FORMULIR PERNYATAAN

REGISTRASI SASARAN VAKSINASI COVID-19

NOMOR: P-GGEEF03W

Data Pendaftaran Sasaran Vaksinasi COVID - 19:

Tanggal Daftar : 11-11-2021
No. Tiket : P-GGEEF03W
NIK : 3305126212050002
Nama Sasaran : TRIYANA ATIKAH
Tanggal Lahir : 22-12-2005
Faskes : Kebumen I - 11203610
Alamat : JL BAYANGKARA, Rt. 3, Rw. 1, Kel. KEMBARAN, Kec. KEBUMEN
No. Handphone : 0814444444
Kelompok Penerima : MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM
Kategori : REMAJA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data tersebut di atas telah sesuai dengan data
yang sebenarnya dan bersedia apabila seluruh data tersebut disimpan dalam database vaksinasi covid-19
milik BPJS Kesehatan dan selanjutnya akan disampaikan kepada Kementerian Kesehatan untuk kepentingan
pelaksanaan pelayanan vaksinasi COVID-19.

Mengetahui, Yang Menyatakan,

Petugas Entri, Peserta Sasaran,

Septyana Kusuma Wardani TRIYANA ATIKAH

11/11/2021 14:55:22 | Cetakan Ke: 1 Didukung Oleh: