FORMULIR PERNYATAAN

REGISTRASI SASARAN VAKSINASI COVID-19

NOMOR: P-GG88G9SK

Data Pendaftaran Sasaran Vaksinasi COVID - 19:

Tanggal Daftar : 11-11-2021
No. Tiket : P-GG88G9SK
NIK : 3305052304050001
Nama Sasaran : RAHMAN KURNIANTO
Tanggal Lahir : 23-04-2005
Faskes : Kebumen I - 11203610
Alamat : JATIMALANG, Rt. 3, Rw. 1, Kel. JATIMALANG, Kec. KLIRONG

No. Handphone : 0814444444

Kelompok Penerima : MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM
Kategori : REMAJA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data tersebut di atas telah sesuai dengan data
yang sebenarnya dan bersedia apabila seluruh data tersebut disimpan dalam database vaksinasi covid-19
milik BPJS Kesehatan dan selanjutnya akan disampaikan kepada Kementerian Kesehatan untuk kepentingan
pelaksanaan pelayanan vaksinasi COVID-19.

Mengetahui, Yang Menyatakan,

Petugas Entri, Peserta Sasaran,

Septyana Kusuma Wardani RAHMAN KURNIANTO

11/11/2021 14:47:22 | Cetakan Ke: 1 Didukung Oleh: