Tanggal Pengkajian : 14 Juni 2021

Jam : 09.00 WIB

Tempat : Kemasan 08/05 Pringapus

Nama Mahasiswa : Ariyani Endar Purwaningrum

NIM : 040118A002

I. Pengkajian

A. Data Subyektif

1. Identitas

a. Identitas Pasien

Nama : Ny. R

Umur : 23 tahun

Agama : Islam

Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia

Pendidikan : SMA

Alamat : Kemasan 08/05

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

b. Identitas Penanggungjawab

Nama : Tn. M

Umur : 25 tahun

Agama : Islam

Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia

Pendidikan : SMK

Alamat : Kemasan 08/05

 Pekerjaan : Karyawan Swasta

2. Keluhan Utama

Ibu mengatakan nyeri pinggang bagian bawah sejak 1 minggu

yang lalu

3. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat Kesehatan Dahulu

Ibu mengatakan dahulu tidak pernah menderita penyakit

menular, seperti: TBC, HIV/AIDS, hepatitis, serta tidak

pernah menderita penyakit menurun seperti: jantung, asma,

DM, dan hipertensi.

b. Riwayat Kesehatan Sekarang

Ibu mengatakan tidak sedang menderita penyakit menular,

seperti: TBC, HIV/AIDS, hepatitis, serta tidak pernah

menderita penyakit menurun seperti: jantung, asma, DM,

dan hipertensi.

c. Riwayat Kesehatan Keluarga

Ibu mengatakan tidak ada anggota keluarga yang

menderita penyakit menular seperti: HIV/AIDS, TBC, dan

hepatitis, serta tidak sedang menderita penyakit menurun

seperti: jantung, asma, DM, dan hipertensi. Dan tidak

memiliki Riwayat keturunan kembar.

4. Riwayat Pernikahan
 Ibu menikah 1x umur waktu menikah 19 tahun dengan suami

umur 21 tahun, lama menikah ± 4 tahun, status pernikahan sah

5. Riwayat Obstetri

a. Riwayat Menstruasi

Menarche : 12 tahun

Siklus : ± 28 hari

Lama : ± 7 hari

Volume : 3x ganti pembalut

Bau : Khas darah.

Konsistensi : Cair

Desminorhoe : Tidak ada

Flour Albus : Tidak ada

Warna : Merah

HPHT : 22 September 2020

6. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu

Masalah
Umur/Tahun Penolong BB/JK/ Jenis Komplikasi Keadaan
No UK saat
Lahir Persalinan PB Persalinan persalinan sekarang
hamil
1 39 3th/2018 Tidak Bidan 3200/L/49cm Spontan Tidak ada Sehat
mgg ada
2 Hami - - - - - -
l ini
7. Riwayat Kehamilan Sekarang

a. Ibu mengatakan ini kehamilan kedua, sudah pernah

melahirkan dan belum pernah keguguran

b. HPL : 29 Juni 2021

c. BB sebelum hamil : 54 kg
 d. Priksa ke dokter 2x dan di bidan 8x

UK Keluhan Terapi Anjuran

8mgg Tidak ada keluhan Sf (1x1) Konsul Dokter SpOG
Kalk (1x1)
14mg Tidak ada keluhan Sf (1x1) Nutrisi ibu hamil
g Kalk (1x1)
18mg Tidak ada keluhan Sf (1x1) ANC Terpadu di puskesmas
g Kalk (1x1) Istirahat yang cukup
24mg Tidak ada keluhan Sf (1x1) Perubahan pada TM II
g Kalk (1x1)
26mg Tidak ada keluhan Sf (1x1) Istirahat yang cukup
g Kalk (1x1) Kebutuhan nutrisi
34mg Tidak ada keluhan Sf (1x1) Perubahan pada TM III
g Kalk (1x1)
36mg Batuk Sf (1x1) Minum air putih hangat dan
g GG (3x1) air jahe hangat
37mg Nyeri Pinggang Sf (1x1) Tanda-tanda Persalinan dan
g Kalk (1x1) persiapan persalinan

e. Imuniasi TT : TT VI 11 Desember 2020

f. Ibu mengatakan merasakan Gerakan janin pertama kali

pada usia kehamilan 4 bulan

g. Ibu mengatakan hanya mengkonsumsi obat-obatan dari

bidan saja

h. Ibu mengatakan tidak memiliki kebiasaan yang

menggangu kehamilan seperti merokok,

mengkonsumsi alcohol, narkoba, maupun jamu-

jamuan. Suami merokok tetapu tidak berada di dekat

ibu.

8. Riwayat KB Sebelumnya

Ibu mengatakan sebelumnya menggunakan KB pil

lamanya 2 tahun. Ibu mengatakan berencana menggunakan KB

suntik tiga bulan setelah melahirkan.

9. Pola Kebutuhan Sehari-hari

Kebutuhan TM II TM III
Nutrisi Ibu makan 3x sehari, satu porsi
habis, menu : Nasi, sayur, lauk
(tempe, tahu, telur, ikan, daging).
Minum :6-7 gelas air putih setiap
hari, 1 gelas teh dan 1 gelas susu,
tidak ada keluhan.
Eliminasi Ibu BAB 1x/hari, warna kuning
kecoklatan, bau khas feses,
konsistensi lembek, tidak ada
keluhan. Ibu BAK 5-7x sehari,
warna kuning jernih, konsistensi
cair, tidak ada keluhan
Aktivitas Ibu melakukan pekerjaan rumah
tangga seperti mencuci, memasak,
menyapu dan mengurus anak
Istirahat Ibu tidur siang ± 1 jam/hari
Ibu tidur malam ± 7-8 jam/hari
Personal Ibu mandi 2x sehari, gosok gigi
Hygine 2x sehari, ganti baju 2x sehari,
keramas 3x/minggu, tidak ada
keluhan.
Hubungan Ibu melakukan hubungan seksual
seksual 1x seminggu, tidak ada keluhan.
Ibu makan 3x sehari, setengah
porsi habis, menu :Nasi, sayur,
lauk (tempe, tahu, telur, ikan,
daging). Minum :6-7 gelas air
putih setiap hari, 1 gelas teh dan 1
gelas susu, tidak ada keluhan.
Ibu BAB 1x/hari, warna kuning
kecoklatan, bau khas feses,
konsistensi lembek, tidak ada
keluhan. Ibu BAK 5-7x sehari,
warna kuning jernih, konsistensi
cair, tidak ada keluhan
Ibu melakukan pekerjaan rumah
tangga seperti mencuci, memasak,
menyapu dan mengurus anak
Ibu tidur siang ± 1 jam/hari
Ibu tidur malam ± 7-8 jam/hari
Ibu mandi 2x sehari, gosok gigi
2x sehari, ganti baju 2x sehari,
keramas 3x/minggu, tidak ada
keluhan.
Ibu melakukan hubungan seksual
1x seminggu, tidak ada keluhan.

10. Data Psikososial Spiritual

a. Ibu mengatakan suami dan keluarga senang dengan

kehamilan ibu saat ini

b. Ibu mengatakan suami adalah kepala keluarga dan

pengambil keputusan dalam rumah tangga

c. Ibu mengatakan ibu dan keluarga taat dalam beribadah.

d. Ibu mengatakan ibu dan keluarga memiliki hubungan baik

dengan masyarakat sekitar.

e. Ibu mengatakan tinggal bersama suami dan mertua

f. Ibu mengatakan tidak memiliki hewan peliharaan jenis

apapun.

g. Ibu mengatakan memasak sayur di potong terlebih dahulu

baru di cuci.
 h. Ibu mengatakan terkadang memasak ulang kembali sayur

atau lauk yang masih ada untuk di makan kembali.

11. Data Pengetahuan

Ibu mengatakan belum mengetahui tentang penyebab nyeri

yang dialami.

