ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

S
DENGAN POST PARTUM NORMAL
DI RUANG AMARILYS
RS NASIONAL DIPONEGORO SEMARANG

OLEH :
NAMA : MERISA YUNI NUR ALITA
NIM : 1905037

PROGRAM STUDI D3
UNIVERSITAS WIDYA HUSADA SEMARANG
2021
 FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN POST NATAL

Tanggal masuk : 10 November 2021 Jam masuk : 08.00

Pengkajian tanggal : 10 November 2021 Jam : 15.00
Ruang/kelas : Amarilys / III Nama mahasiswa:Merisa Yuni

A. IDENTITAS
Nama pasien : Ny.S Nama suami : Tn.S
Umur : 26 tahun Umur : 26 tahun
Suku/Bangsa : Jawa / Indonesia Suku/Bangsa : jawa / indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : ibu rumah tangga Pekerjaan : wiraswasta
Alamat : semarang Alamat : semarang

B. RIWAYAT KESEHATAN
 Keluhan utama : pasien mengatakan merasakan nyeri di bagian jahitan, takut menggerakan
kakinya karena sakit , BAK berdarah setelah melahirkan , merasa cemas terhadap kondisinya
 Status obstetri: Nifas hari ke 2 .P 3 A 0
No Tipe BB Lahir Keadaan Umur Komplikasi
persalinan bayi waktu anak nifas
lahir
1 Normal 3200 grm Normal 15 Tidak
tahun
2 Normal 2600 grm Normal 10 Tidak ada
tahun
4 Hamil ini
 Masalah kehamilan sekarang : tidak ada
 Riwayat persalinan sekarang : tidak ada
 Riwayat KB : Pil
 Rencana KB :ya

C. KEBUTUHAN DASAR KHUSUS :

1. Pola nutrisi
Frekwensi makan : 3 .x/hari
Nafsu makan : ( √ ) baik ( ) tidak nafsu , alasan :
Jenis makanan rumah : sayur , buah , daging , nasi
Makanan yang tidak disukai /alergi/pantangan : ( ) ada ( √ ) tidak ada
Bila ada sebutkan sebutkan : tidak ada
2. Pola eliminasi
BAK
Frekwensi : kali Warna :
Keluhan yang berhubungan dengan BAK : keluar darah
BAB
Frekwensi : 3 kali Warna : kuning
Konsistensi : lembek Keluhan : tidak ada
3. Pola personal Hygiene: pasien mandi 2 x sehari
4. Pola istirahat dan tidur : pasien tidut kurang lebih 7 – 8 jam sehari
5. Pola aktifitas dan latihan: pasien mengatakan aktifitasnya sehari-hari mengerjakan
pekerjaan rumah tangga
 6. Aspek Psikologis ibu : Ibu mengatakan dirinya mengalami perubahan bentuk tubuh
setelah melahirkan

D. PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan umum : Lemah Kesadaran : composmentis
 Tekanan darah : 130 / 70 mmHg Nadi : 107 x/menit
 Respirasi : 20 Suhu : 36,0 0C
Mata
 Konjungtiva : ( √ ) Normal /merah ( ) Anemis ( ) sangat merah
 Sklera : ( ) Ikterik ( √ ) Anikterik
Mulut
 Gigi : ( ) Carries ( √ ) Tidak
 Memakai gigi palsu : ( √ ) Ya ( ) Tidak
Dada
 Mammae : membesar ( √ ) Ya ( ) Tidak
 Areolla mammae : tampak
 Papila mammae : Menonjol ( √ ) Datar ( ) Kedalam ( )
 Colostrum : Keluar ( √ ) Ya ( ) Belum
Paru
Inspeksi : Ekspansi dada maksimal , retraksi dinding dada ( - )
Palpasi : Traktil fremitus kanan kiri sama
Perkusi : tidak terkaji
Auskultas : vesikuler

Jantung
Inspeksi : ictus cordis tak nampak
Palpasi : ictus cordis teraba di Mid clavicula intercosta ke V
perkusi, : tidak terkaji
auskultasi : BJ I – II murni

Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi
 Keadaaan : lembek Striae : Albicans Luka bekas operasi : tidak
Palpasi
 TFU: 1 jari diatas pusat .Kontraksi : keras
 Kondisi vesika urinaria : terpasang kateter
Distensi : Tidak
Perineum
 Utuh / laserasi : Tidak
 Episiotomi : Ya
Jenis episiotomi :(√ ) Medialis ( ) Lateralis ( ) Mediolateralis
 Tanda – tanda infeksi : tidak ada
 Lokhea : rumba Warna: merah segar Banyaknya : 2-3 kali ganti pembalut Bau : amis darah
Oedem / Hematom : tidak
Anus : Hemoroid tidak
Ekstremitas
 Edema : tidak Varices : Tidak Tanda Homan : tidak
Sistem Integumen
 Turgor kulit : elastis Warna kulit : sawo matang
PEMERIKSAAN LAB

Hasil Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Hemoglobin 9,2 11,7 – 15,5 gr / dl
Leukosit 19,8 3,6 – 11,0 103 / ul
Trombosit 406 150 – 440 103 / ul
Hematokrit 28,9 35,0 -45,0 %
Eritrosit 3,9 3,8 – 5,2 106 / ul

TERAPI YANG DI BERIKAN

Oxytocin 10
Asam tranexamat 1000 mg ( nekstraknal )
Asam mefenamat 500 mg / 8 jam
Vit bc /c / sf 1 tablet / 12 jam
Vit A 200.000 1 / 24 jam ( 2 hari )
Cetadroxil 500 mg / 12 jam
ANALISA DATA

N DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI TTD

O
1 Ds : pasien
mengatakan nyeri
P : post partum Nyeri akut Agen cidera fisik
Q : seperti tertusuk ( D 0077 )
tusuk
R : perinium
S:5
T : saat bergerak
Do: pasien tampak
menahan nyeri
TD : 130 / 70 mmHg

2 Ds: pasien
mengatakan nyeri
saat di gerakan
Do: Gangguan Nyeri
pasien tampak lemah Mobilitas fisik ( post partum )
gerakan pasien ( D.0054 )
terbatas
TD: 130 / 70 mmHg

3 Ds: pasien Resiko syok Pendarahan saat

mengatakan bak ( L 03032 ) BAK
berdarah
Do:
Td: 130/70
N : 107 x menit
Akral teraba dingin

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik ( D 0077 )
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri ( post partum ) ( D 0054 )
3. Resiko syok ditandai dengan pendarahan saat BAK ( D.0039 )

INTERVENSI KEPERAWATAN

N DP TUJUAN & KRITERIA INTERVENSI TTD

O

Nyeri akut Setelah dilakukan intervensi Manajement nyeri

b.d
keperawatan selama 3x 8 jam maka ( I 08238 )
agen cidera
fisik nyeri berkurang dengan kriteria
hasil: Observasi
tingkat nyeri - Identifikasi skala
Indikator Awal Akhir nyeri
Tekanan 2 4 - Identifikasi respon
darah non verbal
Keluhan 2 4
- Identifikasi lokasi,
nyeri
Meringis 2 4 karakteristik,
durasi , frekuensi ,
Keterangan :
kualitas ,
1. Meningkat
intensitas nyeri
2. Cukup meningkat
3. Sedang Teraupetik
4. Cukup menurun - Berikan teknik
5. Menurun non farmakologi

Edukasi
- Jelaskan penyebab
dan pemicu nyeri

Koloborasi
Pemberian analgesi ,
jika perlu

Gangguan Luaran utama : mobilitas fisik Dukungan mobilisasi

mobilitas
D.00542 ( L.05173)
fisik b.d
nyeri ( post Setelah dilakukan intervensi Monitoring
partum )
keperawatan selama 3x 8 jam maka Identifikasi adanya
mobilitas fisik meningkat dengan nyeri atau keluhan
kriteria hasil: fisik lainnya
Mobilitas fisik ( L.05042 ) Teraupetik
Indikator Awal Ak Libatkan keluarga
hir untuk membantu
Pergerakan 2 4 pasien dalam
ekstermitas meningkatkan
Kekuatan 2 4
pergerakan
otot
Rentang 2 4 Edukasi
gerak Jelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
( ROM )
Keterangan :
1. Meningkat
2. Cukup meningkat
3. Sedang
4. Cukup menurun
5. Menurun

