PRODI DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM

UNIVERSITAS BENGKULU
TAHUN AKADEMIK 2021/2022

FORMAT PENGKAJIAN No. RM : 841248

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
Nama : Tn.K
II RSUD.Dr. M.YUNUS BENGKULU
Tgl Lahir : 15-
10-1982
Jenis
Kelamin : Laki
- laki

Tanggal Masuk Rumah Sakit : 27/09/2021 Jam masuk RS:12.00 wib

Tanggal Pengkajian :27/09/2021 Jam: 14.00 wib
Ruangan: Seruni

A. KEADAAN UMUM
1. Tanda Vital:
Td: 120/20x/m,RR:18x/m,Nadi:80x/m; S:36,6 0C
2. Kesadaran : Composmentis
3. GCS: 15
4. Pasien Sadar : skor nyeri

5. Pasien Tidak Sadar (Face scale)

B. KELUHAN UTAMA
1. Keluhan utama :Nyeri dibagian tangan sebelah kanan dan tidak dapat digerakan

 Faktor pencetus keluhan :Pasien mengatakan 6 hari yang lalu ,klien terjatuh dari
motor tangan klien patah oleh warga dibawah ke RSUD Arga Makmur ,kemudian
dirujuk ke RSMY bengkulu

 Timbulnya keluhan :Karena adanya fraktur ditangan sebelah kanan

 Lamanya keluhan : dari masuk RS sampai sekarang

 Upaya mengatasi : Pasien mengatkan sebelum dinjuk ke RSMY pasien

sempat dibawa ke RSUD Argamakmur
 C. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG:
Saat dilakukan pengkajian pasien mengatakan nyeri dibagian tangan sebelah kanan dan tidak dapat digerekan
akibat terjatuh dari motor,saat dikaji pasien mengatakan badan terasa lemas,keluarga pasien mengatakan badan
terasa lemas,keluarga pasien megatakan semua kebutuhan pasien dibantu oleh keluarga .Nyeri ditangan terasa
seperti ditusuk-tusuk dengan sekala nyeri 6 keluarga pasien mengatakan pasien sulit tidur dan sering terjaga
disepanjang malam dan pada tanggal 29 akan dilakukan operasi

D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

1. Penyakit yang pernah diderita : Pasien mengatakan pernah sakit tipes

2. Riwayat dirawat, Penyakit :Pasien mengatakan pernah dirawat di RSUD Argamakmur

dengan penyakit tipes

Tempat & Waktu :Pasien mengatakan belum pernah dioperasi

3. Riwayat Operasi, jenis operasi :-

Tempat & Waktu :-

4. Riwayat Merokok (jenis & lama) :Pasien mengatakan perokok sejak 10 tahun yang
lalu sampai sekarang

5. Riwayat Narkoba (jenis & lama) :Tidak ada riwayat narkoba

6. Riwayat Alkohol (jenis & lama) :Tiadak ada riwayat alkohol

7. Riwayat Alergi (jenis & gejala) :Tidak ada alergi obat

T

E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA (Genogram dan keterangan)

1. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi factor
resiko :Pasien mengatkan yidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat
penyakit turun menurun seperti (DM,Hipertensi,Jantung)

