Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

ISSN No. 2454 – 1427

CDE
Juli 2016

TREN DAN POLA DI TRIPLE BURDEN OF

MALNUTRISI DI INDIA

JV Meenakshi
Email: meena@econdse.org
Departemen Ekonomi
Sekolah Ekonomi Delhi

Kertas Kerja No. 256

http://www.cdedse.org/working-paper-frameset.htm

PUSAT EKONOMI PEMBANGUNAN

SEKOLAH EKONOMI DELHI
DELHI 110007
 Tren dan pola beban tiga kali lipat malnutrisi di India

JV Meenakshi

Akan datang Ekonomi Pertanian

Versi sebelumnya dari makalah ini dipresentasikan pada sesi pleno di 29th Internasional
Konferensi Ekonom Pertanian, 9-14 Agustus 2015

Abstrak

Makalah ini menyatukan bukti terbaru tentang apa yang kemudian disebut sebagai beban rangkap tiga
dari malnutrisi — terdiri dari kelebihan gizi, kekurangan gizi, dan defisiensi mikronutrien — menggunakan
berbagai indikator kualitas antropometrik, biokimia, dan kualitas makanan, dan menyandingkannya
dengan perubahan harga relatif . Bukti menunjukkan munculnya cepat kelebihan berat badan sebagai
masalah kesehatan masyarakat, tersebar luas tidak hanya di perkotaan, tetapi juga di daerah pedesaan;
penyakit tidak menular terkait juga meningkat. Seiring waktu, sementara sebagian besar indikator
kekurangan gizi telah membaik, besarnya tetap tinggi; masalah yang persisten adalah anemia, yang
prevalensinya tetap tinggi dan tidak berubah. Adapun makanan, lebih dari kuantitas, itu adalah kualitasnya
yang tampaknya berkorelasi dengan kekurangan gizi.
Namun perbaikan kualitas diet belum tinggi, dan asupan mikronutrien tetap rendah. Semakin sulit bagi
orang miskin untuk memiliki pola makan yang kaya akan sayuran, susu dan daging, karena harga mereka
(per satuan kalori), relatif terhadap sereal, telah meningkat lebih cepat daripada orang kaya.

Kata kunci

Transisi nutrisi, kualitas diet, malnutrisi

Ucapan Terima Kasih

Saya berterima kasih kepada Rajarshi Bhowal, Sunaina Dhingra dan Deepak Varshney atas bantuan
penelitiannya dan kepada HarvestPlus atas bantuan keuangannya. Terima kasih saya juga kepada para wasit
dan kepada Will Martin yang memberikan komentar terperinci yang sangat meningkatkan makalah ini.

1
 Tren dan pola beban tiga kali lipat malnutrisi di India

India terus menjadi kontributor tunggal terbesar untuk prevalensi global kekurangan gizi. Paradoks
nyata dari pertumbuhan pendapatan yang cukup besar yang terlihat di India tidak mengarah pada
penurunan yang sepadan dalam prevalensi kekurangan gizi, dan juga tidak diterjemahkan ke dalam
pengurangan yang sepadan dalam ukuran antropometrik dari kekurangan gizi (stunting, misalnya)
telah menjadi subyek dari beberapa makalah. paling sering dikutip di antaranya adalah Deaton dan
Dreze (2009) dan literatur yang memunculkannya.

Namun ketahanan pangan dan gizi bukan hanya tentang kecukupan pangan, tetapi memiliki akses
ke berbagai sumber pangan yang dapat membantu menjamin kualitas pangan, sehingga pangan
tercukupi tidak hanya kalori tetapi juga zat gizi mikro.1 Juga, malnutrisi tidak hanya mengacu pada
dibawahnutrisi (secara tradisional menjadi fokus negara-negara seperti India) juga mencakup lebih
gizi, dan penyakit tidak menular terkait. Ungkapan “tiga beban gizi buruk” (lihat misalnya Pinstrup-
Andersen, 2007) mengacu pada ko-eksistensi kekurangan gizi, kekurangan zat gizi mikro dan
kelebihan gizi. Bahkan ketika India terus berjuang dengan beban kekurangan gizi, masalah yang
terkait dengan kelebihan gizi dengan cepat muncul sebagai masalah kesehatan masyarakat yang
utama.

Sampai saat ini, tidak ada survei perwakilan nasional yang mengumpulkan
informasi tentang hasil antropometri (tinggi badan, berat badan) atau biokimia
(anemia, diabetes).2 Survei Kesehatan Keluarga Nasional (NFHS) pertama—istilah
yang digunakan untuk Survei Demografi dan Kesehatan di India—dilakukan pada
tahun 1992/93; dengan putaran berikutnya pada 1998/99 dan 2005/06 (juga
2015/16). Namun baru-baru ini, banyak set data telah tersedia: misalnya Survei
Fasilitas dan Rumah Tangga Tingkat Distrik (DLHS), putaran keempat (terbaru) pada
tahun 2012/13, dilakukan di sebagian besar negara bagian, sementara sisanya
( negara bagian yang lebih miskin) diteliti di bawah Survei Klinis, Antropometrik,
dan Biokimia 2014 yang dilakukan sebagai bagian dari Survei Kesehatan Tahunan
(AHS). Selain itu, pada tahun 2013/14 telah dilakukan Rapid Survey on Children
(RSOC) oleh UNICEF dengan fokus hanya pada anak-anak.

Menyatukan informasi dari berbagai sumber data ini, makalah ini mencoba untuk mengevaluasi
tren indikator antropometrik dan biokimia kekurangan dan kelebihan gizi menurut negara bagian,
karena ada bukti yang jelas tentang perbedaan kinerja regional yang kuat untuk banyak hasil.
Makalah ini kemudian menyandingkan tren ini dengan perubahan komposisi makanan dan
pergerakan harga relatif. Terlepas dari perbedaan dalam populasi referensi, kelompok umur, dan
definisi, perbandingannya mencerahkan; peringatan—baik untuk metrik, atau di seluruh sumber
data—dirinci dalam catatan kaki.

Fokusnya, seperti judulnya, adalah pada tren dan pola; makalah ini tidak berusaha memberikan bukti
kausal faktor yang mempengaruhi gizi buruk. Sebaliknya, ia mencoba untuk menyoroti

1 KTT Pangan Dunia tahun 1996 mendefinisikan “ketahanan pangan sebagai ada ketika semua orang setiap saat memiliki akses
kememadai, aman, bergizi makanan untuk menjaga sehat dan hidup aktif” (cetak miring ditambahkan).http://www.who.int/
trade/glossary/story028/en/ diakses 28 Desember 2015).
2 Biro Pemantauan Nutrisi Nasional dari Dewan Riset Medis India telah melakukan survei nutrisi secara teratur sejak
tahun 1970-an, tetapi sampel mereka terbatas pada sejumlah kecil negara bagian dan biasanya terfokus pada daerah
pedesaan.
tantangan kesehatan masyarakat baru yang dimunculkan oleh tren dalam data ini, dan untuk menyoroti hal lain yang
tampaknya resisten terhadap perubahan.

Tren tingkat negara bagian dalam kekurangan gizi baik di kalangan anak-anak dan wanita dewasa adalah fokus
Bagian 1 sementara Bagian 2 melakukan hal yang sama dengan masalah yang muncul terkait dengan kelebihan
berat badan dan obesitas. Bagian 3 menyajikan bukti tentang transisi kualitas makanan yang relatif sederhana
yang telah terjadi dan menempatkannya dalam konteks perubahan harga relatif makanan. Bagian 4 menyajikan
korelasi untuk mencirikan transisi kualitas nutrisi dan diet pada tingkat yang lebih terpilah untuk menguatkan
tren tingkat negara bagian, dan Bagian 5 menyimpulkan.

1. Tren Kekurangan Gizi

Salah satu indikator kekurangan gizi di kalangan anak kecil (di bawah lima tahun) adalah prevalensi stunting, yang
mengacu pada pertumbuhan tinggi badan berdasarkan usia yang terganggu dan dianggap sebagai indikator
kekurangan jangka panjang.3 Lainnya adalah kurus, yang mengacu pada berat badan rendah (relatif terhadap usia),
dan menangkap penurunan berat badan jangka pendek karena penyakit atau asupan makanan yang tidak memadai.4
Sementara kedua tindakan tersebut berkaitan dengan anak kecil, mereka memiliki konsekuensi ekonomi dan
kesehatan jangka panjang hingga dewasa, dan juga untuk transmisi malnutrisi antar generasi. Gadis-gadis muda yang
kekurangan gizi sering tumbuh menjadi ibu yang kekurangan gizi, yang pada gilirannya cenderung melahirkan bayi
dengan berat badan lahir rendah.

Gambar 15 menyajikan prevalensi pengerdilan pada tahun 1992/93, 2005/06 dan 2012-14, untuk negara bagian
yang lebih padat penduduknya, disusun dalam urutan penurunan rasio jumlah kepala kemiskinan pada tahun
2011/12 (menggunakan garis kemiskinan resmi).6 Panel atas menyajikan perbandingan prevalensi (di antara
anak-anak di bawah usia lima tahun) 7 dari sedang pengerdilan, dan bagian bawah

3 Stunting sedang mengacu pada ketinggian kurang dari 2 standar deviasi di bawah tinggi rata-rata usia tertentu dari
populasi referensi; stunting parah lebih dari 3 standar deviasi di bawah median. Kekurangan berat badan sedang dan
berat didefinisikan dengan cara yang sama.
4 Populasi referensi yang membandingkan tinggi dan berat badan diambil dari enam negara di semua benua dan
mewakili anak-anak dari keluarga elit perkotaan (WHO, 2006). Di India, sampel diambil dari satu kota di India
Utara. Pola pertumbuhan acuan dimaksudkan untuk mewakili hasil yang dapat dicapai tanpa adanya kendala gizi
(baik didorong oleh status sosial ekonomi atau penyakit). Penggunaan kriteria WHO telah dipertanyakan, lihat,
misalnya, perdebatan di Economic and Political Weekly (Panagariya, 2013 dan komentar pada makalah ini pada
edisi 23 Agustus 2013). Mengingat peningkatan sekuler dalam hasil, populasi referensi yang dijadikan sampel
hari ini kemungkinan akan menghasilkan grafik pertumbuhan yang sangat berbeda.

5 Lampiran data online menyediakan angka-angka yang digunakan untuk menyusun semua angka yang disajikan dalam teks.
6 Hampir semua negara bagian yang berpenduduk lebih banyak termasuk kecuali Gujarat dan Jammu dan Kashmir; juga
dikecualikan adalah negara bagian timur laut dan wilayah persatuan yang memiliki pola konsumsi yang berbeda. Selanjutnya,
jika memungkinkan, data rekaman unit dari NFHS telah digunakan untuk menghitung indikator yang sesuai dengan batas
negara bagian saat ini.
7 Data 1992/93 merujuk pada anak-anak di bawah 48 bulan, dan dengan demikian, secara tegas, tidak dapat dibandingkan
dengan angka-angka yang disajikan untuk tahun-tahun berikutnya. Namun, perbandingan prevalensi pengerdilan (dan kekurangan

berat badan) untuk anak-anak di bawah 48 bulan dengan mereka yang lebih muda dari 60 bulan, untuk tahun 2005/6 menunjukkan

bahwa perbedaan antara keduanya tidak melebihi lebih dari dua poin persentase di sebagian besar negara bagian; asumsi memasukkan

tahun ini dalam perbandingan adalah bahwa perbedaan akan kecil pada tahun 1992/3 juga.

2
panel melakukan hal yang sama untuk berat pengerdilan.8 Data dikumpulkan dari berbagai sumber:
1992/939 dan data 2005/06 berasal dari putaran pertama dan ketiga Survei Kesehatan Keluarga Nasional
(NFHS); mereka untuk 2012-14 berasal dari DLHS keempat (tahun referensi 2012/13) dan Survei Kesehatan
Tahunan (AHS) (tahun referensi 2014); sedangkan untuk referensi tahun 2013/4 berasal dari RSOC.
Meskipun data dari Survei Kesehatan Keluarga Nasional keempat untuk 2015/16 sudah mulai tersedia, ini
masih belum tersedia untuk semua negara bagian, dan karenanya tidak termasuk dalam perbandingan ini.
10

Perbandingan regional menunjukkan bahwa meskipun ada peningkatan substansial dalam tingkat pengerdilan
sedang di sebagian besar negara bagian (Gambar 1A), kemajuannya tidak merata, dengan negara bagian yang
lebih miskin seperti Bihar dan Uttar Pradesh mengalami penurunan yang lebih rendah daripada misalnya
Maharashtra dan Haryana. Bahkan di antara negara bagian yang lebih makmur, tampaknya ada penurunan
yang merata dalam prevalensi pengerdilan: Kerala dan Tamil Nadu memiliki tingkat pengerdilan terendah sejak
awal, tetapi hampir tidak ada pengurangan lebih lanjut antara 2005/06 dan 2012/ 13 atau 2013/4. Selain itu,
dengan beberapa pengecualian, belum ada kemajuan yang sepadan dalam mengurangi tingkat pengerdilan
yang parah (Gambar 1B); memang di beberapa negara bagian prevalensi tetap tidak berubah antara 2005/06
dan 2014, setelah melihat beberapa penurunan pada periode sebelumnya. Meskipun kemajuan secara
keseluruhan, besarnya stunting tetap tinggi, dengan seperlima sampai sepertiga dari anak-anak kekurangan gizi
di sebagian besar negara bagian India baru-baru ini dua tahun lalu. Tren ini secara umum serupa di pedesaan
India.11 Peringatan tentang penggunaan berbagai sumber data perlu diulang di sini: data RSOC menunjukkan
prevalensi yang agak lebih tinggi dari pengerdilan sedang di lima negara bagian, terutama di antara negara
bagian yang lebih kaya, dan lebih rendah di negara bagian lainnya, tetapi perbedaannya melebihi 10 poin
persentase di dua negara bagian. negara bagian.

Gambar 2 menyajikan perbandingan serupa untuk prevalensi anak-anak dengan berat badan kurang atau
sangat kurus. Untuk indikator ini, ada tambahan satu tahun data dari putaran kedua Survei Rumah
Tangga dan Fasilitas Tingkat Kabupaten. Prevalensi kekurangan berat badan sedang (Gambar 2A) telah
menurun di semua negara bagian. Seperti halnya dengan pengerdilan, ada beberapa bukti penurunan di
negara-negara yang lebih makmur jika perbandingan dibatasi pada data 2005/06 dan 2012-14, tetapi
bukti penurunan berat badan yang terus berlanjut jika data RSOC untuk 2013/4 digunakan. Perbandingan
data RSOC 2013/14 dengan data dari

8 Tahun tambahan data tersedia dari putaran kedua Survei Kesehatan Keluarga Nasional pada tahun 1998/99, tetapi
tidak termasuk dalam angka karena kelompok usia acuan dalam survei tersebut lebih muda (anak-anak di bawah tiga
tahun).
9 Pengukuran antropometri tidak dilakukan di lima negara bagian selama putaran pertama NFHS pada tahun 1992/93; grafik karena itu
hanya menyajikan perubahan antara 2005/06 dan 2012-14 untuk lima negara bagian ini. Juga, data catatan unit telah digunakan untuk
menghitung skor z berat badan menurut umur dan tinggi badan menurut umur menggunakan pedoman WHO (2006).

10 Lampiran B menyajikan perbandingan antara set data DHLS4/AHS, RSOC dan NFHS4.
11 Data tidak disajikan karena alasan ruang. Hal ini konsisten dengan survei National Nutrition Monitoring Bureau yang menunjukkan
tren peningkatan rata-rata tinggi dan berat badan anak-anak di daerah pedesaan. Misalnya, di daerah pedesaan di sepuluh negara
bagian, rata-rata tinggi badan anak laki-laki berusia 4 tahun meningkat sebesar 1,4 cm antara 1988-90 hingga 2011/12 dan anak
perempuan berusia 4 tahun sebesar 1,7 cm selama periode yang sama. Demikian pula, ada peningkatan sekuler dalam tinggi rata-rata
pria dan wanita dewasa (NNMB, 2012)

3
Gambar 1: Tren prevalensi stunting di kalangan anak kecil, menurut negara bagian, 1992/93 hingga 2012-14

A: Persentase Anak Kecil Sedang Kerdil

80
70
60
50
PERSEN

40
30
20
10
0
CHA JHA BIH ODI ASS MP UP KAR WB MAH RAJ TN UTT HAR AP PUN HP KER

1992/93 2005/6 2012/13 atau 2014 2013/14

B: Persentase Anak Kecil parah Kerdil

80
70
60
50
PERSEN

40
30
20
10
0
CHA JHA BIH ODI ASS MP UP KAR WB MAH RAJ TN UTT HAR AP PUN HP KER

1992/93 2005/6 2012/13 atau 2014 2013/14

Sumber: Data 1992/93 dan 2005/06 masing-masing dihitung dari data catatan unit putaran pertama dan ketiga
Survei Kesehatan Keluarga Nasional; ini juga berlaku untuk beberapa negara bagian yang baru terbentuk; Data
2012/13 atau 2014 berasal dari putaran keempat Survei Rumah Tangga dan Fasilitas Tingkat Kabupaten atau
Survei Kesehatan Tahunan; Data 2013/14 berasal dari Survei Cepat Anak.

Catatan: 1. Lihat Lampiran A untuk legenda nama negara; negara diatur dalam urutan
kemiskinan.
2. Data 1992/93 merujuk pada anak-anak di bawah 48 bulan; tahun-tahun lainnya mengacu pada anak-anak di bawah 60

bulan.

3. Anak stunting sedang memiliki nilai HAZ di bawah -2 standar deviasi dari median
populasi referensi sedangkan anak stunting parah memiliki skor HAZ di bawah - 3
standar deviasi dari median populasi referensi.

4
Gambar 2: Tren prevalensi kekurangan berat badan di kalangan anak kecil, menurut negara bagian 1992/93 hingga

2012-14 A: Persentase Anak Kecil Sedang Berat badan kurang

70

60

50

40
PERSEN

30

20

10

0
CHA JHA BIH ODI ASS MP UP KAR WB MAH RAJ TN UTT HAR AP PUN HP KER

1992/93 2002/04 2005/6 2012/13 atau 2014 2013/14

B: Persentase Anak Kecil parah Berat badan kurang

70

60

50

40
PERSEN

30

20

10

0
CHA JHA BIH ODI ASS MP UP KAR WB MAH RAJ TN UTT HAR AP PUN HP KER

1992/93 2002/04 2005/6 2012/13 atau 2014 2013/14

Sumber: Data 1992/93 dan 2005/06 masing-masing dihitung dari data catatan unit putaran pertama dan ketiga
Survei Kesehatan Keluarga Nasional; ini juga berlaku untuk beberapa negara bagian yang baru terbentuk;Data
2002/04 berasal dari putaran kedua Survei Rumah Tangga dan Fasilitas Tingkat Kabupaten;Data 2012/13 atau
2014 berasal dari putaran keempat Survei Rumah Tangga dan Fasilitas Tingkat Kabupaten atau Survei Kesehatan
Tahunan; Data 2013/14 berasal dari Survei Cepat Anak.

Catatan: 1. Lihat Lampiran A untuk legenda nama negara; negara diatur dalam urutan
kemiskinan.
2. Data 1992/93 merujuk pada anak-anak di bawah 48 bulan; Data 2002/04 merujuk pada anak-anak di bawah 72

bulan; tahun-tahun lainnya mengacu pada anak-anak di bawah 60 bulan.

3. Anak-anak dengan berat badan kurang memiliki skor WAZ di bawah -2 standar deviasi dari
median populasi referensi sementara anak-anak dengan berat badan sangat rendah memiliki skor
WAZ di bawah -3 standar deviasi dari median populasi referensi.

5
DLHS/AHS untuk 2012-14 dalam grafik menunjukkan bahwa angka RSOC umumnya lebih rendah,
biasanya 6-7 poin persentase atau kurang, tetapi perbedaannya sangat besar untuk beberapa negara
bagian dan melebihi 10 poin persentase untuk Haryana, Maharashtra, dan Uttar Pradesh; kecil
kemungkinannya pengurangan sebesar itu dapat dicapai dalam kurun waktu satu atau dua tahun.

Manifestasi penting dari kekurangan gizi di antara orang dewasa adalah anemia, yang diakibatkan oleh
asupan zat besi yang tidak memadai, serta paparan jenis infeksi tertentu. Menjadi anemia menghasilkan
kapasitas kerja yang berkurang dan potensi penghasilan yang lebih rendah; di antara wanita hamil, itu
juga dapat menyebabkan hasil kehamilan yang merugikan (lihat referensi yang dikutip dalam Stein et al.,
2008). Pada 2012/13, prevalensi anemia di antara wanita dewasa berkisar dari sepertiga di Kerala hingga
tiga perempat di Benggala Barat, dengan perbedaan pedesaan-perkotaan yang relatif kecil. Yang lebih
memprihatinkan adalah kenyataan bahwa seiring waktu12 anemia tidak hanyabukan menurun, sebaliknya,
tampaknya telah meningkat, seperti yang ditunjukkan pada Gambar 3. Jika ada, peningkatan yang
digambarkan diremehkan untuk beberapa negara bagian karena data 2012/13 dari DLHS menggunakan
cut-off yang agak lebih rendah (11 gram per desiliter ) daripada survei AHS (yang menggunakan 12 gram
per desiliter) untuk menentukan anemia.13 Namun penting untuk dicatat bahwa ini mungkin sebagian
disebabkan oleh perbedaan metode yang digunakan dalam analisis sampel darah; karena sebagaimana
dicatat dalam Lampiran B, prevalensi anemia yang dilaporkan oleh NFHS 4 jauh lebih rendah daripada oleh
DLHS 4/AHS. Contoh perbedaan besar antar sumber data diberikan oleh Madhya Pradesh, dengan 83,7
persen anemia menurut DLHS 4/AHS tetapi 52,5 persen menurut NFHS 4; perbedaan besar yang tidak
masuk akal selama dua hingga tiga tahun yang memisahkan survei DLHS/AHS dan NFHS bukanlah hal
yang tidak biasa. Perbandingan antara dua survei NFHS pada tahun 2005/06 (dalam Gambar 3) dan
2015/16 (dalam Lampiran B) untuk sejumlah negara bagian yang memungkinkan perbandingan ini
menunjukkan pengurangan anemia antara 5 dan 8 poin persentase di lima negara bagian , dan
menunjukkan peningkatan dan Haryana, dan prevalensi anemia yang hampir tidak berubah di Tamil Nadu,

Meskipun konsekuensi fungsional dan kesehatan yang merugikan terkait dengan anemia sedang dan berat, jelas
bahwa anemia merupakan masalah kesehatan masyarakat yang tersebar luas, dan tidak terbatas pada wanita dewasa,
tetapi juga meluas ke remaja dan anak-anak. Selanjutnya, bahkan negara bagian yang lebih kaya seperti Haryana, yang
memiliki tingkat prevalensi lebih rendah daripada negara bagian yang lebih miskin, telah mengalami peningkatan
anemia dari waktu ke waktu. Sebagaimana dicatat kemudian, kurangnya perbaikan dalam prevalensi anemia konsisten
dengan penurunan asupan zat besi; tetapi besarnya yang tinggi ini belum melihat jenis respons kebijakan yang secara
jelas dijamin.

Indikator lain dari hasil gizi yang buruk adalah persentase wanita yang memiliki indeks massa tubuh (BMI)—
didefinisikan sebagai berat badan dalam kilogram dibagi dengan kuadrat tinggi badan dalam meter—kurang
dari 18,5. Wanita seperti itu kurus, dan umumnya menunjukkan asupan makanan yang tidak memadai. Seiring
waktu, persentase ini jelas menurun di semua negara bagian (Gambar 4A), dengan sebagian besar penurunan
terjadi dalam dekade terakhir: pada akhir 1990-an, 12 dari 16 negara bagian yang dianggap memiliki lebih dari
sepertiga wanita kurus; angka terbaru menunjukkan bahwa tidak ada negara bagian yang memiliki lebih dari 30
persen. Penurunan lebih cepat terjadi di negara bagian yang lebih miskin

12 Data tahun 1998/9 dan 2005/6 merujuk pada wanita pernah kawin umur 15-49 tahun; untuk tahun 2012/13 merujuk pada wanita dewasa berusia
15-49 tahun, sedangkan data tahun 2014 merujuk pada wanita berusia 18-59 tahun.
13 Anemia juga dikategorikan berdasarkan derajat keparahan; kadar hemoglobin di bawah 10 gram per desiliter
merupakan indikasi anemia sedang; di bawah 7 gram per desiliter, anemia berat.

6
Gambar 3: Tren prevalensi anemia di kalangan wanita, menurut negara bagian, 1998/99 hingga 2012-14

100
90
80
70
60
PERSEN

50
40
30
20
10
0
CHA JHA BIH ODI ASS MP UP KAR WB MAH GUJ RAJ TN UTT HAR AP PUN HP KER

1998/99 2005/6 2012/13 atau 2014

Sumber: Data 1998/99 dan 2005/06 dihitung dari data unit-record putaran kedua dan ketiga Survei
Kesehatan Keluarga Nasional; Data 2012/13 atau 2014 berasal dari putaran keempat Survei Rumah Tangga
dan Fasilitas Tingkat Kabupaten atau Survei Kesehatan Tahunan. Lihat teks untuk detail tambahan.

Catatan: 1. Lihat Lampiran A untuk legenda nama negara bagian; negara bagian disusun dalam urutan menurun dari
kemiskinan.

2. Data 1998/99 dan 2005/06 merujuk pada wanita berusia 15 hingga 49 tahun dan menggunakan batas 12 g/dl untuk

menentukan status anemia. Data 2012/13 merujuk pada wanita berusia 15 hingga 50 tahun dan menggunakan batas 11 g/dl

untuk menentukan status anemia; sedangkan data 2014 merujuk pada wanita berusia 18 hingga 59 tahun dan menggunakan

batas 12 g/dl.

India Timur: misalnya, Bihar melihat hampir separuh dari persentase perempuan kurang gizi. Pola-pola ini
sebagian besar didorong oleh tren di pedesaan India, seperti yang ditunjukkan pada Gambar 4B.

2. Tren kelebihan gizi

Selama periode yang sama, telah terjadi peningkatan kelebihan gizi, yang diukur dengan persentase wanita
dengan BMI lebih dari 25 yang kelebihan berat badan (BMI lebih dari 25) atau obesitas (BMI lebih dari 30). Hal ini
ditunjukkan pada Gambar 5A, yang menunjukkan peningkatan di hampir semua negara bagian, meskipun
besarnya tetap di bawah 15 persen di negara bagian yang lebih miskin. Peningkatan ini terjadi cukup cepat,
pada tahun 1998/9 hanya dua negara bagian yang memiliki prevalensi kelebihan berat badan melebihi 20
persen; jumlah itu naik menjadi enam pada 2012-14. Bahkan, di beberapa negara bagian, terutama di India
selatan (terutama di Tamil Nadu dan Kerala) dan di negara bagian yang lebih kaya (Punjab, Himachal Pradesh),
persentase wanita yang kelebihan berat badan lebih besar daripada mereka yang kurus.

Sementara munculnya kelebihan gizi sebagai masalah kesehatan masyarakat di India telah diakui
selama beberapa tahun (lihat misalnya Vaz et al., 2005; Ramachandran 2014; 2006), itu

7
Gambar 4: Persentase wanita kurus (BMI <18,5), menurut negara bagian dan tempat tinggal, 1998/99 hingga

2012-14

A: Persentase Wanita dengan IMT < 18,5, Total

60

50

40
PERSEN

30

20

10

0
CHA JHA BIH ODI ASS MP UP KAR WB MAH GUJ RAJ TN UTT HAR AP PUN HP KER
1998/99 2005/6 2012/13 atau 2014

B: Persentase Wanita dengan IMT < 18,5, Pedesaan

60

50

40
PERSEN

30

20

10

0
CHA JHA BIH ODI ASS MP UP KAR WB MAH GUJ RAJ TN UTT HAR AP PUN HP KER

1998/99 2005/6 2012/13 atau 2014

Sumber: Data 1998/99 dan 2005/06 dihitung dari data unit-record putaran kedua dan ketiga Survei
Kesehatan Keluarga Nasional; Data 2012/13 atau 2014 berasal dari putaran keempat Survei Rumah Tangga
dan Fasilitas Tingkat Kabupaten atau Survei Kesehatan Tahunan. Lihat teks untuk detail tambahan.

Catatan: 1. Lihat Lampiran A untuk legenda nama negara bagian; negara diatur dalam urutan
kemiskinan.
2. Data 1998/99 dan 2005/06 merujuk pada wanita berusia 15 sampai 49 tahun; Data 2012/13 merujuk pada wanita

berusia 15 hingga 50 tahun; dan data 2014 merujuk pada wanita berusia 18 hingga 59 tahun.

8
Gambar 5: Persentase wanita yang kelebihan berat badan atau obesitas (BMI > 25), menurut negara bagian dan tempat tinggal, 1998/99

hingga 2012-14

A: Persentase Wanita dengan IMT > 25, Total

35
30
25
PERSEN

20
15
10
5
0
CHA JHA BIH ODI ASS MP UP KAR WB MAH GUJ RAJ TN UTT HAR AP PUN HP KER

1998/99 2005/6 2012/13 atau 2014

B: Persentase wanita dengan BMI > 25, Pedesaan

35

30

25

20
PERSEN

15

10

0
CHA JHA BIH ODI ASS MP UP KAR WB MAH GUJ RAJ TN UTT HAR AP PUN HP KER
1998/99 2005/6 2012/13 atau 2014

Sumber: Data 1998/99 dan 2005/06 dihitung dari data unit-record putaran kedua dan ketiga Survei
Kesehatan Keluarga Nasional; Data 2012/13 atau 2014 berasal dari putaran keempat Survei Rumah Tangga
dan Fasilitas Tingkat Kabupaten atau Survei Kesehatan Tahunan. Lihat teks untuk detail tambahan.

Catatan: 1. Lihat Lampiran A untuk legenda nama negara bagian; negara diatur dalam urutan
kemiskinan.
2. Data 1998/99 dan 2005/06 merujuk pada wanita berusia 15 sampai 49 tahun; Data 2012/13 merujuk pada wanita

berusia 15 hingga 50 tahun; dan data 2014 merujuk pada wanita berusia 18 hingga 59 tahun.

9
Secara tipikal telah dipikirkan bahwa kelebihan gizi sebagian besar terkait dengan urbanisasi (sebagian karena
sifat gaya hidup yang lebih menetap di daerah perkotaan, dan pendapatan yang lebih tinggi), dan bahwa
kekurangan gizi tetap menjadi masalah yang lebih besar di daerah pedesaan (FAO, 2006). Misalnya, Kulkarni et
al. (2014), berdasarkan sumber data yang berbeda, menemukan bahwa “wanita yang kelebihan berat badan dan
obesitas sebagian besar terkonsentrasi di rumah tangga makmur.” Bukti yang lebih baru yang disajikan di atas
jelas menantang sebagian dari kebijaksanaan yang diterima ini: meskipun benar bahwa kelebihan gizi dikaitkan
dengan tingkat pendapatan yang lebih tinggi, itu bukan lagi hanya masalah perkotaan: besarnya kelebihan berat
badan dan obesitas wanita di daerah pedesaan sekarang jauh melebihi persentase wanita kurus di daerah
pedesaan dari empat negara bagian yang disebutkan di atas (Gambar 5B). Selanjutnya, kelebihan gizi meningkat
dengan cepat: di 10 dari 16 negara bagian, prevalensi gizi lebih di pedesaan melebihi 15%. Peningkatannya tidak
seragam di seluruh negara bagian: dengan negara bagian selatan mencatat peningkatan obesitas yang jauh
lebih besar. Spesifisitas regional dalam hasil nutrisi juga dilaporkan oleh penelitian lain, termasuk Ackerson et al.
(2008). Meskipun besarnya ini masih jauh lebih rendah daripada yang ditemukan di negara-negara yang lebih
maju seperti Amerika Serikat (di mana dua pertiga orang dewasa kelebihan berat badan atau obesitas),14 Orang
India tampaknya mengejar dengan cepat.

Survei DLHS dan AHS baru-baru ini juga meneliti data pada pembacaan gula darah (besarnya lebih besar dari
140 mg/dl menjadi indikasi diabetes) serta metrik pada hipertensi. Untuk indikator-indikator ini perbandingan
dari waktu ke waktu tidak mungkin, tetapi jelas bahwa penyakit kronis yang terkait dengan masalah gizi lebih
mendekati besaran yang merupakan masalah kesehatan masyarakat. Dan seperti halnya dengan kelebihan
berat badan dan obesitas, ini bukan lagi masalah perkotaan, dengan 7 hingga 15 persen daripedesaan populasi
di negara bagian yang lebih kaya melaporkan pembacaan gula darah acak lebih dari 140. Demikian pula, di
banyak negara bagian, hampir seperempat orang dewasa menderita hipertensi. Besaran ini sebanding dengan
yang ditemukan di antara orang dewasa di Amerika Serikat, misalnya, yang memiliki tingkat kelebihan berat
badan dan obesitas yang jauh lebih tinggi.