Resiko Setelah dilakukan intervensi Manajement

syok d.d perdarahan
keperawatan selama 3 x 8 jam maka
pendaraha pervaginam
saat BAK resiko syok menurun dengan ( I 02044 )
Observasi
kriteria hasil
-Monitor ttv
Tingkat syok ( L 03032 ) -Monitor
kehilangan darah
Indikator Awal Akhir
Teraupetik
Tekanan 2 4 -Posisikan supine /
darah trendelenburg
Nadi 2 4 -Pasang oksimerti
Akral dingin 2 4 nadi
Koloborasi
Keterangan : Koloborasi
1. Meningkat pemberian anti
koagulan
2. Cukup meningkat
3. Sedang
4. Cukup menurun
 5. Menurun

IMPLEMENTASI

TGL DP IMPLEMENTASI RESPON TTD

PASIEN
10 Nyeri akut b.d Melakukan Ds:
novembe agen cidera fisik pengkajian ke pasien Do: ps.
r 2021 Kooperatif
Melakukan Ds: pasien
pengkajian secara mengatakan
komprehensif nyeri P: post partum
PQRST Q: seperti
tertusuk tusuk
R: perinium
S: 5
T: saat bergerak
Do: pasien
terlihat menahan
nyeri
Memonitoring TTV Ds: -
Do:
TD: 130 / 70
mmhg
RR: 20
N: 107 x menit
Suhu:36,00C
Mengajarkan terknik Ds: pasien akan
napas dalam mengikuti
anjuran perawat
Do:-
Memberikan obat Ds: pasien
peroral asam mengatakan
mefenamat 500 mg akan meminum
obatnya
Do: -

11 Nyeri akut b.d Melakukan Ds: pasien

novembe agen cidera fisik pengkajian secara mengatakan
r 2021 komprehensif nyeri P: post partum
PQRST Q: seperti
tertusuk tusuk
R: perinium
S: 4
T: saat bergerak
Do: pasien
 terlihat menahan
nyeri
Memonitoring TTV Ds: -
Do:
TD: 120 / 80
mmhg
RR: 20
N: 80 x menit
Suhu:36,00C
Mengajarkan terknik Ds: pasien akan
napas dalam mengikuti
anjuran perawat
Do:-
Memberikan obat Ds: pasien
peroral asam mengatakan
mefenamat 500 mg akan meminum
obatnya
Do: -

12 Nyeri akut b.d Melakukan Ds: pasien

novembe agen cidera fisik pengkajian secara mengatakan
r 2021 komprehensif nyeri P: post partum
PQRST Q: seperti
tertusuk tusuk
R: perinium
S: 3
T: saat bergerak
Do: pasien
terlihat menahan
nyeri
Memonitoring TTV Ds: -
Do:
TD: 120 / 90
mmhg
RR: 20
N: 80 x menit
Suhu:36,00C
Mengajarkan terknik Ds: pasien akan
napas dalam mengikuti
anjuran perawat
Do:-
Memberikan obat Ds: pasien
peroral asam mengatakan
mefenamat 500 mg akan meminum
obatnya
Do: -

10 Gangguan Mengkaji pasien Ds: -

novembe mobilitas fisik Do:pasien
r 2021 b.d nyeri ( post kooperatif
 partum )
Mengobservasi Ds: pasien
adanya nyeri atau megatakan nyeri
keluhan lainnya jadi takut untuk
bergerak
Do: pasien
tampak lemah
Td : 130 /70
mmHG
Menganjurkan pasien Ds: pasien
untuk mobiltas dini mengatakan
miring kanan miring akan mengikuti
kiri di tempat tidur anjuran tersebut
Do:
Pasien
melakukan
gerakan miring
kanan dan
miring kiri
Memonitoring TTV Ds: -
Do:
TD: 130 / 70
mmhg
RR: 20
N: 107 x menit
Suhu:36,00C