2. Genogram
F. RIWAYAT POLA KEBIASAAN :
Pola kebiasaan
POLA KEBUTUHAN DASAR MANUSIA
Sebelum sakit Di rumah sakit
1. KEBUTUHAN OKSIGENISASI
 Keluhan Batuk (kering/berdahak) Tidak ada Tidak ada
 Apakah ada produksi sputum Tidak ada Tidak ada
Tidak susah Tidak susah
 Kemampuan mengeluarkan sputum Tidak susah Tidak susah
 Kemampuan bernafas (susah/tidak) Tidak ada Tidak ada
 Apakah ada nyeri dada Tidak ada Tidak ada
 Apakah ada kesulitan bernafas Tidak ada Tidak ada
 Keluhan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi
2. KEBUTUHAN NUTRISI DAN CAIRAN
a. Makan
 Frekuensi makan/hari 3x sehari 3x sehari
Nasi dan lauk pauk Nasi dan lauk lauk
 Jenis makanan (diit) Nafsu makan Nafsu makan
 Nafsu makan baik/tidak baik Baik
Alasan……..
 Porsi makan yang dihabiskan Porsi habis ½ piring habis
 Makan yang tidak disukai Tidak ada Tidak ada
Tidak ada Tidak ada
 Makanan yang membuat alergi Tidak ada Tidak ada
 Makanan pantangan Tidak ada Tidak ada
 Penggunaan alat bantu (NGT, dll) Tidak ada Tidak ada
 Keluhan pemenuhan kebutuhan nutrisi Tidak ada Tidak ada
b. Minum
Normal Normal
 Frekuensi minum/hari Air putih Air putih
 Jenis minuman 2 Liter 2 Liter
 Jumlah minum/hari Baik Baik
 Kemampuan menelan Tidak ada Tidak ada
 Masalah pemenuhan kebutuhan cairan
3. KEBUTUHAN ELIMINASI
a. ELIMINASI B.A.K
 Frekuensi BAK/hari 3x/hari 1-2x/hari
Kuning Kuning
 Warna urine Khas Khas
 Bau urine Normal Normal
 Jumlah Urine Tidak ada Tidak ada
 Apakah ada nyeri saat BAK Tidak ada Tidak ada
Tidak ada Tidak ada
 Apakah ada kesulitan memulai BAK
Tidak ada Tidak ada
 Apakah ada urine menetes Tidak ada Tidak ada
 Keluhan/Gangguan BAK Tida ada Tidak ada
 Penggunaan alat bantu (kateter,dll) Tidak ada Tidak ada
b. Eliminasi B.A.B
3x/hari 1-2x/hari
 Frekuensi BAB
  Warna Feces Kecoklatan Kecoklatan
 Bau Feces Khas Khas
Normal Normal
 Konsistensi Feces
Tidak ada Tidak ada
 Keluhan/Gangguan BAB Tidak Tidak
 Penggunaan Laxatif

4. KEBUTUHAN ISTIRAHAT DAN TIDUR

 Lama tidur siang (jumlah jam/hari) 2-3 jam 1-2 jam
 Lama tidur malam (jumlah jam/hari) 7-9 jam 1-2 jam
 Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Tidak ada
 Apakah merasa segar saat bangun tidur? Segar Tidak
 Apakah ada kesulitan tidur? Tidak Ya,akibat darinyeri
 Apakah sering terbangun saat tidur? Tidak Ya
Tidak Ya
 Apakah ada keluhan pemenuhan
Tidak Ya tangan terasa
lebutuhan tidur nyeri sulit tidur
5. KEBUTUHAN AKTIVITAS/MOBILISASI
 Apakah ada perasaan lemah otot Tidak Iya
 Apakah ada keterbatasan pergerakan Tidak Iya
Tidak Dibantu
 Bagaimana pemenuhan personal hygiene Tidak Dibantu
 Kemampuan berjalan Tidak Dibantu
 Kemandirian Pemenuhan makan Tidak Bantu
 Kemandirian pemenuhan eliminasi Tidak Baik
Tidak Lelah
 Adakah sesak/pusing/lelah setelah beraktifitas
 Keluhan pemenuhan kebutuhan aktivitas Tidak ada Lemah untuk
dan mobilisasi beraktivitas,terasa
nyeri
6 KEBUTUHAN RASA NYAMAN
 (P) Apakah hal pencetus nyeri Tidak Karena terjatuh dari
motor
Tidak Nyeri terasa
 (Q) Bagimana kualitas nyeri yang dirasakan tertusuk-tusuk

 (R) Dimana lokasi dan penyebaran nyeri Tidak Di tangan

 (S) Berapa skala nyeri (0-10, 10 sangat nyeri) Tidak Enam (6)
 (T) Berapa lama waktu (durasi) perasaan Tidak 5-10 menit
tidak nyaman
 Apakah ada demam/menggigil/berkeringat Tidak ada Tidak ada
7. KEBUTUHAN PERSONAL HYGIENE
 Frekuensi Mandi 2x/ hari 2x1/hari
 Kebiasaan mandi (basah/dilap) Mandi basah Mandi dilap
Pagi-sore Pagi-sore
 Waktu mandi pagi/sore/malam 2x1 1x1
 Frekuensi oral hygiene Sikat gigi Sikat gigi
 Kebiasaan cara oral hygiene Pagi-sore Pagi
 Waktu oral hygiene (pagi/siang/setelah makan) 2x1 Belum ada
 Frekuensi cuci rambut
  Waktu cuci rambut Pagi-Sore -
 Kebiasaan cuci rambut Shampo -
1xsemingu -
 Frekuensi potong kuku
Gunting kuku -
 Kebiasaan potong kuku
 Keluhan pemenuhan kebutuhan Tidak ada Dibantu Keluarga
personal hygiene
 Frekuensi ganji baju 2x1 2x1
Rapi dan bersih Rapi da bersih
 Kebersihan dan kerapihan pakaian
yang digunakan
 Keluhan pemenuhan berhias Tidak Ya

G. PENGKAJIAN FISIK PERSISTEM

(INSPEKSI, PALPASI, PERKUSI, AUSKULTASI, OLFAKSI)

SISTEM PENGLIHATAN □
Posisi mata :Normal Kelopak mata:Normal Pergerakan bola mata:Normal

Konjungtiva: Fungsi penglihatan :Normal

Sclera : Anikterik
- Ananemis Reaksi terhadap cahaya :
Pupil: Normal
Kornea : Tanda-tanda radang : Tidak
- Reflek cahaya mata kanan
Otot-otot mata : normal
- Berfungsi - Normal
- Reflek cahaya mata kiri normal
dengan baik

Pemakaian kaca mata :

-Tidak ada

SISTEM PENDENGARAN
Daun Telinga : Normal Fungsi pendengaran: Cairan dari telinga :
- Baik - Normal
Kondisi telinga tengah:

- Bersih

Perasaan penuh di telinga : Tanda-tanda radang : Penggunaan Alat Bantu :

- Tidak - Tidak - Tidak
Tinnitus : Tidak
 SISTEM RESPIRASI DAN OKSIGENASI
Obstruksi jalan napas atas : Sesak Napas : Pemakaian Alat Bantu Napas:
- Tidak - Tidak - Tidak ada
Oksigen............................lpm -
Sputum :
Batuk :
- Tidakada
Jika Menggunakan Ventilator maka - Tidak
lanjut ke chart Ventilator
Thorak:
Bunyi Napas: - Simetris
- Normal
CTT (Chest Thorak Tube): Irama:....... M. Kedalaman: ............
- Tidak

SYSTEM KARDIOVASKULER
Nadi: 80x/m Riwayat pemasangan alat : Bunyi Jantung:
- Tidak - Normal
Konjungtiva :
Temperatur: CRT..........detik
- Merah muda
- Hangat
Kulit:
Edema:
- Tidak
Distensi vena jugularis Kanan -
- Tidak Bunyi jantung : Lup dup
Irama : 60-100 kali
Distensi vena jugularis Kiri
Sakit dada : Tidak ada
- Tidak
 SISTEM GASTROINTESTINAL
Makan : Mual : Muntah :
- Nasi dan lauk pauk - Tidak - Tidak

Frekuensi: 3x/hari

Jumlah: 1 Porsi
BAB: Normal Mulut & Pharink: Reflek menelan:
Frek : 1x/hr a. Mukosa : - Dapat
Warna: - Lembab
-- Reflek Mengunyah:
Kecoklatan Lidah - Dapat
Konsistensi : Lembek Warna :
- Normal Alat Bantu:
Hasil perkusi: - Tidak
□

Kondisi Tonsil:

Kebersihan Mulut dan

Gigi: Bersih
Abdomen : Normal Stoma : Drain:
Bising Usus: 20x/m - Tidak idak ada

Kembung :
-Tidak

Datar:
Ya

SISTEM MUSKULOSKLETAL
Keluhan pada sistem Mobilitas : Alat Bantu :
musculoskeletal - dibantu - Korsi roda

Fraktur :
- Ada

Inspeksi kelengkapan Palpasi otot dan Pemeriksaan keadaan tonus

Ektrm : Ekstremitas atas Tulang : Ada nyeri Otot :
dan bawah lengkap di bagian fraktur
tangan kanan
pasien
..
Lokasi Fraktur : Tangan Pemeriksaan Pemeriksaan kekuatan Otot
sebelah kanan pergerakan sendi : Pemeriksaan fungsi tulang :
Tangan kanan
yang patah sulit
Pemeriksaan fraktur, untuk digerakan
tipe fraktur :Fraktur os
humerus dextra

SISTEM NEUROLOGI
Kesulitan Bicara : Kelemahan Alat Terpasang alat :
- Tidak Gerak
- Ada - Tidak

Keluhan sakit kepala GCS: 15 Tanda-tanda peningkatan TIK

E4 M6 V5
Gangguan System
persyarafan : Tidak
ada
Pemeriksaan reflek
 Reflek fisiologis
 Reflek patologs
- Pemeriksaan Nervus I
– XII :
NI................................
..................