B. Data Obyektif

1. Pemeriksaan Umum

a. Keadaan Umum : Baik

b. Kesadaran : Composmentis

c. TTV :

TD : 121/78 mmHg Rr: 20x/mnt

N : 78x/mnt S : 36,3ºC

d. TB : 160 cm

e. BB sekarang : 68 kg

f. LILA : 24 cm

2. Pemeriksaan Fisik

a. Kepala : Bentuk mesochepal, tidak ada lesi, kulit kepala

bersih, tidak ada ketombe, rambut panjang lurus, hitam dan

tidak rontok.

b. Mata : Simetris, seklera putih, konjungtiva merah muda.

c. Hidung : Tidak ada penumpukkan secret dan massa

abnormal, tidak ada pembesaran polip.

 d. Telinga: Simetris, bersih, tidak ada penumpukkan serumen

dan massa abnormal.

e. Mulut : Simetris, bersih, tidak ada caries gigi, tidak ada

stomatitis, lidah tidak kotor dan gusi tidak berdarah.

f. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tyroid dan

pelebaran vena jugularis.

g. Dada : Simetris, tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada

wheezing.

h. Ketiak : Tidak ada pembesaran limfe dan massa abnormal.

i. Abdomen : Simetris, tidak terdapat luka bekas SC, tidak

ada nyeri tekan.

j. Punggung : Tidak ada spina bifida, dan tidak ada nyeri

tekan, bentuk sedikit lordosis.

k. Genetalia : Tidak ada varises, bersih, tidak oedema dan

tidak ada tanda PMS.

l. Ekstremitas

Atas : Simetris, gerakan aktif, tidak oedema, tidak ada

varises.

Bawah: Simetris, gerakan aktif, tidak ada varises, reflek

patella (+).

m. Anus : Bersih, tidak ada hemoroid.

n. Kulit : Turgor kulit baik, lembab

3. Pemeriksaan Obstetri
a. Inspeksi

Muka : Simetris, tidak ada cloasma gravidarum, tidak

oedem.

Payudara : Membesar, areola menghitam, puting susu

menonjol, tidak ada spider nevi.

Abdomen : Tidak terdapat luka bekas SC, tidak

terdapat linea nigra dan terdapat strae gravidarum.

Genetalia : Tidak oedema, tidak ada varises dan tanda-

tanda PMS, PPV (-).

b. Palpasi

Payudara : Tidak terdapat massa abnormal dan nyeri

tekan, kolostrum belum keluar.

Abdomen :

Leopold 1 : Teraba bulat lunak, tidak melenting

(Bokong).

Leopold 2 :

(Kiri) : Teraba bagian kecil-kecil janin

(Ekstremitas).

(Kanan) : Teraba bagian panjang, keras (Punggung).

Leopold 3 : Teraba bulat keras, melenting (kepala).

Divergen
 Leopold 4 : 4/5

TFU : 33 cm

TBJ : (33 cm-12) x 155gr = 3255 gr

Hari Perkiraan Lahir (HPL) : 29 Juni 2021

c. Auskultasi

DJJ : 140x/mnt

puctum maxsimum sebelah kanan perut ibu, 2 jari dibawah

pusat.

