MAKALAH

MASALAH KEPERAWATAN PADA KALA 1 - 4

Oleh:
YOPHI
NOVIAN HIDAYAT

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWI
MALANG
2017
 KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur kami panjatkan ke hadirat Allah Swt., karena
berkat rahmat dan hidayah-Nya kami dapat menyelesaikan makalah ini dalam
bentuk sederhana.

Kami menyadari bahwa makalah ini jauh dari kesempurnaan, oleh karena
itu, kami memohon maaf jika ada kata-kata yang tidak berkenaan dihati pembaca.
Serta masukan berupa kritik dan saran yang bersifat membangun sangat
diharapkan.

Semoga makalah ini dapat bermanfaat khususnya bagi penulis dan

pembaca pada umumnya.

Malang, 21 agustus 2017

Tim Penyusun,
 BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Tingginya kasus kesakitan dan kematian ibu di banyak Negara

berkembang terutama disebabkan oleh perdarahan persalinan, eklamsia, sepsis,
dan komplikasi keguguran. Sebagian besar penyebab utama kesakitan dan
kematian ibu tersebut sebenarnya dapat dicegah melalui upaya pencegahan yang
efektif. Asuhan kesehatan ibu selama dua dasawarsa terakhir terfokus kepada :
keluarga berencana untuk lebih mensejahterakan anggota masyarakat. Asuhan
neonatal trfokus untuk memantau perkembangan kehamilan mengenai gejala dan
tanda bahaya, menyediakan persalinan dan kesediaan menghadapi komplikasi.
Asuhan pasca keguguran untuk penatalaksaan gawat darurat keguguran dan
komplikasinya serta tanggap terhadap kebutuhan pelayanan kesehatan reproduksi
lainnya.

Persalinan yang bersih dan aman serta pencegahan kajian dan bukti ilmiah
menunjukan bahwa asuhan persalinan bersih, aman dan tepat waktu merupakan
salah satu upaya efektif untuk mencegah kesakitan dan kematian. Penatalaksanaan
komplikasi yang terjadi sebelum, selama dan setelah persalinan. Dalam upaya
menurunkan angka kesakitan dan kematian ibu perlu diantisipasi adanya
keterbatasan kemampuan untuk menatalaksanakan komplikasi pada jenjang
pelayanan tertentu. Kompetensi petugas, pengenalan jenis komplikasi dan
ketersediaan sarana pertolongan menjadi penentu bagi keberhasilan
penatalaksanaan komplikasi yang umumnya akan selalu berada menurut derajat
keadaan dan tempat terjadinya.

Persalinan saat ini menjadi momok yang ditakutkan dikalangan ibu,

khususnya ibu hamil. Tidak sedikit ibu dan bayinya mengalami kegawatdaruratan
dan sampai pada akhirnya tak dapat terselamatkan yang pada akhirnya
menyebabkan meningkatnya angak kematian ibu dan anak. Akan tetapi hal
tersebut dapat diminimalisir dengan asuhan persalinan.
 Asuhan persalinan kala I, II, III, dan IV memegang kendali penting pada
ibu selama persalinan karena dapat membantu ibu dalam mempermudah proses
persalinan, membuat ibu lebih yakin untuk menjalani proses persalinan serta
untuk mendeteksi komplikasi yang mungkin terjadi selama persalinan dan
ketidaknormalan dalam proses persalinan.

Dalam makalah ini membahas teoritis Asuhan Persalinan Normal dan

asuhan keperawatan pada pasien dengan Asuhan Persalinan Normal.

B. RUMUSAN MASALAH

Bagaimana landasan teoritis Masalah keperawatan pada persalinan dan

Komplikasi pada persalinan?

C. TUJUAN

1. Tujuan Umum

Membantu mahasiswa dalam memahami secara umum konsep dari

Asuhan Persalinan Normal.

2. Tujuan Khusus

a.Mampu melakukan pengkajian pada pasien dengan persalinan normal.

b.Mampu menemukan masalah keperawatan pada pasien dengan persalinan

normal.

c.Mampu merencanakan tindakan keperawatan pada pasien dengan persalinan

normal.

d.Mampu melaksanakan tindakan keperawatan pada pasien dengan persalinan

normal.

e.Mampu mengevaluasi asuhan keperawatan pada pasien dengan persalinan

normal.

f.Mampu mendokumentasikan asuhan keperawatan pada pasien dengan persalinan

normal.
D. MANFAAT

1. Pembaca khususnya mahasiswa ilmu keperawatan memahami asuhan

keperawatan yang tepat terhadap pasien dengan Asuhan Persalinan Normal.

2. Perawat dapat menerapkan asuhan keperawatan yang tepat terhadap pasien

dengan kasus Asuhan Persalinan Normal.
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI PERSALINAN

Persalinan adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup
bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang
berlangsung tidak lebih dari 18 jam tanpa komplikasi baik bagi ibu maupun janin.
(Sarwono, 2002)

Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan uri) yang telah
cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau melalui
jalan lain, dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri). (Manuaba,
1998)

Persalinan adalah proses untuk mendorong keluar (ekspulsi) hasil pembuahan

(yaitu, janin yang viable, plasenta dan ketuban) dari dalam uterus lewat vagina ke
dunia luar. (Helen Farrer, 2001)

Persalinan adalah proses yang dimulai dengan kontraksi uterus yang

menyebabkan dilatasi progresif dari servik, kelahiran bayi dan plasenta,
sedangkan persalinan normal merupakan proses yang normal dengan janin cukup
bulan, presentasi occiput, dilakukan melalui jalan lahir spontan sesuai kurva
partograf yang normal. (Depkes RI, 2003)

B. FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PERSALINAN

Ada beberapa faktor yang berperan dalam persalinan :

1.   Power (Kekuatan)

Adalah tenaga atau kekuatan yang dihasilkan oleh kontraksi dan retraksi
otot-otot rahim, ditambah kerja otot-otot volunter dari ibu, yaitu kontraksi otot
perut dan diafragma sewaktu ibu mengejan.
2.  Passenger (Janin)

Letak janin, posisi janin, presentasi janin dan letak plasenta.