NII...............................
..................

NIII..............................
.....................

NIV.............................
......................

NV...............................
.................

NVI.............................
...................
 NVII............................
.....................

NVIII...........................
..................

NIX.............................
......................

NX...............................
..............

NXI.............................
..................

NXII............................
...................

SISTEM UROGENITAL
Perubahan Pola BAK : Frek BAK Alat Bantu
- Tidak Warna: Stoma:
- Kuning - Tidak
Penurunan
Pancaran urine:
- Tidak

Inspeksi abdomen bawah: Palpasi Kandung Auskultasi Abdomen (Urologi) :

- Tidak ada benjolan Palpasi Ginjal : - Bising usu 20x/m
dan tidak ada lesi - Tidak ada
nyeri tekan
Perkusi Kandung kemih Perkusi Ginjal

SISTEM INTEGUMEN
Luka : Benjolan : Suhu :
- Ada - Tidak ada - Hangat

Inspeksi Warna kulit: Palpasi Turgor Pemeriksaan luka :

- Warna kulit sawo kulit: <3 detik  Jenis luka
matang
 Lokasi luka
Inspeksi Tekstur kulit:
- Normal
Inspeksi Rambut rambut: Kelainan yang  Lama/usia luka
- Normal ditemukan di
kulit: Tidak ada  Warna dasar luka

Inspeksi Tekstur &  Stadium/Kedalaman luka

Warna rambut: Normal
 Kelainan kondisi kulit
Kebersihan rambut dan
kulit kepala : Bersih

SISTEM ENDOKRIN
Pembesaran kelenjar Nafas berbau Luka ganggren : Tidak ada
tiroid : Tidak keton : Tidak

HYGIENE
Aktifitas sehari-hari : Penampilan :
- Dibantu - Bersih

PSIKOSOSIAL
Ekspresi wajah Kemampuan Koping mekanisme
- Tenang Bicara - Di bantu dalam
- Baik menyelesaikan masalah

SPIRITUAL
Agama : Islam Respon Akibat Sakit Tanggapan terhadap diri
Perubahan Pola Ibadah - CobaanHidup setelah sakit
setelah sakit : - Ketidakberdayaan
- Berhenti
Dukungan dari lingkungan:
- Sangat mendukung
 PENGKAJIAN RISIKO JATUH (MORSE FALLAS SCALE)
RISIKO NILAI SKOR
1 Riwayat jatuh, yang baru atau dalam bulan terakhir □ Ya 25 25
□ Tidak 0

2 Diagnosis Medis Sekunder > 1 □ Ya 15 15

□ Tidak 0
3 Alat Bantu Jalan :
 Bedrest/dibantu perawat 0 0
 Penopang, tongkat walker 15
 Furnitur 30
4 Memakai terapi heparin lock/IV □ Ya 20
□ Tidak 0 0
5 Cara berjalan/berpindah:
 Normal 0
 Bedrest/imobilisasi 0 0
 Lemah 10
 Terganggu 20
6 Status Mental
 Orientasi sesuai kemampuan diri 0
 Keterbatasan diri 15 15
Total Skore 55
Ket:
 Pasien tidak beresiko (0-24) ; risiko rendah – sedang (25-45) ; risiko tinggi (>45)
SKRINING RISIKO DEKUBITUS
1 2 3 4 SKOR
PERSEPSI Keterbatasan Sangat Keterbatasan Tidak ada 3
SENSORI penuh terbatas ringan keterbatasan
KELEMBAPAN Lembab terus Sangat Kadang- Tidak ada 4
menerus lembab kadang lembab lembab
AKTIVITAS Ditempat tidur Diatas kursi Kadang- Sering 1
kadang berjalan
berjalan
MOBILISASI Tidak dapat Pergerakan Keterbatasan Tidak ada 2
bergerak sangat ringan keterbatasan
terbatas
STATUS NUTRISI Sangat buruk Tidak adekuat Baik sekali 4
adekuat
FRIKSI/GESEKAN Bermasalah Potensi Tidak ada 2
bermasalah masalah
Total Skore 16
Ket:
<10 : risiko sangat tinggi 10-12: risiko tinggi 13-14 : risiko sedang
15-18: berisiko >19: risiko rendah/tidak berisiko
Lakukan implementasi pencegahan sesuai kategori risiko
 PENGKAJIAN
NO PARAMETER NILAI SKOR
1 Apakah pasien mengalami penurunana berat badan yang tidak
direncanakan ?
□ Tidak (tidak terjadi penurunan dalam 6 bulan terakhir ) 0
□ Tidak yakin (tanyakan apakah baju / celana terasa longgar) 2
□ Ya, berapa penurunana berat badan tersebut ?
o 1-5 kg 1
o 6-10 kg 2
o 11-15 kg 3

