PAYMENT APLICATION

No. Permohonan Pembayaran Tanggal Jatuh Tempo :

(Payment Application No.) : BS-PA-OP-19- (Due Date) 28/Oct/19

Diisi oleh Requestor (Filled by Requestor)

Pembayaran Utilitas
Tanggal (Date) : 15-Oct-19 (Payment Utilites)

Pembelian Asset (Purchase

Perusahaan (Company) : PT. SARI ASIH INFIARDI Asset)

Perjalanan Dinas (Business

Division (Divisi) : Radiologi Trip)

Realisasi Advance (Advance

Lokasi (Location) : Tangerang Realization)

Kode Biaya (Cost Center) : Dana Talangan / Lainnya

(Receivable Fund / Other)

Jumlah (Amount) : Rp5,661,000

Kepada (To) : Finance

Untuk Kebutuhan (Usage) : Pembayaran Rujukan Rontgen ke RS. Sari Asih sangiang

Requestor Requestor Manager Requestor Director

Nama (Name) : Rain Sandi Nugraha Nama (Name) : dr. Bondan Nama (Name) : dr. Susan, MARS
Tanggal (Date) :15/10/2019 Tanggal (Date) : 15/10/2019 Tanggal (Date) : 15/10/2019
Jabatan (Position) : Radiografer Jabatan (Position) : Ka. Bid Medis & Penunjang Medis Jabatan (Position) : Direktur

Diisi oleh Fungsional TAX (Filled by TAX Functional)

Dasar Pengenaan Pajak (DPP) :
Pajak Pengeluaran Negara (PPN) :
Art. 4 (2) :
PPN LN : TAX Officer
Art. 21 : Nama (Name) :
Art. 23 : Tanggal (Date) :
Art. 26 : Jabatan (Position) :

Diisi oleh Fungsional Finance (Filled by Finance Functional)

Advance Payment : Transfer

Amount to be Paid : Cash

Bank : BANK MUAMALAT INDONESIA

Account Number : 3360010242
Account Name : PT. SARI ASIH INFIARDI
PERSETUJUAN PEMBAYARAN (PAYMENT APPROVAL)

FIN Officer FIN Manager Director Finance & Accounting

Nama (Name) : Nama (Name) : Nama (Name) :
Tanggal (Date) : Tanggal (Date) : Tanggal (Date) :

Paid by, Received by,

Cashier Requestor
Nama (Name) : Nama (Name) :
Tanggal (Date) : Tanggal (Date) :
003/FINANCE/MH-KB/00-2018