3.   Passage (Jalan Lahir)

Janin harus berjalan lewat panggul, serviks, dan vagina sebelum

dilahirkan. Untuk dapat dilahirkan janin harus mengatasi tekanan atau resistensi
yang ditimbulkan oleh struktur dasar panggul dan sekitarnya.

4.  Psikologi (Kejiwaan)

Persiapan fisik untuk melahirkan, pengalaman persalinan, dukungan orang

terdekat dan intregitas emosional.

C. TANDA PERSALINAN

1.  Tanda Permulaan Persalinan

Sebelum terjadi persalinan sebenarnya beberapa minggu sebelumnya

wanita memasuki bulannya atau minggunya atau harinya yang disebut kala
pendahuluan (preparatory stage of labor). Ini memberikan tanda-tanda sebagai
berikut :

a. Lightening atau settling atau dropping yaitu kepala turun memasuki pintu atas
panggul terutama pada primigravida. Pada multipara tidak begitu terlihat, karena
kepala janin baru masuk pintu atas panggul menjelang persalinan.

b. Perut kelihatan lebih melebar dan fundus uteri menurun.

c. Perasaan sering atau susah kencing (polakisuria) karena kandung kemih

tertekan oleh bagian terbawah janin.

d. Perasaan sakit di perut dan di pinggang oleh adanya kontraksi-kontraksi lemah

dari uterus (false labor pains).
e. Serviks menjadi lembek, mulai mendatar dan sekresinya bertambah bisa
bercampur darah (bloody show).

2.  Tanda in-partu

a. Rasa sakit oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering dan teratur.

b. Keluar lendir bercampur darah yang lebih banyak karena robekan-robekan kecil
pada serviks.

c. Dapat disertai ketuban pecah dini.

e. Pada pemeriksaan dalam, serviks mendatar dan terjadi pembukaan serviks.

D. TAHAPAN DALAM PERSALINAN

 Tahap persalinan meliputi 4 fase/kala :

1.  Kala I : Dinamakan kala pembukaan, pada kala ini serviks membuka sampai
terjadi pembukaan 10 cm. Proses membukanya serviks dibagi atas 2 fase :

a. Fase laten berlangsung selama 7-8 jam, pembukaan terjadi sangat lambat
sampai mencapai ukuran diameter 3 cm.

b. Pada primigravida kala I berlangsung kira-kira 12 jam sedang pada

multigravida 8 jam. Pembukaan primigravida 1 cm tiap jam dan multigravida 2
cm tiap jam Fase aktif dibagi dalam 3 fase yaitu fase akselerasi dalam waktu 2
jam, pembukaan 3 cm tadi menjadi 4 cm dan fase dilatasi maximal dalam waktu 2
jam pembukaan berlangsung sangat cepat dari 4 menjadi 9 cm dan fase deselerasi
pembukaan menjadi lambat kembali dalam waktu 2 jam pembukaan dari 9 cm
menjadi lengkap 10 cm. Kala I ini selesai apabila pembukaan serviks uteri telah
lengkap..

2.  Kala II : Kala pengeluaran karena berkat kekuatan his dan kekuatan mengedan
janin didorong keluar sampai lahir. Kala ini berlangsung 1,5 jam pada
primigravida dan 0,5 jam pada multipara.
3.  Kala III : Kala uri/plasenta terlepas dari dinding uterus dan dilahirkan.
Prosesnya 6-15 menit setelah bayi lahir.

4.  Kala IV : Observasi dilakukan mulai lahirnya plasenta selama 1 jam, hal ini
dilakukan untuk menghindari terjadinya perdarahan postpartum. Observasi yang
dilakukan melihat tingkat kesadaran penderita, pemeriksaan tanda-tanda vital
(tekanan darah, nadi dan pernapasan), kontraksi uterus dan terjadinya pendarahan.

E. DEFINISI KOMPLIKASI PERSALINAN

Komplikasi persalinan adalah kondisi dimana nyawa ibu dan atau janin
yang ia kandung terancam yang disebabkan oleh gangguan langsung saat
persalinan. Komplikasi persalinan sering terjadi akibat dari keterlambatan
penanganan persalinan, dan dianggap sebagai salah satu penyebab terjadinya
kematian ibu bersalin. Faktor-faktor yang diduga ikut berhubungan dengan
kejadian komplikasi terse but antara lain usia, pendidikan, status gizi dan status
ekonomi ibu bersalin.

Faktor usia ibu merupakan salah satu faktor yang mempengaruhi

terjadinya komplikasi persalinan dikarenakan semakin muda usia ibu saat terjadi
persalinan maka semakin besar kemungkinan terjadi komplikasi akibat panggul
ibu yang masih sempit serta alat-alat reproduksi yang belum matur, usia
kehamilan yang terlalu muda saat persalinan mengakibatkan bayi yang dilahirkan
menjadi premature. Status perkawinan ibu mempengaruhi psikologis ibu selama
proses kehamilan dan persalinan serta keteraturan dalam memeriksakan
kehamilan juga mempengaruhi terjadinya komplikasi saat persalinan sebab
apabila terjadi kelainan tidak dapat terdeteksi secara dini.

F.   ETIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO KOMPLIKASI PERSALINAN

Pada penelitian yang dilakukan tahun 1990 yang diadakan oleh Assesment
Safe Motherhood, ditemukan beberapa hal yang dianggap sebagai penyebab
terjadinya komplikasi pada persalinan. Hal tersebut antara lain:

1. Derajat kesehatan ibu rendah dan kurangnya kesiapan untuk hamil

 2. Pemeriksaan antenatal yang diperoleh kurang
3. Pertolongan persalinan dan perawatan pada masa setelah persalinan dini
masih kurang
4. Kualitas pelayanan antenatal masih rendah dan dukun bayi belum
sepenuhnya mampu melaksanakan deteksi resiko tinggi sedini mungkin
5. Belum semua rumah sakit kabupaten sebagai tempat rujukan dari
puskesmas mempunyai peralatan yang cukup untuk melaksanakan fungsi
obstetrik esensial

Faktor Resiko Terjadinya Komplikasi Kehamilan dan Persalinan

Menurut Dr. dr. Rinawati Rohsiswatmo, SpAK, dokter spesialis anak dan
ahli neonatologi dari Brawijaya Women and Children Hospital, setiap proses
kehamilan dan persalinan memiliki faktor risiko. “Sekitar 90 persen kehamilan
dan persalinan adalah normal, dan 10 persennya berisiko mengalami gangguan,”.