2 Apakah asupan makanan pasien buruk akibat nafsu makan yang

menurun ? (misalnya asupan makan hanya ¾ dari biasanya)
□ Tidak 0
□ Ya 1
o >15 kg 4
o Tidak yakin
3 Sakit baerat ***)
□ Tidak 0
□ Ya 2
Total skor
Kesimpulan dan tindak lanjut :
□ Total skor >2, rujuk ke dietisien untuk asesmen gizi
□ Total skor <2, skrining ulang 7 hari

Keterangan :
Total skor >2 risiko malnutrisi
*malnutrisi yang dimaksud dalam hal ini adalah kurang gizi
**asupan makanan yang buruk dapat juga terjadi karena gangguan mengunyah dan
Menelan
Penurunan berat badan yang tidak direncanakan pada pasien dengan kelebihan berat
atau obes, dapat beresiko terjadinya malnutrisi
***penyakita yang berisiko terjadi gangguan gizi diantaranya: dirawat di HCU / ICU,
Penurunan kesadaran, kegawatan abdomen (perdarahan peritonitis, azites masif, tumor
intraabdomen besar, post operasi), gangguan pernapasan berat, keganasan dengan
komplikasi, gagal jantung gagal ginjal kronik, gagal hati, diabetes militus, atau kondisi
sakit berat lain.
 AKTIVITAS MANDIRI KETERANGAN SKOR
(1POINT) (POIN 0)
Tidak perlu supervise, Memerlukan supervise,
arahkan / bantuan personal arahkan, bantuaan personal
/ asuhan penuh
MANDI □ Mandi secara penuh □ Perlu bantuan mandi pada
□ Memerlukan bantuan hanya lebih dari 1 bagian tubuh
pada satu bagian tubuh □ Bantuan saat masuk dan
missal : punggung, area kelar kamar mandi /
genital / ekremitas yang
shower
terkena
□ Mandi dilakukan oleh orang
lain
MEMAKAI □ Dapat mengambil □ Perlu bantuan memakai baju
BAJU pakaian dari lemari baju sendiri
dan laci □ Perlu bantuan dipakaikan
□ Memakai baju dan baju secara komplit
pakaian lain secara
lengkap
□ Memerlukan
bantuan mengikat
tali sepatu
TOILETTING □ Dapat pergi ke kantor kecil □ Perlu bantuan penuh untuk
□ Dapat naik turun dari toilet berpindah ke toilet
□ Dapat merapikan baju □ Dapat membersihkan diri
□ Dapat membersihkan □ Memerlukan pispot / popok
area genita tanpa dibantu
BERPINDAH □ Dapat berpindah dari dan  Memerlukan bantuan
TEMPAT ketempat tidur lain / kuri berpindah dari tempat tidur
tanpa bantuan atau kursi
 Memerlukan bantuan
berpindah secara
penuh
KONTINENSIA □ Dapat mengendalikan dan  Inkontensia BAK /
menahan rasa ingin buang BABA sebagian atau total
air kecil (BAK) dan buang
air besar (BAB)
MAKAN □Dapat mengambil makanan  Memerlukan bantuan
dari piring ke mulut tanpa sebagian atau total saat
bantuan proses makan
□Persiapan makan dapat  Memerlukan metode
dilakukan oleh orang lain prontera

TOTAL SKOR
KET :
 Lakukan bantuan ADL sesuai dengan tingkat ketergantungan
 Total Skore: 6 jika pasien mandiri
 Total Skore 4: jika pasien ketergantungan sedang
 Total Skore 0: Pasien sangat ketergantungan

H. KEBUTUHAN EDUKASI
1. Apa yang saudara ketauhi tentang penyakit saudara :
…………………………………………………………………………………………
…......................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..
2. Informasi apa yang ingin saudara ketahui / yang diperlukan :
…………………………………………………………………………………………
…......................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..
3. Siapa dari keluarga yang akan ikut terlibat dalam perawatan selanjutnya :
…………………………………………………………………………………………
…......................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
....
I. PERENCANAAN PULANG (DISCHARGE PLANNING)
Jenis Tempat tinggal pasien :

□ Rumah
□ Kost
□ Apartemen
□ ………………..

