Formulir Peminjaman Alat/Barang

Nama Alat/Barang:
Nama Kegiatan : Hari/Tanggal :
Ketua Panitia : Pukul :
Organisasi : Ruangan :

Kondisi Alat/Barang
Komponen Saat Pengambilan Saat Pengembalian
[ ] baik; [ ] rusak [ ] baik; [ ] rusak
[ ] baik; [ ] rusak [ ] baik; [ ] rusak
[ ] baik; [ ] rusak; [ ] tidak ada [ ] baik; [ ] rusak; [ ] tidak ada
[ ] baik; [ ] rusak; [ ] tidak ada [ ] baik; [ ] rusak; [ ] tidak ada
[ ] baik; [ ] rusak; [ ] tidak ada [ ] baik; [ ] rusak; [ ] tidak ada

[ ] baik; [ ] rusak; [ ] tidak ada [ ] baik; [ ] rusak; [ ] tidak ada

[ ] baik; [ ] rusak; [ ] tidak ada [ ] baik; [ ] rusak; [ ] tidak ada

Informasi tambahan:

.................................................................................................................................
.................................................................................................................................

Bagian Sarpras Palopo, .........................................

Ketua Panitia/Penanggung Jawab,

Dedy Abdianto Nggego, S.SI., M.Kom .......................................................