11 Gangguan Mengobservasi Ds: pasien

novembe mobilitas fisik adanya nyeri atau megatakan nyeri
r 2021 b.d nyeri ( post keluhan lainnya berkurang
partum ) Do:
Td : 120 /80
mmHG
Menganjurkan pasien Ds: pasien
untuk mobiltas dini mengatakan
duduk di bed akan mengikuti
anjuran tersebut
Do:
Pasien
melakukan
gerakan duduk
di bed
Memonitoring TTV Ds: -
Do:
TD: 120 / 80
mmhg
RR: 20
N: 100 x menit
Suhu:36,00C
12 Gangguan Mengobservasi Ds: pasien
novembe mobilitas fisik adanya nyeri atau megatakan nyeri
r 2021 b.d nyeri ( post keluhan lainnya berkurang
partum ) Do:
Td : 120 /90
mmHG
Menganjurkan pasien Ds: pasien
untuk mobiltas dini mengatakan
dudduk di pinggir bed akan mengikuti
terus berjalan anjuran tersebut
Do:
Pasien
melakukan
gerakan duduk
dipinggir bed
Memonitoring TTV Ds: -
Do:
TD: 120 / 90
mmhg
RR: 20
N: 80 x menit
Suhu:36,00C

10 Resiko syok d.d Mengkaji pasien Ds:

novembe pendarahan saat Do:pasien
r 2021 BAK tampak
kooperatif
Monitoring TTV Ds:
Do:
TD : 130 / 70
N : 107
permenit
Monitor tanda Ds: pasien
kehilangan darah mengatakan
BAK keluar
darah
Do:
TD : 130 / 70
N : 107
permenit
Memposisikan pasien Ds:
Do:
Pasien terlihat
nyaman

11 Resiko syok d.d Monitoring TTV Ds:

novembe pendarahan saat Do:
r 2021 BAK TD : 120 / 80
 N : 107
permenit
Monitor tanda Ds: pasien
kehilangan darah mengatakan
BAK sedikit
keluar darah
Do:
TD : 120 / 80
N : 100
permenit

12 Monitoring TTV Ds:

novembe Do:
r 2021 TD : 120 / 90
N : 100
permenit
Monitor tanda Ds: pasien
kehilangan darah mengatakan
BAK tidak
keluar darah
Do:
TD : 120 / 80
N : 100
permenit

Evaluasi

TGL DP IMPLEMENTA SOAP TT

SI D
10 Nyeri - Melakukan S: : pasien mengatakan nyeri
novemb akut b.d pengkajian ke
P : post partum
er 2021 agen pasien
cidera - Melakukan Q : seperti tertusuk tusuk
fisik pengkajian
R : perinium
secara
komprehensif S:5
nyeri
T : saat bergerak
PQRST
- Memonitoring O:pasien terlihat menahan nyeri
TTV Td : 127 / 75 mmHg
- Mengajarkan
terknik napas A: lanjutkan intervensi
dalam Indikator Awal Akhir
- Memberikan Tekanan 2 2
obat peroral
asam darah
mefenamat Keluhan 2 2
500 mg nyeri
 Meringis 2 2

P:
- Lakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif
(PQRST).
- Ajarkan tentang teknik
nonfarmakologi
- Berikan obat peroral asam
mefenamat

11 Nyeri - Melakukan S: : pasien mengatakan nyeri

novemb akut b.d pengkajian
P : post partum
er 2021 agen secara
cidera komprehensif Q : seperti tertusuk tusuk
fisik nyeri
R : perinium
PQRST
- Memonitoring S:4
TTV
T : saat bergerak
- Mengajarkan
terknik napas O:pasien terlihat menahan nyeri
dalam Td : 120 / 80 mmHg
- Memberikan
obat peroral A: lanjutkan intervensi
asam Indikator Awal Akhir
mefenamat Tekanan 2 3
500 mg
- darah
Keluhan 2 3
nyeri
Meringis 2 3

P:
- Lakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif
(PQRST).
- Ajarkan tentang teknik
nonfarmakologi
- Berikan obat peroral asam
mefenamat

12 Nyeri - Melakukan S: : pasien mengatakan tidak

novemb akut b.d pengkajian
nyeri
er 2021 agen secara
cidera komprehensif O:pasien terlihat menahan nyeri
fisik nyeri Td : 120 / 90 mmHg
PQRST
- Memonitoring A: hentikan intervensi
 TTV Indikator Awal Akhir
- Mengajarkan Tekanan 2 4
terknik napas
dalam darah
- Memberikan Keluhan 2 4
obat peroral nyeri
asam Meringis 2 4
mefenamat
500 mg P: -

