Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama orang tua / wali murid :

Nama Siswa :

Sekolah :

Kelas :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya *SETUJU / TIDAK SETUJU* anak saya mengikuti
kegiatan pembelajaran tatap muka di sekolah.

Saya tidak menuntut pihak sekolah apabila terjadi penularan COVID-19 terhadap anak saya
di lingkungan sekolah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat , agar dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

*) Coret salah satu

.....................,.......,2020
Orang tua / wali murid

Materai 6000

....................