DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH

LAUT
UPT PUSKESMAS TIRîA JAYA
JL. KeramatRt. 03 TirtaJaya Bajlin kode pos 708S2,
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS
No.800/ 71 / PKM-TJ/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini .

Nama . Yunadi,SKM
. 19670312 198903 1 013
Pangkat/Golongan : Penata Tk.l / 111
D Jabatan Kepala Puskesmas

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama di bawah

ini Nama • dr.Ade Siska Făntriyana

Pangkat/Golongan
Jabatan : Dokter PTT Daerah

Terhitung mulai tanggal September 2020 telah nyata melaksanakarrtugas sebagat Tim
Penanganan Covid-19 pada satuan kerja UPT Puskesmas Tirta Jaya berdasarkan
Keputusan Kepala Puskesmas Tirta Jaya No.800/E/PKM-TJ/2020 (SK Tenaga
Kesehatan Corona Virus Desease 2019 /COVD 19 UPT. Puskesmas Tirta Jaya Dinas
Kesehatan Kabupaten Tanah Laut, terlampir).

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila di
kemudian hari isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian
terhadap negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

ksmas Tirta Jaya

198903 1 013
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH
LAUT
UPT PUSKESMAS TIRTA JAYA
Keramat 03 Dea Jaya Bajuin kode pos 70852,
Pelaihari, 01 September 2020

12
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS
No.800/ 72 /PKM-TJ/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama • Yunadi,SKM
• 19670312 198903 1 013
Pangkat/Golongan • Penata Tkl / 111 D
Jabatan Kepala Puskesmas
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama di bawah ini :
Nama Rusdianor, Amd.Kep
19690609 199002 1
001
Pangkat/GoIongan : Penata Tk.l / 111 D
Perawat Penyelia
Terhitung mulai tanggal 1 September 2020 telah nyata melaksanakan tugas sebagai Tim
Penanganan Covid-19 pada satuan keda UPT Puskesmas Tirta Jaya berdasarkan
Keputusan Kepala Puskesmas Tirta Jaya No.800/OfPKM-TJ/2020 (SK Tnv•l Tenaga
Kesehatan Corona Virus Desease 2019 /COVID 19 UPT. Puskesmas Tina Jaya Dinas
Kesehatan Kabupaten Tanah Laut , terlampir).

ksmas Tirta Jaya

198903 1 013
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH
LAUT
UPT PUSKESMAS TIRTA JAYA
JL Keramat Rt. 03 Desa Tir•ta Jaya Bajuin kode pos 70852, Eman

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila di
kemudian hari isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian
terhadap negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Pelaihari, 1 September 2020

NP7ł9670312

TUGAS
No.800/ 73 / PKM-TJ/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Yunadi,SKM
: 19670312 198903 1 013
Pangkat/Golongan . Penata Tk.l / 111 D
Jabatan • Kepala Puskesmas
ksmas Tirta Jaya

198903 1 013
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH
LAUT
UPT PUSKESMAS TIRTA JAYA
Keramat 03 Dea Jaya Bajuin kode pos 70852,
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama di bawah ini
Nama • Dwi Basuki,AMd.Kep
19730727 199402 1
003
Pangkat/Golongan : Tk.1/111D
Jabatan : Perawat Penyelia
Terhitung mulai tanggał September 2020telah nyata mełaksanakantugas sebagai Tim
Penanganan Covid-19 pada satuan kerja UPT Puskesmas Tirta Jaya berdasarkan
Keputusan Kepala Puskesmas Tina Jaya No.800/CX/PKM-TJ/2020 (SK TIM Tenaga
Kesehatan Corona Virus Desease 2019 /COVID 19 UPT. Puskesmas Tirta Jaya Dinas
Kesehatan Kabupaten Tanah Laut , terlampir).

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila di
kemudian hari isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian
terhadap negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Pelaihąri, 1 September 2020

ksmas Tirta Jaya

198903 1 013
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH
LAUT
UPT PUSKESMAS TIRTA JAYA
Keramat 03 Desa Jaya Bajuin kode pos 70852, Eman

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN

TUGAS
No.800/ 74 IPKM-TJ/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama • Yunadi,SKM
19670312 198903 1 013
Pangkat/Golongan : Penata Tk.1/111D
Jabatan Kepala Puskesmas

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama di bawah ini :

Nama : Masliani
Ulfah,AM.AK
19850926 200701 2 002
Pangkat/Golongan • Pengatur / II C
Jabatan • Pranata Lab Kes Pelaks.

Terhitung mulai tanggal I September 2020 telah nyata melaksanakan tugas sebagał Tim
Penanganan Covid-19 pada satuan kerja UPT Puskesmas Tirta Jaya berdasarkan
Keputusan Kepala Puskesmas Tirta Jaya No.800/ /PKM-TJ/2020 (SK TIĂ4 Tenaga
Kesehatan Corona Virus Desease 2019 /COVD 19 UPT. Puskesmas Tirta Jaya Dinas
Kesehatan Kabupaten Tanah Laut , terlampir).

Tirta Jaya

312 198903 1 013

 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH
LAUT
UPT PUSKESMAS TIRtA JAYA
03 Dea Jaya Bajuin kode pos 70852, Eman
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila di kemudian
hari isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap negara,
maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Pelaihari, 1 September 2020

Puseksmas

TUGAS
No.800/ 75 PKM-TJ/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Yunadi,SKM
• 19670312 198903 1 013
Pangkat/Golongan : Penata 111 D
Jabatan • Kepala Puskesmas

Nama • Haris Prasetyo,SKM

• 19870228 200903 1 001
Tirta Jaya

312 198903 1 013

 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH
LAUT
UPT PUSKESMAS TIRTA JAYA
JL. Keramat Rt. 03 Dea Tirta Jaya Kec. Bajuin kode pos 70852, Eman

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN

enyatakan
Pangkat/Golongan : / 111 C M dengan
sungguhnya
Jabatan bahwa nama di : Penyuluh Kesehatan Mudase
bawah ini •

Terhitung mulat tanggal I September 2020 telah nyata melaksanakan tugas sebagai
Tim Penanganan Covid-19 pada satuan keda UPT Puskesmas Tina Jaya berdasarkan
Keputusan Kepala Puskesmas Tina Jaya No.800/&S /PKM-TJ/2020 (SK TIM Tenaga
Kesehatan Corona Virus Desease 2019 /COVID 19 UPT. Puskesmas Tirta Jaya Dinas
Kesehatan Kabupaten Tanah Laut , terlampir).

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila di
kemudian hari isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian
terhadap negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Pelaihari, 1 September 2020

Puseksmas Tirta Jaya

198903 1 013
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH
LAUT
UPT PUSKESMAS TIRtA JAYA
03 Dea Jaya Bajuin kode pos 70852, Eman

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

No.800/ 76 / PKM-TJ/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Yunadi,SKM
• 19670312 198903 1 013
Pangkat/Golongan • Tkl / 111D
Jabatan Kepala Puskesmas

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama di bawah

ini Nama : Norlaila Fitriany,Amd.Gz

Pangkat/Golongan : PenataTk.1/111D
: Nutrionist

Terhitung mulai tanggal I September 2020 telah nyata melaksanakan tugas sebagai Tim
Penanganan Covid-19 pada satuan kelja UPT Puskesmas Tirta Jaya berdasarkan
Keputusan Kepala Puskesmas Tirta Jaya No.800/ /PKM-TJ/2020 (SK TM Tenaga
Kesehatan Corona Virus Desease 2019 /COVD 19 UPT. Puskesmas Tirta Jaya Dinas
Kesehatan Kabupaten Tanah Laut , terlampir).

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila di kemudian
isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap negara, maka
saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Tirta Jaya

312 198903 1 013

 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH
LAUT
UPT PUSKESMAS TIRTA JAYA
JL. Keramat Rt. 03 Dea Tirta Jaya Kec. Bajuin kode pos 70852, Eman

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN

Pelaihari, 1 September 2020

ksmas

Puseksmas Tirta Jaya

198903 1 013
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH
LAUT
UPT PUSKESMAS TIRTA JAYA
JL Keramat Rt. 03 Dea Tirta Jaya Kec. Bajuin kode pog 70852, Eman

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

No.800/ 77 / PKM-TJ/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini .

Nama Yunadi,SKM
•. 19670312 198903 1
013
Pangkat/Golongan : Penata Tk.l / 111 D
Jabatan • Kepala Puskesmas
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama di bawah ini

Namamu}ar tanggal eptember. Saskia

erhitung 2020 Novita,AM.KL
tełah nyata elaksanakan- tugas sebagat im
. 19861122 200903 2 006T
Penanganan Covid-19 pada S
satuan keda UPT Puskesmas Tirta :Jaya
Pangkat/Golongan Penata Muda / 111
berdasarkan A m Kepala Puskesmas Tina Jaya
Keputusan
Jabatan
No.800/ : Sanitarian
/PKM-TJ/2020 (SK TIM Tenaga Pelaks.Lanj.
Kesehatan CoronaTVirus Desease 2019
/COVID 19 UPT. Puskesmas Tirta Jaya Dinas Kesehatan Kabupaten Tanah Laut ,
terlampir).

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila di
kemudian hari isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian
terhadap negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benamya.

Pelaihari, 1 September 2020

Kepala

Puseksmas Tirta Jaya

12 198903 1 013
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH
LAUT
UPT PUSKESMAS TIRTA JAYA
JL Keramat Rt. 03 Desa Tirta Jaya Kec. kode pos 70852, Eman

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

No.800/ 78 / PKM-TJ/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama • Yunadi,SKM
19670312 198903 1
013
Pangkat/Golongan : Penata Tk.l/ 111 D
Jabatan Kepala Puskesmas
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama di bawah ini :
Nama • Sri Rejeki Handayani,S.ST
19790926 200701 2 010
Pangkat/Golongan • Penata/ 111 C
Jabatan : Bidan Pertama
Terhitung mulai tanggal I September 2020 telah nyata melaksanakan tugas sebagai Tim
Penanganan Covid-19 pada satuan keda UPT Puskesmas Tirta Jaya berdasarkan
Keputusan Kepala Puskesmas Tirta Jaya No.800/ /PKM-TJ/2020 (SK TIM Tenaga
Kesehatan Corona Virus Desease 2019 /COVID 19 UPT. Puskesmas Tirta Jaya Dinas
Kesehatan Kabupaten Tanah Laut , terlampir).

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila di
kemudian hari isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian
terhadap negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Puseksmas Tirta Jaya

12 198903 1 013
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH
LAUT
UPT PUSKESMAS TIRîA JAYA
Keramat Rt 03 Dea Jaya Kec. Bajuin kode pos 70852, Eman

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Pelaihari, 1 September 2020

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

No.800/ 79 / PKM-TJ/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yunadi,SKM
: 19670312 198903 1 013
Pangkat/Golongan : Penata Tk.l / 111 D
Jabatan • Kepala Puskesmas
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama di bawah ini

: Nama • Vidha
03.5.2016.2.3.11
Pangkat/Golongan
Jabatan Perawat PTT Provinsi

Terhitung mulai tanggal I September 2020 telah nyata melaksanakan tugas sebagał Tim
Penanganan Covid-19 pada satuan keda UPT Puskesmas Tirta Jaya berdasarkan
Puseksmas Tirta Jaya

12 198903 1 013
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH
LAUT
UPT PUSKESMAS TIRTA JAYA
JL Keramat Rt. 03 Desa Tirta Jaya Kec. kode pos 70852, Eman

Keputusan Kepala Puskesmas Tina Jaya No.800/eg /PKM-TJ/2020 (SK Tenaga

Kesehatan Corona Virus Desease 2019 /COVID 19 UPT. Puskesmas Tirta Jaya Dinas
Kesehatan Kabupaten Tanah Laut , terlampir).