Senada dengan dr Rina, spesialis kebidanan dan kandungan Dr dr Ali

Sungkar, SpOG, juga memaparkan beberapa faktor penyebab yang bisa
mempengaruhi tingginya risiko terjadinya komplikasi selama kehamilan dan
persalinan.

1.   Riwayat medis dan pembedahan

Riwayat medis atau kesehatan yang dimiliki ibu sangat berpengaruh pada
janin selama hamil. Beberapa penyakit yang dialami ibu selama hamil seperti
penyakit jantung, tekanan darah tinggi, asma, kejang, sampai diabetes, akan
sangat memengaruhi perkembangan janin selama kehamilan dan proses
persalinan.

Penyakit-penyakit tersebut akan berpotensi menyebabkan pertumbuhan

janin abnormal, prematur, BBLR (berat bayi lahir rendah), sampai kematian.
Penyakit yang paling banyak menyebabkan komplikasi medis kehamilan adalah
tekanan darah tinggi. Beberapa obat penurun tekanan darah ternyata bisa
menyebabkan kontraindikasi pada kehamilan.
 Sedangkan riwayat pembedahan yang berisiko meningkatkan komplikasi
kehamilan adalah jika ibu pernah mengalami bedah caesar. Proses pembedahan
yang pernah dialami akan berpengaruh pada proses persalinan selanjutnya.

Secara umum caesar dibagi menjadi dua jenis, yaitu seksio sesarea klasik
dan seksio sesarea transperitonealis profunda (SCTP). Pada caesar jenis klasik,
peluang untuk VABC (vaginal birth after caesarian, atau melahirkan normal
setelah pernah caesar) akan sulit dilakukan. Karena, pada operasi jenis ini dokter
membuat sayatan memanjang di badan rahim (korpus uretri) sepanjang 10 cm.
Jika VABC dilakukan pada perempuan yang pernah mengalami caesar klasik, ia
akan berisiko mengalami ruptura uretri (robek pada dinding rahim).

2.  Riwayat obstetrik

Riwayat obstetri bisa disebut riwayat komplikasi kelahiran. Beberapa

masalah yang pernah dialami saat melahirkan, dan berpotensi menimbulkan
komplikasi antara lain adanya perbedaan Rh (rhesus) ibu dan janin, Rh sensitif,
pernah mengalami perdarahan hebat, dan melahirkan prematur.

Selain itu, masalah yang berhubungan dengan plasenta seperti plasenta

previa (jalan lahir tertutup plasenta), atau solustio plasentae (seluruh atau
sebagian plasenta lepas) yang pernah dialami juga akan memengaruhi proses
persalinan dan kehamilan selanjutnya.

3.  Riwayat ginekologi

Riwayat ginekologi bisa menyebabkan komplikasi dalam kehamilan dan

persalinan ibu hamil. Bumil yang pernah memiliki riwayat kasus kehamilan
ektopik  (kehamilan yang terjadi di luar rongga rahim), kemungkinan besar akan
kembali mengalaminya pada kehamilan selanjutnya. Cedera tuba (cedera pada
tuba falopi, atau saluran telur) akan meningkatkan risiko terjadinya kehamilan
ektopik.

Selain itu, riwayat ginekologi yang memengaruhi terjadinya komplikasi

adalah adanya kejadian inkompetensia serviks (ketidakmampuan serviks untuk
mempertahankan kehamilan), dan uterine anomalies (dinding rahim rusak),
sehingga meningkatkan risiko keguguran.

4.  Usia

Usia 35 tahun ke atas merupakan usia rawan untuk hamil. Hamil pada usia
ini akan memengaruhi tingginya morbiditas  (terjadi penyakit atau komplikasi)
dan juga mortalitas  (kematian janin). Risiko komplikasi pada ibu hamil akan
meningkat drastis karena dipengaruhi faktor kesehatan, obesitas, dan perdarahan
sang ibu.

G.  MASALAH-MASALAH PENYULIT DAN KOMPLIKASI PADA

KALA I – 4 PERSALINAN

1. Komplikasi Kala I dan Kala II

a) Persalinan macet (partus tidak maju)

Secara umum, penyebab persalinan yang macet adalah kondisi tulang panggul
si ibu yang terlampau sempit dan menyebabkan bayi susah untuk lahir. Persalinan
macet ini juga bisa disebabkan oleh gangguan beberapa penyakit yang
menyebabkan sang ibu kepayahan mengeluarkan kepala bayi saat persalinan. Hal
lain yang membuat proses persalinan macet adalah faktor usia sang ibu, paritas,
konsistensi mulut rahim, berat badan sang janin, gizi ibu, psikis si ibu dan
penyakit semisal anemia.

Jika proses persalinan berlangsung sangat lama, dokter mungkin akan

memberikan cairan intravena untuk membantu mencegah dehidrasi. Jika rahim
tidak cukup berkontraksi, dokter akan memberikan oxytocin, obat yang dapat
mendorong kontraksi yang lebih kuat. Dan jika leher rahim berhenti melebar
padahal kontraksi rahim sudah menguat, operasi cesar mungkin harus dilakukan.

b) Distosia

Distosia adalah kelambatan atau kesulitan persalinan. Dapat disebabkan

kelainan tenaga, kelainan letak, dan bentuk janin, serta kelainan jalan lahir.
 1) Distosia karena kelainan tenaga/his
 His Hipotonic/ Inersia Uteri
 His Hipertonic
 His yang tidak terkordinasi
2) Distosia karena kelainan letak dan bentuk janin
3) Distosia karena jalan lahir

2. Komplikasi Kala III dan IV

a. Atonia Uteri

Definisi

Atonia uteri (relaksasi otot uterus) adalah uteri tidak berkontraksi dalam
15 detik setelah dilakukan pemijatan fundus uteri (plasenta telah lahir). (Depkes
Jakarta;2002)

Atonia uteri adalah kegagalan serabut-serabut otot miometrium uterus

untuk berkontraksi dan memendek. Hal ini merupakan penyebab pendarahan post
partum yang paling penting dan biasa terjadi segera setelah bayi lahir hingga 4
jam setelah persalinan. Atoria uteri dapat menyebabkan perdarahan hebat dan
dapat mengarah pada terjadinya syok hipovelemik.