Analisis yang lebih terpilah, menggunakan data untuk penampang tunggal (2012/13 atau
2014) untuk distrik (yang merupakan sub-divisi administratif negara bagian)
menunjukkan ada hubungan terbalik antara tingkat kekurangan gizi dan kelebihan gizi.
Misalnya, seperti yang ditunjukkan pada Gambar 6, di seluruh kabupaten, ada hubungan
negatif yang diprediksi antara kelebihan berat badan/obesitas dan kurus, tetapi
korelasinya rendah pada -0,3. Ada beberapa pengecualian untuk pola ini: banyak distrik,
terutama di Tamil Nadu, memiliki tingkat kekurangan dan kelebihan gizi yang tinggi,
tetapi hal ini umumnya tidak terjadi di sebagian besar negara bagian lain. Jika populasi di
sebagian besar kabupaten berada dalam rentang bobot 'normal', sebagian besar
kabupaten akan mengelompok di wilayah kiri bawah grafik. Namun, ada banyak
variabilitas terutama pada tingkat ketipisan yang rendah.15

14 Lihat http://www.cdc.gov/nchs/fastats/obesity-overweight.htm, diakses 31 Desember 2015

15 Ada juga kekhawatiran tentang distribusi makanan dan nutrisi intra-rumah tangga. Misalnya, di pedesaan India, tidak jarang
ditemukan rumah tangga di mana orang dewasa cukup gizi tetapi anak-anak tidak (Ramachandran, 2006). Di pedesaan India,
misalnya, pada tahun 2005/6, satu persen rumah tangga memiliki anak dengan ibu yang kelebihan berat badan dan anak yang
kekurangan berat badan; beban ganda dalam rumah tangga. 23 persen rumah tangga lainnya memiliki anak dengan berat
badan kurang yang diharapkan dengan ibu dengan BMI kurang dari 18,5; sementara 21 persen rumah tangga memiliki wanita
dengan BMI normal tetapi memiliki anak dengan berat badan kurang. Dengan demikian, setidaknya pada tahun 2005/6 tidak
ada beban ganda gizi buruk, meskipun jelas masalah distribusi intra-rumah tangga penting. Tapi ini

10
Gambar 6: Asosiasi (tingkat kabupaten) antara persentase wanita kurus dan kelebihan
berat badan/obesitas, 2012-14
50
40
Wanita kelebihan berat badan (%)
30
20
10
0

0 10 20 30 40 50
Wanita kurus (%)

Sumber: Data 2012/13 atau 2014 berasal dari putaran keempat Survei Rumah Tangga dan Fasilitas Tingkat Kabupaten
atau Survei Kesehatan Tahunan. Lihat teks untuk detail tambahan.

3. Perubahan Kualitas Diet dan Harga Relatif

Sejauh mana tren ini dapat dijelaskan oleh perubahan pola makan dan kualitas pola makan? Secara
tradisional, fokus ketahanan pangan adalah pada asupan energi, yang tampaknya terus menurun
dari waktu ke waktu, dan menunjukkan elastisitas pendapatan permintaan yang sangat kecil (Deaton
dan Dreze, 2009).16 Elastisitas rendah yang sama muncul untuk mencirikan hubungan antara hasil
gizi dan asupan makanan. Gambar 7A membandingkan perubahan pengerdilan di antara anak kecil
pada sumbu vertikal antara 1992/93 dan 2012-14, dengan mereka dalam asupan energi rata-rata,
yang dinyatakan sebagai kalori per kapita per hari (pcpd) pada sumbu horizontal. Data terakhir
dihitung dari survei pengeluaran konsumen dari National Sample Survey Organization (NSSO) untuk
tahun survei 1993/94 (50th putaran NSSO) dan 2011/12 (68th putaran NSSO), yang kira-kira sesuai
dengan periode waktu yang digunakan untuk melacak indikator antropometrik.

juga merupakan saat prevalensi wanita dengan BMI > 25 relatif kecil; masih harus dilihat apakah pola
ini telah berubah baru-baru ini. Lihat juga Ramachandran (2011).
16 Ada literatur yang kaya (misalnya, Eli dan Li, 2015; Atkin, 2013; Basole dan Basu, 2015) yang menawarkan penjelasan
untuk paradoks ini, tetapi tinjauan tentang ini berada di luar cakupan makalah ini.

11
Gambar 7: Perubahan prevalensi stunting dan kuantitas dan kualitas asupan makanan, menurut negara bagian, awal 1990-

an hingga awal 2010-an

A: Prevalensi Stunting dan Asupan Kalori

80

Awal 1990-an Awal 2010-an

BIH KE ATAS
60
Prevalensi stunting (%)

PANTAT

MAH KAR ODI HAR

PERMAINAN KATA-KATA RAJ

40

KER
20

1800 2000 2200 2400 2600

Kalori per kapita per hari

B: Prevalensi Stunting dan Pangsa Kalori dari Non-Staples

80

Awal 1990-an Awal 2010-an

BIH KE ATAS
60
Prevalensi stunting (%)

PANTAT

ODI KAR MAH HAR

RAJ PERMAINAN KATA-KATA

40

KER
20

20 30 40 50 60
Pangsa kalori non-sereal (%)

Sumber: Data stunting berasal dari NFHS putaran pertama (1992/93) dan putaran keempat Survei Rumah
Tangga dan Fasilitas Tingkat Kabupaten dan Survei Kesehatan Tahunan (2012-14); data kalori dan pembagian
kalori berasal dari 50th dan 68th putaran survei National Sample Survey Organization. Catatan:
1. Lihat Lampiran A untuk legenda nama negara.
2. Awal 1990-an mengacu pada 1992/93 untuk stunting dan 1993/94 untuk kalori dan pembagian kalori; awal

2010-an mengacu pada 2012-14 untuk stunting dan 2011/12 untuk kalori dan pembagian kalori.

12
Jika asupan energi merupakan prediktor kuat dari hasil gizi anak, maka panah pada grafik akan diharapkan
miring ke bawah dan ke kanan. Tapi ini tidak terjadi: sebenarnya tidak ada hubungan yang sistematis—
pengerdilan turun di semua negara bagian, sementara konsumsi kalori per kapita terkadang naik dan
terkadang turun. Sebagian kurangnya pola dapat dikaitkan dengan penurunan nyata dalam asupan energi
dari waktu ke waktu; beberapa penurunan ini, seperti yang dirinci di bawah, mungkin disebabkan oleh
kesalahan pengukuran yang bervariasi dari waktu ke waktu.17

Gambar 7B membandingkan perubahan hasil antropometrik dengan perubahan kualitas makanan yang
diukur dengan bagian energi yang berasal dari non-sereal. Ukuran ini didasarkan pada apa yang
kemudian disebut hukum Bennett, yang menunjukkan bahwa dengan pembangunan ekonomi, pola
makan menjadi lebih beragam dan tidak terlalu bergantung pada bahan pokok. Secara khusus, Bennett
mencatat bahwa "rasio kalori sereal-kentang terhadap total kalori makanan dapat dianggap sebagai
indikator kecukupan kualitatif relatif dari diet nasional" (Bennett, 1941). Meskipun tidak ada trade-off
langsung antara kualitas dan kuantitas makanan dalam makanan, dan defisit kalori tidak dapat
dikompensasikan dengan peningkatan kualitas, ada bukti yang menunjukkan bahwa kecukupan makanan
dalam arti kutipan dari Bennett di atas, dan hasil antropometrik , berkorelasi.

Untuk mendapatkan gambaran yang lebih bernuansa tentang kualitas diet, Gambar 8 menyajikan tren dalam porsi
anggaran, energi, dan asupan zat besi yang diperhitungkan oleh berbagai kelompok makanan. Ini termasuk sereal
(bagian yang lebih tinggi menunjukkan kualitas makanan yang lebih buruk), kacang-kacangan (kaya protein), daging,
telur dan ikan; dan buah-buahan dan sayuran (di mana porsi yang lebih tinggi dikaitkan dengan kualitas diet yang lebih
baik dan oleh karena itu diharapkan membantu memperbaiki kekurangan gizi), dan dalam minyak dan gula (dengan
porsi yang lebih tinggi menunjukkan kualitas diet yang memburuk, dan mungkin berkontribusi pada memburuknya
kelebihan gizi). Ini dihitung dengan menggunakan survei pengeluaran konsumen dari NSSO, di mana unit pengamatan
adalah rumah tangga, dan dipilah menurut kelompok pengeluaran tercile untuk membantu menilai apakah pola (dan
bukan hanya tingkat) diversifikasi makanan sangat bervariasi menurut kelompok pendapatan. Disagregasi regional
tidak disajikan untuk tren yang menonjol serupa, tetapi tersedia berdasarkan permintaan.

Sekilas, tren dalam pembagian anggaran menunjukkan perubahan substantif dalam kualitas
makanan di semua bagian pengeluaran (Gambar 8A). Bagian anggaran makanan telah
menurun: misalnya dari lebih dari 75% pada 1993/94 menjadi sekitar 60% pada 2011/12 untuk
tercile termiskin; diperhitungkan seluruhnya oleh pengurangan bagian pengeluaran sereal. Ada
sedikit peningkatan dalam porsi daging, telur, dan ikan di antara terciles yang lebih miskin, dan
juga dalam porsi makanan lain. Bagian yang dikhususkan untuk minyak dan gula serta buah-
buahan dan sayuran relatif tidak berubah di seluruh kelompok pengeluaran. Pada 2011/12,
tercile berpenghasilan menengah mencurahkan bagian anggaran yang hampir sama untuk
sereal dan daging, telur dan ikan sekitar 13 persen, diikuti oleh buah-buahan dan sayuran, yang
menyumbang 8 persen. Dominasi sereal dalam porsi anggaran menurun:

17 Terlepas dari kesalahan pengukuran, penting untuk dicatat bahwa penurunan rata-rata asupan energi antara 1993/94 dan
2011/12, tidak berarti bahwa seluruh distribusi asupan energi telah bergeser ke kiri; justru ekor kiri distribusi telah bergeser ke
kanan, sehingga, misalnya, persentase penduduk yang asupan kalorinya di bawah 1800 kalori per kapita per hari lebih rendah
pada 2011/12 daripada 1993/94; ada juga massa yang lebih besar dalam kerapatan tepat di bawah rata-rata. Dengan kata lain,
fungsi distribusi kumulatif bersilangan. Ini, bersama dengan penurunan sekuler dalam tingkat aktivitas, dan diversifikasi diet,
membantu menjelaskan mengapa tidak konsisten untuk besarnya kekurangan gizi (wanita dengan BMI <18,5 atau anak-anak
kurus) telah menurun meskipun terjadi penurunan asupan energi rata-rata.

13
Gambar 8: Perubahan porsi kelompok makanan dalam anggaran, kalori, dan zat besi, menurut kelompok pengeluaran tercile,

1993/94 ke 2011/12

A: Total bagian Anggaran

Total Bagian Anggaran

100

80

60

40

20

0
1993/94 2011/12 1993/94 2011/12 1993/94 2011/12 1993/94 2011/12

Tercil1 Tercil2 Tercile3 Total

Sereal Pulsa Buah/Sayuran DMFE Lemak & Gula Rempah-rempah Makanan yang diproses

B : Asupan Kalori (kal/kapita/hari)

Asupan Kalori Per Kapita Per Hari

3000

2500

2000

1500

1000

500

0
1993/94 2011/12 1993/94 2011/12 1993/94 2011/12 1993/94 2011/12

Tercil1 Tercil2 Tercile3 Total

Sereal Pulsa Buah/Sayuran DMFE Lemak & Gula Rempah-rempah Makanan yang diproses

14
C: Asupan Zat Besi (mg/kapita/hari)

Asupan zat besi per kapita per hari (mg), Total

30

25

20

15

10

0
1993/94 2011/12 1993/94 2011/12 1993/94 2011/12 1993/94 2011/12

Tercil1 Tercil2 Tercile3 Total

Sereal Pulsa Buah/Sayuran Rempah-rempah DMFE Makanan yang diproses

Sumber: Dihitung dari data unit-record dari 50th dan 68th putaran survei National Sample
Survey Organization.
Catatan: DMFE mengacu pada Susu, Daging, Ikan dan Telur.

Ketika porsi asupan energi yang diperhitungkan oleh kelompok makanan ini diperiksa sebagai
gantinya, bukti diversifikasi diet tidak begitu jelas (Gambar 8B). Pertama, sereal terus mendominasi
sebagai satu-satunya sumber energi terbesar—mencakup sekitar dua pertiga asupan di antara
tercile termiskin dan setengahnya di antara tercile terkaya. Seiring waktu, bagian mereka telah
menurun secara substansial; seperti yang diharapkan sesuai dengan Hukum Bennett. Namun, belum
ada peningkatan yang sepadan baik dalam porsi buah-buahan dan sayuran, maupun dari produk
ternak; sebaliknya, telah terjadi peningkatan porsi energi yang berasal dari gula dan minyak serta
makanan lainnya.

