FORMULIR PERNYATAAN

REGISTRASI SASARAN VAKSINASI COVID-19

NOMOR: P-GFTRZ4O2

Data Pendaftaran Sasaran Vaksinasi COVID - 19:

Tanggal Daftar : 11-11-2021
No. Tiket : P-GFTRZ4O2
NIK : 3305122512050003
Nama Sasaran : MUHAMAD RANDI PRAYOGA
Tanggal Lahir : 25-12-2005
Faskes : Kebumen I - 11203610
Alamat : TAMANAN, Rt. 1, Rw. 3, Kel. TAMANWINANGUN, Kec. KEBUMEN

No. Handphone : 0814444444

Kelompok Penerima : MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM
Kategori : REMAJA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data tersebut di atas telah sesuai dengan data
yang sebenarnya dan bersedia apabila seluruh data tersebut disimpan dalam database vaksinasi covid-19
milik BPJS Kesehatan dan selanjutnya akan disampaikan kepada Kementerian Kesehatan untuk kepentingan
pelaksanaan pelayanan vaksinasi COVID-19.

Mengetahui, Yang Menyatakan,

Petugas Entri, Peserta Sasaran,

Septyana Kusuma Wardani MUHAMAD RANDI PRAYOGA

11/11/2021 14:32:28 | Cetakan Ke: 1 Didukung Oleh: