Akrd - Prw.pelaks Lanj An. Imroatul

BUKU CATATAN PERAWAT
BULAN : JULI 2010
NAMA : IMROATUL MAS'UDA, S.Kep.Ns UNIT ORGANISASI : PKM TAMANAN

NIP : 19850203 200902 2 004 KABUPATEN : BONDOWOSO
JABATAN : PERAWAT PERTAMA PROPINSI : JAWA TIMUR
NO ASUHAN KEPERAWATAN SCORE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan Asuhan Keperawatan
1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada:
b. Individu 0.01 0 0
3 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan 0 0
diagnose keperawatan sederhana pada :
2) Keluarga 0.005 0 0
4 Merencanakan tindakan keperawatan sdhn pd:
2) Keluarga 0.002 0 0
NO TINDAKAN DASAR I (10 MENIT) SCORE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK

1 Menyiapkan bahan pus/kultur 0.002 0 0
2 membersihkan tempat tidur 0.002 2 2 3 4 4 1 2 2 2 3 2 3 3 2 4 39 0.078
3 mencuci tangan 0.002 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 0.024
4 menimban berat badan 0.002 2 1 1 4 0.008
5 menolong memberikan urinal 0.002 1 1 1 1 1 1 6 0.012
6 mengambil bahan UL 0.002 1 1 1 1 4 0.008
JUMLAH 0.002 0 6 5 3 0 0 7 4 3 0 0 5 0 4 0 3 0 0 0 0 3 0 4 5 3 0 4 6 65 0.13
NO TINDAKAN DASAR II (20 MENIT) SCORE 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK

1 Merapikan tempat tidur 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 0.06
2 Menerima pasien baru 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 0.027
3 Memindahkan px ke kursi roda 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 0.03
4 Mengatur posisi pasien 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 8 0.024
5 Observasi tanda - tanda vital 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19 0.057
6 Memandikan px di tempat tidur 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 0.033
7 Menolong meberikan makan/minum kepada px yang 0.003
tidak dapat makan sendiri 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 8 0.024
8 Memelihara kebersihan vulva 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 0.027
9 Mengganti balutan 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 0.027
10 Mengangkat jahitan 0.003 0 0
11 Memberi kompres panas/dingin 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 0.027
12 Perawatan px meninggal 0.003 1 1 1 1 4 0.012
13 Pemberian obat melalui anus 0.003 1 1 1 1 1 5 0.015
14 Pengambilan urin clearent 0.003 0 0
15 Memberi O2 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 0.036
16 Mengambil darah perifer 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 0.033
17 Penyuluhan kepada individu/informed conssent 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 0.039
18 Mengisi sensus harian 0.003 1 1 1 1 4 0.012
19 Mengisi form permintaan barang 0.003 0 0
20 Mengisi form makan px baru 0.003 0 0
21 Mengisi form minta obat rutin 0.003 0 0
22 Mengisi form perbaikan alat 0.003 0 0
23 Mengisi form minta laborat 0.003 0 0
24 Mendampingi psien konsul 0.003 1 1 1 1 1 1 6 0.018
25 Mel;atih pasien nafas dalam dan batuk 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 0.039
26 Memberikan cairan melalui vena dengan scalvein 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14 0.042
27 Memberikan huknah tinggi 0.003 1 1 1 1 4 0.012
JUMLAH 0.003 12 10 13 10 9 10 10 10 10 8 7 10 8 10 10 11 10 11 8 11 198 0.594
NO TINDAKAN DASAR III (30 MENIT) SCORE 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
1 Memberikan suntikan intra kutan 0.005 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14 0.07
2 Memberikan suntikan sub kutan 0.005 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 0.06
3 Memberikan suntikan IM 0.005 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 0.05
4 Mengambil darah vena 0.005 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 0.06
5 Penyuluhan kesehatan pada keluarga 0.005 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 0.06
6 Memberkan sonde 0.005 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 0.065
7 Timbang terima 0.005 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18 0.09
8 Menyiapkan peralatan kuret/biopsi 0.005 0 0
9 Asisten pemasangan radium 0.005 0 0
JUMLAH 0.005 5 6 5 5 5 6 3 6 6 4 5 5 3 6 4 4 0 4 4 5 91 0.455
NO TINDAKAN KOMPLEK I SCORE 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK

1 Melakukan timbang terima 0.003 0 0
2 Melakukan ceking inventaris alat/obat iap kali 0.003 0 0
3 Verbet tanpa pasien 0.003 0 0
4 Verbet px bedrest/px coma 0.003 0 0
5 Observasi gejal cardinal (suhu,nadi, tensi, RR) 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 0.06
6 Cardiac monitoring 0.003 0 0
7 Asistensi tindakan medik 0.003 0 0
8 Memberikan penyluhan individu 0.003 0 0
9 menyiapkan px pundah dan memberikan penyluhan 0.003 0 0
10 membereskan tempat tidur px pindah 0.003 0 0
11 memindahkan px fraktur 0.003 0 0
12 memandikan px yang bedrest 0.003 0 0
13 memsang infus / aff infus 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 0.033
14 mengambil arah untuk pemeriksaan 0.003 0 0
15 memberi transfusi darah 0.003 0 0
16 membuat permintaan obat 0.003 0 0
17 meneliti penerimaan obat px 0.003 0 0
18 mengobati luka bakar 0.003 0 0
19 merawat bullsaw drainase 0.003 1 1 1 3 0.009
20 merawat kebersihan mulut px yang lumpuh/koma 0.003 0 0
21 menyuapi px/memberi minum 0.003 1 1 1 1 4 0.012
22 memberikan sinde voeding 0.003 0 0
23 memasang NG tube 0.003 1 1 1 3 0.009
24 Memberikan kompres panas/dingin 0.003 1 1 1 1 1 1 1 7 0.021
25 menolong px bab/bak 0.003 0 0
26 mengganti cairan infus/spoel urine 0.003 0 0
27 Mengukur c.v.f 0.003 0 0
28 mrngukur HB 0.003 0 0
29 menghisap lendir/suction 0.003 0 0
30 suction tracheostomi 0.003 0 0
31 merawat tracheostomi 0.003 0 0
32 kebersihan lingkungan 1 jam 0.003 0 0
33 membuat laporan direktur 0.003 0 0
34 resusitasi 0.003 0 0
35 memberikan injection im/iv/sc 0.003 0 0
36 memberikan obat per oral/pertetes/salep 0.003 0 0
37 melatih px untuk mobilisasi 0.003 0 0
38 merawat jenazah 0.003 0 0
39 mengukur dan mencatat urin 0.003 0 0
40 memberikan O2 0.003 0 0
41 memasang alat pengaman 0.003 0 0
42 menyiapkan px yang akan di foto 0.003 0 0
43 pengkajian ulang 0.003 0 0
JUMLAH 0.003 2 2 4 0 0 2 3 2 2 0 0 1 4 2 0 2 3 2 0 0 3 3 2 0 3 2 3 1 48 0.144
NO TINDAKAN KOMPLEK II (25 Menit) SCORE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK

1 Memberikan makan pada pasien bayi/anak melalui
slang Penduga lambung (maag slang) 0.004 0 0
2 Menolong Pasien dg epstaksis 0.004 0 0
4 Irigasi Telinga 0.004 0 0
5 Memberikan obat melalui pernapasan, inhalasi uap/obat 0.004 0 0
7 Mengumbah lambung 0.004 0 0
8 Membilas (irigasi) mata 0.004 0 0
10 Tugas limpah (menjahit luka) 0.004 0 0
11 Observasi inflamasi 0.004 0 0
13 Observasi tanda-tanda infeksi 0.004 0 0
JUMLAH 0.004 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Melakukan penyuluhan :
b. Melakukan penyuluhan kepada kelompok 0.01 0 0
12 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pd:
2). Keluarga 0.003 0 0
B. Mengelola Pelayanan Keperawatan
1 Bertugas pengelola di Puskesmas sebagai :
b. Pengawas keliling 0.4 0 0
c. Kepala Ruangan 0.75
C Melaksanakan Tugas jaga dan siaga
1 Tugas jaga dan siaga di Puskesmas untuk :
a.Tugas jaga sore 0.03 0 0
b.Tugas jaga malam 0.05 0 0
c.Tugas jaga on call 0.02
IV. PENGEMBANGAN PROFESI KEPERWTN
4 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
a. Dalam bentuk buku 3 0 0
b. Dalam bentuk makalah. 1.5 0 0
V. PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
B Menjadi anggota Organisasi Profesi Perawat sbg:
a. Pengurus aktif 0.5 0 0
b. Anggota aktif 0.35 0 0
E Mengikuti seminar / Lokakarya dlm bid keperawatan/
kesehatan sebagai:
b. Moderator / Narasumber / pembahas 2
c. Peserta. 1 0 0
MENGETAHUI PERAWAT YANG BERSANGKUTAN

KEPALA PUSKESMAS TAMANAN
dr. PURWOKO IMROATUL MAS'UDA, S.Kep.Ns

NIP. 19770415 201001 1 014 NIP. 19850203 200902 2 004
BULAN : AGUSTUS 2010

2) Keluarga 0.005 0 0
2) Keluarga 0.002 0 0

2 membersihkan tempat tidur 0.002 3 2 2 2 3 2 4 4 3 3 2 3 3 2 1 4 2 3 2 3 3 1 57 0.114
3 mencuci tangan 0.002 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0.03
4 menimban berat badan 0.002 1 1 1 1 1 5 0.01
5 menolong memberikan urinal 0.002 1 2 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 14 0.028
6 mengambil bahan UL 0.002 1 1 1 1 1 1 1 7 0.014
JUMLAH 0.002 6 0 0 5 4 5 3 0 5 7 4 0 5 6 5 0 0 3 5 5 3 7 3 3 0 4 5 3 2 0 0 98 0.196
NO TINDAKAN DASAR II (20 MENIT) SCORE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 JML AK

1 Merapikan tempat tidur 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 0.033
2 Menerima pasien baru 0.003 1 1 1 1 1 5 0.015
3 Memindahkan px ke kursi roda 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0.045
4 Mengatur posisi pasien 0.003 1 1 1 1 1 1 1 7 0.021
5 Observasi tanda - tanda vital 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 0.06
tidak dapat makan sendiri 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 0.03
8 Memelihara kebersihan vulva 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 8 0.024
9 Mengganti balutan 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 8 0.024
11 Memberi kompres panas/dingin 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 0.036
12 Perawatan px meninggal 0.003 1 1 1 1 1 1 6 0.018
13 Pemberian obat melalui anus 0.003 1 1 2 0.006
15 Memberi O2 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 0.03
19 Mengisi form permintaan barang 0.003 1 1 0.003
24 Mendampingi psien konsul 0.003 1 1 1 1 1 1 1 7 0.021
25 Mel;atih pasien nafas dalam dan batuk 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 0.039
26 Memberikan cairan melalui vena dengan scalvein 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 0.036
27 Memberikan huknah tinggi 0.003 1 1 1 3 0.009
JUMLAH 0.003 12 9 10 10 8 10 8 11 10 11 8 10 10 6 10 10 8 11 9 8 0 189 0.567
NO TINDAKAN DASAR III (30 MENIT) SCORE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 JML AK
1 Memberikan suntikan intra kutan 0.005 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 0.055
2 Memberikan suntikan sub kutan 0.005 1 1 1 1 1 1 1 1 8 0.04
3 Memberikan suntikan IM 0.005 1 1 1 1 1 1 1 1 8 0.04
4 Mengambil darah vena 0.005 1 1 1 1 1 1 1 7 0.035
5 Penyuluhan kesehatan pada keluarga 0.005 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 0.055
6 Memberkan sonde 0.005 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 0.05
7 Timbang terima 0.005 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14 0.07
JUMLAH 0.005 6 6 0 0 5 0 5 5 0 6 5 0 4 5 0 4 5 5 4 4 0 69 0.345
NO TINDAKAN KOMPLEK I SCORE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 JML AK

5 Observasi gejal cardinal (suhu,nadi, tensi, RR) 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21 0.063
13 memsang infus / aff infus 0.003 2 1 1 1 1 1 1 1 9 0.027
19 merawat bullsaw drainase 0.003 0 0
21 menyuapi px/memberi minum 0.003 0 0
23 memasang NG tube 0.003 1 1 1 1 4 0.012
24 Memberikan kompres panas/dingin 0.003 0 0
26 mengganti cairan infus/spoel urine 0.003 1 1 1 3 0.009
JUMLAH 0.003 5 3 1 1 2 1 3 2 1 2 1 1 1 2 1 1 2 3 2 1 1 37 0.111
NO TINDAKAN KOMPLEK II (25 Menit) SCORE 1 2 3 4 5 6 8 9 10 11 12 13 15 16 17 18 19 20 22 23 24 25 27 29 30 31 JML AK

JUMLAH 0.004 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2). Keluarga 0.003 0 0
a.Tugas jaga sore 0.03 1 1 1 3 0.09
b.Tugas jaga malam 0.05 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 0.55
kesehatan sebagai:
c. Peserta. 1 0 0


NIP. 19770415 201001 1 014 NIP. 19850203 200902 2 004
BULAN : SEPTEMBER 2010

3 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan
2) Keluarga 0.005 0 0
2) Keluarga 0.002 0 0

2 membersihkan tempat tidur 0.002 0 0
3 mencuci tangan 0.002 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 1 1 1 20 0.04
4 menimban berat badan 0.002 1 1 2 0.004
5 menolong memberikan urinal 0.002 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 1 14 0.028
6 mengambil bahan UL 0.002 1 1 1 1 1 1 1 7 0.014
JUMLAH 0.002 3 2 3 1 2 0 0 0 3 0 0 3 3 0 2 0 2 4 4 4 0 0 0 2 0 0 2 2 42 0.084
NO TINDAKAN DASAR II (20 MENIT) SCORE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK

1 Merapikan tempat tidur 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 22 0.066
2 Menerima pasien baru 0.003 1 1 1 3 0.009
3 Memindahkan px ke kursi roda 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 0.027
4 Mengatur posisi pasien 0.003 1 1 1 1 1 5 0.015
5 Observasi tanda - tanda vital 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 22 0.066
6 Memandikan px di tempat tidur 0.003 1 1 1 1 4 0.012
tidak dapat makan sendiri 0.003 1 1 1 1 1 1 6 0.018
8 Memelihara kebersihan vulva 0.003 1 1 2 0.006
9 Mengganti balutan 0.003 1 1 1 1 1 5 0.015
12 Perawatan px meninggal 0.003 0 0
13 Pemberian obat melalui anus 0.003 0 0
15 Memberi O2 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 8 0.024
16 Mengambil darah perifer 0.003 1 1 1 1 4 0.012
17 Penyuluhan kepada individu/informed conssent 0.003 1 1 1 1 4 0.012
18 Mengisi sensus harian 0.003 1 1 1 3 0.009
24 Mendampingi psien konsul 0.003 1 1 0.003
25 Mel;atih pasien nafas dalam dan batuk 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 0.03
26 Memberikan cairan melalui vena dengan scalvein 0.003 1 1 1 1 1 1 6 0.018
27 Memberikan huknah tinggi 0.003 1 1 2 0.006
JUMLAH 0.003 12 10 4 3 8 3 10 2 2 11 2 6 2 9 2 10 10 3 9 2 6 2 128 0.384
NO TINDAKAN DASAR III (30 MENIT) SCORE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
1 Memberikan suntikan intra kutan 0.005 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16 0.08
2 Memberikan suntikan sub kutan 0.005 1 1 1 1 1 5 0.025
3 Memberikan suntikan IM 0.005 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 0.06
4 Mengambil darah vena 0.005 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 0.055
6 Memberkan sonde 0.005 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 0.055
7 Timbang terima 0.005 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 17 0.085
JUMLAH 0.005 6 6 6 0 5 4 4 5 5 6 6 6 0 5 4 4 4 0 4 4 0 0 84 0.42
NO TINDAKAN KOMPLEK I SCORE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK

5 Observasi gejal cardinal (suhu,nadi, tensi, RR) 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 22 0.066
13 memsang infus / aff infus 0.003 2 3 1 1 1 1 1 10 0.03
23 memasang NG tube 0.003 1 1 2 0.006
26 mengganti cairan infus/spoel urine 0.003 1 1 1 1 1 1 1 7 0.021
JUMLAH 0.003 5 5 1 1 2 2 3 1 1 3 2 1 1 3 1 2 2 1 1 1 1 1 41 0.123

JUMLAH 0.004 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2). Keluarga 0.003 0 0
a.Tugas jaga sore 0.03 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 0.27
b.Tugas jaga malam 0.05 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 0.5
kesehatan sebagai:
c. Peserta. 1 0 0


NIP. 19770415 201001 1 014 NIP. 19850203 200902 2 004
BULAN : OKTOBER 2010

2) Keluarga 0.005 0 0
2) Keluarga 0.002 0 0

3 mencuci tangan 0.002 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 0.024
5 menolong memberikan urinal 0.002 0 0
6 mengambil bahan UL 0.002 0 0
JUMLAH 0.002 1 1 0 1 1 2 0 0 0 2 2 0 0 1 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 15 0.03

2 Menerima pasien baru 0.003 1 1 1 1 1 1 1 7 0.021
4 Mengatur posisi pasien 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 0.033
5 Observasi tanda - tanda vital 0.003 1 1 1 1 1 1 1 7 0.021
6 Memandikan px di tempat tidur 0.003 1 1 1 1 1 1 6 0.018
tidak dapat makan sendiri 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 8 0.024
8 Memelihara kebersihan vulva 0.003 1 1 1 1 1 1 6 0.018
9 Mengganti balutan 0.003 1 1 1 1 1 1 6 0.018
10 Mengangkat jahitan 0.003 1 1 1 1 1 1 6 0.018
15 Memberi O2 0.003 1 1 1 1 1 1 1 7 0.021
16 Mengambil darah perifer 0.003 1 1 1 1 1 1 1 7 0.021
17 Penyuluhan kepada individu/informed conssent 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 0.027
18 Mengisi sensus harian 0.003 1 1 1 1 1 5 0.015
24 Mendampingi psien konsul 0.003 0 0
25 Mel;atih pasien nafas dalam dan batuk 0.003 1 1 1 1 1 5 0.015
26 Memberikan cairan melalui vena dengan scalvein 0.003 1 1 1 1 1 1 1 7 0.021
27 Memberikan huknah tinggi 0.003 0 0
JUMLAH 0.003 1 12 8 8 8 1 9 9 1 4 9 10 10 1 9 2 4 4 2 10 9 10 141 0.423
1 Memberikan suntikan intra kutan 0.005 1 1 1 1 1 1 1 1 8 0.04
2 Memberikan suntikan sub kutan 0.005 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 0.045
3 Memberikan suntikan IM 0.005 1 1 1 1 1 1 1 7 0.035
4 Mengambil darah vena 0.005 1 1 1 3 0.015
5 Penyuluhan kesehatan pada keluarga 0.005 1 1 1 1 4 0.02
6 Memberkan sonde 0.005 1 1 1 1 4 0.02
7 Timbang terima 0.005 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21 0.105
JUMLAH 0.005 1 4 6 3 4 1 4 5 1 1 3 4 2 3 5 1 1 1 1 3 2 0 56 0.28

3 Verbet tanpa pasien 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 8 0.024
8 Memberikan penyluhan individu 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16 0.048
13 memsang infus / aff infus 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 0.03
23 memasang NG tube 0.003 1 1 2 0.006
24 Memberikan kompres panas/dingin 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 0.033
26 mengganti cairan infus/spoel urine 0.003 1 1 0.003
JUMLAH 0.003 4 4 5 4 3 2 5 2 4 1 3 3 4 3 4 4 2 4 3 2 3 1 70 0.21

JUMLAH 0.004 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2). Keluarga 0.003 0 0
a.Tugas jaga sore 0.03 1 1 1 1 1 1 6 0.18
b.Tugas jaga malam 0.05 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 0.5
kesehatan sebagai:
c. Peserta. 1 0 0


NIP. 19770415 201001 1 014 NIP. 19850203 200902 2 004
BULAN : NOPEMBER 2010

2) Keluarga 0.005 0 0
2) Keluarga 0.002 0 0

3 mencuci tangan 0.002 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 0.02
4 menimban berat badan 0.002 1 1 0.002
JUMLAH 0.002 0 1 2 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 1 11 0.022

1 Merapikan tempat tidur 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 23 0.069
2 Menerima pasien baru 0.003 1 1 1 1 1 5 0.015
3 Memindahkan px ke kursi roda 0.003 1 1 1 1 1 1 1 7 0.021
4 Mengatur posisi pasien 0.003 1 1 1 1 1 1 6 0.018
6 Memandikan px di tempat tidur 0.003 1 1 1 1 1 5 0.015
tidak dapat makan sendiri 0.003 1 1 1 1 1 5 0.015
10 Mengangkat jahitan 0.003 1 1 1 1 1 5 0.015
11 Memberi kompres panas/dingin 0.003 1 1 1 1 1 5 0.015
12 Perawatan px meninggal 0.003 1 1 1 1 1 5 0.015
13 Pemberian obat melalui anus 0.003 1 1 1 3 0.009
15 Memberi O2 0.003 1 1 1 1 1 1 1 7 0.021
17 Penyuluhan kepada individu/informed conssent 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 0.03
25 Mel;atih pasien nafas dalam dan batuk 0.003 1 1 1 3 0.009
26 Memberikan cairan melalui vena dengan scalvein 0.003 1 1 1 1 1 5 0.015
JUMLAH 0.003 1 12 2 10 9 1 1 8 1 9 11 9 9 1 4 1 3 3 11 11 3 4 11 135 0.405
1 Memberikan suntikan intra kutan 0.005 1 1 1 1 1 1 6 0.03
2 Memberikan suntikan sub kutan 0.005 1 1 1 1 1 5 0.025
4 Mengambil darah vena 0.005 1 1 1 1 4 0.02
6 Memberkan sonde 0.005 1 1 1 1 1 5 0.025
7 Timbang terima 0.005 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 23 0.115
JUMLAH 0.005 1 4 1 5 7 1 1 4 1 3 4 5 5 1 2 1 1 2 3 2 2 1 4 0 61 0.305

3 Verbet tanpa pasien 0.003 1 1 1 3 0.009
5 Observasi gejal cardinal (suhu,nadi, tensi, RR) 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 23 0.069
8 Memberikan penyluhan individu 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 0.027
9 menyiapkan px pundah dan memberikan penyluhan 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 0.036
10 membereskan tempat tidur px pindah 0.003 1 1 1 1 1 1 6 0.018
11 memindahkan px fraktur 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 0.027
13 memsang infus / aff infus 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 0.027
14 mengambil arah untuk pemeriksaan 0.003 1 1 1 1 1 1 1 7 0.021
17 meneliti penerimaan obat px 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 0.033
18 mengobati luka bakar 0.003 1 1 0.003
21 menyuapi px/memberi minum 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 0.036
23 memasang NG tube 0.003 0 0
24 Memberikan kompres panas/dingin 0.003 1 1 1 1 4 0.012
25 menolong px bab/bak 0.003 1 1 0.003
JUMLAH 0.003 8 6 5 5 5 1 5 5 6 5 5 2 5 3 5 3 1 8 5 6 1 7 5 0 107 0.321
NO TINDAKAN KOMPLEK II (25 Menit) SCORE 1 3 4 5 6 7 8 10 11 12 14 15 17 18 19 20 21 22 24 25 26 27 29 31 JML AK

JUMLAH 0.004 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2). Keluarga 0.003 0 0
a.Tugas jaga sore 0.03 1 1 1 3 0.09
b.Tugas jaga malam 0.05 1 1 1 1 1 1 6 0.3
kesehatan sebagai:
c. Peserta. 1 0 0


NIP. 19770415 201001 1 014 NIP. 19850203 200902 2 004
BULAN :DESEMBER 2010

2) Keluarga 0.005 0 0
2) Keluarga 0.002 0 0

3 mencuci tangan 0.002 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 0.026
JUMLAH 0.002 1 1 2 0 1 0 0 0 0 2 0 0 0 1 1 0 1 0 1 0 0 2 0 0 0 1 0 0 0 1 1 16 0.032

1 Merapikan tempat tidur 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21 0.063
2 Menerima pasien baru 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 8 0.024
4 Mengatur posisi pasien 0.003 1 1 1 1 4 0.012
5 Observasi tanda - tanda vital 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21 0.063
tidak dapat makan sendiri 0.003 1 1 1 1 4 0.012
9 Mengganti balutan 0.003 1 1 1 1 4 0.012
10 Mengangkat jahitan 0.003 1 1 1 1 4 0.012
11 Memberi kompres panas/dingin 0.003 1 1 1 1 4 0.012
15 Memberi O2 0.003 1 1 1 1 1 1 6 0.018
16 Mengambil darah perifer 0.003 1 1 1 1 1 5 0.015
17 Penyuluhan kepada individu/informed conssent 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 8 0.024
25 Mel;atih pasien nafas dalam dan batuk 0.003 1 1 1 1 1 1 1 7 0.021
26 Memberikan cairan melalui vena dengan scalvein 0.003 1 1 1 1 4 0.012
JUMLAH 0.003 3 3 9 2 10 9 2 3 12 11 3 10 3 5 3 7 3 13 11 2 13 137 0.411
1 Memberikan suntikan intra kutan 0.005 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 0.045
3 Memberikan suntikan IM 0.005 1 1 1 1 1 5 0.025
4 Mengambil darah vena 0.005 1 1 1 1 1 1 1 1 8 0.04
5 Penyuluhan kesehatan pada keluarga 0.005 1 1 1 1 1 1 6 0.03
6 Memberkan sonde 0.005 1 1 1 3 0.015
7 Timbang terima 0.005 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21 0.105
JUMLAH 0.005 4 2 7 2 4 4 2 2 3 4 2 6 2 2 1 3 2 3 3 3 3 64 0.32

1 Melakukan timbang terima 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0.045
3 Verbet tanpa pasien 0.003 1 1 2 0.006
5 Observasi gejal cardinal (suhu,nadi, tensi, RR) 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21 0.063
7 Asistensi tindakan medik 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 8 0.024
9 menyiapkan px pundah dan memberikan penyluhan 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 0.027
10 membereskan tempat tidur px pindah 0.003 1 1 1 1 1 1 1 7 0.021
13 memsang infus / aff infus 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14 0.042
16 membuat permintaan obat 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 8 0.024
17 meneliti penerimaan obat px 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 0.03
19 merawat bullsaw drainase 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 0.027
21 menyuapi px/memberi minum 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 0.027
22 memberikan sinde voeding 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 8 0.024
JUMLAH 0.003 6 4 6 8 6 7 1 7 7 7 6 6 6 4 6 2 8 6 5 6 6 120 0.36
NO TINDAKAN KOMPLEK II (25 Menit) SCORE 1 2 3 4 5 7 8 9 10 11 12 14 15 16 17 18 19 21 22 23 24 25 26 28 29 30 31 JML AK

JUMLAH 0.004 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2). Keluarga 0.003 0 0
b.Tugas jaga malam 0.05 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 0.65
b. Anggota aktif 0.35 1 1 0.35
kesehatan sebagai:
c. Peserta. 1 0 0


NIP. 19770415 201001 1 014 NIP. 19850203 200902 2 004
BULAN : JULI 2013

2) Keluarga 0.005 0 0
2) Keluarga 0.002 0 0
NO TINDAKAN DASAR I (10 MENIT) SCORE 2 4 5 6 7 8 9 11 12 13 14 15 16 18 19 20 21 22 23 25 26 27 28 29 30 JML AK

3 mencuci tangan 0.002 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 0.022
5 menolong memberikan urinal 0.002 1 1 1 1 1 1 1 7 0.014
6 mengambil bahan UL 0.002 1 1 1 1 1 1 6 0.012
JUMLAH 0.002 2 0 2 3 0 0 0 0 0 2 3 3 0 0 2 0 0 3 0 0 2 2 0 0 2 26 0.052

5 Observasi tanda - tanda vital 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 0.06
6 Memandikan px di tempat tidur 0.003 0 0
7 Menolong meberikan makan/minum kepada px yang 0.003 0 0
tidak dapat makan sendiri 0.003 0 0
8 Memelihara kebersihan vulva 0.003 0 0
9 Mengganti balutan 0.003 0 0
11 Memberi kompres panas/dingin 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 0.03
15 Memberi O2 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 0.039
16 Mengambil darah perifer 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 0.027
17 Penyuluhan kepada individu/informed conssent 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 0.036
20 Mengisi form makan px baru 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 8 0.024
21 Mengisi form minta obat rutin 0.003 1 1 2 0.006
23 Mengisi form minta laborat 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 0.027
24 Mendampingi psien konsul 0.003 1 1 1 3 0.009
25 Mel;atih pasien nafas dalam dan batuk 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 0.027
26 Memberikan cairan melalui vena dengan scalvein 0.003 0 0
27 Memberikan huknah tinggi 0.003 1 1 1 1 1 1 6 0.018
JUMLAH 0.003 0 0 8 11 2 7 7 9 6 14 6 0 8 8 6 9 6 11 4 6 6 7 9 150 0.45

2) Keluarga 0.005 0 0
2) Keluarga 0.002 0 0
NO TINDAKAN DASAR I (10 MENIT) SCORE 1 2 3 4 5 6 8 9 10 11 12 13 15 16 17 18 19 20 22 23 24 25 27 29 30 31 JML AK

3 mencuci tangan 0.002 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14 0.028
4 menimban berat badan 0.002 1 1 1 1 4 0.008
5 menolong memberikan urinal 0.002 1 1 1 1 1 1 1 1 8 0.016
6 mengambil bahan UL 0.002 1 1 1 1 1 1 1 1 8 0.016
JUMLAH 0.002 3 2 3 0 2 3 0 0 3 0 0 2 3 0 2 0 2 0 3 0 0 0 2 0 2 2 34 0.068

1 Merapikan tempat tidur 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 0.027
5 Observasi tanda - tanda vital 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18 0.054
6 Memandikan px di tempat tidur 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 0.027
11 Memberi kompres panas/dingin 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 0.039
12 Perawatan px meninggal 0.003 1 1 0.003
15 Memberi O2 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 0.036
16 Mengambil darah perifer 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 8 0.024
17 Penyuluhan kepada individu/informed conssent 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 0.033
20 Mengisi form makan px baru 0.003 1 1 1 1 1 5 0.015
23 Mengisi form minta laborat 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 0.036
25 Mel;atih pasien nafas dalam dan batuk 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 0.033
27 Memberikan huknah tinggi 0.003 1 1 1 1 1 5 0.015
JUMLAH 0.003 13 11 10 0 12 11 8 0 11 0 11 0 10 7 9 0 8 11 8 10 8 0 8 11 177 0.531

2) Keluarga 0.005 0 0
2) Keluarga 0.002 0 0

1 Menyiapkan bahan pus/kultur 0.002 1 1 0.002
3 mencuci tangan 0.002 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0.03
6 mengambil bahan UL 0.002 1 1 1 1 1 5 0.01
JUMLAH 0.002 3 0 3 1 0 0 2 1 2 0 0 2 2 1 0 0 3 3 0 3 4 0 2 1 0 0 33 0.066

1 Merapikan tempat tidur 0.003 1 1 2 0.006
3 Memindahkan px ke kursi roda 0.003 1 1 1 1 1 1 6 0.018
4 Mengatur posisi pasien 0.003 1 1 1 3 0.009
6 Memandikan px di tempat tidur 0.003 1 1 2 0.006
11 Memberi kompres panas/dingin 0.003 1 1 1 1 1 1 1 7 0.021
15 Memberi O2 0.003 1 1 1 1 1 5 0.015
16 Mengambil darah perifer 0.003 1 1 1 3 0.009
20 Mengisi form makan px baru 0.003 1 1 2 0.006
21 Mengisi form minta obat rutin 0.003 1 1 0.003
23 Mengisi form minta laborat 0.003 1 1 2 0.006
25 Mel;atih pasien nafas dalam dan batuk 0.003 1 1 1 1 4 0.012
JUMLAH 0.003 12 7 0 0 7 0 0 0 0 9 0 11 8 1 8 0 1 0 64 0.192

2) Keluarga 0.005 0 0
2) Keluarga 0.002 0 0

2 membersihkan tempat tidur 0.002 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 0.026
3 mencuci tangan 0.002 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 0.026
5 menolong memberikan urinal 0.002 1 1 1 1 1 5 0.01
JUMLAH 0.002 0 4 5 4 0 3 0 0 2 3 4 2 4 0 0 0 3 3 2 0 2 41 0.082

1 Merapikan tempat tidur 0.003 1 1 1 1 1 1 6 0.018
2 Menerima pasien baru 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 0.03
5 Observasi tanda - tanda vital 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 0.03
9 Mengganti balutan 0.003 1 1 1 1 1 1 1 7 0.021
12 Perawatan px meninggal 0.003 1 1 1 3 0.009
15 Memberi O2 0.003 1 1 1 1 1 1 6 0.018
20 Mengisi form makan px baru 0.003 1 1 1 3 0.009
23 Mengisi form minta laborat 0.003 1 1 1 3 0.009
26 Memberikan cairan melalui vena dengan scalvein 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 0.027
JUMLAH 0.003 0 13 10 11 7 7 0 7 8 0 8 8 8 0 9 0 0 0 0 0 8 8 0 9 8 129 0.387

2) Keluarga 0.005 0 0
2) Keluarga 0.002 0 0
NO TINDAKAN DASAR I (10 MENIT) SCORE 1 3 4 5 6 7 8 10 11 12 14 15 17 18 19 20 21 22 24 25 26 27 29 31 JML AK

3 mencuci tangan 0.002 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 0.026
JUMLAH 0.002 1 2 0 1 2 0 0 2 0 0 1 1 1 0 1 0 0 2 0 0 1 1 0 1 17 0.034
NO TINDAKAN DASAR II (20 MENIT) SCORE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 JML AK

1 Merapikan tempat tidur 0.003 1 1 1 1 4 0.012
6 Memandikan px di tempat tidur 0.003 1 1 1 3 0.009
11 Memberi kompres panas/dingin 0.003 1 1 1 1 1 1 6 0.018
15 Memberi O2 0.003 1 1 1 3 0.009
20 Mengisi form makan px baru 0.003 1 1 0.003
JUMLAH 0.003 0 13 0 11 7 0 0 7 7 0 0 8 8 8 8 0 0 0 0 0 0 8 0 0 9 94 0.282

2) Keluarga 0.005 0 0
2) Keluarga 0.002 0 0
NO TINDAKAN DASAR I (10 MENIT) SCORE 1 2 3 4 5 7 8 9 10 11 12 14 15 16 17 18 19 21 22 23 24 25 26 28 29 30 31 JML AK

3 mencuci tangan 0.002 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 0.026
JUMLAH 0.002 3 2 3 0 2 0 0 0 3 0 0 3 3 0 2 0 2 0 3 0 0 0 2 0 0 2 2 32 0.064
NO TINDAKAN DASAR II (20 MENIT) SCORE 1 2 3 4 5 6 7 8 9

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
1 Merapikan tempat tidur 0.003 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 22 0.066
3 Memindahkan px ke kursi roda 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 0.036
4 Mengatur posisi pasien 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 0.027
6 Memandikan px di tempat tidur 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 0.036
9 Mengganti balutan 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 0.03
15 Memberi O2 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 0.039
16 Mengambil darah perifer 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 0.039
17 Penyuluhan kepada individu/informed conssent 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0.045
20 Mengisi form makan px baru 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 0.027
21 Mengisi form minta obat rutin 0.003 1 1 1 1 1 5 0.015
23 Mengisi form minta laborat 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14 0.042
25 Mel;atih pasien nafas dalam dan batuk 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14 0.042
26 Memberikan cairan melalui vena dengan scalvein 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0.045
JUMLAH 0.003 13 11 13 11 13 10 9 11 11 9 11 9 8 10 8 11 9 11 11 11 8 11 229 0.687
BULAN : JANUARI 2014

2) Keluarga 0.005 0 0
2) Keluarga 0.002 0 0

3 mencuci tangan 0.002 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 27 0.054
JUMLAH 0.002 1 1 2 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 31 0.062

3 Memindahkan px ke kursi roda 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 0.033
5 Observasi tanda - tanda vital 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 23 0.069
6 Memandikan px di tempat tidur 0.003 1 1 1 1 1 1 1 7 0.021
9 Mengganti balutan 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14 0.042
11 Memberi kompres panas/dingin 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 0.033
13 Pemberian obat melalui anus 0.003 1 1 1 1 4 0.012
15 Memberi O2 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0.045
16 Mengambil darah perifer 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 0.03
21 Mengisi form minta obat rutin 0.003 1 1 1 1 4 0.012
23 Mengisi form minta laborat 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 0.033
24 Mendampingi psien konsul 0.003 1 1 1 1 4 0.012
26 Memberikan cairan melalui vena dengan scalvein 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 0.039
JUMLAH 0.003 7 11 11 13 2 9 9 11 7 15 8 7 10 10 8 11 7 14 6 8 7 8 11 210 0.63
BULAN : PEBRUARI 2014

2) Keluarga 0.005 0 0
2) Keluarga 0.002 0 0

3 mencuci tangan 0.002 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 0.026
JUMLAH 0.002 1 2 0 1 2 0 0 2 0 0 1 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 1 1 0 1 1 16 0.032

15 Memberi O2 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 0.036
JUMLAH 0.003 13 11 10 0 12 11 8 0 11 0 11 0 10 7 9 0 8 11 8 10 8 0 8 11 177 0.531
BULAN : MARET 2014

2) Keluarga 0.005 0 0
2) Keluarga 0.002 0 0

3 mencuci tangan 0.002 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 0.026
JUMLAH 0.002 1 1 2 0 2 0 0 0 2 0 1 1 1 0 1 0 0 0 2 0 0 0 1 0 0 1 1 17 0.034

15 Memberi O2 0.003 1 1 1 1 1 5 0.015
JUMLAH 0.003 13 8 0 0 8 0 0 0 0 10 0 11 8 1 8 0 1 0 68 0.204
BULAN : APRIL 2014

2) Keluarga 0.005 0 0
2) Keluarga 0.002 0 0

3 mencuci tangan 0.002 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 0.024
JUMLAH 0.002 1 1 0 1 2 0 0 0 0 0 1 1 1 0 0 1 0 0 2 0 0 1 1 0 0 1 14 0.028

7 Menolong meberikan makan/minum kepada px yang 0.003 1 1 1 3 0.009
15 Memberi O2 0.003 1 1 1 1 1 1 6 0.018
JUMLAH 0.003 0 13 10 11 8 8 0 8 8 0 8 8 8 0 9 0 0 0 0 0 8 8 0 9 8 132 0.396
BULAN : MEI 2014

2) Keluarga 0.005 0 0
2) Keluarga 0.002 0 0

3 mencuci tangan 0.002 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0.03
JUMLAH 0.002 1 1 2 0 1 2 0 0 2 0 0 1 1 0 1 0 1 0 2 0 0 0 1 1 0 1 1 19 0.038

7 Menolong meberikan makan/minum kepada px yang 0.003 1 1 2 0.006
15 Memberi O2 0.003 1 1 1 3 0.009
JUMLAH 0.003 0 13 0 11 8 0 0 8 7 0 0 8 8 8 8 0 0 0 0 0 0 8 0 0 9 96 0.288
BULAN : JUNI 2014

2) Keluarga 0.005 0 0
2) Keluarga 0.002 0 0

3 mencuci tangan 0.002 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 0.04
JUMLAH 0.002 1 1 2 0 2 1 0 1 2 0 1 1 1 1 1 1 0 1 2 0 0 1 1 1 1 1 24 0.048

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 22 0.066
15 Memberi O2 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 0.039
JUMLAH 0.003 13 11 13 11 13 10 9 11 11 9 11 9 8 10 8 11 9 11 11 11 8 11 229 0.687
1 Memberikan suntikan intra kutan 0.005 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 0.065
2 Memberikan suntikan sub kutan 0.005 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 0.055
3 Memberikan suntikan IM 0.005 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 0.045
4 Mengambil darah vena 0.005 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 0.045
6 Memberkan sonde 0.005 0 0
7 Timbang terima 0.005 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19 0.095
JUMLAH 0.005 0 0 4 5 4 4 4 2 5 4 5 0 3 4 3 4 3 3 4 4 3 0 4 72 0.36

1 Melakukan timbang terima 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19 0.057
5 Observasi gejal cardinal (suhu,nadi, tensi, RR) 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 0.075
9 menyiapkan px pundah dan memberikan penyluhan 0.003 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14 0.042
13 memsang infus / aff infus 0.003 0 0
15 memberi transfusi darah 0.003 1 1 2 0.006
28 mrngukur HB 0.003 1 1 0.003
29 menghisap lendir/suction 0.003 1 1 0.003
5 Penyuluhan kesehatan pada keluarga 0.005 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 0.065
6 Memberkan sonde 0.005 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 0.05
7 Timbang terima 0.005 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 23 0.115
JUMLAH 0.005 6 6 6 1 5 5 5 0 5 1 6 1 4 5 5 1 5 5 4 4 4 1 4 1 90 0.45

4 Verbet px bedrest/px coma 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21 0.063
5 Observasi gejal cardinal (suhu,nadi, tensi, RR) 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14 0.042
6 Cardiac monitoring 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 0.039
7 Asistensi tindakan medik 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 0.033
8 Memberikan penyluhan individu 0.003 1 1 1 1 1 1 6 0.018
10 membereskan tempat tidur px pindah 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 0.03
11 memindahkan px fraktur 0.003 1 1 2 0.006
12 memandikan px yang bedrest 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 0.027
13 memsang infus / aff infus 0.003 1 1 0.003
14 mengambil arah untuk pemeriksaan 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 8 0.024
15 memberi transfusi darah 0.003 1 1 0.003
16 membuat permintaan obat 0.003 1 1 2 0.006
29 menghisap lendir/suction 0.003 1 1 1 3 0.009
1 Memberikan suntikan intra kutan 0.005 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 0.06
5 Penyuluhan kesehatan pada keluarga 0.005 1 1 1 1 1 1 1 1 8 0.04
6 Memberkan sonde 0.005 1 1 1 1 1 1 1 1 8 0.04
7 Timbang terima 0.005 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18 0.09
JUMLAH 0.005 6 4 5 5 6 4 6 1 3 4 1 5 4 3 4 4 2 2 69 0.345

1 Melakukan timbang terima 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 0.033
5 Observasi gejal cardinal (suhu,nadi, tensi, RR) 0.003 0 0
7 Asistensi tindakan medik 0.003 1 1 1 1 1 1 1 7 0.021
8 Memberikan penyluhan individu 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 0.036
12 memandikan px yang bedrest 0.003 1 1 1 1 1 1 6 0.018
14 mengambil arah untuk pemeriksaan 0.003 1 1 1 1 1 5 0.015
16 membuat permintaan obat 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 0.03
3 Memberikan suntikan IM 0.005 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 0.055
6 Memberkan sonde 0.005 1 1 1 1 1 5 0.025
7 Timbang terima 0.005 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 0.045
JUMLAH 0.005 0 3 6 5 2 3 0 4 4 0 2 4 5 2 5 0 0 0 0 0 2 5 0 2 0 54 0.27

1 Melakukan timbang terima 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16 0.048
3 Verbet tanpa pasien 0.003 1 1 1 1 1 5 0.015
5 Observasi gejal cardinal (suhu,nadi, tensi, RR) 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0.045
7 Asistensi tindakan medik 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0.045
8 Memberikan penyluhan individu 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 0.039
10 membereskan tempat tidur px pindah 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 8 0.024
12 memandikan px yang bedrest 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 8 0.024
13 memsang infus / aff infus 0.003 1 1 1 1 1 5 0.015
17 meneliti penerimaan obat px 0.003 1 1 0.003
NO TINDAKAN DASAR III (30 MENIT) SCORE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 JML AK
2 Memberikan suntikan sub kutan 0.005 1 1 1 3 0.015
6 Memberkan sonde 0.005 1 1 1 1 1 5 0.025
7 Timbang terima 0.005 1 1 1 1 1 1 1 7 0.035
JUMLAH 0.005 0 3 0 5 2 0 0 4 5 0 0 4 5 5 1 0 0 0 0 0 0 2 0 0 2 38 0.19
NO TINDAKAN KOMPLEK I SCORE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 JML AK

5 Observasi gejal cardinal (suhu,nadi, tensi, RR) 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 0.033
9 menyiapkan px pundah dan memberikan penyluhan 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 23 0.069
10 membereskan tempat tidur px pindah 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0.045
11 memindahkan px fraktur 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14 0.042
12 memandikan px yang bedrest 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 0.039
15 memberi transfusi darah 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 0.03
16 membuat permintaan obat 0.003 1 1 1 1 4 0.012
17 meneliti penerimaan obat px 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 0.027
1 Memberikan suntikan intra kutan 0.005 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0.075
2 Memberikan suntikan sub kutan 0.005 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14 0.07
4 Mengambil darah vena 0.005 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14 0.07
5 Penyuluhan kesehatan pada keluarga 0.005 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14 0.07
6 Memberkan sonde 0.005 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0.075
7 Timbang terima 0.005 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 0.1
JUMLAH 0.005 6 6 5 6 5 5 5 6 3 6 6 4 5 5 3 6 4 4 0 4 4 5 103 0.515

13 memsang infus / aff infus 0.003 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14 0.042
6 Memberkan sonde 0.005 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 0.06
7 Timbang terima 0.005 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 23 0.115
JUMLAH 0.005 4 6 5 5 4 5 5 3 5 5 5 4 4 5 3 4 3 4 4 4 3 4 5 99 0.495

5 Observasi gejal cardinal (suhu,nadi, tensi, RR) 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 31 0.093
17 meneliti penerimaan obat px 0.003 1 1 1 1 1 5 0.015
6 Memberkan sonde 0.005 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 0.05
7 Timbang terima 0.005 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 23 0.115
JUMLAH 0.005 6 6 6 1 5 5 5 0 5 1 6 1 4 5 5 1 5 5 4 4 4 1 4 1 90 0.45

18 mengobati luka bakar 0.003 1 1 1 1 1 1 6 0.018
6 Memberkan sonde 0.005 1 1 1 1 1 1 1 1 8 0.04
7 Timbang terima 0.005 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18 0.09
JUMLAH 0.005 6 4 5 5 6 4 6 1 3 4 1 5 4 3 4 4 2 2 69 0.345

6 Cardiac monitoring 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16 0.048
6 Memberkan sonde 0.005 1 1 1 1 1 5 0.025
7 Timbang terima 0.005 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 0.045
JUMLAH 0.005 0 3 6 5 2 3 0 4 4 0 2 4 5 2 5 0 0 0 0 0 2 5 0 2 0 54 0.27

6 Cardiac monitoring 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 22 0.066
18 mengobati luka bakar 0.003 1 1 2 0.006
6 Memberkan sonde 0.005 1 1 1 1 1 5 0.025
7 Timbang terima 0.005 1 1 1 1 1 1 1 7 0.035
JUMLAH 0.005 0 3 0 5 2 0 0 4 5 0 0 4 5 5 1 0 0 0 0 0 0 2 0 0 2 38 0.19

6 Memberkan sonde 0.005 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0.075
7 Timbang terima 0.005 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 0.1
JUMLAH 0.005 6 6 5 6 5 5 5 6 3 6 6 4 5 5 3 6 4 4 0 4 4 5 103 0.515

JUMLAH 0.003 3 2 2 3 1 1 3 2 3 1 2 2 3 3 3 1 3 3 3 1 3 2 5 55 0.165

JUMLAH 0.004 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2). Keluarga 0.003 0 0
c. Kepala Ruangan 0.75 0 0
c.Tugas jaga on call 0.02 0 0
kesehatan sebagai:
b. Moderator / Narasumber / pembahas 2 0 0
c. Peserta. 1 0 0


NIP. 19770415 201001 1 014 NIP. 19850203 200902 2 004
JUMLAH 0.003 7 7 8 5 7 2 2 7 8 2 3 7 6 2 2 6 8 2 7 6 7 0 1 0 112 0.336

JUMLAH 0.004 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2). Keluarga 0.003 0 0
kesehatan sebagai:
c. Peserta. 1 0 0


NIP. 19770415 201001 1 014 NIP. 19850203 200902 2 004
JUMLAH 0.003 3 2 5 5 3 7 7 5 5 2 5 4 7 1 6 6 4 0 77 0.231

JUMLAH 0.004 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2). Keluarga 0.003 0 0
kesehatan sebagai:
c. Peserta. 1 0 0


NIP. 19770415 201001 1 014 NIP. 19850203 200902 2 004
JUMLAH 0.003 0 6 5 6 8 7 1 3 8 1 4 9 9 6 3 1 5 3 6 1 7 7 4 2 2 114 0.342

JUMLAH 0.004 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2). Keluarga 0.003 0 0
kesehatan sebagai:
c. Peserta. 1 0 0


NIP. 19770415 201001 1 014 NIP. 19850203 200902 2 004
JUMLAH 0.003 5 8 4 6 9 2 2 8 8 2 4 9 8 7 8 2 2 6 7 2 6 7 4 0 2 128 0.384

JUMLAH 0.004 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2). Keluarga 0.003 0 0
kesehatan sebagai:
c. Peserta. 1 0 0


NIP. 19770415 201001 1 014 NIP. 19850203 200902 2 004
JUMLAH 0.003 3 2 0 1 1 2 0 0 1 2 1 2 0 0 1 2 2 0 1 2 2 0 0 2 1 2 0 2 1 2 1 36 0.108

JUMLAH 0.004 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2). Keluarga 0.003 0 0
kesehatan sebagai:
c. Peserta. 1 0 0


NIP. 19770415 201001 1 014 NIP. 19850203 200902 2 004
JUMLAH 0.003 5 3 2 4 1 1 3 2 3 1 2 4 3 4 3 1 3 3 3 1 4 3 4 63 0.189

JUMLAH 0.004 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2). Keluarga 0.003 0 0
kesehatan sebagai:
c. Peserta. 1 0 0


NIP. 19770415 201001 1 014 NIP. 19850203 200902 2 004
JUMLAH 0.003 6 6 8 6 8 2 2 8 8 2 3 7 7 2 2 6 8 2 8 6 7 0 1 0 115 0.345

JUMLAH 0.004 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2). Keluarga 0.003 0 0
1 Tugas jaga dan siaga di Puskesmas untuk : 0 0
kesehatan sebagai:
c. Peserta. 1 0 0


NIP. 19770415 201001 1 014 NIP. 19850203 200902 2 004
JUMLAH 0.003 3 3 6 6 4 8 8 6 6 3 6 5 8 2 7 7 5 0 93 0.279

JUMLAH 0.004 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2). Keluarga 0.003 0 0
kesehatan sebagai:
c. Peserta. 1 0 0


NIP. 19770415 201001 1 014 NIP. 19850203 200902 2 004
JUMLAH 0.003 0 8 6 8 9 8 2 4 9 2 5 10 10 7 4 2 6 4 7 2 8 8 5 2 2 138 0.414

JUMLAH 0.004 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2). Keluarga 0.003 0 0
kesehatan sebagai:
c. Peserta. 1 0 0


NIP. 19770415 201001 1 014 NIP. 19850203 200902 2 004
JUMLAH 0.003 5 8 4 6 9 2 2 8 8 2 4 9 8 7 8 2 2 6 7 2 6 7 4 0 2 128 0.384

JUMLAH 0.004 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2). Keluarga 0.003 0 0
kesehatan sebagai:
c. Peserta. 1 0 0


NIP. 19770415 201001 1 014 NIP. 19850203 200902 2 004
JUMLAH 0.003 3 2 0 1 1 2 0 0 1 2 1 2 0 0 1 2 2 0 1 2 2 0 0 2 1 2 0 2 1 2 1 36 0.108

JUMLAH 0.004 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2). Keluarga 0.003 0 0
kesehatan sebagai:
c. Peserta. 1 0 0


NIP. 19770415 201001 1 014 NIP. 19850203 200902 2 004
BULAN : JULI 2014

2) Keluarga 0.005 0 0
2) Keluarga 0.002 0 0

3 mencuci tangan 0.002 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 0.022
JUMLAH 0.002 2 0 2 3 0 0 0 0 0 2 3 3 0 0 2 0 0 3 0 0 2 2 0 0 2 26 0.052

15 Memberi O2 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0.045
JUMLAH 0.003 6 10 8 11 2 7 7 9 6 14 6 6 8 8 6 9 6 11 4 6 6 7 9 172 0.516

2) Keluarga 0.005 0 0
2) Keluarga 0.002 0 0

3 mencuci tangan 0.002 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14 0.028
JUMLAH 0.002 3 2 3 0 2 3 0 0 3 0 0 2 3 0 2 0 2 0 3 0 0 0 2 0 2 2 34 0.068

15 Memberi O2 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 0.036
JUMLAH 0.003 13 11 10 0 12 11 8 0 11 0 11 0 10 7 9 0 8 11 8 10 8 0 8 11 177 0.531

2) Keluarga 0.005 0 0
2) Keluarga 0.002 0 0

3 mencuci tangan 0.002 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0.03
JUMLAH 0.002 3 0 3 1 0 0 2 1 2 0 0 2 2 1 0 0 3 3 0 3 4 0 2 1 0 0 33 0.066

15 Memberi O2 0.003 1 1 1 1 1 5 0.015
JUMLAH 0.003 12 7 0 0 7 0 0 0 0 9 0 11 8 1 8 0 1 0 64 0.192

2) Keluarga 0.005 0 0
2) Keluarga 0.002 0 0

3 mencuci tangan 0.002 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 0.026
JUMLAH 0.002 0 4 5 4 0 3 0 0 2 3 4 2 4 0 0 0 3 3 2 0 2 41 0.082

15 Memberi O2 0.003 1 1 1 1 1 1 6 0.018
JUMLAH 0.003 0 13 10 11 7 7 0 7 8 0 8 8 8 0 9 0 0 0 0 0 8 8 0 9 8 129 0.387

2) Keluarga 0.005 0 0
2) Keluarga 0.002 0 0

3 mencuci tangan 0.002 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 0.026
JUMLAH 0.002 1 2 0 1 2 0 0 2 0 0 1 1 1 0 1 0 0 2 0 0 1 1 0 1 17 0.034

15 Memberi O2 0.003 1 1 1 3 0.009
JUMLAH 0.003 0 13 0 11 7 0 0 7 7 0 0 8 8 8 8 0 0 0 0 0 0 8 0 0 9 94 0.282

2) Keluarga 0.005 0 0
2) Keluarga 0.002 0 0

3 mencuci tangan 0.002 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 0.026
JUMLAH 0.002 3 2 3 0 2 0 0 0 3 0 0 3 3 0 2 0 2 0 3 0 0 0 2 0 0 2 2 32 0.064

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 22 0.066
15 Memberi O2 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 0.039
JUMLAH 0.003 13 11 13 11 13 10 9 11 11 9 11 9 8 10 8 11 9 11 11 11 8 11 229 0.687


2) Keluarga 0.005 0 0
2) Keluarga 0.002 0 0

3 mencuci tangan 0.002 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 27 0.054
JUMLAH 0.002 1 1 2 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 31 0.062

6 Memandikan px di tempat tidur 0.003 1 1 1 1 1 1 1 7 0.021
9 Mengganti balutan 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14 0.042
13 Pemberian obat melalui anus 0.003 1 1 1 1 4 0.012
15 Memberi O2 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0.045
JUMLAH 0.003 7 11 11 13 2 9 9 11 7 15 8 7 10 10 8 11 7 14 6 8 7 8 11 210 0.63


2) Keluarga 0.005 0 0
2) Keluarga 0.002 0 0

3 mencuci tangan 0.002 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 0.026
JUMLAH 0.002 1 2 0 1 2 0 0 2 0 0 1 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 1 1 0 1 1 16 0.032

15 Memberi O2 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 0.036
JUMLAH 0.003 13 11 10 0 12 11 8 0 11 0 11 0 10 7 9 0 8 11 8 10 8 0 8 11 177 0.531
BULAN : MARET 2015


2) Keluarga 0.005 0 0
2) Keluarga 0.002 0 0

3 mencuci tangan 0.002 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 0.026
JUMLAH 0.002 1 1 2 0 2 0 0 0 2 0 1 1 1 0 1 0 0 0 2 0 0 0 1 0 0 1 1 17 0.034

15 Memberi O2 0.003 1 1 1 1 1 5 0.015
JUMLAH 0.003 13 8 0 0 8 0 0 0 0 10 0 11 8 1 8 0 1 0 68 0.204
BULAN : APRIL 2015
NAMA : IMROATUL MAS'UDA, S.Kep.Ns UNIT ORGANISASI : PKM TAMANAN NAMA

NIP : 19850203 200902 2 004 KABUPATEN : BONDOWOSO NIP
JABATAN : PERAWAT PERTAMA PROPINSI : JAWA TIMUR JABATAN
NO ASUHAN KEPERAWATAN SCORE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK NO
A. Memberikan Asuhan Keperawatan A.