Etiologi

Penyebab tersering kejadian pada ibu dengan atonia uteri antara lain :
overdistention uterus seperti : gemeli, makrosomia, polihidramnion, atau paritas
tinggi, umur yang terlalu muda atau terlalu tua, multipara dengan jarak kelahiran
pendek, partus lama, malnutrisi, dapat juga karena salah penanganan dalam usaha
melahirkan plasenta, sedangkan sebenarnya belum terlepas dari uterus.

Manifestasi Klinis

Tanda dan gejala yang khas pada atonia uteri jika kita menemukan : uterus
tidak berkontraksi dan lembek, perdarahan segera setelah anak lahir (post partum
primer).
Penatalaksanaan

 Masase fundus uteri segera setelah lahirnya plasenta (maksimal 15 detik).

Masase merangsang kontraksi uterus. Sambil melakukan masase sekaligus
dapat dilakukan penilaian kontraksi uterus.
 Bersihkan bekuan darah dan atau selaput ketuban dari vagina dan lubang
serviks. Bekuan darah dan selaput ketuban dalam vagina dan saluran
serviks dapat menghalangi kontraksi uterus.
 Pastikan bahwa kandung kemih kosong. Jika penuh dan dapat dipalpasi,
lakukan katerisasi menggunakan teknik aseptik. Kandung kemih yang
penuh akan menghalangi kontraksi uterus.
 Lakukan kompresi bimanual internal selama 5 menit. Kompresi ini
memberikan tekanan langsung pada pembuluh darah dinding uterus dan
juga merangsang miometrium untuk berkontraksi. Jika KBI selama 5
menit tidak berhasil diperlukan tindakan lain.
 Anjurkan keluarga untuk mulai membantu kompresi bimanual eksternal.
Keluarga dapat meneruskan proses kompresi bimanual secara eksternal
selama penolong melakukan langkah-langkah selanjutnya.Keluarkan
tangan perlahan-lahan.
 Berikan ergometrin 0,2 mg IM (kontra indikasi hipertensi) atau
misoprostol 600-1000 mc g. ergometrin dan misoprostol akan bekerja dan
menyebabkan uterus berkontraksi.
 Pasang infuse menggunakan jarum ukuran 16 dan 18 dan berikan 500 cc
Ringer laktat + 20 unit oksitoksin. Habiskan 500 cc pertama secepat
mungkin.
 Rujuk segera. Jika uterus tidak berkontraksi dalam waktu 1 sampai 2
menit, hal ini bukan atonia sederhana. Ibu membutuhkan perawatan gawat
darurat di fasilitas yang mampu melaksanakan tindakan bedah dan
transfusi darah.
 b. Retensio Plasenta

Definisi

Retensio plasenta adalah terlambatnya kelahiran plasenta selama setengah

jam setelah kelahiran bayi. Sewaktu bagian plasenta (satu atau lebih lobus)
tertinggal, maka uterus tidak dapat berkontraksi secara efektif dan keadaaan ini
dapat menimbulkan pendarahan.

Etiologi

Secara fungsional dapat terjadi karena His kurang kuat dan plasenta sukar
terlepas karena tempatnya (insersi di sudut tuba), bentuknya (plasenta
membranasea, plasenta anularis), dan ukurannya (plasenta yang sangat kecil).

Manifestasi Klinis

Gejala yang selalu ada : plasenta belum lahir setelah 30 menit, perdarahan
segera, kontraksi uterus baik. Gejala yang kadang-kadang muncul : tali pusat
putus akibat traksi berlebihan, inverse uteri akibat tarikan, perdarahan lanjutan.

Penatalaksanaan

 Jika plasenta terlihat dalam vagina, mintalah ibu untuk mengejan, dan jika
anda dapat merasakan plasenta dalam vagina, keluarkan plasenta tersebut.
 Pastikan kandung kemih sudah kosong. Jika diperlukan lakukan katerisasi
kandung kemih.
 Jika plasenta belum keluar, berikan oksitosin 10 Unit IM, jika belum
dilakukan dalam penanganan aktif kala III
 Jika plasenta belum dilahirkan setelah 30 menit pemberian oksitosin dan
uterus terasa berkontraksi, lakukan penarikan tali pusat terkendali
 Jika traksi tali pusat terkendali belum berhasil, cobalah untuk
mengeluarkan plasenta secara manual. Jika perdarahan terus berlangsung,
lakukan uji pembekuan darah sederhana. Kegagalan terbentuknya
pembekuan setelah 7 menit atau adanya bekuan lunak yang dapat pecah
dengan mudah menunjukan koagulapati
  Jika terdapat tanda-tanda infeksi (demam, secret vagina yang berbau),
berikan antibiotik untuk metritis.
 Sewaktu bagian dari plasenta (satu atau lebih lobus) tertinggal, akan
menyebabkan uterus tidak dapat berkontraksi secara efektif.
 Raba bagian dalam uterus untuk mencari sisa plasenta. Eksplorasi manual
uterus menggunakan teknik yang serupa dengan teknik yang digunakan
untuk mengeluarkan plasenta yang tidak keluar.
 Keluarkan sisa plasenta dengan tangan, cunam ovum, atau kuret besar.
 Jika pendarahan berlanjut, lakukan uji pembekuan darah.
c. Emboli Air Ketuban

Definisi

Ini merupakan komplikasi persalinan yang paling serius, namun sangat

jarang terjadi, yaitu ketika sejumlah kecil cairan ketuban yang melindungi janin
dalam rahim masuk ke aliran darah ibu, khusunya pada kasus persalinan yang
sulit. Cairan ini beredar ke paru-paru dan dapat menyebabkan pembuluh nadi
paru-paru menyempit. Penyempitan ini dapat menyebabkan peningkatan denyut
jantung, irama jantung yang tidak beraturan, syok, bahkan henti jantung dan
kematian. Pembekuan darah yang meluas juga merupakan komplikasi yang umum
terjadi dan membutuhkan perawatan emergensi.

Etiologi

Adanya His yang kuat dan terutama terus menerus, misalnya pada
pemberian uteotonika yang berlebihan dimana ketuban sudah pecah, biasanya
pada akhir kala I atau segera setelah anak lahir.