10 Gangguan - Melakukan S: pasien mengatakan nyeri saat

novemb mobilitas pengkajian ke
di gerakan
er 2021 fisik b.d pasien
nyeri - Mengobservas O: pasien tampak lemah
( post i adanya nyeri
gerakan pasien terbatas
partum ) atau keluhan
lainnya TD: 130 / 70 mmHg
- Menganjurkan
A: lanjutkan intervensi
pasien untuk
Indikator Awal Akhir
mobiltas dini
miring kanan Pergerakan 2 3
miring kiri di ekstermitas
tempat tidur Kekuatan 2 3
- Memonitoring
TTV otot
Rentang 2 3
gerak
( ROM )

P:
- Anjurkan pasien mobilitas dini
- Monitoring ttv
- Observasi adanya nyeri atau
keluhan lainnya

11 Gangguan - Mengobservas S: pasien mengatakan nyeri

novemb mobilitas i adanya nyeri
berkurang saat digerakan
er 2021 fisik b.d atau keluhan
nyeri lainnya O: pasien tampak lemah
( post - Menganjurkan
gerakan pasien terbatas
partum ) pasien untuk
mobiltas dini TD: 120 / 90 mmHg
duduk di bed
A: lanjutkan intervensi
- Memonitoring
Indikator Awal Akhir
 TTV Pergerakan 2 3
ekstermitas
Kekuatan 2 3
otot
Rentang 2 3
gerak
( ROM )

P:
- Anjurkan pasien mobilitas dini
- Monitoring ttv
- Observasi adanya nyeri atau
keluhan lainnya

12 Gangguan - Mengobservas S: pasien mengatakan sudah

novemb mobilitas i adanya nyeri
tidak nyeri saat di gerakan
er 2021 fisik b.d atau keluhan
nyeri lainnya O: pasien tampak bugar
( post - Menganjurkan
gerakan pasien sudah bebas
partum ) pasien untuk
mobiltas dini TD: 120 / 90 mmHg
duduk di
A: hentikan intervensi
piggir bed dan
Indikator Awal Akhir
berjalan
- TTV Pergerakan 2 4
ekstermitas
Kekuatan 2 4
otot
Rentang 2 4
gerak
( ROM )

P: -

10 Resiko - Mengkaji S: pasien mengatakan bak

novemb syok d.d pasien
berdarah
er 2021 pendaraha - Monitoring
n saat TTV O:
BAK - Monitor tanda
Td: 130/70
kehilangan
darah N : 107 x menit
- Memposisikan
Akral teraba dingin
pasien
- Memberikan A: lanjutkan intervensi
obat asam
Indikator Awal Akhir
 tranexamat 500 Tekanan 2 2
mg
darah
Nadi 2 2
Akral dingin 2 2

P:
- Monitoring TTV
- Monitor tanda kehilangan darah
- Memposisikan pasien
- Memberikan obat asam
tranexamat 500 mg ( jika perlu )

11 Resiko - Monitoring S: pasien mengatakan bak

novemb syok d.d TTV
sedikit berdarah
er 2021 pendaraha - Monitor tanda
n saat kehilangan O:
BAK darah
Td: 120/80
- Memposisikan
pasien N : 100 x menit
A: lanjutkan intervensi
Indikator Awal Akhir
Tekanan 2 3
darah
Nadi 2 3
Akral dingin 2 3

P:
- Monitoring TTV
- Monitor tanda kehilangan darah
- Memposisikan pasien
- Memberikan obat asam
tranexamat 500 mg ( jika perlu )

12 Resiko - Monitoring S: pasien mengatakan bak tidak

novemb syok d.d TTV
berdarah
er 2021 pendaraha - Monitor tanda
n saat kehilangan O:
BAK darah
Td: 120/80
- Memposisikan
pasien N : 100 x menit
A: hentikan intervensi
Indikator Awal Akhir
Tekanan 2 4
darah
Nadi 2 4
Akral dingin 2 4

P:
-