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada: 1
3 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan 3
2) Keluarga 0.005 0 0
4 Merencanakan tindakan keperawatan sdhn pd: 4
2) Keluarga 0.002 0 0
NO TINDAKAN DASAR I (10 MENIT) SCORE 1 2 4 5 6 7 8 9 11 12 13 14 15 16 18 19 20 21 22 23 25 26 27 28 29 30 JML AK NO

1 Menyiapkan bahan pus/kultur 0.002 0 0 1
2 membersihkan tempat tidur 0.002 0 0 2
3 mencuci tangan 0.002 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 0.024 3
4 menimban berat badan 0.002 1 1 2 0.004 4
5 menolong memberikan urinal 0.002 0 0 5
6 mengambil bahan UL 0.002 0 0 6
JUMLAH 0.002 1 1 0 1 2 0 0 0 0 0 1 1 1 0 0 1 0 0 2 0 0 1 1 0 0 1 14 0.028
NO TINDAKAN DASAR II (20 MENIT) SCORE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK NO

1 Merapikan tempat tidur 0.003 1 1 1 1 1 1 6 0.018 1
2 Menerima pasien baru 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 0.03 2
3 Memindahkan px ke kursi roda 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 0.03 3
4 Mengatur posisi pasien 0.003 1 1 1 1 1 1 1 7 0.021 4
5 Observasi tanda - tanda vital 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 0.03 5
6 Memandikan px di tempat tidur 0.003 1 1 1 1 4 0.012 6
7 Menolong meberikan makan/minum kepada px yang 0.003 1 1 1 3 0.009 7
8 Memelihara kebersihan vulva 0.003 0 0 8
9 Mengganti balutan 0.003 1 1 1 1 1 1 1 7 0.021 9
10 Mengangkat jahitan 0.003 1 1 1 1 1 5 0.015 10
11 Memberi kompres panas/dingin 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 0.027 11
12 Perawatan px meninggal 0.003 1 1 1 3 0.009 12
13 Pemberian obat melalui anus 0.003 0 0 13
14 Pengambilan urin clearent 0.003 0 0 14
15 Memberi O2 0.003 1 1 1 1 1 1 6 0.018 15
16 Mengambil darah perifer 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 0.033 16
17 Penyuluhan kepada individu/informed conssent 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 0.03 17
18 Mengisi sensus harian 0.003 1 1 1 3 0.009 18
19 Mengisi form permintaan barang 0.003 1 1 0.003 19
20 Mengisi form makan px baru 0.003 1 1 1 3 0.009 20
21 Mengisi form minta obat rutin 0.003 1 1 2 0.006 21
22 Mengisi form perbaikan alat 0.003 0 0 22
23 Mengisi form minta laborat 0.003 1 1 1 3 0.009 23
24 Mendampingi psien konsul 0.003 1 1 0.003 24
25 Mel;atih pasien nafas dalam dan batuk 0.003 1 1 1 1 1 5 0.015 25
26 Memberikan cairan melalui vena dengan scalvein 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 0.027 26
27 Memberikan huknah tinggi 0.003 1 1 1 1 4 0.012 27
JUMLAH 0.003 0 13 10 11 8 8 0 8 8 0 8 8 8 0 9 0 0 0 0 0 8 8 0 9 8 132 0.396
BULAN : MEI 2015

: 19850203 200902 2 004 KABUPATEN : BONDOWOSO NIP
ASUHAN KEPERAWATAN SCORE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK NO
Memberikan Asuhan Keperawatan A.

Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada: 1
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan 3
2) Keluarga 0.005 0 0
Merencanakan tindakan keperawatan sdhn pd: 4
2) Keluarga 0.002 0 0
TINDAKAN DASAR I (10 MENIT) SCORE 1 2 3 4 5 6 8 9 10 11 12 13 15 16 17 18 19 20 22 23 24 25 26 27 29 30 31 JML AK NO

Menyiapkan bahan pus/kultur 0.002 0 0 1
membersihkan tempat tidur 0.002 0 0 2
mencuci tangan 0.002 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0.03 3
menimban berat badan 0.002 1 1 1 1 4 0.008 4
menolong memberikan urinal 0.002 0 0 5
mengambil bahan UL 0.002 0 0 6
JUMLAH 0.002 1 1 2 0 1 2 0 0 2 0 0 1 1 0 1 0 1 0 2 0 0 0 1 1 0 1 1 19 0.038
TINDAKAN DASAR II (20 MENIT) SCORE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 JML AK NO

Merapikan tempat tidur 0.003 1 1 1 1 4 0.012 1
Menerima pasien baru 0.003 1 1 1 1 1 1 1 7 0.021 2
Memindahkan px ke kursi roda 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 0.027 3
Mengatur posisi pasien 0.003 1 1 1 1 1 5 0.015 4
Observasi tanda - tanda vital 0.003 1 1 1 1 1 1 1 7 0.021 5
Memandikan px di tempat tidur 0.003 1 1 1 3 0.009 6
Menolong meberikan makan/minum kepada px yang 0.003 1 1 2 0.006 7
Memelihara kebersihan vulva 0.003 0 0 8
Mengganti balutan 0.003 1 1 1 1 1 1 6 0.018 9
Mengangkat jahitan 0.003 1 1 1 1 4 0.012 10
Memberi kompres panas/dingin 0.003 1 1 1 1 1 1 6 0.018 11
Perawatan px meninggal 0.003 1 1 1 3 0.009 12
Pemberian obat melalui anus 0.003 0 0 13
Pengambilan urin clearent 0.003 0 0 14
Memberi O2 0.003 1 1 1 3 0.009 15
Mengambil darah perifer 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 0.027 16
Penyuluhan kepada individu/informed conssent 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 0.027 17
Mengisi sensus harian 0.003 1 1 1 3 0.009 18
Mengisi form permintaan barang 0.003 0 0 19
Mengisi form makan px baru 0.003 1 1 0.003 20
Mengisi form minta obat rutin 0.003 1 1 0.003 21
Mengisi form perbaikan alat 0.003 0 0 22
Mengisi form minta laborat 0.003 1 1 2 0.006 23
Mendampingi psien konsul 0.003 1 1 0.003 24
Mel;atih pasien nafas dalam dan batuk 0.003 1 1 1 3 0.009 25
Memberikan cairan melalui vena dengan scalvein 0.003 1 1 1 1 1 1 6 0.018 26
Memberikan huknah tinggi 0.003 1 1 2 0.006 27
JUMLAH 0.003 0 13 0 11 8 0 0 8 7 0 0 8 8 8 8 0 0 0 0 0 0 8 0 0 9 96 0.288
BULAN : JUNI 2015

: 19850203 200902 2 004 KABUPATEN : BONDOWOSO
ASUHAN KEPERAWATAN SCORE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
Memberikan Asuhan Keperawatan

Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada:
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan
2) Keluarga 0.005 0 0
Merencanakan tindakan keperawatan sdhn pd:
2) Keluarga 0.002 0 0
TINDAKAN DASAR I (10 MENIT) SCORE 1 2 3 4 6 7 8 9 10 11 13 14 15 16 17 18 20 21 22 23 24 27 28 29 30 31 JML AK

Menyiapkan bahan pus/kultur 0.002 0 0
membersihkan tempat tidur 0.002 0 0
mencuci tangan 0.002 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 0.04
menimban berat badan 0.002 1 1 1 1 4 0.008
menolong memberikan urinal 0.002 0 0
mengambil bahan UL 0.002 0 0
JUMLAH 0.002 1 1 2 0 2 1 0 1 2 0 1 1 1 1 1 1 0 1 2 0 0 1 1 1 1 1 24 0.048
TINDAKAN DASAR II (20 MENIT) SCORE 1 2 3 4 5 6 7 8 9

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
Merapikan tempat tidur 0.003 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 22 0.066
Menerima pasien baru 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 0.027
Memindahkan px ke kursi roda 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 0.036
Mengatur posisi pasien 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 0.027
Observasi tanda - tanda vital 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21 0.063
Memandikan px di tempat tidur 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 0.036
Menolong meberikan makan/minum kepada px yang 0.003 0 0
Memelihara kebersihan vulva 0.003 0 0
Mengganti balutan 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 0.03
Mengangkat jahitan 0.003 0 0
Memberi kompres panas/dingin 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 0.03
Perawatan px meninggal 0.003 1 1 1 1 1 5 0.015
Pemberian obat melalui anus 0.003 1 1 1 1 1 5 0.015
Pengambilan urin clearent 0.003 0 0
Memberi O2 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 0.039
Mengambil darah perifer 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 0.039
Penyuluhan kepada individu/informed conssent 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0.045
Mengisi sensus harian 0.003 1 1 1 1 1 5 0.015
Mengisi form permintaan barang 0.003 0 0
Mengisi form makan px baru 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 0.027
Mengisi form minta obat rutin 0.003 1 1 1 1 1 5 0.015
Mengisi form perbaikan alat 0.003 0 0
Mengisi form minta laborat 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14 0.042
Mendampingi psien konsul 0.003 1 1 1 1 1 1 1 7 0.021
Mel;atih pasien nafas dalam dan batuk 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14 0.042
Memberikan cairan melalui vena dengan scalvein 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0.045
Memberikan huknah tinggi 0.003 1 1 1 1 4 0.012
JUMLAH 0.003 13 11 13 11 13 10 9 11 11 9 11 9 8 10 8 11 9 11 11 11 8 11 229 0.687
7 Timbang terima 0.005 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 23 0.115
JUMLAH 0.005 3 5 4 5 4 4 4 2 5 4 5 3 3 4 3 4 3 3 4 4 3 4 4 87 0.435

11 memindahkan px fraktur 0.003 1 1 1 3 0.009
12 memandikan px yang bedrest 0.003 1 1 1 0
14 mengambil arah untuk pemeriksaan 0.003 0
15 memberi transfusi darah 0.003 1 1 1 1 0
16 membuat permintaan obat 0.003 1 1 1 1 1 1 1 0
17 meneliti penerimaan obat px 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0.003
18 mengobati luka bakar 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0.003
19 merawat bullsaw drainase 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 0.003
20 merawat kebersihan mulut px yang lumpuh/koma 0.003 1 1 1 1 1 0.003
21 menyuapi px/memberi minum 0.003 1 1 0
22 memberikan sinde voeding 0.003 1 1 1 0
23 memasang NG tube 0.003 1 1 1 1 1 0
24 Memberikan kompres panas/dingin 0.003 1 1 1 1 0
25 menolong px bab/bak 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0.003
26 mengganti cairan infus/spoel urine 0.003 1 1 1 1 0.003
27 Mengukur c.v.f 0.003 1 1 1 1 0.003
28 mrngukur HB 0.003 1 1 0.003
29 menghisap lendir/suction 0.003 1 1 0.003
6 Memberkan sonde 0.005 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 0.05
7 Timbang terima 0.005 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 23 0.115
JUMLAH 0.005 6 6 6 1 5 5 5 0 5 1 6 1 4 5 5 1 5 5 4 4 4 1 4 1 90 0.45

6 Memberkan sonde 0.005 1 1 1 1 1 1 1 1 8 0.04
7 Timbang terima 0.005 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18 0.09
JUMLAH 0.005 6 4 5 5 6 4 6 1 3 4 1 5 4 3 4 4 2 2 69 0.345

6 Memberkan sonde 0.005 1 1 1 1 1 5 0.025
7 Timbang terima 0.005 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 0.045
JUMLAH 0.005 0 3 6 5 2 3 0 4 4 0 2 4 5 2 5 0 0 0 0 0 2 5 0 2 0 54 0.27

6 Memberkan sonde 0.005 1 1 1 1 1 5 0.025
7 Timbang terima 0.005 1 1 1 1 1 1 1 7 0.035
JUMLAH 0.005 0 3 0 5 2 0 0 4 5 0 0 4 5 5 1 0 0 0 0 0 0 2 0 0 2 38 0.19

6 Memberkan sonde 0.005 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0.075
7 Timbang terima 0.005 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 0.1
JUMLAH 0.005 6 6 5 6 5 5 5 6 3 6 6 4 5 5 3 6 4 4 0 4 4 5 103 0.515

6 Memberkan sonde 0.005 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 0.06
7 Timbang terima 0.005 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 23 0.115
JUMLAH 0.005 4 6 5 5 4 5 5 3 5 5 5 4 4 5 3 4 3 4 4 4 3 4 5 99 0.495

6 Memberkan sonde 0.005 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 0.05
7 Timbang terima 0.005 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 23 0.115
JUMLAH 0.005 6 6 6 1 5 5 5 0 5 1 6 1 4 5 5 1 5 5 4 4 4 1 4 1 90 0.45

6 Memberkan sonde 0.005 1 1 1 1 1 1 1 1 8 0.04
7 Timbang terima 0.005 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18 0.09
JUMLAH 0.005 6 4 5 5 6 4 6 1 3 4 1 5 4 3 4 4 2 2 69 0.345

NO TINDAKAN DASAR III (30 MENIT) SCORE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK NO
1 Memberikan suntikan intra kutan 0.005 1 1 1 1 1 1 1 1 8 0.04 1
2 Memberikan suntikan sub kutan 0.005 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 0.045 2
3 Memberikan suntikan IM 0.005 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 0.055 3
4 Mengambil darah vena 0.005 1 1 1 1 4 0.02 4
5 Penyuluhan kesehatan pada keluarga 0.005 1 1 1 1 1 1 1 1 8 0.04 5
6 Memberkan sonde 0.005 1 1 1 1 1 5 0.025 6
7 Timbang terima 0.005 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 0.045 7
8 Menyiapkan peralatan kuret/biopsi 0.005 0 0 8
9 Asisten pemasangan radium 0.005 0 0 9
JUMLAH 0.005 0 3 6 5 2 3 0 4 4 0 2 4 5 2 5 0 0 0 0 0 2 5 0 2 0 54 0.27
NO TINDAKAN KOMPLEK I SCORE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK NO

1 Melakukan timbang terima 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16 0.048 1
2 Melakukan ceking inventaris alat/obat iap kali 0.003 0 0 2
3 Verbet tanpa pasien 0.003 1 1 1 1 1 5 0.015 3
4 Verbet px bedrest/px coma 0.003 0 0 4
5 Observasi gejal cardinal (suhu,nadi, tensi, RR) 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0.045 5
6 Cardiac monitoring 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 22 0.066 6
7 Asistensi tindakan medik 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0.045 7
8 Memberikan penyluhan individu 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 0.039 8
9 menyiapkan px pundah dan memberikan penyluhan 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 0.036 9
10 membereskan tempat tidur px pindah 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 8 0.024 10
11 memindahkan px fraktur 0.003 0 0 11
12 memandikan px yang bedrest 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 8 0.024 12
13 memsang infus / aff infus 0.003 1 1 1 1 1 5 0.015 13
14 mengambil arah untuk pemeriksaan 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 8 0.024 14
15 memberi transfusi darah 0.003 0 0 15
16 membuat permintaan obat 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 8 0.024 16
17 meneliti penerimaan obat px 0.003 1 1 0.003 17
18 mengobati luka bakar 0.003 1 1 2 0.006 18
19 merawat bullsaw drainase 0.003 0 0 19
20 merawat kebersihan mulut px yang lumpuh/koma 0.003 0 0 20
21 menyuapi px/memberi minum 0.003 0 0 21
22 memberikan sinde voeding 0.003 0 0 22
23 memasang NG tube 0.003 0 0 23
24 Memberikan kompres panas/dingin 0.003 0 0 24
25 menolong px bab/bak 0.003 0 0 25
26 mengganti cairan infus/spoel urine 0.003 0 0 26
27 Mengukur c.v.f 0.003 0 0 27
28 mrngukur HB 0.003 0 0 28
29 menghisap lendir/suction 0.003 0 0 29
30 suction tracheostomi 0.003 0 0 30
31 merawat tracheostomi 0.003 0 0 31
32 kebersihan lingkungan 1 jam 0.003 0 0 32
33 membuat laporan direktur 0.003 0 0 33
TINDAKAN DASAR III (30 MENIT) SCORE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 JML AK NO
Memberikan suntikan intra kutan 0.005 1 1 1 1 1 1 6 0.03 1
Memberikan suntikan sub kutan 0.005 1 1 1 3 0.015 2
Memberikan suntikan IM 0.005 1 1 1 1 1 1 1 7 0.035 3
Mengambil darah vena 0.005 1 1 1 1 4 0.02 4
Penyuluhan kesehatan pada keluarga 0.005 1 1 1 1 1 1 6 0.03 5
Memberkan sonde 0.005 1 1 1 1 1 5 0.025 6
Timbang terima 0.005 1 1 1 1 1 1 1 7 0.035 7
Menyiapkan peralatan kuret/biopsi 0.005 0 0 8
Asisten pemasangan radium 0.005 0 0 9
JUMLAH 0.005 0 3 0 5 2 0 0 4 5 0 0 4 5 5 1 0 0 0 0 0 0 2 0 0 2 38 0.19
TINDAKAN KOMPLEK I SCORE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 JML AK NO