NO KRITERIA PASIEN YA TIDAK KET

1 Usia diatas 70 tahun
2 Pasien tinggal sendiri
3 Tempat tinggal pasien memiliki tangga
4 Memerlukan perawatan lanjutan dirumah
5 Mempunyai keterbatasan kemampuan
merawat diri
6 Pasien pulang dengan jumlah obat lebih dari
6 jenis / macam obat
7 Kesulitan mobilitas gerak
8 Memerlukan alat bantu
9 Memerlukan pelayanan medis
10 Memerlukan pelayanan perawatan
11 Memeberikan bantuan dalam kehidupan
sehari-hari
12 Riwayatkan sering menggunakan fasilitas
gawat darurat
Kesimpulan
Membutuhkan edukasi perencanaan pulang

Ket : Jika “Ya”, lanjutkan ke formulir edukasi

J. DATA PENUNJANG
Laboratorium :

Radiologi:

Lain-lain:

K. PENATALAKSANAAN (Therapi/pengobatan termasuk diet)

 ANALISIS DATA

NAMA PASIEN : Tn.K UMUR : 39 tahun

NO REGISTER MEDIK : 841248 RUANGAN : Seruni
HARI PERAWATAN KE : 1

DATA SENJANG PENYEBAB MASALAH

No
(SYMPTOM) (ETIOLOGY) (PROBLEMA)
1 Ds : Agen pencedra fisik Nyeri akut
-Pasien mengatakan nyeri
dibagian tangan sebelah
kanan
-Pasien mengatakan nyeri
terasa terus –menerus saat
digerakan

Do :
- Pasien tampak
meringis
- Pasien bersikap
protektif
- Pasien gelisah
- Kesakitan
TTV :
- Td : 120/80 mmHg
- RR : 18x/m
- N : 80x/m
- S : 36,6

2 Ds : Nyeri Gangguan Mobilitas

- Pasien mengeluh
sulit menggerakan
tangannnya yang
patah
- Pasien merasa
cemas saat bergerak
- Pasien enggan
melakukan
pergerakan
Do :
- Kekuatan otot
pasien menurun
- Rentang gerak
ROM pasien
menurun
- Gerakan pasien
terbatas
- Sendo pasien kaku
 3 Ds : Kurang kontrol tidur Gangguan pola tidur
- Pasien mengatakan
sulit untuk tidur dan
terjaga di sepanjang
malam
- Pasien dan keluara
mengatakan pola tidur
pasien berbeda pada
saat sakit dan
sebelum sakit
Do :
- Pasien tampak
lemah
- Pasien tampak
mengantuk

Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengann agen pemcedra fisik
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan kurang kontrol tidur
Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi

Keperawatan
1 Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan intervensi Manajemen nyeri
dengan agen pencedra fisik keperawatan selama 2x24 jam - Observasi :
diharapka nyeri akut 1. Identivikasi
menurun dengan kriteria hasil: lokasi,karakteristik,
Durasi,frekuensi,
- Keluhan nyeri Kualitas nyeri
menurun 2. Identvikasi skala
- Meringis menurun nyeri
- Gelisah menurun 3. Identvikasi faktor
- Sikap protektif yang memperberat
menurun dan memperingan
nyeri
- Terauptik :
1. Kontrol lingkungan
yang memperberat
rasa nyeri
2. Fasilitasi istirahat
dan tidur
- Edukasi :
1. Jelaskan pereda
nyeri
2. Kolaborasi
pemberian analgetik

2 Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan intervensi Dukungan Mobilisasi

berhubungan dengan nyeri keperawatan selama 2x24 jam - Observasi :
diharapkan mobilitas fisik 1. Identvikasi nyeri
meningkat dengan kriteria 2. Identvikasi toeransi
hasil : fisik melakukan
- Pergerakan pergerakan
ekstremitas meningkat 3. Monitor kondisi
- Kekuatan otot umum selama
meningkat melakukan
- Rentang gerak rom mobilisasi
meningkat - Terauptik :
- Nyeri menurun 1. Fasilitasi aktivitas
- Kecemasan menurun mobilisasi
- Gerakan terbatas 2. Libatkan keluarga
menurun untuk membantu
- Kaku sendi menurun pasien dalam
meningkatkan
pergerakan
- Edukasi :
1. Jelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
 2. Anjurkan mobilisasi
sederhana yang
harus dilakukan

