LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN RAWAT LUKA

Disusuan oleh :

Devi Ayu Oktavianti

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

INSAN CENDEKIA MEDIKA

JOMBANG

2021
 A. Pengertian

1.Luka

Luka yaitu suatu keadaan terputusnya kontinuitas jaringan tubuh, yangdengan menyebabkan
terganggunya fungsi tubuh shg dengan menggangguaktivitas sehari-hari

Luka adalah rusaknya struktur & fungsi anatomis normal akibat proses patologis yang
berasal dari internal maupun eksternal & mengenai organ tertentu

Luka adalah hilang atau rusaknya sebagian jaringan tubuh yangdisebabkan oleh trauma
benda tajam atau tumpul, perubahan suhu, zat kimia,ledakan, sengatan listrik atau gigitan
hewan.

Luka adalah tergggunya (disruption) integritas normal dari kulit & jaringan dibawahnya
yang terjadi secara tiba-tiba atau disengaja, tertutup atauterbuka, bersih atau terkontaminasi,
superfisial atau dalam.

2.Klarifikasi Luka

 Berdasarkan sifatnya :
 Luka akut : luka yang sembuh sesuai dengan periode waktu yang diharapkan
atau dengan kata lain sesuai dengan konsep penyembuhan luka akut .
 Luka kronis : luka yang proses penyembuhanya mengalami keterlambatan
atau bahkan kegagalan.

 Berdasarkan kehilangan jaringan

 Superficial
 Parsial
 Penuh

 Berdasarkan stadium
 Berdasarkan terjadinya luka memar :
  Luka insisi
 Luka memar
 Luka lecet
 Luka tusuk
 Luka gores
 Luka tembus
 Luka bakar

3.Etiologi

Beberapa etiologi dari luka di antaranya :

 Luka memar (Contusion Wound), terjadi akibat benturan oleh suatu tekanan dan
dikarakteristikkan oleh cedera pada jaringan lunak, perdarahan dan bengkak.
 Luka abrasi / babras / lecet (Abraded Wound), terjadi akibat kulit bergesekan dengan benda
lain yang biasanya dengan benda yang tidak tajam. Biasa terjadi pada kulit dan tidak sampai
jaringan subkutis.
 Luka robek / laserasi, biasanya terjadi akibat benda tajam atau benda tumpul. Seringkali
meliputi kerusakan jaringan yang berat, sering menyebabkan perdarahan yang serius dan
berakibat syok hipovolemik.
 Luka tusuk (Punctured Wound), terjadi akibat adanya benda, seperti peluru atau pisau yang
masuk kedalam kulit dengan diameter yang kecil. Walaupun perdarahan nyata seringkali
sedikit, kerusakan jaringan internal dapat sangat luas. Luka bisa mempunyai resiko tinggi
terhadap infeksi sehubungan dengan adanya benda asing pada tubuh.
 Luka tembak, yaitu luka yang menembus organ tubuh biasanya padabagian awal luka masuk
diameternya kecil tetapi pada bagian ujung biasanya lukanya akan melebar. Luka ini biasa
disebabkan oleh peluru
 Luka gigitan, biasanya di sebabkan oleh gigitan binatang mau pun gigitan manusia. Biasanya
kecil namun dalam dan dapat menimbulkan komplikasi infeksi berat.
 Luka avulsi, yaitu luka yang di sebabkan oleh terkelupasnya sebagian jaringan bawah kulit
tetapi sebagian masih terhubung dengan tubuh.
 Luka hancur, sulit di golongkan dalam salah satu jenis luka. Luka hancur seringkali berujung
pada amputasi
4.Faktor resiko

Selain bakteri, ada faktor risiko lain yang menyebabkan seseorang berisiko mengalami infeksi
pada bagian luka. Pasien yang baru saja menjalani tindakan keperawatan, sebaiknya jaga
kebersihan diri dan lingkungan agar terhindar dari masalah infeksi pada luka yang diderita.
Jangan lupa untuk lakukan perawatan terhadap luka dengan baik.sebaiknya jangan lupa untuk
memerhatikan kebersihan luka pasca penanganan dan pastikan area bekas luka selalu bersih.
Jika kamu membersihkan bagian yang luka, jangan lupa untuk mencuci tangan terlebih dahulu
dengan sabun dan air yang mengalir.

5.Patofisiologi

Ada 3 fase penyembuhan luka, yaitu fase inflamasi, fase proliferasi, dan fase remodelling.
Fase inflamasi yang memanjang diduga merupakan salah satu penyebab timbulnya scar
hipertrofik atau keloid.