Melakukan timbang terima 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16 0.048 1
Melakukan ceking inventaris alat/obat iap kali 0.003 0 0 2
Verbet tanpa pasien 0.003 1 1 1 1 1 5 0.015 3
Verbet px bedrest/px coma 0.003 0 0 4
Observasi gejal cardinal (suhu,nadi, tensi, RR) 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 0.033 5
Cardiac monitoring 0.003 0 0 6
Asistensi tindakan medik 0.003 0 0 7
Memberikan penyluhan individu 0.003 0 0 8
menyiapkan px pundah dan memberikan penyluhan 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 23 0.069 9
membereskan tempat tidur px pindah 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0.045 10
memindahkan px fraktur 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14 0.042 11
memandikan px yang bedrest 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 0.039 12
memsang infus / aff infus 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 8 0.024 13
mengambil arah untuk pemeriksaan 0.003 0 0 14
memberi transfusi darah 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 0.03 15
membuat permintaan obat 0.003 1 1 1 1 4 0.012 16
meneliti penerimaan obat px 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 0.027 17
mengobati luka bakar 0.003 0 0 18
merawat bullsaw drainase 0.003 0 0 19
merawat kebersihan mulut px yang lumpuh/koma 0.003 0 0 20
menyuapi px/memberi minum 0.003 0 0 21
memberikan sinde voeding 0.003 0 0 22
memasang NG tube 0.003 0 0 23
Memberikan kompres panas/dingin 0.003 0 0 24
menolong px bab/bak 0.003 0 0 25
mengganti cairan infus/spoel urine 0.003 0 0 26
Mengukur c.v.f 0.003 0 0 27
mrngukur HB 0.003 0 0 28
menghisap lendir/suction 0.003 0 0 29
suction tracheostomi 0.003 0 0 30
merawat tracheostomi 0.003 0 0 31
kebersihan lingkungan 1 jam 0.003 0 0 32
membuat laporan direktur 0.003 0 0 33
TINDAKAN DASAR III (30 MENIT) SCORE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
Memberikan suntikan intra kutan 0.005 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0.075
Memberikan suntikan sub kutan 0.005 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14 0.07
Memberikan suntikan IM 0.005 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 0.055
Mengambil darah vena 0.005 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14 0.07
Penyuluhan kesehatan pada keluarga 0.005 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14 0.07
Memberkan sonde 0.005 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0.075
Timbang terima 0.005 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 0.1
Menyiapkan peralatan kuret/biopsi 0.005 0 0
Asisten pemasangan radium 0.005 0 0
JUMLAH 0.005 6 6 5 6 5 5 5 6 3 6 6 4 5 5 3 6 4 4 0 4 4 5 103 0.515
TINDAKAN KOMPLEK I SCORE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK

Melakukan timbang terima 0.003 0 0
Melakukan ceking inventaris alat/obat iap kali 0.003 0 0
Verbet tanpa pasien 0.003 0 0
Verbet px bedrest/px coma 0.003 0 0
Observasi gejal cardinal (suhu,nadi, tensi, RR) 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 22 0.066
Cardiac monitoring 0.003 0 0
Asistensi tindakan medik 0.003 0 0
Memberikan penyluhan individu 0.003 0 0
menyiapkan px pundah dan memberikan penyluhan 0.003 0 0
membereskan tempat tidur px pindah 0.003 0 0
memindahkan px fraktur 0.003 0 0
memandikan px yang bedrest 0.003 0 0
memsang infus / aff infus 0.003 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14 0.042
mengambil arah untuk pemeriksaan 0.003 0 0
memberi transfusi darah 0.003 0 0
membuat permintaan obat 0.003 0 0
meneliti penerimaan obat px 0.003 0 0
mengobati luka bakar 0.003 0 0
merawat bullsaw drainase 0.003 0 0
merawat kebersihan mulut px yang lumpuh/koma 0.003 0 0
menyuapi px/memberi minum 0.003 0 0
memberikan sinde voeding 0.003 0 0
memasang NG tube 0.003 0 0
Memberikan kompres panas/dingin 0.003 0 0
menolong px bab/bak 0.003 0 0
mengganti cairan infus/spoel urine 0.003 0 0
Mengukur c.v.f 0.003 0 0
mrngukur HB 0.003 0 0
menghisap lendir/suction 0.003 0 0
suction tracheostomi 0.003 0 0
merawat tracheostomi 0.003 0 0
kebersihan lingkungan 1 jam 0.003 0 0
membuat laporan direktur 0.003 0 0
JUMLAH 0.003 4 7 10 3 1 1 3 2 3 1 9 7 11 3 3 5 7 10 3 1 3 10 8 115 0.345

JUMLAH 0.004 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2). Keluarga 0.003 0 0
kesehatan sebagai:
c. Peserta. 1 1 1 1


NIP. 19770415 201001 1 014 NIP. 19850203 200902 2 004
JUMLAH 0.003 7 7 8 5 7 2 2 7 8 2 3 7 6 2 2 6 8 2 7 6 7 0 1 0 112 0.336

JUMLAH 0.004 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2). Keluarga 0.003 0 0
kesehatan sebagai:
c. Peserta. 1 0 0


NIP. 19770415 201001 1 014 NIP. 19850203 200902 2 004
JUMLAH 0.003 3 2 5 5 3 7 7 5 5 2 5 4 7 1 6 6 4 0 77 0.231

JUMLAH 0.004 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2). Keluarga 0.003 0 0
kesehatan sebagai:
c. Peserta. 1 0 0


NIP. 19770415 201001 1 014 NIP. 19850203 200902 2 004
JUMLAH 0.003 0 6 5 6 8 7 1 3 8 1 4 9 9 6 3 1 5 3 6 1 7 7 4 2 2 114 0.342

JUMLAH 0.004 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2). Keluarga 0.003 0 0
kesehatan sebagai:
c. Peserta. 1 1 1 1


NIP. 19770415 201001 1 014 NIP. 19850203 200902 2 004
JUMLAH 0.003 5 8 4 6 9 2 2 8 8 2 4 9 8 7 8 2 2 6 7 2 6 7 4 0 2 128 0.384

JUMLAH 0.004 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2). Keluarga 0.003 0 0
kesehatan sebagai:
c. Peserta. 1 0 0


NIP. 19770415 201001 1 014 NIP. 19850203 200902 2 004
JUMLAH 0.003 3 2 0 1 1 2 0 0 1 2 1 2 0 0 1 2 2 0 1 2 2 0 0 2 1 2 0 2 1 2 1 36 0.108

JUMLAH 0.004 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2). Keluarga 0.003 0 0
kesehatan sebagai:
c. Peserta. 1 0 0


NIP. 19770415 201001 1 014 NIP. 19850203 200902 2 004
JUMLAH 0.003 5 3 2 4 1 1 3 2 3 1 2 4 3 4 3 1 3 3 3 1 4 3 4 63 0.189

JUMLAH 0.004 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2). Keluarga 0.003 0 0
kesehatan sebagai:
c. Peserta. 1 0 0


NIP. 19770415 201001 1 014 NIP. 19850203 200902 2 004
JUMLAH 0.003 6 6 8 6 8 2 2 8 8 2 3 7 7 2 2 6 8 2 8 6 7 0 1 0 115 0.345

JUMLAH 0.004 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2). Keluarga 0.003 0 0
kesehatan sebagai:
c. Peserta. 1 0 0


NIP. 19770415 201001 1 014 NIP. 19850203 200902 2 004
JUMLAH 0.003 3 3 6 6 4 8 8 6 6 3 6 5 8 2 7 7 5 0 93 0.279

JUMLAH 0.004 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2). Keluarga 0.003 0 0
kesehatan sebagai:
c. Peserta. 1 0 0


NIP. 19770415 201001 1 014 NIP. 19850203 200902 2 004
34 resusitasi 0.003 0 0 34
35 memberikan injection im/iv/sc 0.003 0 0 35
36 memberikan obat per oral/pertetes/salep 0.003 0 0 36
37 melatih px untuk mobilisasi 0.003 0 0 37
38 merawat jenazah 0.003 0 0 38
39 mengukur dan mencatat urin 0.003 0 0 39
40 memberikan O2 0.003 0 0 40
41 memasang alat pengaman 0.003 0 0 41
42 menyiapkan px yang akan di foto 0.003 0 0 42
43 pengkajian ulang 0.003 0 0 43
JUMLAH 0.003 0 8 6 8 9 8 2 4 9 2 5 10 10 7 4 2 6 4 7 2 8 8 5 2 2 138 0.414
NO TINDAKAN KOMPLEK II (25 Menit) SCORE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK NO

1 Memberikan makan pada pasien bayi/anak melalui 1
2 Menolong Pasien dg epstaksis 0.004 0 0 2
4 Irigasi Telinga 0.004 0 0 4
5 Memberikan obat melalui pernapasan, inhalasi uap/obat 0.004 0 0 5
7 Mengumbah lambung 0.004 0 0 7
8 Membilas (irigasi) mata 0.004 0 0 8
10 Tugas limpah (menjahit luka) 0.004 0 0 10
11 Observasi inflamasi 0.004 0 0 11
13 Observasi tanda-tanda infeksi 0.004 0 0 13
JUMLAH 0.004 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Melakukan penyuluhan : 6
12 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pd: 12
2). Keluarga 0.003 0 0
B. Mengelola Pelayanan Keperawatan B.
1 Bertugas pengelola di Puskesmas sebagai : 1
C Melaksanakan Tugas jaga dan siaga C
1 Tugas jaga dan siaga di Puskesmas untuk : 1
IV. PENGEMBANGAN PROFESI KEPERWTN IV.
4 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah 4
V. PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN V.
B Menjadi anggota Organisasi Profesi Perawat sbg: B
E Mengikuti seminar / Lokakarya dlm bid keperawatan/ E
kesehatan sebagai:
c. Peserta. 1 0 0


NIP. 19770415 201001 1 014 NIP. 19850203 200902 2 004
resusitasi 0.003 0 0 34
memberikan injection im/iv/sc 0.003 0 0 35
memberikan obat per oral/pertetes/salep 0.003 0 0 36
melatih px untuk mobilisasi 0.003 0 0 37
merawat jenazah 0.003 0 0 38
mengukur dan mencatat urin 0.003 0 0 39
memberikan O2 0.003 0 0 40
memasang alat pengaman 0.003 0 0 41
menyiapkan px yang akan di foto 0.003 0 0 42
pengkajian ulang 0.003 0 0 43
JUMLAH 0.003 5 8 4 6 9 2 2 8 8 2 4 9 8 7 8 2 2 6 7 2 6 7 4 0 2 128 0.384
TINDAKAN KOMPLEK II (25 Menit) SCORE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK NO

Memberikan makan pada pasien bayi/anak melalui 1
Menolong Pasien dg epstaksis 0.004 0 0 2
Irigasi Telinga 0.004 0 0 4
Memberikan obat melalui pernapasan, inhalasi uap/obat 0.004 0 0 5
Mengumbah lambung 0.004 0 0 7
Membilas (irigasi) mata 0.004 0 0 8
Tugas limpah (menjahit luka) 0.004 0 0 10
Observasi inflamasi 0.004 0 0 11
Observasi tanda-tanda infeksi 0.004 0 0 13
JUMLAH 0.004 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Melakukan penyuluhan : 6
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pd: 12
2). Keluarga 0.003 0 0
Mengelola Pelayanan Keperawatan B.
Bertugas pengelola di Puskesmas sebagai : 1
Melaksanakan Tugas jaga dan siaga C
Tugas jaga dan siaga di Puskesmas untuk : 1
PENGEMBANGAN PROFESI KEPERWTN IV.
Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah 4
PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN V.
Menjadi anggota Organisasi Profesi Perawat sbg: B
Mengikuti seminar / Lokakarya dlm bid keperawatan/ E
kesehatan sebagai:
c. Peserta. 1 0 0


NIP. 19770415 201001 1 014 NIP. 19850203 200902 2 004
resusitasi 0.003 0 0
memberikan injection im/iv/sc 0.003 0 0
memberikan obat per oral/pertetes/salep 0.003 0 0
melatih px untuk mobilisasi 0.003 0 0
merawat jenazah 0.003 0 0
mengukur dan mencatat urin 0.003 0 0
memberikan O2 0.003 0 0
memasang alat pengaman 0.003 0 0
menyiapkan px yang akan di foto 0.003 0 0
pengkajian ulang 0.003 0 0
JUMLAH 0.003 3 2 0 1 1 2 0 0 1 2 1 2 0 0 1 2 2 0 1 2 2 0 0 2 1 2 0 2 1 2 1 36 0.108
TINDAKAN KOMPLEK II (25 Menit) SCORE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK

Memberikan makan pada pasien bayi/anak melalui
Menolong Pasien dg epstaksis 0.004 0 0
Irigasi Telinga 0.004 0 0
Memberikan obat melalui pernapasan, inhalasi uap/obat 0.004 0 0
Mengumbah lambung 0.004 0 0
Membilas (irigasi) mata 0.004 0 0
Tugas limpah (menjahit luka) 0.004 0 0
Observasi inflamasi 0.004 0 0
Observasi tanda-tanda infeksi 0.004 0 0
JUMLAH 0.004 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Melakukan penyuluhan :
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pd:
2). Keluarga 0.003 0 0
Mengelola Pelayanan Keperawatan
Bertugas pengelola di Puskesmas sebagai :
Melaksanakan Tugas jaga dan siaga
Tugas jaga dan siaga di Puskesmas untuk :
PENGEMBANGAN PROFESI KEPERWTN
Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
Menjadi anggota Organisasi Profesi Perawat sbg:
Mengikuti seminar / Lokakarya dlm bid keperawatan/
kesehatan sebagai:
c. Peserta. 1 0 0