Untuk menempatkan bukti yang disajikan pada Gambar 8 dalam perspektif, perbandingan
secara absolut adalah instruktif. Seperti yang diharapkan, ada perbedaan mencolok di seluruh
tercile: tercile terkaya memperoleh kalori jauh lebih banyak dari non-sereal daripada tercile
termiskin. Namun, tercile termiskin mengalami peningkatan konsumsi minyak dan gula dari
135 menjadi 216 kalori pcpd, peningkatan yang jauh lebih besar daripada 340 menjadi 390
kalori pcpd yang terlihat di antara tercile terkaya. Asupan kalori per kapita dari buah-buahan
dan sayuran meningkat dari 80 menjadi 95 kalori pcpd di antara tercile termiskin, tetapi sedikit
menurun untuk tercile terkaya dari 166 menjadi 160 kalori pcpd. Kalori dari susu, unggas dan
daging meningkat dari 68 menjadi 90 kalori untuk orang miskin dan tetap tidak berubah sekitar
300 kalori untuk orang kaya.

15
tahun dengan 75 kalori pcpd untuk tercile termiskin dan 125 kalori pcpd untuk tercile terkaya. Konsumsi
kacang-kacangan yang tidak berubah bukanlah hal yang mengejutkan, mengingat ketersediaan bersih
per kapita pulsa tetap sama selama periode ini, dengan hampir 4 juta ton impor diperlukan untuk
mencapai hal ini. Untuk diet vegetarian, bagaimanapun, ini menyiratkan bahwa asupan protein tidak
meningkat.

Pola diversifikasi makanan ini juga ditemukan di daerah pedesaan; dengan konsumsi sereal yang lebih
rendah, tetapi hanya sedikit peningkatan kalori yang berasal dari produk ternak dan buah-buahan dan
sayuran. Mengingat lamanya jangka waktu yang dipertimbangkan, dan pemilahan menurut kelompok
pendapatan tercile, ini adalah perubahan yang cukup sederhana dalam komposisi diet; orang akan
mengharapkan untuk melihat perubahan yang lebih besar setidaknya di antara tercile yang lebih kaya.
Namun demikian, persentase rumah tangga yang mengonsumsi produk yang lebih beragam juga
meningkat. Sampai batas tertentu, kualitas diet tampaknya berkorelasi baik dengan perbaikan hasil gizi
(kecuali anemia).

Perhatian khusus, mengingat diskusi tentang kelebihan berat badan dan obesitas di atas, adalah peningkatan
konsumsi gula dan minyak. Perkiraan NSSO dari keseluruhan asupan lemak menunjukkan peningkatan dari 31
gram pcpd pada 1993/94 menjadi 42 gram pcpd pada 2011/12 (NSSO, 2014) di pedesaan India dan dari 42
menjadi 53 gram pcpd di perkotaan India;18 peningkatan ini harus dilihat dengan latar belakang penurunan
asupan energi secara keseluruhan seperti yang dilaporkan oleh NSSO.

Catatan tentang pengukuran asupan nutrisi ada di sini. Angka asupan kalori yang dilaporkan di atas kemungkinan diremehkan, karena ada kekhawatiran tentang apakah

NSSO cukup menangkap makanan olahan atau makanan yang dikonsumsi di luar rumah, yang keduanya cenderung tinggi lemak, gula atau keduanya (lihat Tandon dan

Landes, 2011 dan Meenakshi dan Viswanathan, 2013). Survei NSSO mencatat peningkatan yang konsisten dalam jumlah makanan yang diambil di luar rumah (selain makanan

sekolah); ini tidak diperhitungkan dalam perkiraan asupan energi. Mengingat hal ini, tingkat meremehkan asupan energi mungkin meningkat dari waktu ke waktu. Meskipun

tidak mungkin untuk memastikan kandungan kalori dan nutrisi dari makanan yang dikonsumsi di luar rumah, Meenakshi dan Viswanathan (2013), menggunakan asumsi

konservatif tentang kandungan energi makanan di luar rumah (berdasarkan karya Tandon dan Landes, 2011), perhatikan bahwa fakta ini saja dapat menjelaskan hampir

seluruh penurunan rata-rata asupan energi di pedesaan India antara 1993/94 dan 2009 /10; mereka menunjukkan bahwa penghitungan sederhana untuk makanan memiliki

dampak besar pada perkiraan besarnya prevalensi kekurangan gizi. Lebih jauh, perkiraan yang terlalu rendah kemungkinan besar lebih besar di antara kelompok

berpenghasilan lebih kaya, karena kelompok yang relatif kaya lebih sering makan di luar dan menghabiskan lebih banyak ketika mereka melakukannya, daripada mereka

yang tidak begitu kaya. mereka menunjukkan bahwa penghitungan sederhana untuk makanan memiliki dampak besar pada perkiraan besarnya prevalensi kekurangan gizi.

Lebih jauh, perkiraan yang terlalu rendah kemungkinan besar lebih besar di antara kelompok berpenghasilan lebih kaya, karena kelompok yang relatif kaya lebih sering

makan di luar dan menghabiskan lebih banyak ketika mereka melakukannya, daripada mereka yang tidak begitu kaya. mereka menunjukkan bahwa penghitungan sederhana

untuk makanan memiliki dampak besar pada perkiraan besarnya prevalensi kekurangan gizi. Lebih jauh, perkiraan yang terlalu rendah kemungkinan besar lebih besar di

antara kelompok berpenghasilan lebih kaya, karena kelompok yang relatif kaya lebih sering makan di luar dan menghabiskan lebih banyak ketika mereka melakukannya,

daripada mereka yang tidak begitu kaya.

Faktor lain yang mungkin mengakibatkan bias sistematis dan bervariasi waktu dalam perkiraan asupan
termasuk perubahan jumlah komoditas yang diteliti dan periode penarikan kembali. NSSO secara tradisional
digunakan sebagai periode penarikan 30 hari. Beberapa tahun yang lalu, NSSO melakukan survei percontohan
untuk membandingkan perkiraan konsumsi dari penarikan 7 hari dan 30 hari dengan standar emas penarikan 24
jam. Hasil mereka menunjukkan bahwa sementara perkiraan tidak bervariasi untuk sereal, periode penarikan
yang lebih pendek lebih penting untuk non-sereal. Hal ini menunjukkan bahwa karena diet telah terdiversifikasi
dari sereal, meremehkan asupan dari makanan lain menjadi lebih menonjol dari waktu ke waktu (untuk lebih
jelasnya lihat Meenakshi dan Viswanathan,

18 Satu gram lemak mengandung sekitar 9 kalori; Gambar 8B adalah dalam hal kalori.

16
2013). Demikian pula, ada kecenderungan penurunan jumlah bahan makanan yang diteliti,
yang mungkin juga mengakibatkan asupan yang semakin di bawah perkiraan.

Terlepas dari peringatan ini, besarnya rata-rata asupan kalori yang berasal dari lemak (dan gula) yang disajikan
pada Gambar 8 tampaknya tidak terlalu tinggi dibandingkan dengan kebutuhan. Biro Pengawasan Gizi Nasional
(NNMB) menggunakan metode penilaian diet yang lebih akurat untuk menghitung asupan makanan, dan telah
mengikuti sekitar 90 desa sejak pertengahan 1970-an.19 Survei ini (NNMB, 2012) juga menunjukkan peningkatan
konsumsi lemak dan minyak dari waktu ke waktu di pedesaan India, tetapi perhatikan bahwa rata-rata masih di
bawah asupan makanan yang direkomendasikan. Bahkan, Dorin (1999) menyuarakan keprihatinan atas a
kekurangan dalam lemak, terutama dalam makanan pedesaan. Namun, negara bagian yang mengalami
peningkatan tertinggi dalam kelebihan berat badan dan obesitas juga mengalami peningkatan terbesar dalam
rata-rata asupan lemak: misalnya, asupan lemak di pedesaan Tamil Nadu meningkat hampir 60% (dibandingkan
dengan rata-rata seluruh India sebesar 28%). Selain itu, ada ketidaksetaraan yang jauh lebih besar dalam asupan
lemak daripada kalori, dengan kelompok pendapatan yang lebih tinggi mengonsumsi 70% lebih banyak lemak
daripada rata-rata, tetapi hanya sepertiga lebih banyak kalori (NSSO, 2014). Hal ini menunjukkan bahwa
meskipun asupan rata-rata mungkin masih rendah, ketidaksetaraan konsumsi dalam lemak dan minyak
(mungkin diperburuk ketika masalah pengukuran diperhitungkan), mungkin menjadi salah satu pendorong
peningkatan tingkat obesitas. Penjelasan lain dari meningkatnya tingkat obesitas adalah penurunan tingkat
aktivitas fisik, tidak hanya di perkotaan, tetapi juga di pedesaan.

Selain pembagian energi dan anggaran, Gambar 8C menyajikan perbandingan untuk satu mikronutrien, zat besi, selama periode waktu yang sama, dengan asupan yang dihitung

menggunakan faktor konversi nutrisi yang disediakan oleh Gopalan et al. (2011). Ketidakcukupan mikronutrien dalam makanan India belum mendapat banyak perhatian dalam literatur,

meskipun masalah itu ditandai pada awal tahun 1980-an (lihat Dasgupta, 1983, misalnya). Asupan zat besi agregat telah menurun dari waktu ke waktu, tetapi hanya untuk dua kelompok

pengeluaran utama. Sereal merupakan sumber utama zat besi makanan, bukan karena kaya akan zat besi, tetapi karena dikonsumsi dalam jumlah besar. Dan penurunan tersebut sebagian

besar merupakan cerminan dari konsumsi sereal yang lebih rendah, yang besarnya lebih besar daripada peningkatan sederhana yang terlihat pada asupan zat besi dari daging, telur dan

ikan (lihat Sharma, 2015 untuk lebih jelasnya). Angka-angka ini telah dihitung dengan menggunakan faktor konversi yang ada; perkiraan kandungan zat besi dari berbagai makanan telah

direvisi ke bawah secara substansial oleh National Institute of Nutrition tetapi faktor konversi baru belum menjadi domain publik. Dengan demikian, asupan aktual kemungkinan setidaknya

sepertiga lebih rendah dari yang disajikan dalam gambar. Penurunan asupan zat besi dari waktu ke waktu dilaporkan juga oleh NNMB (2012): angka mereka menunjukkan bahwa asupan zat

besi wanita dewasa (dan pria) menurun secara signifikan antara pertengahan 1970-an dan 2011/12 di pedesaan India. perkiraan kandungan zat besi dari berbagai makanan telah direvisi ke

bawah secara substansial oleh National Institute of Nutrition tetapi faktor konversi baru belum menjadi domain publik. Dengan demikian, asupan aktual kemungkinan setidaknya sepertiga

lebih rendah dari yang disajikan dalam gambar. Penurunan asupan zat besi dari waktu ke waktu dilaporkan juga oleh NNMB (2012): angka mereka menunjukkan bahwa asupan zat besi

wanita dewasa (dan pria) menurun secara signifikan antara pertengahan 1970-an dan 2011/12 di pedesaan India. perkiraan kandungan zat besi dari berbagai makanan telah direvisi ke

bawah secara substansial oleh National Institute of Nutrition tetapi faktor konversi baru belum menjadi domain publik. Dengan demikian, asupan aktual kemungkinan setidaknya sepertiga

lebih rendah dari yang disajikan dalam gambar. Penurunan asupan zat besi dari waktu ke waktu dilaporkan juga oleh NNMB (2012): angka mereka menunjukkan bahwa asupan zat besi

wanita dewasa (dan pria) menurun secara signifikan antara pertengahan 1970-an dan 2011/12 di pedesaan India.