Manifestasi Klinis

Pertama-tama penderita tampak gelisah, mual, muntah, dan diserati

takikardi dan takipnea. Selanjutnya timbul dipsnea dan sianosis, tekanan darah
menurun, nadi cepat dan lemah, kesadaran menurun, disertai nistagmus dan
kadang-kadang timbul kejang tonik klonik. Bila ada penyumbatan kapiler paru-
paru akan menyebabkan edema paru yang luas dan akhirnya mengakibatkan
kegagalan dan payah jantung kanan.

Penatalaksanaan

Perawatan pertama ditujukan untuk mengatasi edema paru-paru dengan

pemberian zat asam dengan tekanan positif; digitalis dapat diberikan bila ada
indikasi payah jantung; dapat juga diberikan morphin 0.01-0.02 subcutan atau
atropis 0.001-0.003 IV dan papaverin 0.004 IV. Perlahan-lahan pasang torniket
pada lengan dan tungkai untuk meringankan sisi kanan jantung, kembangkan
antara tekanan sistolik dan diastolik, kalau perlu pasang vena sekti, tidak boleh
diberikan vasopresor.

H. ASUHAN KEPERAWATAN KOMPLIKASI PERSALINAN

Asuhan Keperawatan Atonia Uretri

1. PENGKAJIAN

a. Anamnesa dan inspeksi :

 Pernafasan dangkal dan cepat.

 Muntah-muntah karena perangsang peritonium.
 Syok, nadi kecil dan cepat, tekanan darah turun.
 Perdarahan pervaginam.

b. Palpasi :

 Teraba krepitasi pada kulit perut yang menandakan adanya empisema.

 Bila kepala janin belum turun akan mudah dilepaskan dari pintu atas
pinggul.

c. Auskultasi :

 Denyut Jantung Janin sulit atau tidak terdengar lagi beberapa menit
  Pemeriksaan dalam : (kepala janin yang tadinya sudah turun kebawah
dengan mudah didorong ke atas, jika rongga rahim sudah kosong dapat
diraba pada dinding rahim)

d. Sirkulasi :

 Adanya riwayat syok hipovolemik.

 Tekanan darah turun, nadi meningkat, takikardia, disretmia.

DATA SUBYEKTIF

Gejala Saat Ini :

 Nyeri Abdomen dapat tiba-tiba, tajam dan seperti disayat pisau.

 Apabila terjadi rupture sewaktu persalinan, konstruksi uterus yang
intermitten, kuat dapat berhenti dengan tiba-tiba.
 Pasien mengeluh nyeri uterus yang menetap.
 Perdarahan Per Vaginam dapat simptomatik karena perdarahan aktif dari
pembuluh darah yang robek.
 Gejala-gejala lainnya meliputi berhentinya persalinan dan syok, yang
mana dapat di luar proporsi kehilangan darah eksterna karena perdarahan
yang tidak terlihat.
 Nyeri bahu dapat berkaitan dengan perdarahan intraperitoneum.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Rupture uteri harus selalu diantisipasi bila pasien memberikan suatu

riwayat paritas tinggi, pembedahan uterus sebelumnya, seksio sessaria,
miomektomi atau reseksi koruna.

DATA OBJEKTIF

Pemeriksaan Umum :

 Takikardi dan hipotensi merupakan indikasi dari kehilangan darah akut,

biasanya perdarahan eksterna dan perdarahan intra abdomen
Pemeriksaan Abdomen :

 Sewaktu persalinan, kontur uterus yang abnormal atau perubahan kontur

uterus yang tiba-tiba dapat menunjukkan adanya ekstrusi janin. Fundus
uteri dapat terkontraksi dan erat dengan bagian-bagian janin yang
terpalpasi dekat dinding abdomen diatas fundus yang berkontraksi.
 Kontraksi uterus dapat berhenti dengan mendadak dan bunyi jantung janin
tiba-tiba menghilang.
 Sewaktu atau segera melahirkan, abdomen sering sangat lunak, disertai
dengan nyeri lepas mengindikasikan adanya perdarahan intraperitoneum.

Pemeriksaan Pelvis :

 Menjelang kelahiran, bagian presentasi mengalami regresi dan tidak lagi

terpalpasi melalui vagina bila janin telah mengalami ekstrusi ke dalam
rongga peritoneum.
 Perdarahan pervaginam mungkin hebat.
 Ruptur uteri setelah melahirkan dikenali melalui eksplorasi manual
segmen uterus bagian bawah dan kavum uteri. Segmen uterus bagian
bawah merupakan tempat yang paling lazim dari ruptur.

Apabila robekannya lengkap, jari-jari pemeriksa dapat melalui tempat ruptur

langsung ke dalam rongga peritoneum, yang dapat dikenali melalui :

 Permukaan serosa uterus yang halus dan licin

 Adanya usus dan ommentum
 Jari-jari dan tangan dapat digerakkan dengan bebas

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN

 Gangguan rasa nyaman : Nyeri b.d peregangan pada perinium.

 Intoleransi aktifitas b.d kelemahan dan penurunan kesadaran.
 Kekurangan volume cairan b.d perdarahan.

3. INTERVENSI DAN RASIONAL

Dx :  1
Kaji tingkat nyeri, lokasi dan skala nyeri yang dirasakan klien.

Rasional : mengetahui tingkat nyeri yang dirasakan sehingga dapat membantu

intervensi yang tepat.

Observasi tanda-tanda vital setiap 8 jam.

Rasional : perubahan tanda-tanda vital terutama suhu dan nadi merupakan salah
satu indikasi peningkatan nyeri.

Anjurkan klien untuk melakukan teknik relaksasi.

Rasional : teknik relaksasi dapat membuat klien merasa sedikit merasa lebih
nyaman dan distraksi dapat mengalihkan perhatian klien terhadap nyeri sehingga
dapat membantu mengurangi nyeri yang dirasakan.

Beri posisi yang nyaman.

Rasional : posisi yang nyaman dapat menghindari penekanan pada area yang
nyeri.

Kolaborasi pemberian analgetik.

Rasional : analgetik akan memblok reseptor nyeri sehingga nyeri dapat

dipersepsikan.

Dx :  2
Kaji kemampuan klien dalam memenuhi perawatan diri

Rasional : untuk mengetahui tingkat pengetahuan atau ketergantungan klien dalam

merawat diri sehingga dapat membantu dalam memenuhi kebutuhannya.

Bantu klien dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari.

Rasional : kebutuhan hygiene klien terpenuhi tanpa membuat klien
ketergantungan.

Anjurkan klien untuk melakukan aktivitas sesuai kemampuannya.

Rasional : pelaksanaan aktivitas dapat membantu klien untuk mengembalikan

kekuatan secara bertahap dan menambah kemandirian dalam memenuhi
kebutuhannya.

Anjurkan keluarga untuk selalu berada didekat klien dan membantu memenuhi
kebutuhan.

Rasional : membantu memenuhi kebutuhan klien yang dapat terpenuhi secara

mandiri.

Dx : 3
Pantau jumlah perdarahan

Rasional : mengetahui jumlah darah yang keluar.

Catat kehilangan cairan.

Rasional : potensial kehilangan cairan.

Pantau nadi.

Rasional : takikardia dapat terjadi memaksimalkan sirkulasi cairan pada kejadian

dihidrasi atau hemoragi.

Pantau tekanan darah sesui indukasi.

Rasional : peningkatan tekanan darah munkin karena efek-efek obat. Penurunan

tekanan darah mungkin tanda lanjut dari kehilangan cairan secara berlebihan.
Evaluasi kadar Hb dan Ht.

Rasional : mengetahui terjadi penurunan yang menyebabkan kehilangan darah

berlebihan

4. EVALUASI
1. Tidak terjadi perdarahan
2. Terjadi kontraksi uterus
3. Tanda-tanda vital normal
4. Tidak kekurangan volume cairan
 BAB III
PENUTUP

A.    Kesimpulan
Berdasarkan uraian yang telah diuraikan pada bab sebelumnya, maka kami
dapat menyimpulkan tentang materi yang dibahas, sebagai berikut :
1. Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan plasenta) yang
telah cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau
melalui jalan lain, dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri). Proses
ini di mulai dengan adanya kontrasi persalinan sejati, yang ditandai dengan
perubahan serviks secara progresif dan diakhiri dengan kelahiran plasenta.

2. Dalam melakukan pencegahan banyaknya angka kematian ibu ataupun anak

saat proses persalinan, perlu dilakukan asuhan persalinan kala I, II, III, dan IV
sebagai berikut :
a) Kala I, tahap pembukaanin partu (partus mulai) ditandai dengan lendir
bercampur darah, karena serviks mulai membuka dan mendatar.
b) Kala II , pada kala pengeluaran janin, rasa mulas terkordinir, kuat, cepat
dan lebih lama, kira-kira 2-3 menit sekali.
c) Kala III, pada kala ini terjadi pengeluaran plasenta setelah pengeluaran
janin.
d) Kala IV, tahap ini digunakan untuk melakukan pengawasan terhadap
bahaya perdarahan. Pengawasan ini dilakukan selama kurang lebih dua
jam.
B. Saran
Selain menarik kesimpulan di atas, kami juga memeberikan saran sebagai
berikut :
a) Adanya makalah ini diharapkan pembaca agar mempelajari isi dari
makalah tersebut.
b) Agar lebih meningkatkan wawasan dan pengetahuan mengenai asuhan
persalinan yang terbagi atas empat kala.
c) Sebaiknya pembaca mencari buku ataupun mencari di internet mengenai
asuhan persalinan agar lebih memehami asuhan persalinan.
 DAFTAR PUSTAKA

Price,Sylvia. 2006. Patofisiologi. Jakarta : EGC       

Rukmono. 2002. Kumpulan Kuliah Patologi. Jakarta:Fakultas Kedokteran

Universitas Indonesia

Wiknjosastro, Hanifa. 2005. Ilmu Kandungan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka

ames R Scott, et al. Danforth buku saku obstetric dan ginekologi. Alih bahasa
TMA Chalik. Jakarta: Widya Medika, 2002.

"PENYULIT PADA IBU MASA PERSALINAN KALA

I,II,III,IV"— Transcript presentasi:
1  PENYULIT PADA IBU MASA PERSALINAN KALA I,II,III,IV

2  1.Distosia karena kelainan presentasi

Presentasi puncak kepalaPada umumnya presentasi puncak kepala merupakan
kedudukan sementara,yang kemudian akan berubah menjadi presentasi belakang
kepala.Mekanisme persalinannya hamper sama dengan posisi oksipitalis posterior
persistens,sehingga keduanya seringkali di kacaukan dengan yang lainnya.

3  2.Presentasi dahiPresentasi dahi ialah keadaan dimana kedudukan kepala berada

di antara fleksi maksimal,sehingga dahi merupakan bagian terendah. Pada
permulaan persalinan,diagnosis presentasi dahi sulit di tegakkan.pemeriksaan luar
memberikan hasil seperti pada presentasi muka,tetapi pada bagian kepala tidak
seberapa menonjol.denyut jantung jauh lebih jelas di dengar di bagian dada,yaitu
sebelah yang sama dengan bagian-bagian kecil. presentasi dahi dengan ukuran
panggul dan janin yang normal,tidak akan dapat lahir spontan pervaginam,sehingga
harus di lahirkan dengan secio sesaria.

4  c.Presentasi mukaLetak muka adalah letak kepala dengan defelksi

maksimal,hingga occiput mengenai punggung dan muka terarah kebawah.Pada
pemeriksaan luar dada akan teraba seperti punggung,bila muka sudah masuk ke
dalam rongga panggul , jari pemeriksa dapat meraba dagu,mnulut,hidung dan pinggir
orbita.Pemeriksaan harus di lakukan dengan hati-hati,sehingga tidak melukai mata
dan mulut.hal ini di sebabkan kaeran keadaan yang memaksa terjadinya defelksi
kepala atau keadaan yang menghalangi terjadinya fleksi kepala.oleh karena itu janin
tidak dapat lahir spontan kecuali bila janin kecil atau mati.
5  d.Persistent oksipito posterior
Yaitu posisi dimana ubun-ubun kecil tidak berputar kedepan,sehingga tetap beraad
di belakang disebabkan karena usaha penyesuaian kepala terhadap bentuk dan
ukuran panggul.