d. Perkusi

Reflek Patella +/+

4. Pemeriksaan Penunjang

Tanggal 06 Maret 2021

Pemeriksaan laboratorium

HB :11 gr% HbsAg : -

HIV : NR Protein urin : -

Reduksi urin : - Sifilis : -

 DATA PERKEMBANGAN
KUNJUNGAN KEHAMILAN I
Hari/Tanggal : 15 Juni 2021
Waktu : 09.00 WIB
Tempat Pengkajian : Rumah Ny. R Dusun Kemasan
Subyektif Obyektif Asessment Jam Planing
1. Ibu mengatakan bernama Ny. R 1. Pemeriksaan umum 1. Diagnosa Kebidanan : 09.20 1. Memberitahu hasil
2. Ibu mengatakan berumur 23 tahun a. KU : Baik Ny.R G2P1A0 umur 23 pemeriksaan kepada ibu
3. Ibu mengatakan ini kehamilan yang b. Kes : Composmentis tahun, hamil 38 minggu, mengenai keadaan ibu dan
kedua, sudah pernah melahirkan dan c. TTV : janin tunggal, hidup, janin.
tidak pernah keguguran. TD : 118/70mmHg intrauteri, letak a. KU : Baik
4. Ibu mengatakan hari pertama haid Rr : 20x/menit memanjang, puka, b. Kes : Composmentis
terakhir yaitu 22 September 2020 N : 82x/menit preskep, divergen, c. TTV :
5. Ibu mengatakan nyeri pinggang bagian S : 36,3 ºC fisiologis. TD : 118/70mmHg
bawah sudah 1 minggu yang lalu d. TB : 160cm 2. Masalah : Rr : 20x/menit
e. BB sekarang: 68kg Ibu mengatakan nyeri N : 82x/menit
BB sebelum hamil : 54kg pinggang bagian bawah 09.24 S : 36,3 ºC
f. LILA : 24 sudah 1 minggu yang lalu d. TB : 160cm
g. DJJ : 140x/menit Kebutuhan : e. BB sekarang: 68kg
2. Pemeriksaan Fisik Memberikan ibu BB sebelum hamil : 54kg
Dalam batas normal Pendidikan kesehatan f. LILA : 24
3. Pemeriksaan Obstetri tentang Body Mekanik g. DJJ : 140x/menit
a. Inspeksi Evaluasi : Ibu mengatakan
Muka: Simetris, tidak ada 09.45 sudah mengetahui hasil
cloasma gravidarum, tidak pemeriksaan
oedem. 2. Memberikan inforamsi
Payudara: Membesar, areola tentang ketidaknyamanan
menghitam, puting susu nyeri pinggang pada ibu dan
menonjol, tidak ada spider memberikan Pendidikan
nevi. kesehatan tentang Body
Abdomen: Tidak terdapat luka 10.00 Mekanik
bekas SC, tidak terdapat linea Evaluasi :Ibu mengatakan
nigra dan terdapat strae sudah mengerti tentang nyeri
gravidarum. pinggang, sudah mengerti
Genetalia: Tidak oedema, tentang body mekanik dan ibu
tidak ada varises dan tanda- mampu mempraktekkan
tanda PMS, PPV (-). kembali gerakan body
b. Palpasi mekanik.
Subyektif Obyektif Asessment Jam Planing
Payudara: Tidak terdapat 4. Memberikan ibu Pendidikan
massa abnormal dan nyeri kesehatan tentang persiapan
tekan, kolostrum belum persalinan yaitu tempat
keluar. persalinan, penolong
Abdomen: persalinan, pendamping saat
Leopold 1: Teraba bulat persalinan, yang bertanggung
lunak, tidak melenting jawab, perlengkapan ibu dan
(Bokong). bayi, transportasi ke tempat
Leopold 2: (Kiri) Teraba bersalin, biaya persalinan dan
bagian kecil-kecil janin pendonor.
(Ekstremitas). Evaluasi: ibu sudah
(Kanan) Teraba bagian mengetahui persiapan
panjang, keras (Punggung). persalinan.
Leopold 3: 5. Menganjurkan ibu untuk
Teraba bulat kunjungan ulang 1 minggu
keras, lagi atau jika ada keluhan
melenting
(kepala), divergen
Leopold 4: 4/5
TFU : 33 cm
TBJ : (33 cm-12) x 155gr
= 3255gr
Hari Perkiraan Lahir (HPL) :
29 Juni 2020
c. Auskultasi :
DJJ : 140x/mnt
puctum maxsimum sebelah
kanan perut ibu, 2 jari
dibawah pusat.
d. Perkusi
Reflek patella +/+
 DATA PERKEMBANGAN
KUNJUNGAN KEHAMILAN II