Tren kualitas makanan ini konsisten dengan pergerakan harga relatif. Selama dekade terakhir,
India telah menyaksikan salah satu tingkat inflasi harga pangan tertinggi di antara negara-negara
berkembang, dengan inflasi makanan melebihi inflasi non-makanan sebesar 3,5 poin persentase
antara 2006/7 dan 2013/4 (Anand, et al., 2016) . Kontributor tunggal terbesar inflasi makanan
adalah harga susu, diikuti oleh daging telur dan ikan, dan kemudian sereal (Bhattacharya dan Sen
Gupta, 2015).

19 Meskipun bukan panel yang sebenarnya, 90 dari 120 desa yang semula dijadikan sampel ditinjau kembali, dan satu set baru yang terdiri dari 30 desa

ditambahkan di setiap putaran.

17
Karena kenaikan harga pangan memiliki dampak yang lebih besar pada pola konsumsi masyarakat miskin (yang membelanjakan lebih banyak

pendapatannya untuk pangan), Gambar 9 menyajikan tren harga relatif (berkenaan dengan serealia) yang dipilah menurut kelompok pengeluaran

tercile. Ini diturunkan menggunakan nilai satuan median (dihitung dengan membagi pengeluaran pada kelompok makanan dengan energi (kalori)

yang berasal dari kelompok makanan itu). Karena nilai unit juga menangkap perbedaan kualitas, ini sebenarnya bukan harga, tetapi perbandingan

oleh kelompok tercile setidaknya sebagian untuk perbedaan kualitas. Perbandingan berdasarkan indeks harga grosir menghasilkan pola yang

serupa. Dibandingkan dengan sereal, terlihat bahwa tidak ada kenaikan harga minyak dan gula. Perhatikan juga bahwa gula tersedia melalui

sistem distribusi publik dengan harga bersubsidi; beberapa negara bagian (seperti Tamil Nadu dan Andhra Pradesh) juga menyediakan minyak

nabati melalui rute ini; salah satu alasan untuk lebih menyukai komoditas ini daripada susu atau sayuran adalah karena komoditas tersebut tidak

mudah rusak dan oleh karena itu lebih mudah ditangani dalam jumlah besar. Di Tamil Nadu, secara keseluruhan, lebih dari tiga perempat gula

yang dikonsumsi di daerah pedesaan, dan dua pertiga di daerah perkotaan, bersumber dari sistem distribusi publik (NSSO, 2013); menunjukkan

bahwa bagi banyak (jika bukan sebagian besar) konsumen, subsidi untuk komoditas ini tidak bersifat infra-marginal. lebih dari tiga perempat gula

yang dikonsumsi di daerah pedesaan, dan dua pertiga di daerah perkotaan, bersumber dari sistem distribusi publik (NSSO, 2013); menunjukkan

bahwa bagi banyak (jika bukan sebagian besar) konsumen, subsidi untuk komoditas ini tidak bersifat infra-marginal. lebih dari tiga perempat gula

yang dikonsumsi di daerah pedesaan, dan dua pertiga di daerah perkotaan, bersumber dari sistem distribusi publik (NSSO, 2013); menunjukkan

bahwa bagi banyak (jika bukan sebagian besar) konsumen, subsidi untuk komoditas ini tidak bersifat infra-marginal.

Gaiha dkk. (2014) mencatat bahwa elastisitas pengeluaran permintaan lemak, sebesar 0,86, jauh lebih tinggi
daripada kalori dan bahwa elastisitas harga (berkenaan dengan minyak nabati) relatif tidak elastis (pada 2004/5)
baik di daerah pedesaan maupun perkotaan . Besaran ini berubah dari waktu ke waktu, dengan respons
terhadap harga menjadi lebih tidak elastis. Perkiraan elastisitas pendapatan energi yang berasal dari lemak
untuk 2011/12 agak lebih rendah, dan elastisitas harga lebih tinggi; namun demikian, implikasinya adalah bahwa
pendapatan kemungkinan besar menjadi pendorong utama konsumsi lemak; bahkan jika harga relatif minyak
dan gula telah meningkat, konsumsi mungkin masih meningkat.

Sebaliknya, harga buah-buahan, sayuran dan kacang-kacangan dan susu, daging dan telur, telah
meningkat relatif terhadap harga sereal di semua kelompok pendapatan. Namun perubahan harga relatif
tampak lebih besar bagi masyarakat miskin, dengan tercile termiskin mengalami peningkatan hampir 50
persen antara 1993/94 dan 2011/12, dan tercile terkaya mengalami kenaikan sekitar 20 persen. Anand dkk.
(2016) melaporkan elastisitas pengeluaran (berkenaan dengan pengeluaran makanan) yang sama atau
melebihi satu untuk kelompok makanan ini, dan elastisitas harga sendiri yang berkisar antara -0,56 (untuk
telur, ikan, dan daging) dan -0,88 (untuk susu dan produk susu) ; elastisitas dilaporkan oleh Gaiha et al.
(2014) sedikit lebih rendah. Oleh karena itu, perubahan harga pangan relatif ini menjelaskan beberapa
perubahan yang relatif sederhana dalam kualitas makanan yang ditunjukkan pada Gambar 8.

4. Hubungan cross-sectional antara kualitas makanan dan malnutrisi

Diskusi sejauh ini berfokus pada perubahan dari waktu ke waktu, tetapi analisisnya menggunakan tren tingkat
negara bagian. Analisis yang lebih terpilah, menggunakan data tingkat kabupaten dicoba pada Gambar 10
sampai 13, tetapi didasarkan pada satu titik waktu (awal 2010-an), karena untuk banyak indikator, data untuk
tahun-tahun sebelumnya tidak tersedia di tingkat kabupaten. . Angka tersebut menggunakan informasi untuk
512 distrik, yang merupakan rumah bagi hampir 90% dari populasi India pada tahun 2011. Semua regresi
diperkirakan secara non-parametrik, dibobot oleh bagian populasi dan grafik hanya mewakili hubungan
bivariat. Tidak perlu ditambahkan lagi, grafik-grafik ini menggambarkan peran potensial kualitas diet dalam
mengurangi kelebihan dan kekurangan gizi; diet

18
Gambar 9: Tren harga makanan (relatif terhadap sereal), menurut kelompok pendapatan tercile, 1993/94 hingga

2011/12

A: Tercile Pengeluaran Termiskin

Harga Relatif wrt Sereal

10.00
8.00
6.00
4.00
2.00
0.00
1993/94 2011/12

Lemak & Gula Pulsa

Buah & Sayuran DMFE

B: Pengeluaran Menengah Tercile

Harga Relatif wrt Sereal

10.00

8.00
6.00
4.00
2.00
0.00
1993/94 2011/12

Lemak & Gula Pulsa

Buah & Sayuran DMFE

C: Tercile Pengeluaran Terkaya

Harga Relatif wrt Sereal

10.00

8.00
6.00
4.00
2.00
0.00
1993/94 2011/12

Lemak & Gula Pulsa

Buah & Sayuran DMFE

Sumber: Dihitung dari data unit-record dari 50th dan 68th putaran survei National
Sample Survey Organization.

19
kualitas hanyalah salah satu dari serangkaian faktor kompleks yang mempengaruhi malnutrisi, tetapi salah satu
yang biasanya tidak mendapat banyak perhatian dalam literatur sejauh ini.

Alih-alih menggunakan bagian kalori dari makanan non-sereal sebagai ukuran kualitas diet, angka-
angka ini berfokus pada bagian dari kelompok makanan tertentu seperti susu, daging, telur, dan
ikan; buah-buahan, sayuran dan kacang-kacangan; dan minyak dan gula.20 Seperti ditunjukkan pada
Gambar 10, ada hubungan negatif antara porsi kalori yang diperoleh dari buah-buahan, sayuran dan
kacang-kacangan dan dua ukuran kekurangan gizi (prevalensi wanita kurus dan pengerdilan pada
anak-anak). Kedua ukuran menurun secara signifikan dengan ukuran kualitas diet ini, tetapi ada
penyebaran yang luas. Asosiasi negatif ini juga berlaku ketika ukuran kualitas diet adalah bagian
energi yang berasal dari susu, daging, telur, dan ikan (Gambar 11) tetapi kemiringannya jauh lebih
datar dan tidak jauh berbeda dari nol untuk pengerdilan.21
Demikian pula, prevalensi anemia di antara wanita dewasa menurun dengan porsi energi yang berasal
dari masing-masing dari dua kelompok makanan (grafik tidak disajikan karena alasan ruang).22

Beralih ke masalah kelebihan berat badan dan kesehatan terkait pada Gambar 12, seperti yang
diharapkan, ada korelasi positif antara bagian energi yang berasal dari minyak dan gula dan ukuran
kelebihan gizi. Tampaknya indikator kelebihan gizi jauh lebih responsif terhadap kualitas diet yang
memburuk (peningkatan porsi minyak dan lemak) daripada indikator kekurangan gizi terhadap
peningkatan kualitas diet yang tercermin pada Gambar 10 dan 11. Tampaknya juga ada kemiringan yang
lebih besar (secara absolut istilah) dalam hubungan antara kelebihan gizi dan pengeluaran konsumen,
daripada antara kekurangan gizi dan pengeluaran konsumen (dalam Gambar 13).

Pada saat yang sama ada juga hubungan positif antara ukuran kelebihan gizi dan ukuran lain dari kualitas
diet: daging, telur dan ikan atau kacang-kacangan, buah-buahan dan sayuran berbagi energi total (angka
tidak disajikan karena alasan ruang). Sementara ketergantungan yang lebih besar pada daging (merah)
dikaitkan dengan obesitas di negara maju, mengejutkan juga melihat hal ini di India. Hasil yang
tampaknya menyimpang ini dapat dijelaskan oleh efek pendapatan yang mendasari kedua variabel:
daerah yang lebih kaya memiliki tingkat obesitas yang lebih tinggi dan kualitas makanan yang lebih baik.

5. Ringkasan dan Implikasi

Secara keseluruhan, bukti ini menyoroti kemunculan cepat kelebihan gizi sebagai masalah
kesehatan masyarakat. Kegemukan dan obesitas tidak lagi terbatas pada wilayah perkotaan
tetapi juga muncul luas di daerah pedesaan. Penyakit tidak menular yang terkait dengan
kelebihan gizi dan obesitas juga semakin penting, dan terjadi pada tingkat asupan lemak dan gizi
berlebih yang jauh lebih rendah daripada yang terjadi di sebagian besar negara maju. Pada saat
yang sama, sebagian besar indikator kekurangan gizi tetap tinggi, meskipun ada kemajuan.

20 Seperti halnya dengan tren tingkat negara bagian, tidak ada hubungan cross-sectional yang signifikan antara
ukuran kekurangan gizi dan tingkat asupan energi.
21 Ketika distrik-distrik di negara bagian Uttar Pradesh dijatuhkan, hubungan negatif yang diharapkan antara
pengerdilan dan pembagian energi dari susu dan daging terlihat, tetapi kemiringannya kecil; ini bertentangan dengan
bukti global bahwa stunting sangat responsif terhadap konsumsi makanan sumber hewani.
22 Dalam makalah pendamping, data tingkat kabupaten digunakan dalam kerangka regresi berganda untuk menilai
mana, di antara banyak faktor, kurang gizi tampaknya paling sensitif.

20
Gambar 10. Asosiasi (tingkat kabupaten) antara ukuran kekurangan gizi (persentase wanita kurus; persentase

anak-anak yang terhambat) dan bagian energi yang berasal dari buah-buahan, sayuran dan kacang-kacangan,

2011-14

A: Persentase Wanita dengan BMI < 18,5 dan Pangsa Energi Buah Sayuran dan Kacang-kacangan
40
Wanita dengan BMI < 18,5 (%)
20
0

5 10 15 20
Berbagi energi dari buah-buahan sayuran dan kacang-kacangan

B: Persentase Anak Stunting dan Pangsa Energi Buah-buahan Sayur-sayuran dan Kacang-kacangan
80
60
Anak Stunting (%)
40
20
0

5 10 15 20
Berbagi energi dari buah-buahan sayuran dan kacang-kacangan

Sumber: Pangsa energi dari buah-buahan, sayuran, dan kacang-kacangan yang berasal dari data rekor unit 68
th putaran survei National Sample Survey Organization (2011/12). Pengukuran kekurangan gizi diambil dari
Survei Fasilitas dan Rumah Tangga Tingkat Kabupaten keempat dan Survei Kesehatan Tahunan (2012/13 atau
2014).

21
Gambar 11. Asosiasi (tingkat kabupaten) antara ukuran kekurangan gizi (persentase wanita kurus; persentase
anak-anak terhambat) dan bagian energi yang berasal dari Produk Susu, Daging, Telur dan Ikan, 2011-14

A: Persentase Wanita dengan BMI < 18,5 dan Pangsa Energi Daging Susu Telur & Ikan
60
Wanita dengan BMI<18,5 (%)
40
20
0

0 10 20
Berbagi energi dari susu, daging, telur & ikan

B: Persentase Anak Stunting dan Pangsa Energi Telur & Ikan Daging Susu
80
60
Anak Stunting (%)
40
20
0

0 10 20
Berbagi energi dari susu, daging, telur & ikan

Sumber: Pangsa energi dari telur daging sapi perah dan ikan yang berasal dari data rekor unit 68th
putaran survei National Sample Survey Organization (2011/12). Pengukuran kekurangan gizi diambil dari Survei
Fasilitas dan Rumah Tangga Tingkat Kabupaten keempat dan Survei Kesehatan Tahunan (2012/13 atau 2014).

22
Gambar 12. Hubungan (tingkat kabupaten) antara ukuran kelebihan gizi (persentase wanita kelebihan berat
badan/obesitas; persen wanita dengan diabetes) dan bagian energi yang berasal dari minyak dan gula,
2011-14
A: Persentase Wanita dengan BMI > 25 dan Pangsa Energi Minyak & Gula
50
40
Wanita dengan BMI > 25 (%)
30
20
10
0

0 10 20 30
Berbagi energi dari minyak & gula

B: Persentase Wanita dengan Diabetes dan Pangsa Energi Minyak & Gula
40
30
Diabetes (%)
20
10
0

0 10 20 30
Berbagi energi dari minyak & gula

Sumber: Pangsa energi dari buah-buahan, sayuran, dan kacang-kacangan yang berasal dari data rekor unit
68th putaran survei National Sample Survey Organization (2011/12). Pengukuran kelebihan gizi diambil dari
Survei Fasilitas dan Rumah Tangga Tingkat Kabupaten keempat dan Survei Kesehatan Tahunan (2012/13
atau 2014).

23
Gambar 13. Asosiasi (tingkat kabupaten) antara ukuran kelebihan gizi dan kekurangan gizi sehubungan
dengan pengeluaran konsumsi, 2011-14

A: Persentase Wanita dengan IMT > 25 dan Pengeluaran Konsumsi

50
40
Wanita kelebihan berat badan (%)
30
20
10
0

1000 2000 3000 4000

Pengeluaran Konsumsi (Rp per kapita per bulan)

B: Persentase Wanita dengan IMT < 18,5 dan Pengeluaran Konsumsi

80
60
Wanita Kurus (%)
40
20
0

1000 2000 3000 4000

Pengeluaran Konsumsi (Rp per kapita per bulan)

Sumber: Pengeluaran Konsumsi berasal dari data unit-record dari 68th putaran survei National Sample
Survey Organization (2011/12). Ukuran kelebihan dan kekurangan gizi diambil dari Survei Fasilitas dan
Rumah Tangga Tingkat Kabupaten keempat dan Survei Kesehatan Tahunan (2012/13 atau 2014).

24
Lebih dari kuantitas makanan, kualitas makanan tampaknya merupakan korelasi kuat dari indikator
antropometrik malnutrisi, namun peningkatan kualitas diet (selain dari pengurangan berkelanjutan
dalam ketergantungan pada sereal) belum terlalu tinggi. Hubungan ini hanya sugestif, karena
didasarkan pada korelasi, dan menggunakan banyak sumber data. Namun, mereka dikuatkan oleh
tren tingkat negara bagian. Penting untuk ditegaskan kembali bahwa faktor penyebab kelebihan dan
kekurangan gizi adalah kompleks dan tidak harus tumpang tindih, dan makalah ini hanya berfokus
pada satu faktor, yaitu kualitas makanan.

Namun demikian, kelebihan gizi yang seharusnya muncul sebagai masalah kesehatan masyarakat bahkan di daerah
pedesaan patut dikhawatirkan. Sejauh mana hal ini mencerminkan perbedaan regional (dalam negara bagian, dan
bahkan kabupaten, yang mencerminkan ketidaksetaraan dalam konsumsi) atau sebaliknya menunjuk pada masalah
distribusi intra-rumah tangga adalah pertanyaan terbuka, tetapi pertanyaan yang perlu ditangani untuk
menginformasikan rancangan intervensi kebijakan dengan lebih baik. Baik kelebihan gizi maupun kualitas makanan—
dua dari tiga beban kekurangan gizi—jelas membutuhkan lebih banyak penelitian dan perhatian kebijakan.
Kekhawatiran lain adalah anemia, insidennya tinggi dan bahkan mungkin telah meningkat di beberapa negara bagian,
tetapi belum terlihat intervensi kebijakan dan perhatian yang layak.

Temuan-temuan ini perlu ditafsirkan dengan mempertimbangkan kebijakan harga pangan, yang terus
difokuskan pada sereal. Inflasi makanan, yang semakin didorong oleh non-sereal, kemungkinan telah
menghambat peningkatan kualitas makanan yang lebih besar, terutama bagi masyarakat miskin; namun,
mengingat bukti yang tersedia tentang elastisitas harga yang rendah dan kemungkinan substitusi, tidak jelas
sejauh mana intervensi harga di pasar minyak dan gula yang dapat dimakan akan efektif dalam memoderasi
peningkatan permintaan.23

Perbedaan regional adalah penting, karena tingkat dan perubahannya berbeda-beda di setiap negara bagian,
dan dengan cara yang tidak selalu dijelaskan oleh perbedaan pendapatan. Meskipun Kerala memiliki sejarah
intervensi di sektor sosial, pengalaman negara bagian lain juga menunjukkan perbedaan yang dapat terjadi
dalam beberapa tahun, terlepas dari tingkat kemiskinan. Misalnya, Tamil Nadu memiliki implementasi program
yang lebih baik seperti Skema Pengembangan Anak Terpadu (intervensi pra-sekolah) serta Misi Kesehatan
Pedesaan secara lebih umum. Demikian pula, Chattisgarh telah melihat ekspansi substansial dalam sistem
distribusi makanan publiknya. Dengan demikian kebijakan publik, yang dilaksanakan di tingkat negara bagian,
memiliki peran penting dalam mempengaruhi hasil kesehatan masyarakat yang lebih baik.

Selain intervensi makro tersebut, diperlukan juga intervensi kesehatan masyarakat yang lebih bernuansa.
Banyak negara bagian yang mengalami peningkatan paling cepat dalam tiga beban malnutrisi juga merupakan
negara bagian dengan infrastruktur kesehatan masyarakat yang lebih baik. Tetapi mereka perlu difokuskan
kembali untuk mengatasi kekurangan dan kelebihan gizi.

23 Undang-Undang Ketahanan Pangan Nasional, misalnya, membuka langkah untuk transfer tunai sebagai
pengganti rezim harga bersubsidi yang saat ini berlaku (terutama untuk sereal, tetapi juga untuk gula dan lemak
lain di negara bagian seperti Tamil Nadu). Sayangnya, hanya ada sedikit bukti empiris tentang transfer tunai di
India. Satu studi, oleh Gangopadhyay et al. (2015), secara acak pada sampel konsumen yang dipilih sendiri di satu
wilayah di Delhi menunjukkan bahwa tidak ada bukti bahwa asupan energi akan menurun sebagai konsekuensi
dari perpindahan ke uang tunai, dan dukungan ringan untuk peningkatan pengeluaran relatif untuk makanan
nonsereal. , tetapi pemilahan apakah ini dihabiskan untuk 'barang' seperti buah-buahan dan sayuran atau 'buruk'
seperti gula tidak tersedia.

25
Referensi

Ackerson, Leland K., Ichiro Kawachi, Elizabeth M. Barbeau, dan SV Subramanian (2008),
“Geography of Underweight and Overweight between Women in India: A Multilevel Analysis of
3204 Neighborhoods in 26 States” Ekonomi dan Biologi Manusia, 6, hlm. 264-280.

Anand, Rahul, Naresh Kumar dan Volodymyr Tulin (2016), “Memahami Inflasi Pangan India:
Peran Faktor Permintaan dan Penawaran” Kertas Kerja Dana Moneter Internasional WP/
16/2.

Atkin, David (2013), “Perdagangan, Selera, dan Nutrisi di India” Ulasan Ekonomi Amerika,
103(5), hlm. 1629-1663.

Basole, Amit dan Deepankar Basu (2015), “Penurunan Asupan Kalori Bahan Bakar: Bukti Tingkat Rumah
Tangga dari Pedesaan India” Pembangunan Dunia, hal.82-95.

Bennett, Merrill K. (1941), "Kontras Internasional dalam Konsumsi Makanan" Ulasan

Geografis, 31(3), hlm. 365-76.

Bhattacharya, Rudrani dan Abhijit Sen Gupta (2015), “Inflasi Pangan di India: Penyebab dan
Konsekuensi” Kertas Kerja Institut Nasional untuk Keuangan Publik dan Kebijakan 2015-151, New
Delhi.

Dasgupta, Rajaram (1983), “Perkiraan Asupan Gizi” Mingguan Ekonomi dan

Politik, 18(28).

Deaton, Angus dan Jean Dreze (2009), “Makanan dan Gizi di India: Fakta dan
Interpretasi” Mingguan Ekonomi dan Politik, 44(7), hlm. 42-65.

Dorin, Bruno (1999), “Kebijakan Pangan dan Ketahanan Gizi: Akses yang Tidak Sama terhadap Lipid di
India”Mingguan Ekonomi dan Politik, 34(26).

Eli, Shari dan Nicholas Li (2015), “Kebutuhan Kalori dan Pola Konsumsi Pangan Masyarakat
Miskin” Kertas Kerja NBER 21697

FAO (2006), “Beban Ganda Malnutrisi: Studi Kasus dari Enam Negara
Berkembang” FAO Food and Nutrition Paper 84.

Gaiha, Raghav, Raghbendra Jha dan Vani S. Kulkarni (2014), “Permintaan Nutrisi di India,
1993-2004” Bab 2 dalam Raghav Gaiha, Raghbendra Jha dan Vani S. Kulkarni, Diet, Malnutrisi
dan Penyakit: Pengalaman India, Pers Universitas Oxford.

Gaiha, Raghav, Raghbendra Jha dan Vani S. Kulkarni (2014), “Betapa Meresapnya Makan di
India” Bab 4 dalam Raghav Gaiha, Raghbendra Jha dan Vani S. Kulkarni, Diet, Malnutrisi dan
Penyakit: Pengalaman India, Pers Universitas Oxford.

Gangopadhyay, Subhashis, Robert Lensink dan Bhupesh Yadav (2015), “Transfer Tunai atau
Dalam Bentuk Barang? Bukti dari Percobaan Kontrol Acak di Delhi, India”Jurnal Studi
Pembangunan 51(6).

26
Gopalan, C, BV Rama Sastri, dan SC Balasubramanian, dengan BS Narasinga Rao,
YG Deosthala dan KC Pant (2011), Nilai Gizi Makanan India, Institut Nutrisi
Nasional, Dewan Penelitian Medis India.

Kaicker, Nidhi, Vani S. Kulkarni and Raghav Gaiha (2014), “Dietary Transition in India: An
Analysis based on NSS Data, 1993-2004” Bab 3 dalam Raghav Gaiha, Raghbendra Jha dan Vani
S. Kulkarni, Diet, Malnutrisi dan Penyakit: Pengalaman India, Pers Universitas Oxford.

Masters, William, Anaya Hall, Elena Martinez, Peilin Shi, Gitanjali Singh, dan Dariush
Mozaffarian (2016), “Transisi Nutrisi dan Transformasi Pertanian: Pendekatan Kurva
Preston” Ekonomi Pertanian, volume ini.

Meenakshi, JV dan Brinda Viswanathan (2013), “Estimasi Norma Kalori dan

Pengukuran Asupan Makanan: Beberapa Implikasi untuk Besaran Prevalensi Kurang
Gizi di India” Ulasan Ekonomi India, XLVIII (1), hlm. 167-188.

Biro Pengawasan Gizi Nasional (2012), Diet dan Status Gizi Penduduk Pedesaan,
Prevalensi Hipertensi dan Diabetes pada Orang Dewasa dan Praktek Pemberian Makan
Bayi dan Anak: Laporan Survei Ulang Ketiga, Laporan Teknis nomor 26, Institut Nutrisi
Nasional, Dewan Penelitian Medis India, Hyderabad

Organisasi Survei Sampel Nasional (2014), Asupan Gizi di India, 2011-12, NSS 68th
Bulat, Kementerian Statistik dan Pelaksanaan Program, Pemerintah India

Organisasi Survei Sampel Nasional (2013), Distribusi Publik dan Sumber Konsumsi
Rumah Tangga Lainnya, NSS 66th Bulat, Kementerian Statistik dan Pelaksanaan
Program, Pemerintah India

Panagariya, Arvind (2013), “Apakah India Benar-benar Menderita Malnutrisi Anak yang Lebih Buruk
dari Afrika Sub-Sahara?” Mingguan Ekonomi dan Politik, XLVIII (18).

Pinstrup-Andersen (2007), “Penelitian dan Kebijakan Pertanian untuk Kesehatan dan Gizi yang Lebih
Baik di Negara Berkembang: Pendekatan Sistem Pangan” Ekonomi Pertanian, 37(S1), hal.187-198.

Ramachandran, Prema (2011), “Transisi Nutrisi di India” Buletin NFI, 32(2)

Ramachandran, Prema (2014), “Tiga Beban Malnutrisi di India: Tantangan dan

Peluang,” Bab 2 di Yayasan IDFC, Laporan Infrastruktur India 2013/14: Jalan Menuju
Cakupan Kesehatan Universal, Orient Blackswan.

Ramachandran, Prema (2006), “Beban Ganda Malnutrisi di India,” dalam FAO (2006), op.
kutip

Sharma, Rekha (2015), Mengukur Kekurangan Gizi di Pedesaan India, Yayasan Akademik.

Stein, Alexander, JV Meenakshi, Matin Qaim, Penelope Nestel, HPS Sachdev dan Zulfiqar A.
Bhutta (2008), "Dampak Potensial Biofortifikasi Besi di India" Ilmu Sosial dan Kedokteran,
66, 1797-1808.

27
Tandon, Sharad dan Maurice Landes (2011), “Sensitivitas Ketahanan Pangan di India terhadap
Metode Estimasi Alternatif: Sebuah Analisis” Mingguan Ekonomi dan Politik, 46, hlm. 92-99.

Vaz, M., S. Yusuf, AV Bharathi, AV Kurpad, dan S. Swaminathan (2005), “Transisi

Nutrisi di India” Jurnal Nutrisi Klinis Afrika Selatan, 18(2).

Kelompok Studi Referensi Pertumbuhan Multisenter WHO (2006), Standar Pertumbuhan Anak WHO:
Panjang/tinggi badan-untuk-usia, berat-untuk-usia, berat-untuk-panjang, berat-untuk-tinggi dan indeks
massa tubuh-untuk-usia: Metode dan pengembangan, Jenewa. http://www.who.int/childgrowth/
standards/technical_report/en/

Lampiran A: Legenda untuk Nama Negara Singkatan yang Digunakan dalam Angka

CHA Chattisgarh
JHA Jharkhand
BIH Bihar
ODI Odisha
PANTAT assam
MP Madhya Pradesh
KE ATAS Uttar Pradesh
HAR Haryana
KAR Karnataka
WB Benggala Barat
MAH Maharashtra
GUJ Gujarat
RAJ Rajasthan
TN Tamil Nadu
UTT Uttarakhand
AP* Andhra Pradesh
PERMAINAN KATA-KATA Punjab
HP Himachal Pradesh
KER Kerala
*termasuk Telangana

Negara-negara dalam jenis huruf miring dimasukkan dalam Survei Fasilitas dan Rumah Tangga Tingkat Distrik
keempat yang dilakukan oleh Kementerian Kesehatan dan Kesejahteraan Keluarga; distrik yang tersisa tercakup
dalam Survei Kesehatan Tahunan yang dilakukan oleh Panitera Umum dan Komisaris Sensus India.

28
Lampiran B: Membandingkan indikator gizi antar sumber data untuk saat ini (pasca 2010)

Tabel B1: Prevalensi stunting pada anak kecil

Total Pedesaan

Negara DLHS 4 RSOC NFHS 4 DLHS 4 RSOC NFHS 4

(2012/13) ATAU (2013/14) (2015/16) (2012/13) ATAU (2013/14) (2015/16)
AH (2014) AH (2014)
Bihar 52.0 49.4 48.3 52.6 49.9 49.3
Madhya Pradesh 51.5 41.5 42.0 49.6 44.7 43.6
Karnataka 29.9 34.2 36.2 29.1 34.2 38.5
Benggala Barat 37.4 34.7 32.5 39.7 38.6 34
Maharashtra 30.0 35.4 34.4 30.0 36.3 38.4
Tamil Nadu 27.3 23.3 27.1 30.1 26.0 28.6
Uttarakhand 40.2 34.0 33.5 41.9 37.3 34
Haryana 31.9 36,5 34.0 32.1 37.6 34.3
Andhra Pradesh* 26.0 35.4 30.1 23.4 37.5 32.8
* termasuk Telangana

Tabel B2: Prevalensi berat badan kurang pada anak kecil

Total Pedesaan

Negara DLHS 4 RSOC NFHS 4 DLHS 4 RSOC NFHS 4

(2012/13) ATAU (2013/14) (2015/16) (2012/13) ATAU (2013/14) (2015/16)
AH (2014) AH (2014)
Bihar 40.3 37.1 43.9 40.8 37.7 44.6
Madhya Pradesh 40.6 36.1 42.8 39.6 39.5 45
Karnataka 29.7 28.9 35.2 29.6 30.2 37.7
Benggala Barat 37.4 30 31.5 41.7 32,7 33.6
Maharashtra 38.7 25.2 36.0 39.9 25.7 40
Tamil Nadu 32.5 23.3 23.8 35.1 25.1 25.7
Uttarakhand 28 20.6 26.6 30.1 21.5 27.1
Haryana 36.2 22,7 29.4 38 23.6 29.9
Andhra Pradesh* 28.2 22.3 30.6 30.3 22.8 33.1
* termasuk Telangana

Tabel B3: Prevalensi anemia pada wanita dewasa

Total Pedesaan

Negara DLHS 4 NFHS 4 DLHS 4 NFHS 4

(2012/13) ATAU (2015/16) (2012/13) ATAU (2015/16)
AH (2014) AH (2014)

Bihar 87.2 60.3 86,5 60.5

Madhya Pradesh 83.7 52.5 83.4 53.8
Karnataka 61.9 44.8 63.0 46.2
Benggala Barat 76.7 62.5 77.6 64.4
Maharashtra 64.8 48 65.5 47.8
Tamil Nadu 49.2 55.1 50.1 56.8
Uttarakhand 92.9 45.2 94.0 46.2
Haryana 56.6 62,7 57.0 63.9
Andhra Pradesh* 69.3 58.7 70.3 60.1
* termasuk Telangana

29
Tabel B4: Prevalensi kelebihan berat badan atau obesitas (Indeks Massa Tubuh > 25) pada wanita dewasa

Total Pedesaan

Negara DLHS 4 NFHS 4 DLHS 4 NFHS 4

(2012/13) ATAU (2015/16) (2012/13) ATAU (2015/16)
AH (2014) AH (2014)
Bihar 8.0 11.7 7.7 9.7
Madhya Pradesh 7.5 13.6 4.8 9.1
Karnataka 21.0 23.3 13.8 16.6
Benggala Barat 16.7 19.9 12.5 15.0
Maharashtra 17.6 23.4 11.1 14.6
Tamil Nadu 31.2 30.9 23.9 25.4
Uttarakhand 23.2 20.4 19.2 16.0
Haryana 19.0 21.0 15.6 18.8
Andhra Pradesh* 23.1 31.2 18.1 24.5
* termasuk Telangana

Tabel B5: Prevalensi kurus (Indeks Massa Tubuh < 18,5) pada wanita dewasa
Total Pedesaan

Negara DLHS 4 NFHS 4 DLHS 4 NFHS 4

(2012/13) ATAU (2015/16) (2012/13) ATAU (2015/16)
AH (2014) AH (2014)
Bihar 19.8 30.4 20.6 31.8
Madhya Pradesh 27.9 28.3 24.2 31.8
Karnataka 27.7 20.7 33.1 24.3
Benggala Barat 26.7 21.3 29.9 24.6
Maharashtra 21.2 23.5 34.2 30
Tamil Nadu 19.2 14.6 23.2 18.5
Uttarakhand 19.6 18.4 21 20
Haryana 22.3 15.8 25.2 18.2
Andhra Pradesh* 23.5 19.8 26.8 23.3
* termasuk Telangana

Sumber: Data 2012/13 atau 2014 berasal dari putaran keempat Survei Rumah Tangga dan Fasilitas Tingkat
Kabupaten atau Survei Kesehatan Tahunan; Data 2013/14 berasal dari Survei Cepat Anak; Data 20015/16 berasal
dari Survei Kesehatan Keluarga Nasional putaran keempat.

Catatan: Negara-negara dalam jenis huruf miring dimasukkan dalam Survei Fasilitas dan Rumah Tangga Tingkat Distrik
keempat yang dilakukan oleh Kementerian Kesehatan dan Kesejahteraan Keluarga; distrik yang tersisa tercakup dalam
Survei Kesehatan Tahunan yang dilakukan oleh Panitera Umum dan Komisaris Sensus India.

30