6. Menifestasi klinis

individu yang memiliki luka akan mengeluhkan rasa sakit, susah tidur, imobilitas, depresi
dan isolasi. Sehingga penting bagi petugas kesehatan penting untuk memahami dasar-dasar
yang diperlukan untuk mengelola berbagai jenis luka. Penyebab luka bisa berbagai macam
seperti trauma mekanis, termal, dan listrik. Pada umumnya penyebab luka tersering adalah
trauma mekanis

7.Pemeriksaan Diagnostik

 Hitung darah lengkap : Peningkatan Hematokrit menunjukkan hemokonsentrasi

sehubungan dengan perpindahan cairan. Menurutnya Hematokrit dan sel darah merah
terjadi sehubungan dengan kerusakan oleh panas terhadap pembuluh darah.
 Leukosit akan meningkat sebagai respons inflamasi
 Analisa Gas Darah (AGD) : Untuk kecurigaan cedera inhalasi
 Elektrolit Serum. Kalium meningkat sehubungan dengan cedera jaringan, hipokalemia
terjadi bila diuresis.
 Albumin serum meningkat akibat kehilangan protein pada edema jaringan
 Kreatinin meningkat menunjukkan perfusi jaringan
 EKG : Tanda iskemik miokardia dapat terjadi pada luka
  Fotografi luka bakar : Memberikan catatan untuk penyembuhan luka

8.Penatalaksanaan Medis

Penatalaksanaan pasien luka bakar sesuai dengan kondisi dan tempat pasien dirawat
melibatkan berbagai lingkungan perawatan dan disiplin ilmu antara lain mencakup penanganan
awal (ditempat kejadian), penanganan pertama di unit gawat darurat, penanganan di ruangan
intensif dan bangsal. Tindakan yang dilakukan antara lain terapi cairan, fisioterapi dan psikiatri
pasien dengan luka bakar memerlukan obat-obatan topikah karena eschar tidak dapat ditembus
dengan pemberian obat antibiotik sistemis. Pemberian obatobatantopikah anti mikrobial
bertujuan tidak untuk mensterilkan luka akan tetapi untuk menekan pertumbuhan
mikroorganisme dan mengurangi kolonisasi, dengan pemberian obat-obatan topikah secara
tepat dan efektif dapat mengurangi terjadinya infeksi luka dan mencegah sepsis yang sering kali
masih terjadi penyebab kematianan pasien.

9.Komplikasi

 Infeksi. Luka bakar dapat menyebabkan kulit menjadi lebih mudah mengalami infeksi bakteri
dan meningkatkan terjadinya sepsis

 Penurunan volume darah

 Suhu tubuh rendah

 Masalah pernafasan

 Terbentuk jaringan parut

 Masalah pada tulang dan sendi

10. Asuhan Keperawatan

a. Pengkajian keperawatan

 Aktivitas / Istirahat

Tanda : Penundaan kekuatan, tahanan, keterbatasan rentang gerak, perubahan tonus.

 Sirkulasi
 Tanda : Hipotensi (syok), perubahan nadi distal pada ekstremitas yang cedera, kulit putih
dan dingin (syok listrik), edema jaringan, disritmia.
 ntegritas ego

Tanda dan Gejala : Kecacatan, kekuatan, menarik diri

 Eliminasi

Tanda : diuresis, haluaran urine menurun fase darurat, penurunan mobilitas usus.

 Neurosensori

Gejala : area kebas, kesemutan

Tanda : perubahan orientasi, afek, perilaku, aktivitas kejang, paralisis (Cedera

aliran listrik pada aliran Saraf)

 Nyeri / kenyamanan

Gejala : nyeri, panas

 Pernafasan

Gejala : Cedera inhalasi (terpajan lama)

Tanda : serak, batuk, sianosis, jalan nafas atas stridor bunyi nafas gemiricik,ronkhiSecret
dalam

 Keamanan

Tanda : destruksi jaringan, kulit mungkin coklat dengan tekstur seperti : lepuh, ulkus,
nekrosis atau jaringan perut tebal

b. Diagnosa Keperawatan

diagnosa keperawatan ditegakkan berdasarkan data-data hasil pengkajian dan analisa data
mulai dari menetapkan masalah, penyebab dan data-data yang mendukung. Masalah
keperawatan yang ditemukan pada pasien adalah:
 a. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera kimiawi(luka bakar) ditandai dengan pasien
mengatakan bahwa ia merasa nyeri di sekitar area luka operasi, pasien tampak lemas, meringis,
memegang area nyeri, gelisah ,skala nyeri 4(1- 10).

b. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan cedera kimiawi kulit (luka bakar) yang di
tandai dengan pasien mengatalkan ada luka di kaki dan tangan,, terpapar.

c. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan intoleransi aktivitas yang ditandai dengan
pasien mengeluh sulit beraktivitas karena luka, pasien tampak lemah, terusberbaring,

c. Intervensi Keperawatan

 Kaji nyeri secara komprehensif

 Pertahankan tirah baring selama fase akut
 Berikan lingkungan yang nyaman bagi pasien
 Ajarkan teknik relaksasi untuk mengurangi nyeri
 Kolaborasi pemberian analgesic
 Dorong pasien untuk memantau nyeri sendiri dengan tepat

d. Evaluasi Keperawatan

Pada evaluasi keperawatan didapatkan pada diagnose pertama ,kedua,ketiga jika masalah
belum teratasi diagnose keempat setelah masalah teratasi sebagian