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila di
kemudian hari isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian
terhadap negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Pelaihari, 1 September 2020

Puseksmas Tirta Jaya

12 198903 1 013
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH
LAUT
UPT PUSKESMAS TIRTA JAYA
JL Keramat 03 Dea Tirta Jaya Kec. kode pos 70852,

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

No.800/ 80 / PkOf-TJ/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama • Yunadi,SKM
19670312 198903 1 013
Pangkat]Golongan . Tkl / 111 D
Jabatan Kepala Puskesmas
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama di bawah ini
Nama dr.Hj.Surayya
: 19760920 200904 2 001
Pangkat]Golongan : Pembina / IV A
Jabatan : Dokter Madya
Terhitung mulai tanggal September 2020 telah nyata melaksanakan tugas sebagal Tim
Penanganan Covid-19 pada satuan keia UPT Puskesmas Tirta Jaya berdasarkan
Keputusan Kepala Puskesmas Tirta Jaya No.800/ /Pvav4-TJ/2020 (SK TIM Tenaga
Kesehatan Corona Virus Desease 2019 /COVD 19 UPT. Puskesmas Tirta Jaya Dinas
Kesehatan Kabupaten Tanah Laut , terlampir).

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila di
kemudian hari isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian
terhadap negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benamya.

Tirta Jaya

312 198903 1 013

 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH
LAUT
UPT PUSKESMAS TIRTA JAYA
JL Keramat Rt. 03 Dea Tirta Jaya Kec. kode pos 70852,

• , 1 September
2020 ksmas
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN
TUGAS NIP. i96
No.800/ 81 / PKM- TJ/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama • Yunadi,SKM
: 19670312 198903 1 013
Pangkat/Golongan Penata Tk.l / 111 D
Jabatan : Kepala Puskesmas
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama di bawah ini •
Nama Mariana
Pakadang,AĂ4K
• 19850923 201001 2 019
Pangkat/Golongan • Penata Muda Tkl / 111B
Jabatan . Perawat Mahir
Terhltung mulai tanggal 1 September 2020 telah nyata melaksanakan tugas sebagai Tim
Penanganan Covid-19 pada satuan kerja UPT Puskesmas Tirta Jaya berdasarkan
Keputusan Kepala Puskesmas Tina Jaya No.800/09 IPKM-TJ/2020 (SK TIM Tenaga
Kesehatan Corona Virus Desease 2019 /COVID 19 UPT. Puskesmas Tirta Jaya Dinas
Kesehatan Kabupaten Tanah Laut , terlampir).

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila di
kemudian hari isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan keru$an
terhadap negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Puseksmas Tirta Jaya

12 198903 1 013
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH
LAUT
UPT PUSKESMAS TIRTA JAYA
JL Keramat 03 Dea Tirta Jaya Kec. kode pos 70852,

Pelaihari, 1 September 2020

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

No.800/ 82 / PKM-TJ/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Yunadi,SKM
•. 19670312 198903 1 013
Pangkat]Golongan •. Penata Tk.l 111 D
Jabatan : Kepala Puskesmas

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama di bawah

ini Nama • Citra Farlina,Amd.Keb

• 19830416 200604 2 011
Pangkat/Golongan : Penata Muda TK.I / 111 B
Jabatan • Bidan
Pelaksana.Lanjutan

Terhiftmg mulai tanggał September 2020 telah nyata melaksanakalț sebagai Tim
Penanganan Covid-19 pada satuan keia UPT Puskesmas Tirta Jaya berdasarkan
Keputusan Kepala Puskesmas Tirta Jaya No. 800/ eg IPKM-TJ/2020 (SK TIM Tenaga
Kesehatan Corona Virus Desease 2019 /COVD 19 UPT. Puskesmas Tirta Jaya Dinas
Kesehatan Kabupaten Tanah Laut , terlampir).

Tirta Jaya

312 198903 1 013

 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH
LAUT
UPT PUSKESMAS TIRTA JAYA
JL Keramat Rt. 03 Dea Tirta Jaya Kec. kode pos 70852,

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila di
kemudian hari isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian
terhadap negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Demikian pernyataan Ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Pelaihari, 1 September 2020

mas

Puseksmas Tirta Jaya

12 198903 1 013