6  Mekanisme persalinannya dapat berlangusng spontan,tetapi pada umumnya lebih

lama,dan juga sulit untuk di ramalkan,karena kemungkinan adanya penyulit ,di
tambah kemungkinan kerusakan jalan lahir besar,sedangkan kematian perinatal
lebih tinggi bila di bandingkan dengan keadaan dimana ubun-ubun kecil berada di
depan .oleh sebab itu persalinan dapat di tangani dengan menggunakan vakum atau
cunam. ( sarwono,2005).

7  2.Distosia karena kelainan posisi janin.

a.Letak sungsangDefenisi dan criteriaLetak sungsang adalah letak memanjang
dengan bokong sebagai bagian yang terendah ( presentasi bokong). di bagi
menjadi :a. letak bokong murni : bokong yang menjadi bagian depan,kedua tungkai
lurus ke atas.b. letak bokong kaki : disamping bokong teraba kaki,biasa di sebut letak
bokong kaki sempurna jika disamping bokong teraba kedua kaki atau tidak sempurna
jika di samping bokong teraba satu kaki.c. letak lututd. letak kaki : presentasi kaki
( obstetric patologi : 132).

8  DiagnosisAnamnesis : pergerakan anak teraba oleh ibu di bagian perut bawah,ibu

sering merasa ada benda keras ( kepala ) ayang mendesak tulang iga dan nyeri
pada daerah tulang iga karena kepala janin.Palpasi : teraba bagian
keras,bundar,melenting pada fundus.punggung dapat di raba pada salah satu sisi
perut,bagian kecil pada sisis yang berlawanan di atas simfisis teraba bagian yang
kurang bundar dan lunak.Auskultasi : DJJ sepusat atau DJJ di temukan paling jelas
pada tempat yang lebih tinggi ) sejajar/lebih tinggi dari pusat).

9  Penyebab letak sungsang

Prematuritas karena bentuk rahim relative kurang lonjongAir ketuban masih banyak
dan kepala relative besarHidraamnion karena anak mudah bergerakPalsenta previa
karena menghalangi turunnya kepala ke dalam pintu atas panggul.Bentuk rahim
yang abnormalKelainan bentuk kepala seperti anensefalus dan hidrosefalus
( obstetric patologi :134).

10  PrognosisBagi ibu : robekan perineum lebih besar,jika KPD dapat terjadi partus
lama,dan infeksi.Bagi janin : prognosis tidak terlalu baik karena adanya gangguan
peredaran darah plasenta setelah bokong dan perlu lahir karena tali pusat
terjepit.Pertolongan persalinan dilakukan di rumah sakit atau fasilitas kesehatan yang
dapat melakukan operasi : bila memungkankan lakukan versi luar,bila tidak berhasil
lakukan persalinan sungsang pervaginam atau SC.

11  b. Letak lintangDefenisiAdalah sumbu memanjang janin menyilang sumbu

memanjang ibu secra tegak lurus mendekati 90 derjatcelcius.Factor-faktor
penyebab :Fiksasi kepala tidak ada indikasi CPDHidrosefalusAnsefalusPlasenta
previa dan tumor-tumor pelvisJanin mudah bergerak karena
hidroamnionMultiparitasPertumbuhan janin terhambat atau janin matiKelainan
uterusGamely.

12  DiagnosisDengan melakukan inspeksi hasilnya :perut tampak membuncit

kesampingpada di lakukaan palpasi teraba tinggi fundus uteri lebih rendah dari
seharusnya usia kehamilanfundus uteri kosong dan abgian bawah kosong kecuali
kalau bahu masuk ke dalam pintu atas panggukepala teraba di kanan atau di
kiridengan auskultasi :djj setinggi pusat

13  prognosa letak lintang bagi:

ibu : rupture uteri,partus lama,KPD,infeksi intrapartum.Janin : angka kematian tinggi
25-40% disebabkan karena : prolapsus funikuli,trauma partus,hipoksia karena
kontraksi uterus terus menerus.Penanganan letak lintangLakukan penagan versi luar
jika ibu pada permulaan inpartu dan ketuban intak : jika versi luar berhasil lanjutkan
dengan persalinan normal.

14  3.Distosia kelainan tenaga/his

Distosia adalah kesulitan dalam jalannya persalinan.distosia karena kelinan
tenaga/his adalah his yang tidak normal baik kekuatan maupun sifatnya sehingga
menghambat kelancaran persalinan.Penyebab : sering di jumpai pada primigravida
tua dan inersia uteri sering di jumpai pada multi gravid.faktor herediter,emosi dan
kekuatan memegang peranan penting,salah pimpinan persalinan pada kala II atau
salah pemberian obat-obatan seperti oksitosin dan obat-obatan penenang.

15  a.His hipotonikAdalah his yang sifatnya lebih lama lebih singkat dan lebih jarang
di bandingkan dengan his yang normal.inertia uteri di bagi 2 keadaan primer dan
sekunderPenanganan : periksa keadaan serviks,presentasi dan kondisi
janin,penurunan bagian terbawah janin dan keadaan panggul kemudian buat tidakan
dan rencana.b.His hipertonikAalah his yang terlampau kuat dan terlalu sering
sehingga tidak ada relaksasi kahir penanganannya : berikan obat seperti
morpin,luminal dsb.

16  c.His yang tidak terkoordinasi

Adalah sifat his yang berubah-ubah tidak ada koordinasi dan sikronasi antara
kontraksi dan bagian-bagiannya.jadi kontraksi tidak efisien dalam mengadakan
pembukaaan.Penanganannya : berikan (sedative dan analgetik) seperti
morpin,petidin dan vitamin) apabila persalinan sudah berlangsung lama dan berlarut
–larut lakukan forsep /SC.

17  4.Distosia karena kelainan alat kandungan dan jalan lahir.

a.Distosia karena kelainan vulvaadalah persalinan yang sulit disebabkan karena
atresia vulvae ( tertutupnya vulva) ada yang bawaan ada juga yang di peroleh
misalnya karena radang atau trauma ( sulaeman,184).b.Distosia karena kelainan
vaginaadalah kelambatan atau kesulitan dalam jalannya persalinan yang di
karenakan adanya kelainan pada vagina yang menghalangi lancarnya persalinan.

