Tgl. Pengkajian : 27 juni 2019 Jam : 11.

00 WIB
Tgl. MRS : 26 Juni 2019 No. Rekam Medis : 128xxx
Ruang : B-2 Diagnosa Medis : Hepatitis

Nama : Tn. E Pekerjaan : pensiun

purnawirawan
Umur : 72 tahun Suku Bangsa : Indonesia
Agama : Kristen Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pendidikan : SMA Status perkawinan : Kawin
Alamat : Surabaya Penanggung biaya : BPJS

Riwayat Sakit dan kesehatan

Keluhan Diare sudah 3x selama dirumah dam di rumah sakit sudah 2x lembek dan berwarna kuning
utama
Riwayat Pasien mengatakan pada tanggal 26 Juni 2019, pasien datang ke IGD RSAL dengan
penyakit keluhan diare sudah 3x dan berwana kuning lembek saat dirumah. dan sudah pernah keluar
sekarang masuk rumah sakit akibat diare. Lalu pasien diagnosa hepatitis C sudah 1 tahun yang lalu .
dan sudah menjalankan pengobatan selama 4 bulan di rumah sakit soetomo dengan obat
Daclatasvir  dan Safosbuvir (untuk mengatasi hepatitis C).  Saat di IGD di berikan cairan
infus dan injeksi ranitidine 1x50 mg.  Dengan TD:130/70 N: 80x/menit S:  : 36.0 ᴼC RR:
20x/menit SPO2: 96% GDA: 128g/dl. Dan di sarankam untuk rawat jalan di ruang B-2
pada pukul 11.00. 

Saat pengkajian tanggal : 27/06/2019 TD: 110/70 N:80x/menit  RR :20x/menit spo2 :96%
S:36.0 ᴼC.  Pasien tampak  lemas dan BAB saat diruangan 2x dan konsisten nya lembek
berwarna kuning sejak jam 06.00 

Riwayat Pasien mengatakan 1 tahun yang lalu pasien di diagnosa hepatitis c dan diabetes melitus.
penyakit dan sudah menjalankan pengobatan selama 4 bulan di tahun 2019 di rumah sakit soetomo
dahulu dengan obat Daclatasvir  dan Safosbuvir (untuk mengatasi hepatitis C). pada tahun lalu
pasien masih belum menajalankan pengobatan dikarenakan BPJS nya terdapat masalah.

Riwayat Klien mengatakan keluarga yang lain tidak memiliki riwayat penyakit apapun, baru pasien
penyakit yang memiliki riwayat penyakit Hepatitis C 
keluarga
Riwayat Alergi Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi obat maupun makanan.

Keadaan umum : pasien tampak lemas Kesadaran : GCS 4,5,6 Compos mentis
Tanda vital :
TD: 110/70 N: 80x/menit S: 36.0 ᴼC RR: 20x/menit

Nyeri: P: nyeri ulu hati

Q:

R: ulu hati kanan dan kiri

S:

T:
 Genogram:

C C C C

Gambar 3.1 Genogram

Keterangan :
: Laki – laki
: Perempuan
C : Meninggal dunia
: Pasien
: Tinggal serumah

B1 : Breath/Pernapasan
Wawancara: pasien tidak mengalami sesak napas
Inspeksi : bentuk dada Normocest tambahan
Palpasi : pergerakan simetris tidak ada otot bantu nafas
Perkusi : terdapat suara nafas fesikuler
Auskultasi : irama nafas reguler, pola nafas eupnea

B2 / Blood / Sirkulasi

Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan tidak ada pendarahan

Palpasi : terdapat nyeri pada perut (uluhati) kanan dan kiri  CRT <2 detik

Auskultasi : Irama jantung reguler dan bunyi jantung s1 s2 tunggal

B3/ Brain / Persarafan

Inspeksi : px mampu menggerakan mata keatas dan kebawah tidak terdapat deviasi bola mata
Nervus Kranial V px dapat meggerakan bola mata
B4/ Bladder/ Perkemihan
Wawancara : Pasien Mengatakan sudah BAB 2x konsisten lembek

Inspeksi : warna urine kuning

Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan

Perkusi : suara normal

intake output/ Balance cairan:

- intake: 1.500 cc/24 jam
- output: 500 cc/24 jam

B5/ Bowel/ Pencernaan

Wawancara: pasien melakukan diet dan menghindari pantangan makan sebelum masuk rumah sakit

Inspeksi: mulut bersih, memban mukosa kering

Palpasi& perkusi: pembesaran faring, perut simetris, bising usus 12x/menit, tidak ada kelainan abdomen

Askultasi:

BB sebelum sakit: 55 kg BB saat sakit: 51 kg IMT: 19,9

B6 / Bone/ Muskuloskletal
Inspeksi : kekuatan otot ekstermitas atas kanan kiri, dalam batas normal tetapi pasien otot mengunyah lemah

Palpasi : tugor kulit elastis

Sistem Integumen
Warna kulit sawo matang, tidak ada oedema, mukosa bibir kering

Pola istirahat tidur

Istirahat tidur : kualitas tidur pasien baik

Gangguan tidur : pasien tidak mengalami gangguan tidur

Sistem Penginderaan
Sistem penglihatan : px dapat meggerakan bola mata, Nervus Kranial VI mata px berkedip saat diberi
rangsangan

Sistem pendengaran : Nervus kranial VIII pendengaran px bermasalah volume saat berbicara harus keras

Sistem penciuman : Nervus Kranial I px dapat mengenali bau minyak kayu putih
Endokrin
Keadaan tiroid : tidak terdapat kelaian pada kelenjar tiroid

Terkait diabetes melitus : tidak ada gangguan pada keseimbangan gula darah

Terkait pertumbuhan : Pertumbuhan normal/sesuai tumbuh kembang

Terkait hormon reproduksi : hormon reproduksi tidak ada gangguan

Terkait hormon adrenal : normal

Sistem repoduksi / genitalia

Wawancara : belum pernah melakukan pemeriksaan testis tiap bulan dan tidak ada masalah seksual

Payudara : -

Inspeksi : tidak terdapat kelainan pada sistem reproduksi

Personal Hygiene
Mandi: Pasien di seka 1x sehari
Keramas: belum pernah keramas selama MRS
Ganti pakaian: 1x sehari
Sikat gigi: 1x dalam sehari
Memotong kuku: belum pernah memotong kuku selama MRS

Psikososiocultural
Ideal diri : Pasien berharap setelah pulang akan lebih banyak waktu untuk berkumpul dengan
keluarga dan kembali bekerja

Gambaran diri: pasien menyukai semua anggota tubuh yang dimiliki

Peran diri : pasien pensiun purnawirawan

Harga diri: pasien mengatakan ingin sembuh dari penyakitnya

Identitas diri: pasien adalah bapak dari keluarga

Citra tubuh : Pasien mengatakan keadaannya tidak seperti dulu saat sehat

Orang paling dekat : keluarga

Hubungan dgn lingkungan sekitar : baik

Keyakinan dan nilai : -

Koping dan toleransi stres : menghadapi penyakit yang dialami dengan sabar
Data Penunjang / Hasil pemeriksaan diagnostic

Hemotologi

Parameter Hasil Unit Flag Batas Normal

WBC 3.0 10^3/ul H-N 4.00 - 10.00
Neu# 1.53 10^3/ul H-N 2.00 - 7.00
Neu% 51.1 % H-N 50.0 - 70.0
Lym# 1.19 10^3/ul N 0.30 - 4.00
Lym% 39.7 % L-N 20.0 - 40.0
Mon# 0.17 10^3/ul N 0.12 - 1.20
Mon% 5.5 % N 3.0 - 12.0
Eos# 0.10 10^3/ul N 0.02 - 0.50
Eos% 3.3 % L-N 0.5 - 5.0
Bas# 0.01 10^3/ul N 0.00 – 0.10
Bas% 0.4 % N 0.0 – 1.0
RBC 33.8 10^6/ul N 3.50 – 5.50
HGB 12.7 g/dl N 11.00 - 16.00
HCT 38.0 % N 37.00 - 54.0
MCV 97.9 fL N 80.0 – 100.0
MCH 33.1 Pg N 27.0 – 34.0
MCHC 33.8 g/dl N 32.0 – 36.0
RDW_CV 14.4 % N 11.0 – 16.0
RDW_SD 49.9 fL N 35.0 – 56.0
PLT 74 10^3/ul N 150 – 400
MPV 11.3 fL N 7.0 – 11.0
PDW 16.0 N 9.0 – 17.0
PCT 0.84 % N 0.108 – 0.282

KIMIA

Parameter Hasil Unit Flag Batas normal

Gula Darah 2 JPP 119 mg/Dl <120
SGOT 31.0 U/L N 0-50
SGPT 19.0 U/L N 0-50
Bilirubin total 0.7 mmgl/L N 0.10-1.00
Bilirubin Indirek 0.4 mmgl/L N 0.00-0.20
Bilirubin Direk 0.3 mmgl/L N 0.00-0.75
Alkali phospatase 94.0 mmgl/L N 30`20
(ALP)
Terapi Medis

Tanggal Terapi obat Dosis Rute Indikasi

27 Juni 2019 Syrip nucral 3x1C Oral Untuk mengatasi maag

27 Juni 2019 Anti diare 3x1 tab Oral Untuk gejala diare

27 Juni 2019 Omeprazole 2x1 IV Untuk  menurunkan kadar asam

(0-0-1)

27 Juni 2019 Infus RL 500ml/8jam IV  untuk mengatasi tubuh yang kehilangan

21 tpm cairan. 

27 Juni 2019 Neurodex 1x1 Oral untuk melindungi dan menjaga saraf

27 Juni 2019 Daclatasvir 0-0-1 Oral untuk pengobatan hepatitis C

27 Juni 2019 Sofosbuvir 0-0-1 Oral untuk pengobatan hepatitis C

27 Juni 2019 Amoxcilin 4x1 Oral untuk mengatasi infeksi 

27 Juni 2019 Glimepiride 1-0-0 (1mg) Oral untuk mengendalikan kadar gula darah
tinggi 
28-06-2019 Anti diare 3x1 tab Oral Untuk gejala diare

28-06-2019 Omeprazole 2x1(0-0-1) IV Untuk  menurunkan kadar asam

28-06-2019 Infus RL 500ml/8jam IV  untuk mengatasi tubuh yang

21 tpm kehilangan cairan. 
28-06-2019 Neurodex 1x1 Oral untuk melindungi dan menjaga saraf

28-06-2019 Daclatasvir 0-0-1 Oral untuk pengobatan hepatitis C

28-06-2019 Safosbuvir 0-0-1 Oral untuk pengobatan hepatitis C

28-06-2019 Amoxcilin 4x1 Oral untuk mengatasi infeksi 

28-06-2019 Glimepiride 1-0-0 (1mg) Oral untuk mengendalikan kadar gula

darah tinggi 

29-06-2019 Omeprazole 2x1 (0-0-1) IV Untuk  menurunkan kadar asam

29-06-2019 Amoxcilin 4x1 Oral untuk mengatasi infeksi 
29-06-2019 Glimepiride 4x1 Oral untuk mengendalikan kadar gula
darah tinggi 
29-06-2019 Infus RL 500 ml/8jam IV Untuk mengatasi tubuh yang
21 tpm kehilangan cairan
 ANALISA DATA

Data / Faktor resiko Etiologi Masalah/Problem

DS :
- Pasien mengatakan diare sudah Inflamasi Gastrointestinal Diare (D.0020)
3x dan berwana kuning lembek
saat dirumah. dan sudah pernah
keluar masuk rumah sakit akibat
diare
DO :
- bising usus 12x/menit
- Eliminasi alvi SMRS frekuensi
3x/sehari konsistensi, lembek
dan warna kuning

DS : -

Resiko Defisit Nutrisi

DO : (D.0032)
- BB sebelum sakit : 55kg, BB saat
sakit : 51kg, TB : 160 cm. IMT :
19,9

DS : -

DO :
- Pasien di seka 1x sehari, belum Kelemahan Defisit Perawatan diri
pernah keramas selama MRS, pasien (D.0109)
berganti baju menggunakan pakaian
milik sendiri 1x sehari, sikat gigi 1x
sehari, belum pernah memotong
kuku selama MRS
 PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

TANGGAL PARAF
NO MASALAH KEPERAWATAN
ditemukan Teratasi (nama)

1. Diare berhubungan dengan Inflamasi 26 juni 2019 VL

Gastrointestinal

26 juni 2019 VL
Resiko Defisit nutrisi
2.

VL
Defisit Perawatan diri berhubungan 26 juni 2019
3.
dengan kelemahan
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Masalah Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1. Diare berhubungan dengan Setelah dilakukan Setelah dilakukan asuhan - Identifikasi penyebab diare - Untuk mengobati diare
Inflamasi Gastrointestinal asuhan keperawatan keperawatan selama 1x24 - Monitor warna, volume, frekuensi - Agar dapat mengetahui
(D.0020) diharapkan Diare jam, diharapkan klien dan konsistensi tinja perkembangan kesehatan pasien
membaik dapat memenuhi - Monitor jumlah pengeluaran diare - Mengetahui cairan yang masuk
(L.04033) - Konsistensi feses dan untuk memenuhi kebutuhan
membaik cairan
- Frekuensi defekasi
membaik
- Peristaltik usus
membaik

Eliminasi Fekal (L.04033)

-
2. Resiko Defisit nutrisi Setelah dilakukan Setelah dilakukan asuhan - Identifikasi status nutrisi - Untuk memonitor status nutrisi
(D.0032) asuhan keperawatan keperawatan selama 1x24 - Identifikasi kebutuhan kalori dan pasien
diharapkan status jam, diharapkan klien jenis nutrien - Untuk mengetahui kebutuhan
nutrisi membaik dapat memenuhi - Monitor asupan makan kalori dan jenis nutrien pasisen
- Diare menurun - Monitor berat badan - Untuk selalu memonitor berat
- Frekuensi makan - Fasilitasi menentukan pedoman diet badan paien
membaik - Ajarkan diet yang diprogramkan - Menentukan pedoman diet
- Nafsu makan untuk pasien
membaik - Mengajarkan program diet
- Bising usus untuk pasien sesuai yang
membaik dianjurkan
Status Nutrisi (L.03030)

3. Defisit Perawatan diri Setelah dilakukan Setelah dilakukan asuhan - Monitor kebersihan tubuh (mis. - Untuk tetap menjaga
berhubungan dengan asuhan keperawatan keperawatan selama 1x24 Rambut, mulut, kulit, kuku) kebersihan klien
kelemahan diharapkan perawatan jam, diharapkan klien - Sediakan peralatan mandi (mis. - Menjaga kebersihan rambut
(D.0109) diri meningkat dapat memenuhi Sabun, sikat gigi, shampo, - Menjaga kebutuhan mulut
- Kemampuan mandi pelembap kulit) - Mencegah penyebab bakteri
membaik - Fasilitasi menggosok gigi sesuai melalui tangan
- Kemampuan kebutuhan - Untuk mengetahui sejauh
mengenakan pakaian - Fasilitasi mandi sesuai kebutuhan mana kemampuan klien
membaik - Berikan bantuan sesuai tingkat
- Kemampuan kemandirian
toilet(BAB/BAK)
membaik
- Mempertahankan
keberishan diri
membaik
- Mempertahankan
kebersihan mulut
membaik

Perawatan Diri (L.11103)

 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Hari/Tanggal Masalah Waktu Implementasi Paraf Evaluasi formatif SOAPIE / Catatan

Keperawatan perkembangan
1 11.00 - 11.15 - Mengidentifikasi penyebab diare S:
11.15 – 11.20 - Memonitor warna, volume, frekuensi Pasien mengatakan diare sudah 3x
27 Juni 2019 Diare dan konsistensi tinja VL dan berwana kuning lembek saat
(D.0020) 11.20 – 11.30 - Memonitor jumlah pengeluaran diare dirumah. dan sudah pernah keluar
masuk rumah sakit akibat diare

O:
Pemeriksaan TTV
- TD:130/70
- N: 80x/menit
- S: : 36.0 ᴼC
- RR: 20x/menit
- bising usus 10x/menit

A : Masalah teratasi

P: intervensi dihentikan

2.
27 juni 2019 Resiko Defisit 11.30 – 11.35 - Mengidentifikasi status nutrisi VL S:
nutrisi 11.35 – 11.40 - Mengidentifikasi kebutuhan kalori Pasien mengatakan nafsu makan
(D.0019) dan jenis nutrien membaik
11.40 – 11.50 - Memonitor asupan makan
11.50 – 12.00 - Memonitor berat badan O:
12.00 – 12.20 - Memfasilitasi menentukan pedoman Pemeriksaan TTV
diet TD: 110/70
12.20 – 12.40 - Mengajarkan diet yang diprogramkan N:80x/menit
RR :20x/menit
spo2 :96%
S:36.0 ᴼC,
BB sebelum sakit : 55kg
BB saat sakit : 51kg
 TB : 160 cm.
IMT : 19,9

A : Masalah teratasi

P : intervensi dihentikan

3. 12.40 – 13.00 - Memonitor kebersihan tubuh (mis. S:

27 juni 2019 Defisit Perawatan Rambut, mulut, kulit, kuku) VL Pasien mengatakan Kemampuan
diri 13.00 – 13.20 - Menyediakan peralatan mandi (mis. mandi membaik
(D.0109) Sabun, sikat gigi, shampo, pelembap
kulit) O:
13.20 – 13.35 Pasien tampak lega Kemampuan
- Memfasilitasi menggosok gigi sesuai
kebutuhan toilet(BAB/BAK) membaik
13.35 – 13.50 - Memfasilitasi mandi sesuai
kebutuhan A : masalah teratasi
13.50 – 14.10 - Memberikan bantuan sesuai tingkat
kemandirian P : intervensi dihentikan