SURAT IZIN ORANG TUA / WALI PESERTA DIDIK

MENGIKUTI VAKSIN COVID 19

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………….

Pekerjaan : …………………………………………………………………..

Alamat : ……………………………………………………………………

Nomor HP : …………………………………………………………………….

Orang tua / wali dari peserta didik :

Nama : …………………………………………………………………….

NIS : …………………………………………………………………….

Usia : …….. tahun

Alamat : ……………………………………………………………………..

Kelas : ………………………………………………………………………

Nomor HP : ……………………………………………………………………..

Bersama ini saya MENGIZINKAN / TIDAK MENGIZINKAN ** anak kami tersebut di atas
untuk mengikuti VAKSIN COVID 19 di SMP Negeri 1 Tawangharjo sesuai dengan jadwal dan
ketentuan yang berlaku

Tawangharjo, Oktober 2021

Orang tua / wali

…………………………………………….

**Coret salah satu