18  2.Etiologi Septum vagina tidak jarang hal ini ditemukan dengan kelainan pada
uteus,oleh karena ada gangguan dalam fusi atau kanalisasi kedua duktus muller.
3.Penatalaksanaan cara yang efektif untuk tindakan persalinan septum tersebut
adalah dengan robekan spontan atau di syat dan di ikat.tindakan ini di lakukan
apabila ada disperaeuni.

19  c.Distosia karena adanya kista vagina adalah tumor jinak di ogan reproduksi
perempuan yang paling sering di temui. Berdasarkan tingkat keganasan terbagi 2
a.kista non-neoplastik sifatnya jinak dan biasanya akan mengempis sendiri setelah 2
hingga 3 bulan. b. Kista neoplastik umumnya harus dioperasi namun hal itupun
tergantung pada ukuran dan sifatnya. Faktor penyebab : konsumsi makanan yang
tinggi lemak dan kurang serat,merokok,konsumsi alkohol dll.
20  d.Distosia karena kelainan uterus/serviks Adalah terhalangnya kemajuan
persalinan di sebabkan kelainan serviks uteri.walaupun his normal dan baik,kadang-
kadang pembukaan serviks jadi macet karena ada kelainan yang menyebabkan
serviks tidak mau membuka. Penyebab : adanya kelainan pada letak rahim di
antaranya : perut gantung,hyperanteflexio,retroflexio uteri,prolapsus uteri,mioma
uteri,kanker rahim. Penanganan : jika ada serviks gantung dan tidak ada kemajuan
pembukaan ostium uteri internum maka petolongan yang tepat adalah caesar.

21  f.Distosia karena kelainan kesempitan pintu atas panggul Karena kelainan jalan
lahir dapat disebabkan adanya kelainan pada jaringan keras/tulang panggul atau
kelainan pada jaringan lunak panggul. Bahaya pada ibu : partus lama yang sering
disertai ketuban pada pembukaan kecil,dapat menimbulkan dehidrasi serta asidosis
dan infeksi intepartum. Bahaya pada janin : partus lama dapat meningkatkan
kematian perinatal di tambah dengan infeksi intrapartum. Penanganan : SC

22  g.Distosia karena kelainan kesempitan bidang tengah pelvis Kesempitan bidang

tengah panggul pada diameter panggul yang mengurangi kapasitas panggul dapat
menyebabkan distosia saat persalinan. Etiologi : penyakit tulang rachitis ,tumor pada
panggultrauma kecelakaan pada tulang panggul. h.Kesempitan pintu bawah
panggul. Adalah jika diameter transversa dan diameter sagitalis posterior kurang dari
15cm,maka sudut arkus pubis mengecilpula (<80derjat) sehingga timbul kemacetan
pada kelahiran janin ukuran biasa.

23  5. Distocia karena kelianan janin a

5.Distocia karena kelianan janin a.Bayi besar ( makrosomia) Bayi dengan berat
badan diatas 4 kg. Penyebab : DM,keturunan,multiparitas Pencegahan : di lakukan
dengan melakukan penimbangan berat badan ibu secara teratur,pengukuran TFU
dan pola makan yang benar. Persalinan : lebih baik dilakukas operasi secar.

24  b.Hidrochepalus Pada ibu hamil dengan janin hidrosephalus akan terjadi bahaya
pada ibu,apabila tidak segera di lakukan pertolongan bahaya ruptur uteri akan
mengancam penderita.ruptur uteri pada hidrosefalus dapat terjadi sebelum
pembukaan serviks menjadi lengkap,karena tengkorak yang besar ikut meregangkan
segmen bawah uterus.hidrosefalus yang tidak diterapi/di operasi akan menimbulkan
gejala sisa,gangguan neurologis serta kecerdasan. c.Anenchepalus Suatu keadaan
dimana sebagian besar tulang tengkorak dan otak tidak terbentuk.anenefalus
merupakan suatu kelainan tabung saraf yang terjadi pada awal perkembangan janin
yang menyebabkan kerusakan pada jaringan pembentuk otak.

25  d.Kembar siam Adalah keadaan anak kembar yang kembarogan tubuh

keduanya bersatu.hal ini terjadi apabila zygot dai bayi kembar identik gagal berpisah
secra sempurna.karenaterjadinya pemisahan yang lambat,maka pemisah anak tidak
sempurna dan terjadi kembar siam ( UNPAD,1998). 6. Penyulit dalam kehamilan dan
persalinan Pada kehamlan kembar hydramnion sering di temukan hydramnion
mengakibatkan tingginya angka kematian bayi karena hydraqmnion mengakibatkan
partus prematurus.

26  e.Gawat janin Terjadi apabila janin tidak menerima cukupoksigen sehingga

mengalami hipoksia.situasiini dapat terjadi kroni ( dalam jangka waktu lama ) atau
akut selama persalinan menunjukan hipoksia pada janin.
27  Penyulit persalinan pada kala II dan IV
Pedarahan post partumPerdarahan lebih dari ml selama 24 jam setelah
anakPenyebab utama : atonia uteri,retensio plasenta,sisa plasenta,laserasi jalan
lahir.a.Atonia uteriUterus tidak berkontraksi sal 15 detik setelah dilakukan pemijatan
fundus uteri (plasenta telah lahir).b.Retensio plasentaTerlambatnya kelahiran
plasenta selama setengah jam setelah kelahiran bayi.Penyebab : karena hiskurang
kuat dan plasenta sukar terlepas karena tempatnya (insersi disudut tuba) ,bentuk
plasenta membranasea,plasenta anularis).

28  c.Emboli air ketuban masuknya air ketuban melalui vena yang terbuka di
daerahtempat perlekatan palsenta,masuknya air ketuban yang mengandung rambut
lanugo ,verniks casiosa dan mekonium ke dlam pembuluh darahibu akan
menyumbat pembuluh-pembuluh kapiler dlaam paru-paru. Penyebab : adanya his
yang kuat dan terutama terus menerus,misalnya pada pemberian uterotonika yang
berlebihan dimana ketuban sudah pecah biasanya pada akhir kala I atau segera
setelah anak lahir. d.Robekan jalan lahir Bersumber dari berbagai organ diantaranya
vaginaperenium,portio,serviks dan uterus.ciri khas : uterus kuat,keras dan
mengecil,perderahan terjadi langsung setelah anak lahir.