FORMAT LAPORAN PENGKAJIAN BALITA

DESA KAWAHMANUK KECAMATAN DARMA TAHUN 2021

No. Biodata Balita Nama KK Status Kesehatan Status Gizi dan Imunisasi Tumbuh Kembang Balita
BB = 15,5 Kg
TB = 96 Cm
Status gizi An.Silvi baik.
Ibu klien mengatakan bahwa anak
Ibu klien mengatakan bahwa Tumbuh kembang sesuai
Silvi makan 3x dalam sehari
Silvi Nuraeni (4 Hernayadi/Opi anak Silvi tidak mengalami dengan usia dan ibu
1 seperti memakan lauk pauk, sayur-
Tahun) Ropiah keluhan kesehatan apapun mengetahui mengenai tumbuh
sayuran dan buah-buahan serta
selama 3 bulan terakhir. kembang anak.
tidak didampingi susu.
Ibu klien mengatakan bahwa anak
Silvi mendapatkan imunisasi
lengkap di posyandu.
BB = 15 Kg
TB = 91 Cm
Status gizi An.Rafan baik.
Ibu klien mengatakan bahwa anak
Ibu klien mengatakan bahwa Tumbuh kembang sesuai
Rafan makan 3x dalam sehari
Muhammad Rafan Agus Riana/Maya anak Rafan tidak mengalami dengan usia dan ibu
2 seperti memakan lauk pauk, sayur-
Abrisam (3 Tahun) Setiawati keluhan kesehatan apapun mengetahui mengenai tumbuh
sayuran dan buah-buahan serta
selama 3 bulan terakhir. kembang anak
tidak didampingi susu.
Ibu klien mengatakan bahwa anak
Rafan mendapatkan imunisasi
lengkap di posyandu.
3 Ajeng Sahla Aprina Asep Irpan Ibu klien mengatakan bahwa BB = 13 Kg Tumbuh kembang sesuai
(2,5 Tahun) Jauhari/Nita Nurwati anak Ajeng tidak mengalami TB = 85 Cm dengan usia dan ibu
keluhan kesehatan apapun Status gizi An.Ajeng baik. mengetahui mengenai tumbuh
selama 3 bulan terakhir. Ibu klien mengatakan bahwa anak kembang anak
Ajeng makan 3x dalam sehari
seperti memakan lauk pauk, sayur-
 sayuran dan buah-buahan serta
tidak didampingi susu.
Ibu klien mengatakan bahwa anak
Ajeng mendapatkan imunisasi
lengkap di posyandu.
BB = 16 Kg
TB = 101 Cm
Status gizi An.Athaya baik.
Ibu klien mengatakan bahwa anak
Ibu klien mengatakan bahwa Tumbuh kembang sesuai
Athaya makan 3x dalam sehari
Athaya Dzikra Maulida Asep Irpan anak Athaya tidak mengalami dengan usia dan ibu
4 seperti memakan lauk pauk, sayur-
(5 Tahun) Jauhari/Nita Nurwati keluhan kesehatan apapun mengetahui mengenai tumbuh
sayuran dan buah-buahan serta
selama 3 bulan terakhir. kembang anak
tidak didampingi susu.
Ibu klien mengatakan bahwa anak
Athaya mendapatkan imunisasi
lengkap di posyandu.
BB = 11,8 Kg
TB = 91 Cm
Status gizi An.Keisya baik.
Ibu klien mengatakan bahwa anak
Ibu klien mengatakan bahwa Tumbuh kembang sesuai
Hendrik Keisya makan 3x dalam sehari
Keisya Wulandari (2 anak Keisya tidak mengalami dengan usia dan ibu
5 Mohamad/Iis seperti memakan lauk pauk, sayur-
Tahun) keluhan kesehatan apapun mengetahui mengenai tumbuh
Isnawati sayuran dan buah-buahan serta
selama 3 bulan terakhir. kembang anak
tidak didampingi susu.
Ibu klien mengatakan bahwa anak
Keisya mendapatkan imunisasi
lengkap di posyandu.
6 Rahma Nurlatifah (3 Pikri Sutarya/Nurul Ibu klien mengatakan bahwa BB = 13,6 Kg Tumbuh kembang sesuai
Tahun) Kohiriah anak Rahma tidak mengalami TB = 98 Cm dengan usia dan ibu
keluhan kesehatan apapun Status gizi An.Rahma baik. mengetahui mengenai tumbuh
selama 3 bulan terakhir. Ibu klien mengatakan bahwa anak kembang anak
Rahma makan 3x dalam sehari
seperti memakan lauk pauk, sayur-
sayuran dan buah-buahan serta
tidak didampingi susu.
Ibu klien mengatakan bahwa anak
Rahma mendapatkan imunisasi
lengkap di posyandu.
 FORMAT LAPORAN PENGKAJIAN REMAJA
DESA KAWAHMANUK KECAMATAN DARMA TAHUN 2021

No Kebijakan
Biodata Status Kesehatan Status Gizi Tumbuh Kembang Remaja PHBS Remaja
. Remaja
1 Hermin Juni Kondisi kesehatan BB = 40 Kg Tumbuh kembang remaja baik Klien melakukan Menurut klien
Yanuar remaja mempunyai TB = 162 Cm sesuai dengan pertumbuhan usia perilaku hidup sehat kebijakan
Jenis Kelamin : Riwayat penyakit Dalam sehari dan klien mengatakan tumbuh yang baik. puskesmas
laki-laki hipertensi dalam makan kembang remaja seperti tumbuh Melakukan olahraga terkait dengan
Umur : 18 Tahun kurun waktu 3 bulan sebanyak 3x jakun. Konsep diri pada remaja bermain bola dalam kesehatan
Kelas Sekolah : terakhir namun saat dalam sehari, pun baik sesuai dengan konsep frekuensi satu remaja belum
SMA Kelas III dikaji dan dilakukan klien sering diri yang ada. Menurut klien bulan. ada yaitu
pengukuran darah memakan konsep diri itu dapat dinilai dari posyandu
remaja tersebut sayur-sayuran, penampilan fisik yang baik serta Klien mengetahui remaja.
dalam batas normal buah-buahan berpakaian yang rapih dan juga masalah-masalah Menurut klien
tekanan darah nya serta telur, bersih , sedangkan identitas diri kesehatan pada kebijakan
serta remaja tersebut tahu dan sendirinya. Klien bisa remaja. Diantaranya pemerintah
sudah tidak tempe. Klien menyesuaikan diri, sopan serta klien mengetahui desa terkait
mengkomsumsi obat mengetahui baik dan ramah. Klien mengenai PHBS, dengan
untuk menurunkan persepsi mempunyai ideal diri yang baik NAPZA, dan kesehatan
darah seperti mengenai diet, dalam tingkah laku. Tidak bahaya seks bebas. remaja belum
amlodipine 10mg. yaitu diet mengikuti pergaulan bebas. ada karena
merupakan Klien menyadari peran diri belum
pola makan menjadi peran sebagai anak, tersedianya
yang diatur harus berbakti kepada kedua posyandu dan
dengan porsi orang tua mendengarkan pelayanan
yang lebih nasehat yang diberikan oleh kesehatan
sedikir dari orang tua. Klien juga menilai belum dapat
pada biasanya. harga diri klien baik, tidak ditangani
mengalami gangguan dengan cepat.
kesehatanjiwa ataupun mental.
Kesimpulan:
 Pola asuh remaja tersebut baik.
Klien diasuh oleh kedua orang
tuanya, klien tidak mengikuti
pergaulan bebas, klien juga
sering mendapatkan nasehat
yang diberikan oleh kedua
orang tua seperti belajar dengan
giat, jauhi pergaulan bebas serta
klien terdapat
jangan lupa shalat 5 waktu.
masalah
Nilai dan norma yang dianut
kebijakan
oleh remaja baik, klien mengerti
remaja.
bahwa merokok itu berbahaya
bagi kesehatannya maupun
oranglain. Serta keluarga tidak
melarang klien memiliki
hubungan dengan lawan sejenis.

Kesimpulan : klien tidak

terdapat masalah PHBS remaja
2 Sandi Sandria Kondisi ksehatan BB = 50 Kg Tumbuh kembang remaja baik Klien melakukan Menurut klien
remaja baik. Tidak TB = 160 Cm sesuai dengan pertumbuhan usia perilaku hidup sehat kebijakan
Jenis kelamin : ada riwayat penyakit Dalam sehari dan klien mengatakan tumbuh yang baik. puskesmas
laki-laki selama 3 bulan makan kembang remaja seperti tumbuh Melakukan olahraga terkait dengan
Umur : 17 tahun terakhir. sebanyak 3x jakun. Konsep diri pada remaja bermain bola dalam kesehatan
kelas : 3 SMK dalam sehari, pun baik sesuai dengan konsep frekuensi satu remaja belum
klien sering diri yang ada. Menurut klien bulan. ada yaitu
memakan konsep diri itu dapat dinilai dari posyandu
sayur-sayuran, penampilan fisik yang baik serta Klien mengetahui remaja.
buah-buahan berpakaian yang rapih dan juga masalah-masalah Menurut klien
serta telur, bersih , sedangkan identitas diri kesehatan pada kebijakan
tahu dan sendirinya. Klien bisa remaja. Diantaranya pemerintah
tempe. Klien menyesuaikan diri, sopan serta klien mengetahui desa terkait
 mengetahui baik dan ramah. Klien mengenai PHBS, dengan
persepsi mempunyai ideal diri yang baik NAPZA, dan kesehatan
mengenai diet, dalam tingkah laku. Tidak bahaya seks bebas. remaja belum
yaitu diet mengikuti pergaulan bebas. ada karena
merupakan Klien menyadari peran diri belum
pola makan menjadi peran sebagai anak, tersedianya
yang diatur harus berbakti kepada kedua posyandu dan
dengan porsi orang tua mendengarkan pelayanan
yang lebih nasehat yang diberikan oleh kesehatan
sedikir dari orang tua. Klien juga menilai belum dapat
pada biasanya. harga diri klien baik, tidak ditangani
mengalami gangguan dengan cepat.
kesehatanjiwa ataupun mental.
Kesimpulan:
Pola asuh remaja tersebut baik. klien terdapat
Klien diasuh oleh kedua orang masalah
tuanya, klien tidak mengikuti kebijakan
pergaulan bebas, klien juga remaja.
sering mendapatkan nasehat
yang diberikan oleh kedua
orang tua seperti belajar dengan
giat, jauhi pergaulan bebas serta
jangan lupa shalat 5 waktu.
Nilai dan norma yang dianut
oleh remaja baik, klien mengerti
bahwa merokok itu berbahaya
bagi kesehatannya maupun
oranglain. Serta keluarga tidak
melarang klien memiliki
hubungan dengan lawan sejenis.

Kesimpulan : klien tidak

 terdapat masalah PHBS remaja
3 Yoga Restu Fauzi Kondisi ksehatan BB = 40 Kg Tumbuh kembang remaja baik Klien melakukan Menurut klien
Jenis kelamin : remaja baik. Tidak TB = 162 Cm sesuai dengan pertumbuhan usia perilaku hidup sehat kebijakan
laki-laki ada riwayat penyakit Dalam sehari dan klien mengatakan tumbuh yang baik. puskesmas
Umur : 13 tahun selama 3 bulan makan kembang remaja seperti tumbuh Melakukan olahraga terkait dengan
Kelas: 1 Mts terakhir. sebanyak 3x jakun. Konsep diri pada remaja bermain bola dalam kesehatan
dalam sehari, pun baik sesuai dengan konsep frekuensi satu remaja belum
klien sering diri yang ada. Menurut klien bulan. ada yaitu
memakan konsep diri itu dapat dinilai dari posyandu
sayur-sayuran, penampilan fisik yang baik serta Klien mengetahui remaja.
buah-buahan berpakaian yang rapih dan juga masalah-masalah Menurut klien
serta telur, bersih , sedangkan identitas diri kesehatan pada kebijakan
tahu dan sendirinya. Klien bisa remaja. Diantaranya pemerintah
tempe. Klien menyesuaikan diri, sopan serta klien mengetahui desa terkait
mengetahui baik dan ramah. Klien mengenai PHBS, dengan
persepsi mempunyai ideal diri yang baik NAPZA, dan kesehatan
mengenai diet, dalam tingkah laku. Tidak bahaya seks bebas. remaja belum
yaitu diet mengikuti pergaulan bebas. ada karena
merupakan Klien menyadari peran diri belum
pola makan menjadi peran sebagai anak, tersedianya
yang diatur harus berbakti kepada kedua posyandu dan
dengan porsi orang tua mendengarkan pelayanan
yang lebih nasehat yang diberikan oleh kesehatan
sedikir dari orang tua. Klien juga menilai belum dapat
pada biasanya. harga diri klien baik, tidak ditangani
mengalami gangguan dengan cepat.
kesehatanjiwa ataupun mental.
Kesimpulan:
Pola asuh remaja tersebut baik. klien terdapat
Klien diasuh oleh kedua orang masalah
tuanya, klien tidak mengikuti kebijakan
pergaulan bebas, klien juga remaja.
 sering mendapatkan nasehat
yang diberikan oleh kedua
orang tua seperti belajar dengan
giat, jauhi pergaulan bebas serta
jangan lupa shalat 5 waktu.
Nilai dan norma yang dianut
oleh remaja baik, klien mengerti
bahwa merokok itu berbahaya
bagi kesehatannya maupun
oranglain. Serta keluarga tidak
melarang klien memiliki
hubungan dengan lawan sejenis.