NIP. 19770415 201001 1 014 NIP. 19850203 200902 2 004
BULAN : JULI 2015

2) Keluarga 0.005 0 0
2) Keluarga 0.002 0 0

3 mencuci tangan 0.002 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 0.022
JUMLAH 0.002 2 0 2 3 0 0 0 0 0 2 3 3 0 0 2 0 0 3 0 0 2 2 0 0 2 26 0.052

1 Merapikan tempat tidur 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18 0.054
3 Memindahkan px ke kursi roda 0.003 1 1 1 1 1 1 1 7 0.021
11 Memberi kompres panas/dingin 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 8 0.024
15 Memberi O2 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 0.03
20 Mengisi form makan px baru 0.003 1 1 1 1 1 1 1 7 0.021
21 Mengisi form minta obat rutin 0.003 1 1 1 3 0.009
23 Mengisi form minta laborat 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 8 0.024
JUMLAH 0.003 0 10 8 11 2 7 0 9 6 14 6 6 0 8 6 9 0 11 4 6 6 7 0 136 0.408

2) Keluarga 0.005 0 0
2) Keluarga 0.002 0 0

3 mencuci tangan 0.002 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14 0.028
JUMLAH 0.002 3 2 3 0 2 3 0 0 3 0 0 2 3 0 2 0 2 0 3 0 0 0 2 0 2 2 34 0.068

1 Merapikan tempat tidur 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 8 0.024
5 Observasi tanda - tanda vital 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16 0.048
6 Memandikan px di tempat tidur 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 8 0.024
13 Pemberian obat melalui anus 0.003 1 1 0.003
15 Memberi O2 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 0.03
20 Mengisi form makan px baru 0.003 1 1 1 1 4 0.012
JUMLAH 0.003 13 11 10 0 12 0 8 0 11 0 11 0 10 7 9 0 8 11 8 0 8 0 8 11 156 0.468

2) Keluarga 0.005 0 0
2) Keluarga 0.002 0 0

3 mencuci tangan 0.002 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0.03
JUMLAH 0.002 3 0 3 1 0 0 2 1 2 0 0 2 2 1 0 0 3 3 0 3 4 0 2 1 0 0 33 0.066

15 Memberi O2 0.003 1 1 1 1 1 5 0.015
JUMLAH 0.003 12 7 0 0 7 0 0 0 0 9 0 11 8 1 8 0 1 0 64 0.192

2) Keluarga 0.005 0 0
2) Keluarga 0.002 0 0

3 mencuci tangan 0.002 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 0.026
JUMLAH 0.002 0 4 5 4 0 3 0 0 2 3 4 2 4 0 0 0 3 3 2 0 2 41 0.082

3 Memindahkan px ke kursi roda 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 8 0.024
5 Observasi tanda - tanda vital 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 8 0.024
12 Perawatan px meninggal 0.003 1 1 2 0.006
15 Memberi O2 0.003 1 1 1 1 1 5 0.015
17 Penyuluhan kepada individu/informed conssent 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 8 0.024
18 Mengisi sensus harian 0.003 1 1 2 0.006
23 Mengisi form minta laborat 0.003 1 1 0.003
26 Memberikan cairan melalui vena dengan scalvein 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 8 0.024
JUMLAH 0.003 0 0 10 0 7 7 0 7 8 0 8 8 8 0 9 0 0 0 0 0 8 8 0 9 8 105 0.315

2) Keluarga 0.005 0 0
2) Keluarga 0.002 0 0

3 mencuci tangan 0.002 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 0.026
JUMLAH 0.002 1 2 0 1 2 0 0 2 0 0 1 1 1 0 1 0 0 2 0 0 1 1 0 1 17 0.034

2 Menerima pasien baru 0.003 1 1 1 1 4 0.012
5 Observasi tanda - tanda vital 0.003 1 1 1 1 4 0.012
9 Mengganti balutan 0.003 1 1 1 3 0.009
10 Mengangkat jahitan 0.003 1 1 1 3 0.009
11 Memberi kompres panas/dingin 0.003 1 1 1 3 0.009
15 Memberi O2 0.003 1 1 0.003
16 Mengambil darah perifer 0.003 1 1 1 1 1 5 0.015
17 Penyuluhan kepada individu/informed conssent 0.003 1 1 1 1 1 1 6 0.018
18 Mengisi sensus harian 0.003 1 1 2 0.006
23 Mengisi form minta laborat 0.003 1 1 0.003
25 Mel;atih pasien nafas dalam dan batuk 0.003 1 1 2 0.006
26 Memberikan cairan melalui vena dengan scalvein 0.003 1 1 1 3 0.009
27 Memberikan huknah tinggi 0.003 1 1 0.003
JUMLAH 0.003 0 0 0 11 7 0 0 0 7 0 0 8 0 8 8 0 0 0 0 0 0 8 0 0 0 57 0.171

2) Keluarga 0.005 0 0
2) Keluarga 0.002 0 0

3 mencuci tangan 0.002 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 0.026
JUMLAH 0.002 3 2 3 0 2 0 0 0 3 0 0 3 3 0 2 0 2 0 3 0 0 0 2 0 0 2 2 32 0.064

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
1 Merapikan tempat tidur 0.003 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 0.06
5 Observasi tanda - tanda vital 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19 0.057
15 Memberi O2 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 0.033
16 Mengambil darah perifer 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 0.036
17 Penyuluhan kepada individu/informed conssent 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14 0.042
20 Mengisi form makan px baru 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 8 0.024
23 Mengisi form minta laborat 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 0.039
24 Mendampingi psien konsul 0.003 1 1 1 1 1 1 6 0.018
25 Mel;atih pasien nafas dalam dan batuk 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 0.036
JUMLAH 0.003 13 11 13 11 0 10 9 11 11 9 11 9 8 0 8 11 9 11 11 11 8 11 206 0.618

2) Keluarga 0.005 0 0
2) Keluarga 0.002 0 0

3 mencuci tangan 0.002 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 27 0.054
JUMLAH 0.002 1 1 2 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 31 0.062

6 Memandikan px di tempat tidur 0.003 1 1 1 1 1 1 6 0.018
9 Mengganti balutan 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 0.036
13 Pemberian obat melalui anus 0.003 1 1 1 3 0.009
15 Memberi O2 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 0.039
17 Penyuluhan kepada individu/informed conssent 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 0.036
21 Mengisi form minta obat rutin 0.003 1 1 1 3 0.009
23 Mengisi form minta laborat 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 0.027
25 Mel;atih pasien nafas dalam dan batuk 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 0.027
JUMLAH 0.003 7 11 11 13 2 9 9 0 7 15 8 7 10 10 8 11 7 0 6 8 7 8 11 185 0.555

2) Keluarga 0.005 0 0
2) Keluarga 0.002 0 0

3 mencuci tangan 0.002 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 0.026
JUMLAH 0.002 1 2 0 1 2 0 0 2 0 0 1 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 1 1 0 1 1 16 0.032

1 Merapikan tempat tidur 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 8 0.024
3 Memindahkan px ke kursi roda 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 8 0.024
5 Observasi tanda - tanda vital 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16 0.048
6 Memandikan px di tempat tidur 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 8 0.024
15 Memberi O2 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 0.033
16 Mengambil darah perifer 0.003 1 1 1 1 1 1 1 7 0.021
20 Mengisi form makan px baru 0.003 1 1 1 1 4 0.012
JUMLAH 0.003 0 11 10 0 12 11 0 0 11 0 11 0 10 7 9 0 8 11 8 10 8 0 8 11 156 0.468
BULAN : MARET 2016

2) Keluarga 0.005 0 0
2) Keluarga 0.002 0 0

3 mencuci tangan 0.002 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 0.026
JUMLAH 0.002 1 1 2 0 2 0 0 0 2 0 1 1 1 0 1 0 0 0 2 0 0 0 1 0 0 1 1 17 0.034

15 Memberi O2 0.003 1 1 1 1 1 5 0.015
JUMLAH 0.003 13 8 0 0 8 0 0 0 0 10 0 11 8 1 8 0 1 0 68 0.204
BULAN : APRIL 2016

2) Keluarga 0.005 0 0
2) Keluarga 0.002 0 0

3 mencuci tangan 0.002 0 0
4 menimban berat badan 0.002 0 0
JUMLAH 0.002 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 Merapikan tempat tidur 0.003 0 0
2 Menerima pasien baru 0.003 0 0
3 Memindahkan px ke kursi roda 0.003 0 0
4 Mengatur posisi pasien 0.003 0 0
5 Observasi tanda - tanda vital 0.003 0 0
11 Memberi kompres panas/dingin 0.003 0 0
15 Memberi O2 0.003 0 0
16 Mengambil darah perifer 0.003 0 0
17 Penyuluhan kepada individu/informed conssent 0.003 0 0
18 Mengisi sensus harian 0.003 0 0
25 Mel;atih pasien nafas dalam dan batuk 0.003 0 0
JUMLAH 0.003 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
BULAN : MEI 2016

2) Keluarga 0.005 0 0
2) Keluarga 0.002 0 0

JUMLAH 0.002 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

15 Memberi O2 0.003 0 0
JUMLAH 0.003 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
BULAN : JUNI 2016

2) Keluarga 0.005 0 0
2) Keluarga 0.002 0 0

JUMLAH 0.002 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

15 Memberi O2 0.003 0 0
JUMLAH 0.003 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Memberikan suntikan sub kutan 0.005 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 0.05
7 Timbang terima 0.005 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18 0.09
JUMLAH 0.005 0 5 4 5 4 4 0 2 5 4 5 3 0 4 3 4 0 3 4 4 3 4 0 70 0.35

1 Melakukan timbang terima 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0.045
5 Observasi gejal cardinal (suhu,nadi, tensi, RR) 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 0.075
9 menyiapkan px pundah dan memberikan penyluhan 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 0.03
6 Memberkan sonde 0.005 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 0.05
7 Timbang terima 0.005 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 0.1
JUMLAH 0.005 6 6 6 1 5 0 5 0 5 1 6 1 4 5 5 0 5 5 4 0 4 1 4 1 80 0.4

4 Verbet px bedrest/px coma 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18 0.054
5 Observasi gejal cardinal (suhu,nadi, tensi, RR) 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 0.039
6 Cardiac monitoring 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 0.033
7 Asistensi tindakan medik 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 0.027
8 Memberikan penyluhan individu 0.003 1 1 1 1 4 0.012
10 membereskan tempat tidur px pindah 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 0.027
11 memindahkan px fraktur 0.003 1 1 0.003
14 mengambil arah untuk pemeriksaan 0.003 1 1 1 1 1 1 6 0.018
1 Memberikan suntikan intra kutan 0.005 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 0.05
4 Mengambil darah vena 0.005 1 1 1 1 1 1 6 0.03
5 Penyuluhan kesehatan pada keluarga 0.005 1 1 1 1 1 1 1 7 0.035
6 Memberkan sonde 0.005 1 1 1 1 1 1 1 7 0.035
7 Timbang terima 0.005 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16 0.08
JUMLAH 0.005 6 4 5 5 6 0 6 1 3 4 1 5 4 3 4 0 2 2 61 0.305

7 Asistensi tindakan medik 0.003 1 1 1 1 1 1 6 0.018
8 Memberikan penyluhan individu 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 0.03
9 menyiapkan px pundah dan memberikan penyluhan 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 0.03
10 membereskan tempat tidur px pindah 0.003 1 1 1 1 1 5 0.015
12 memandikan px yang bedrest 0.003 1 1 1 1 1 5 0.015
13 memsang infus / aff infus 0.003 2 1 1 1 1 1 7 0.021
14 mengambil arah untuk pemeriksaan 0.003 1 1 1 1 4 0.012
1 Memberikan suntikan intra kutan 0.005 1 1 1 1 1 1 1 7 0.035
4 Mengambil darah vena 0.005 1 1 1 3 0.015
5 Penyuluhan kesehatan pada keluarga 0.005 1 1 1 1 1 1 1 7 0.035
6 Memberkan sonde 0.005 1 1 1 1 4 0.02
7 Timbang terima 0.005 1 1 1 1 1 1 1 1 8 0.04
JUMLAH 0.005 0 0 6 0 2 3 0 4 4 0 2 4 5 2 5 0 0 0 0 0 2 5 0 2 0 46 0.23

1 Melakukan timbang terima 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14 0.042
3 Verbet tanpa pasien 0.003 1 1 1 1 4 0.012
5 Observasi gejal cardinal (suhu,nadi, tensi, RR) 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 0.039
7 Asistensi tindakan medik 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 0.036
10 membereskan tempat tidur px pindah 0.003 1 1 1 1 1 1 1 7 0.021
12 memandikan px yang bedrest 0.003 1 1 1 1 1 1 1 7 0.021
14 mengambil arah untuk pemeriksaan 0.003 1 1 1 1 1 1 1 7 0.021
6 Memberkan sonde 0.005 1 1 1 1 1 5 0.025
7 Timbang terima 0.005 1 1 1 1 1 1 1 7 0.035
JUMLAH 0.005 0 3 0 5 2 0 0 4 5 0 0 4 5 5 1 0 0 0 0 0 0 2 0 0 2 38 0.19

1 Melakukan timbang terima 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 0.03
3 Verbet tanpa pasien 0.003 1 1 1 3 0.009
5 Observasi gejal cardinal (suhu,nadi, tensi, RR) 0.003 1 1 1 1 1 1 1 7 0.021
9 menyiapkan px pundah dan memberikan penyluhan 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 17 0.051
10 membereskan tempat tidur px pindah 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 0.036
11 memindahkan px fraktur 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 0.03
15 memberi transfusi darah 0.003 1 1 1 1 1 1 6 0.018
16 membuat permintaan obat 0.003 1 1 1 3 0.009
2 Memberikan suntikan sub kutan 0.005 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 0.065
4 Mengambil darah vena 0.005 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 0.065
6 Memberkan sonde 0.005 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14 0.07
7 Timbang terima 0.005 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18 0.09
JUMLAH 0.005 6 6 5 6 0 5 5 6 3 6 6 4 5 0 3 6 4 4 0 4 4 5 93 0.465

5 Observasi gejal cardinal (suhu,nadi, tensi, RR) 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 0.06
13 memsang infus / aff infus 0.003 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 0.036
4 Mengambil darah vena 0.005 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 0.055
6 Memberkan sonde 0.005 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 0.05
7 Timbang terima 0.005 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21 0.105
JUMLAH 0.005 4 6 5 5 4 5 5 0 5 5 5 4 4 5 3 4 3 0 4 4 3 4 5 92 0.46

5 Observasi gejal cardinal (suhu,nadi, tensi, RR) 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 27 0.081
2 Memberikan suntikan sub kutan 0.005 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 0.05
4 Mengambil darah vena 0.005 1 1 1 1 1 1 1 1 8 0.04
6 Memberkan sonde 0.005 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 0.045
7 Timbang terima 0.005 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 22 0.11
JUMLAH 0.005 0 6 6 1 5 5 5 0 5 1 6 1 4 5 5 1 5 5 4 4 4 1 4 1 84 0.42