3. Gangguan pola tidur Setelah dilakukan intervensi Dukungan tidur

berhubungann dengan keperawatan selama 3x24 jam - Observasi:
kurang kontrol tidur diharapkan pola tidur 1. Identvikasi pola
membaim dengan kriteria aktivitas dan tidur
hasil : 2. Identvikasi faktor
- Keluhan sulit tidur penggangu tidur
menurun 3. Identvikasi makanan
- Keluhan sering terjaga dan minuman
menurun 4. Identvikasi obat
- Keluhan tidak puas tidur yang
tidur menurun dikonsumsi
- Keluhan pola tidur - Terauptik :
berubah menurun 1. Modifikasi
- Keluhan istirahat tidak lingkungan
cukup menurun 2. Terapka jadual tidur
rutin
- Edukasi :
1. Jelaskan pentingnya
tidur selama sakit
Implementasi Keperawatan Hari K-1
Tanggal/Jam Diagnosa Penatalaksanaan Respon Hasil

27-09-21 Nyeri Akut b.d 1. Monitor TTV 1.TTV :

11.00 wib pencedra fisik - Td : 120/8-0 mmHg
- N : 80x/m
- RR : 18x/m
- S : 36,6

2. Mengidentifikasi 2 PQRST
lokasi,karakterstik, - P :Karena terjatuh
Durasi,frekuensi, dari motor
Kualtitas,intensitas - Q : Nyeri terasa
nyeri tertusuk-tusuk
- R : Tangan kanan
- S : Skala nyeri 6
- T : Saat bergerak

3. Mengidentfikasi 3.Pasien mengatakan faktor

faktor yang yang memperberat nyeri
memperberat dan yaitu saat tangan digerekan
memperingan nyeri

4. Monitor keadaan 4.Pasien tampak

umum pasien lemas,meringis,bersikap
profektif dan kesakitan

Gangguan 1. Mengidentfikssi 1.Skala nyeri 6

27-09-2021 mobilitas fisik b.d nyeri
nyeri 2.Pasien belum dapat
2. Mengkaji melakukan mobilisasi
kemampuan pasien sendiri
dalam melakukan
mobilisasi 3.aktivitas dibantu oleh
keluarga dan perawat
3. Mengajarkan
beraktivitas secara
Gangguan pola bertahap 1.Pasieen mengatakan sulit
27-09-2021 tiur b.d kurang tidur dan sering terbangun
kontrol tidur 1. Mengidentifikasi
tanda dan gejala
gangguan pola tidur 2.Pasien mengatakan tidak
ada mengkonsumsi alkhol
2. Mengidentfikasi atau kopi selama diarawat
makanan dan di RS
minuman yang
menggangu tidur 3.Pasien dan keluarga
mengerti pentingnya tidur
3. Menjelaskan yang cukup selama sakit
pentingnya tidur yang
 cukup selama sakit

Implementasi Keperawatan Hari K-2

Tanggal/Jam Diagnosa Penatalaksanaan Respon Hasil

28-09-21 Nyeri Akut b.d 1. Monitor TTV 1.TTV :

10.00 wib pencedra fisik - Td : 130/8-0 mmHg
- N : 82x/m
- RR : 22x/m
- S : 36,

2. Mengidentifikasi 2 PQRST
lokasi,karakterstik, - P :Karena terjatuh
Durasi,frekuensi, dari motor
Kualtitas,intensitas - Q : Nyeri terasa
nyeri tertusuk-tusuk
- R : Tangan kanan
- S : Skala nyeri 6
- T : Saat bergerak

3. Mengejarkan teknik 3.
Relaksasi anapas - S :Pasien
dalam mengatakan sedikit
rileks dan nyeri
sedikit hilang
- O : Pasien tampak
tenang

4. Pemberian obat 4. .Pasien diberikan

analgetik obat caterolak
melalui IV

1. Mengkaji nyeri
28-09-2021 Gangguan dan keadaan 1. .Skala nyeri pasien
mobilitas fisik b.d pasien masih 6,pasien
nyeri tampak sedikit
tenang

2. Mengkaji 2.Pasien belum dapat

kemampuan melakukan mobilisasi
pasien dalam sendiri
melakukan
mobilisasi

3. Mengajarkan 3.aktivitas dibantu oleh

beraktivitas keluarga dan perawat
secara bertahap
 28-09-2021 Gangguan pola 1. Mengatur tempat tidur 1. Memposisikan
tiur b.d kurang dan modifikasi pasien tidur semi
kontrol tidur lingkungan fowler dan
pencahayaan yang
cukup,pasien
merasa nyaman
dengan posisi yag
diberikan

