Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Formulir Pernyataan Registrasi Sasaran Vaksinasi Covid-19 NOMOR: P-GG3X65U0

    Diunggah oleh

    Yudho Kuncoro
    5 tayangan1 halaman

    Judul Asli

    c64dadb2-6153-440b-a718-de35b245921d

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    5 tayangan1 halaman

    Formulir Pernyataan Registrasi Sasaran Vaksinasi Covid-19 NOMOR: P-GG3X65U0

    Diunggah oleh

    Yudho Kuncoro

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    FORMULIR PERNYATAAN

    REGISTRASI SASARAN VAKSINASI COVID-19


    NOMOR: P-GG3X65U0

    Data Pendaftaran Sasaran Vaksinasi COVID - 19:


    Tanggal Daftar : 11-11-2021
    No. Tiket : P-GG3X65U0
    NIK : 3305055111050004
    Nama Sasaran : RAHMA FADILAH
    Tanggal Lahir : 11-11-2005
    Faskes : Kebumen I - 11203610
    Alamat : DK JETHIS, Rt. 1, Rw. 2, Kel. SITIREJO, Kec. KLIRONG

    No. Handphone : 0814444444


    Kelompok Penerima : MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM
    Kategori : REMAJA

    Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data tersebut di atas telah sesuai dengan data
    yang sebenarnya dan bersedia apabila seluruh data tersebut disimpan dalam database vaksinasi covid-19
    milik BPJS Kesehatan dan selanjutnya akan disampaikan kepada Kementerian Kesehatan untuk kepentingan
    pelaksanaan pelayanan vaksinasi COVID-19.

    Mengetahui, Yang Menyatakan,


    Petugas Entri, Peserta Sasaran,

    Septyana Kusuma Wardani RAHMA FADILAH

    11/11/2021 14:43:11 | Cetakan Ke: 1 Didukung Oleh:

    Anda mungkin juga menyukai