Kesimpulan : klien tidak

terdapat masalah PHBS remaja
4 Hastin Jatia Kondisi ksehatan BB = 48Kg Tumbuh kembang remaja baik Klien melakukan Menurut klien
Oktavia remaja baik. Tidak TB = 158 Cm sesuai dengan pertumbuhan usia perilaku hidup sehat kebijakan
Jenis kelamin : ada riwayat penyakit Dalam sehari dan klien mengatakan tumbuh yang baik. puskesmas
perempuan selama 3 bulan makan kembang remaja seperti tumbuh Melakukan olahraga terkait dengan
Umur : 16 tahun terakhir. sebanyak 3x jakun. Konsep diri pada remaja bermain bola dalam kesehatan
Kelas sekolah : 1 dalam sehari, pun baik sesuai dengan konsep frekuensi satu remaja belum
SMA klien sering diri yang ada. Menurut klien bulan. ada yaitu
memakan konsep diri itu dapat dinilai dari posyandu
sayur-sayuran, penampilan fisik yang baik serta Klien mengetahui remaja.
buah-buahan berpakaian yang rapih dan juga masalah-masalah Menurut klien
serta telur, bersih , sedangkan identitas diri kesehatan pada kebijakan
tahu dan sendirinya. Klien bisa remaja. Diantaranya pemerintah
tempe. Klien menyesuaikan diri, sopan serta klien mengetahui desa terkait
mengetahui baik dan ramah. Klien mengenai PHBS, dengan
persepsi mempunyai ideal diri yang baik NAPZA, dan kesehatan
mengenai diet, dalam tingkah laku. Tidak bahaya seks bebas. remaja belum
yaitu diet mengikuti pergaulan bebas. ada karena
 Klien menyadari peran diri
menjadi peran sebagai anak,
harus berbakti kepada kedua
orang tua mendengarkan
nasehat yang diberikan oleh
orang tua. Klien juga menilai
harga diri klien baik, tidak
mengalami gangguan
belum
kesehatanjiwa ataupun mental.
tersedianya
posyandu dan
Pola asuh remaja tersebut baik.
pelayanan
merupakan Klien diasuh oleh kedua orang
kesehatan
pola makan tuanya, klien tidak mengikuti
belum dapat
yang diatur pergaulan bebas, klien juga
ditangani
dengan porsi sering mendapatkan nasehat
dengan cepat.
yang lebih yang diberikan oleh kedua
sedikir dari orang tua seperti belajar dengan
Kesimpulan:
pada biasanya. giat, jauhi pergaulan bebas serta
klien terdapat
jangan lupa shalat 5 waktu.
masalah
Nilai dan norma yang dianut
kebijakan
oleh remaja baik, klien mengerti
remaja.
bahwa merokok itu berbahaya
bagi kesehatannya maupun
oranglain. Serta keluarga tidak
melarang klien memiliki
hubungan dengan lawan sejenis.

Kesimpulan : klien tidak

terdapat masalah PHBS remaja
5 Naila Fatimah Kondisi ksehatan BB = 58 Kg Tumbuh kembang remaja baik Klien melakukan Menurut klien
Azzahra remaja baik. Tidak TB = 160 Cm sesuai dengan pertumbuhan usia perilaku hidup sehat kebijakan
ada riwayat penyakit Dalam sehari dan klien mengatakan tumbuh yang baik. puskesmas
selama 3 bulan makan kembang remaja seperti tumbuh Melakukan olahraga terkait dengan
terakhir. sebanyak 3x jakun. Konsep diri pada remaja bermain bola dalam kesehatan
dalam sehari, pun baik sesuai dengan konsep frekuensi satu remaja belum
klien sering diri yang ada. Menurut klien bulan. ada yaitu
memakan konsep diri itu dapat dinilai dari posyandu
sayur-sayuran, penampilan fisik yang baik serta Klien mengetahui remaja.
buah-buahan berpakaian yang rapih dan juga masalah-masalah Menurut klien
serta telur, bersih , sedangkan identitas diri kesehatan pada kebijakan
tahu dan sendirinya. Klien bisa remaja. Diantaranya pemerintah
tempe. Klien menyesuaikan diri, sopan serta klien mengetahui desa terkait
mengetahui baik dan ramah. Klien mengenai PHBS, dengan
persepsi mempunyai ideal diri yang baik NAPZA, dan kesehatan
mengenai diet, dalam tingkah laku. Tidak bahaya seks bebas. remaja belum
yaitu diet mengikuti pergaulan bebas. ada karena
merupakan Klien menyadari peran diri belum
pola makan menjadi peran sebagai anak, tersedianya
yang diatur harus berbakti kepada kedua posyandu dan
dengan porsi orang tua mendengarkan pelayanan
yang lebih nasehat yang diberikan oleh kesehatan
sedikir dari orang tua. Klien juga menilai belum dapat
pada biasanya. harga diri klien baik, tidak ditangani
mengalami gangguan dengan cepat.
kesehatanjiwa ataupun mental.
Kesimpulan:
Pola asuh remaja tersebut baik. klien terdapat
Klien diasuh oleh kedua orang masalah
tuanya, klien tidak mengikuti kebijakan
pergaulan bebas, klien juga remaja.
sering mendapatkan nasehat
yang diberikan oleh kedua
orang tua seperti belajar dengan
giat, jauhi pergaulan bebas serta
 jangan lupa shalat 5 waktu.
Nilai dan norma yang dianut
oleh remaja baik, klien mengerti
bahwa merokok itu berbahaya
bagi kesehatannya maupun
oranglain. Serta keluarga tidak
melarang klien memiliki
hubungan dengan lawan sejenis.

Kesimpulan : klien tidak

terdapat masalah PHBS remaja
 FORMAT LAPORAN PENGKAJIAN IBU HAMIL
DESA KAWAHMANUK KECAMATAN DARMA TAHUN 2021

No Biodata Status Kesehatan Nutrisi Bumil Mitos Kehamilan ANC

1 NITA NURWATI Klien mengatakan tidak ada Nutrisi klien baik, karena Tidak ada mitos atau BB = 45 Kg
Usia : Tahun keluhan saat ini yang dirasakan. klien mengatakan bahwa larangan TB = 162 Cm
Pekerjaan : Klien rutin melakukan sudah diberikan edukasi TD = 120/80 mmHg
Pendidikan : pemeriksaan kehamilan mengenai nutrisi untuk Status Kehamilan =
Alamat : Dusun Kliwon ibu hamil oleh bidan saat G5P4O0
RT.004 RW.005 ;pemeriksaan Usia Kehamilan = 6
bulan
 FORMAT LAPORAN PENGKAJIAN PM-PTM
DESA KAWAHMANUK KECAMATAN DARMA TAHUN 2021
No Biodata Jenis Penyakit Riwayat Kesehatan Riwayat Kesehatan Pola Aktivitas
Sekarang Dahulu
1 Icih Hipertensi Klien masih Keluarga klien Perokok pasif
mengalami hipertensi memiliki riwayat
serta meminum obat penyakit hipertensi
hipertensi secara
rutin.
2 Ani Hipertensi Klien masih Hipertensi Bukan perokok aktif
mengalami hipertensi dan pasif
namun tidak
meminum obat
hipertensi secara
rutin
3 Juju Juaneti Hipertensi Klien masih memiliki Hipertensi Perokok pasif
riwayat hipertensi
dengan keluhan
pusing serta leher
terasa dibekuk serta
rutin mengkomsusi
obat
4 Aah Hatiah Hipertensi Klien masih Hipertensi, tidak ada Perokok pasif
mengalami hipertensi keluarga yang
serta meminum obat memiliki riwayat
hipertensi secara hipertensi
rutin
5 Nurul Khoriah Tiroid Klien mengalami Tiroid Perokok pasif
tiroid serta masih
mengkomsui obat
tiroid secara rutin dan
dalam masa
pengobatan