Hari/Tanggal : 18 Juni 2021

Waktu : 08.00 WIB
Tempat Pengkajian : Rumah Ny. R Dusun Kemasan
Subyektif Obyektif Asessment Jam Planing
1. Ibu mengatakan bernama Ny. R 1. Pemeriksaan umum 2. Diagnosa Kebidanan 08.15 1. Memberitahu hasil
2. Ibu mengatakan berumur 23 tahun a. KU : Baik Ny.R G2P1A0 umur 23 pemeriksaan kepada ibu
3. Ibu mengatakan ini kehamilan yang b. Kes : Composmentis tahun, hamil 38 minggu 3 mengenai keadaan ibu dan
kedua, sudah pernah melahirkan dan c. TTV : hari, janin tunggal, hidup, janin.
tidak pernah keguguran. TD : 110/75mmHg intrauteri, letak a. KU : Baik
 Subyektif Obyektif Asessment Jam Planing
4. Ibu mengatakan hari pertama haid Rr : 19x/menit memanjang, puka, b. Kes : Composmentis
terakhir yaitu 22 September 2020 N : 80x/menit preskep, divergen, c. TTV :
5. Ibu mengatakan masih merasakan S : 36,1 ºC fisiologis. TD : 110/75mmHg
nyeri pinggang bagian bawah d. TB : 160cm 3. Masalah : Rr : 19x/menit
e. BB sekarang: 68kg Ibu mengatakan masih N : 80x/menit
BB sebelum hamil : 54kg merasakan nyeri pinggang S : 36,1 ºC
f. LILA : 24 cm bagian bawah. d. TB : 160cm
g. DJJ : 132x/menit 4. Kebutuhan : e. BB sekarang: 68kg
2. Pemeriksaan Fisik Memberikan ibu yoga f. BB sebelum hamil :
Dalam batas normal suryanamaskar untuk 54kg
3. Pemeriksaan Obstetri mengurangi nyeri g. LILA : 24
a. Inspeksi pinggang h. DJJ : 140x/menit
Muka: Simetris, tidak ada Evaluasi :Ibu mengatakan
cloasma gravidarum, tidak sudah mengetahui hasil
oedem. pemeriksaan
Payudara: Membesar, areola 08.23 2. Memberitahu ibu bahwa
menghitam, puting susu penyebab nyeri yang
menonjol, tidak ada spider 08.25 dirasakan ibu disebabkan
nevi. pusat gravitasi tubuh, karena
Abdomen: Tidak terdapat luka perkembangan kandungan,
bekas SC, tidak terdapat linea perubahan hormone dan
nigra dan terdapat strae 08.27 peregangan ligmen.
gravidarum. Peregangan ini menyebabkan
Genetalia: Tidak oedema, tekanan dan rasa sakit pada
tidak ada varises dan tanda- punggung bawah dan
tanda PMS, PPV (-). 08.28 pinggang.
b. Palpasi Evaluasi: Ibu sudah mengerti
Payudara: Tidak terdapat penyebab nyeri yang
massa abnormal dan nyeri dirasakan ibu
tekan, kolostrum belum 3. Memberikan ibu informasi
keluar. tentang yoga suryanamaskar
Abdomen: 08.45 untuk mengurangi nyeri
Leopold 1: Teraba bulat pinggang
lunak, tidak melenting Evaluasi : Ibu mengatakan
(Bokong). sudah mengetahui informasi
Leopold 2: (Ki) : Teraba tentang yoga suryanamaskar
bagian kecil-kecil janin untuk mengurangi nyeri.
Subyektif Obyektif Asessment Jam Planing
(Ekstremitas). 4. Melakukan kontrak waktu
(Ka) : Teraba bagian panjang, untuk dilakukanya yoga ±15
keras (Punggung). menit
Leopold 3: Evaluasi: Ibu mengatakan
Teraba bulat bersedia untuk mengikuti
keras, yoga
melenting 5. Melakukan dan mengajarkan
(kepala), divergen 08.50 ibu yoga suryanamaskar
Leopold 4:4/5 Evaluasi : Ibu sudah
TFU : 33 cm mengikuti yoga dan
TBJ : (33 cm-12) x mengatakan nyeri
155gr = 3255 pinggangnya sudah sedikit
gr berkurang.
Hari Perkiraan Lahir (HPL) : 6. Memberikan ibu pendidikan
29 Juni 2021 kesehatan tentang tanda-
c. Auskultasi : tanda persalinan yaitu mules
DJJ : 140x/mnt yang sering, lama dan teratur
puctum maxsimum sebelah serta tidak hilang ketika
kanan perut ibu, 2 jari dibuat jalan-jalan atau
dibawah pusat. istirahat, keluar lender
d. Perkusi bercampur darah dari jalan
Reflek patella +/+ lahir, keluar air ketuban dari
jalan lahir.
Evaluasi: Ibu sudah
mengetahui tanda-tanda
persalinan
7. Menganjurkan ibu untuk
kunjungan ulang 1 minggu
lagi atau jika ada keluhan
Evaluasi: Ibu bersedia
kunjungan ulang 1 minggu
lagi atau jika ada keluhan