2. Menyesuaikan jadual 2. Obat diberikan

pemberian obat atau sesuai jadual dan
tindakan untuk seusai 7 benar
menurunkan siklus
tidur yang terjaga

Implementasi Keperawatan Hari K-

Tanggal/Jam Diagnosa Penatalaksanaan Respon Hasil

29-09-21 Nyeri Akut b.d 1. Monitor TTV 1.TTV :

10.00 wib pencedra fisik - Td : 120/80 mmHg
- N : 80x/m
- RR : 22x/m
- S : 36,

2. Mengidentifikasi 2 PQRST
lokasi,karakterstik, - P :Karena terjatuh
Durasi,frekuensi, dari motor
Kualtitas,intensitas - Q : Nyeri terasa
nyeri tertusuk-tusuk
- R : Tangan kanan
- S : Skala nyeri 3
- T : Saat bergerak

3. Monitor keadaan 4. Pasien tampak tidak

umum pasien meringis lagi tidak
lemas dan tidak
bersikap profektif

28-09-2021 Gangguan 1. Mengkaji skala nyeri 1. Skala nyeri pasien

mobilitas fisik b.d pasien sudah meurun yaiut
nyeri menjadi 3

2. Mengkaji kemampuan 2. Pasien tampak dapat

pasien dalam melakukan
melakukan moblisasi mobilasasi dengan
sendiri
 3. Monitor aktivitas 3. Pasien tampak dapat
pasien melakukan aktivitas
dengan sendiri

29-09-2021 Gangguan pola 1. Mengidentifikasi pola 1. Pasien mengatakan

tiur b.d kurang tidur pasien sudah mulai tidur
kontrol tidur dengan nyenyak dan
tidak sering terjaga
lagi
2. Mengidentifikasi 2. Pasien mengatakan
faktor penggangu nyeri sudah
tidur berkurang
3. Pasien mengerti
3. Menjelaskan pentingnya tidur
pentingnys tidur yang yang cukup selama
cukup selama sakit sakit
Evaluasi Keperwatan
Diagnosa Evaluasi Paraf
Tanggal/Jam

27-09-21 Nyeri Akut b.d S : Pasien mengatakan nyeri dibagiam tangan

pencedra fisik kanan
O :Pasien tampak meringis
A :Masalah keperawatan belum teratasi
P :Intervensi di lanjutkan

S :Pasieng mengatakan nyeri masih terasa di

28-09-21 tangan kanan
O :Pasien masih tamoak meringis
A :Masalah keperawatan belum teratasi
P :Intevensi di lanjutkan

29-09-21 S:Pasien mengatakan nyeri sudah

berkurang,skala nyeri menjadi 3
O : Pasien sudah tidak meringis lagi
A :Masalah keperawatan teratsi
P : Intevensi diberhentikan pasien pulang

27-09-2021 Gangguan S :Pasien mengatakan tidaak dapat melakukan

mobilitas fisik b.d aktvitas sendiri
nyeri O : Aktivitas pasien dibantu oleh keluarga dan
perawat
A : Masalah keperawatan belum teratasi
P :Intervensi dilanjutkan

S :Pasien mentakan masih belum bisa

’28-09-2021 melakukan mobilisasi dan aktivitas sendiri
O : Aktivitas pasien masih dibantu oleh
keluarga
A :Masalah keperawatan belum teratasi
P :Intervensi dilanjutkan

S :Pasien mengatakan sudah dapat melakukan

29-09-2021 aktivitas
O : Atktivitas pasien sudahbtidsk banyak
dibantu oleh keluarga
A : Masalah keperawatan teratasi
P : intervensi diberhentikan

S :Pasien mengatakan sulit tidur dan sering

27-09-2021 Gangguan pola terjaga
tiur b.d kurang O :Pasien tampak lemah
kontrol tidur A :Masalah keperawatan belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
 S: Pasien mengatakan masih sulit untuk tidur
28-09-2021 dan masih sering terjaga
O :Pasien masih tampak lemah
A : Masakah keperawatan bwlum teratasi
P :Intervensi dilanjutkan

S: Pasien mengatakan tidur sudah nyenyak dan

29-09-2021 tidak sering terjaga lagi
O :Pasien tidak tampak lemah lagi
A : Masalah keperawatan teratasi
P :Intervensi dihentikan