6 Memberkan sonde 0.005 1 1 1 1 1 1 1 1 8 0.04
7 Timbang terima 0.005 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18 0.09
JUMLAH 0.005 6 4 5 5 6 4 6 1 3 4 1 5 4 3 4 4 2 2 69 0.345

30 suction tracheostomi 0.003 1 1 1 1 1 1 6 0.018
1 Memberikan suntikan intra kutan 0.005 0 0
2 Memberikan suntikan sub kutan 0.005 0 0
3 Memberikan suntikan IM 0.005 0 0
4 Mengambil darah vena 0.005 0 0
5 Penyuluhan kesehatan pada keluarga 0.005 0 0
7 Timbang terima 0.005 0 0
JUMLAH 0.005 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 0.005 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 0.005 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 0.003 0 3 2 3 1 1 0 2 3 1 2 3 3 3 3 1 0 3 3 1 3 0 3 0 44 0.132

JUMLAH 0.004 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2). Keluarga 0.003 0 0
kesehatan sebagai:
c. Peserta. 1 0 0


NIP. 19770415 201001 1 014 NIP. 19850203 200902 2 004
JUMLAH 0.003 7 7 8 5 7 0 2 7 8 2 3 7 6 2 2 0 8 2 7 0 7 0 1 0 98 0.294

JUMLAH 0.004 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2). Keluarga 0.003 0 0
c. Kepala Ruangan 0.75 1 1 0.75
kesehatan sebagai:
c. Peserta. 1 0 0


NIP. 19770415 201001 1 014 NIP. 19850203 200902 2 004
JUMLAH 0.003 3 2 5 5 3 1 7 5 5 2 5 4 7 1 6 1 4 0 66 0.198

JUMLAH 0.004 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2). Keluarga 0.003 0 0
kesehatan sebagai:
c. Peserta. 1 0 0


NIP. 19770415 201001 1 014 NIP. 19850203 200902 2 004
JUMLAH 0.003 0 0 5 0 8 7 1 3 8 1 4 9 9 6 3 1 5 3 6 0 7 7 4 2 2 101 0.303

JUMLAH 0.004 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2). Keluarga 0.003 0 0
kesehatan sebagai:
c. Peserta. 1 0 0


NIP. 19770415 201001 1 014 NIP. 19850203 200902 2 004
JUMLAH 0.003 5 0 4 6 9 2 2 0 8 2 0 9 0 7 8 2 2 6 0 2 6 7 0 0 0 87 0.261

JUMLAH 0.004 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2). Keluarga 0.003 0 0
kesehatan sebagai:
c. Peserta. 1 8 8 8


NIP. 19770415 201001 1 014 NIP. 19850203 200902 2 004
JUMLAH 0.003 3 2 0 1 1 0 0 0 1 2 1 2 0 0 1 2 2 0 1 0 2 0 0 2 1 2 0 2 1 2 1 32 0.096

JUMLAH 0.004 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2). Keluarga 0.003 0 0
kesehatan sebagai:
c. Peserta. 1 0 0


NIP. 19770415 201001 1 014 NIP. 19850203 200902 2 004
JUMLAH 0.003 5 3 2 4 1 1 3 0 3 1 2 4 3 4 3 1 3 0 3 1 4 3 4 58 0.174

JUMLAH 0.004 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2). Keluarga 0.003 0 0
kesehatan sebagai:
c. Peserta. 1 0 0


NIP. 19770415 201001 1 014 NIP. 19850203 200902 2 004
JUMLAH 0.003 6 6 8 6 8 2 2 8 8 2 3 7 7 2 2 6 8 2 8 6 7 0 1 0 115 0.345

JUMLAH 0.004 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2). Keluarga 0.003 0 0
kesehatan sebagai:
c. Peserta. 1 0 0


NIP. 19770415 201001 1 014 NIP. 19850203 200902 2 004
JUMLAH 0.003 3 3 6 7 4 8 9 6 7 3 6 6 8 2 7 8 6 0 99 0.297

JUMLAH 0.004 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2). Keluarga 0.003 0 0
kesehatan sebagai:
c. Peserta. 1 0 0


NIP. 19770415 201001 1 014 NIP. 19850203 200902 2 004
JUMLAH 0.003 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 0.004 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2). Keluarga 0.003 0 0
kesehatan sebagai:
c. Peserta. 1 0 0


NIP. 19770415 201001 1 014 NIP. 19850203 200902 2 004
JUMLAH 0.003 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 0.004 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2). Keluarga 0.003 0 0
kesehatan sebagai:
c. Peserta. 1 0 0


NIP. 19770415 201001 1 014 NIP. 19850203 200902 2 004
JUMLAH 0.003 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 0.004 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2). Keluarga 0.003 0 0
kesehatan sebagai:
c. Peserta. 1 0 0


NIP. 19770415 201001 1 014 NIP. 19850203 200902 2 004
LAPORAN KEGIATAN HARIAN PELAKSANAAN PERAWATAN
TENAGA PERAWATAN BULAN : JULI 2010
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL :
NO BUTIR KEGIATAN AK JML AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
b. Individu 0.01 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2) Keluarga 0.005 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2) Keluarga 0.002 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Melaksanakan tindakan keperawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar :
1. Katergori I 0.002 0 0 0 0 6 5 3 0 0 7 4 3 0 0 5 0 4 0 3 0 0 0 0 3 0 4 5 3 0 4 6 65 0.13
2. Kategori II 0.003 0 0 0 12 10 13 0 0 10 9 10 10 0 0 10 10 8 0 7 10 8 0 0 10 10 11 0 10 11 8 11 198 0.594
3. Kategori III 0.005 0 0 0 5 6 5 0 0 5 5 6 3 0 0 6 6 4 0 5 5 3 0 0 6 4 4 0 0 4 4 5 91 0.455
b. Tindakan keperawatan Kompleks
1. Kategori I 0.003 0 0 0 2 2 4 0 0 2 3 2 2 0 0 1 4 2 0 2 3 2 0 0 3 3 2 0 3 2 3 1 48 0.144
2. Kategori II 0.004 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Melakukan penyuluhan kepada kelompok 0.01 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2). Keluarga 0.003 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Pengawas keliling 0.4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Kepala Ruangan 0.75 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a.Tugas jaga sore 0.03 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b.Tugas jaga malam 0.05 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c.Tugas jaga on call 0.02 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


a. Pengurus aktif 0.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Anggota aktif 0.35 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
kesehatan sebagai:
b. Moderator / Narasumber / pembahas 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Peserta. 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Bondowoso, Tgl 2 Agustus 2009
MENGETAHUI Pejabat yang bersangkutan

NIP. 19770415 201001 1 014 NIP. 19850203 200902 2 004
TENAGA PERAWATAN BULAN : AGUSTUS 2010
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
b. Individu 0.01 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2) Keluarga 0.005 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2) Keluarga 0.002 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1. Katergori I 0.002 6 0 0 5 4 5 3 0 5 7 4 0 5 6 5 0 0 3 5 5 3 7 3 3 0 4 5 3 2 0 0 98 0.196
2. Kategori II 0.003 12 0 9 10 10 0 0 8 10 8 11 10 11 8 0 0 10 10 6 0 10 10 8 11 9 0 8 0 0 0 0 189 0.567
3. Kategori III 0.005 6 0 6 0 0 0 0 5 0 5 5 0 6 5 0 0 0 4 5 0 0 4 5 5 4 0 4 0 0 0 0 69 0.345
1. Kategori I 0.003 5 0 3 1 1 0 0 2 1 3 2 1 2 1 0 0 1 1 2 0 1 1 2 3 2 0 1 1 0 0 0 37 0.111
2. Kategori II 0.004 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2). Keluarga 0.003 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Kepala Ruangan 0.75 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a.Tugas jaga sore 0.03 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0.09
b.Tugas jaga malam 0.05 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 0 1 1 1 0 0 0 1 1 1 0 1 1 0 0 0 11 0.55


a. Pengurus aktif 0.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Anggota aktif 0.35 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
kesehatan sebagai:
c. Peserta. 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Bondowoso, Tgl 2 September 2009

NIP. 19770415 201001 1 014 NIP. 19850203 200902 2 004
TENAGA PERAWATAN BULAN: SEPTEMBER 2010
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
b. Individu 0.01 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2) Keluarga 0.005 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2) Keluarga 0.002 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1. Katergori I 0.002 3 2 3 1 2 0 0 0 0 3 0 0 0 3 3 0 2 0 2 4 4 4 0 0 0 2 0 0 0 2 2 42 0.084
2. Kategori II 0.003 12 0 0 10 4 3 0 8 3 10 2 2 11 0 0 2 6 2 0 9 2 10 0 0 10 3 9 0 2 6 2 128 0.384
3. Kategori III 0.005 6 0 0 6 6 0 0 5 4 4 5 5 6 0 0 6 6 0 0 5 4 4 0 0 4 0 4 0 4 0 0 84 0.42
1. Kategori I 0.003 5 0 0 5 1 1 0 2 2 3 1 1 3 0 0 2 1 1 0 3 1 2 0 0 2 1 1 0 1 1 1 41 0.123
2. Kategori II 0.004 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2). Keluarga 0.003 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Kepala Ruangan 0.75 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a.Tugas jaga sore 0.03 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 9 0.27


a. Pengurus aktif 0.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Anggota aktif 0.35 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
kesehatan sebagai:
c. Peserta. 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Bondowoso, Tgl 4 Oktober 2009

NIP. 19770415 201001 1 014 NIP. 19850203 200902 2 004
TENAGA PERAWATAN BULAN : OKTOBER 2010
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
b. Individu 0.01 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2) Keluarga 0.005 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2) Keluarga 0.002 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1. Katergori I 0.002 1 1 0 1 1 2 0 0 0 2 2 0 0 1 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 15 0.03
2. Kategori II 0.003 1 12 8 0 0 8 8 1 0 9 9 1 4 9 10 0 0 10 1 9 0 2 4 4 2 10 9 0 0 0 10 141 0.423
3. Kategori III 0.005 1 4 6 0 0 3 4 1 0 4 5 1 1 3 4 0 0 2 3 5 0 1 1 1 1 3 2 0 0 0 0 56 0.28
1. Kategori I 0.003 4 4 5 0 0 4 3 2 0 5 2 4 1 3 3 0 0 4 3 4 0 4 2 4 3 2 3 0 0 0 1 70 0.21
2. Kategori II 0.004 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2). Keluarga 0.003 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Kepala Ruangan 0.75 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a.Tugas jaga sore 0.03 0 0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 0.18


a. Pengurus aktif 0.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Anggota aktif 0.35 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
kesehatan sebagai:
c. Peserta. 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Bondowoso, Tgl 3 Nopember 2009

NIP. 19770415 201001 1 014 NIP. 19850203 200902 2 004
TENAGA PERAWATAN BULAN : NOPEMBER 2010
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
b. Individu 0.01 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2) Keluarga 0.005 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2) Keluarga 0.002 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1. Katergori I 0.002 0 1 2 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 1 11 0.022
2. Kategori II 0.003 1 12 2 10 9 0 1 1 8 0 0 0 1 9 11 9 9 0 1 4 1 0 0 3 3 11 11 3 4 11 0 135 0.405
3. Kategori III 0.005 1 4 1 5 7 0 1 1 4 0 0 0 1 3 4 5 5 0 1 2 1 0 0 1 2 3 2 2 1 4 0 61 0.305
1. Kategori I 0.003 8 6 5 5 5 0 1 5 5 0 0 0 6 5 5 2 5 0 3 5 3 0 0 1 8 5 6 1 7 5 0 107 0.321
2. Kategori II 0.004 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2). Keluarga 0.003 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Kepala Ruangan 0.75 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a.Tugas jaga sore 0.03 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 3 0.09


a. Pengurus aktif 0.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Anggota aktif 0.35 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
kesehatan sebagai:
c. Peserta. 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Bondowoso, Tgl 3 Desember 2009

NIP. 19770415 201001 1 014 NIP. 19850203 200902 2 004
TENAGA PERAWATAN BULAN : DESEMBER 2010
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
b. Individu 0.01 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2) Keluarga 0.005 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2) Keluarga 0.002 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1. Katergori I 0.002 1 1 2 0 1 0 0 0 0 2 0 0 0 1 1 0 1 0 1 0 0 2 0 0 0 1 0 0 0 1 1 16 0.032
2. Kategori II 0.003 0 0 3 3 9 0 0 2 10 9 0 2 3 12 11 3 10 0 0 3 5 3 0 7 3 13 11 2 0 13 0 137 0.411
3. Kategori III 0.005 0 0 4 2 7 0 0 2 4 4 0 2 2 3 4 2 6 0 0 2 2 1 0 3 2 3 3 3 0 3 0 64 0.32
1. Kategori I 0.003 0 0 6 4 6 0 0 8 6 7 0 1 7 7 7 6 6 0 0 6 4 6 0 2 8 6 5 6 0 6 0 120 0.36
2. Kategori II 0.004 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2). Keluarga 0.003 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Kepala Ruangan 0.75 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a.Tugas jaga sore 0.03 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


a. Pengurus aktif 0.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Anggota aktif 0.35 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0.35
kesehatan sebagai:
c. Peserta. 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Bondowoso, Tgl 5 Januari 2010

NIP. 19770415 201001 1 014 NIP. 19850203 200902 2 004

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
b. Individu 0.01 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2) Keluarga 0.005 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2) Keluarga 0.002 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1. Katergori I 0.002 0 2 0 0 2 3 0 0 0 0 0 0 2 3 3 0 0 0 2 0 0 3 0 0 0 2 2 0 0 2 0 26 0.052
2. Kategori II 0.003 0 0 0 0 8 11 2 7 0 7 9 6 14 0 6 0 8 0 0 8 6 9 0 6 11 4 6 6 0 7 9 150 0.45
3. Kategori III 0.005 0 0 0 0 4 5 4 4 0 4 2 5 4 0 5 0 3 0 0 4 3 4 0 3 3 4 4 3 0 0 4 72 0.36
1. Kategori I 0.003 3 2 0 0 2 3 1 1 0 3 2 3 1 0 2 2 3 0 0 3 3 1 0 3 3 3 1 3 0 2 5 55 0.165
2. Kategori II 0.004 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2). Keluarga 0.003 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Kepala Ruangan 0.75 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a.Tugas jaga sore 0.03 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
b. Individu 0.01 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2) Keluarga 0.005 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2) Keluarga 0.002 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1. Katergori I 0.002 3 2 3 0 2 3 0 0 0 3 0 0 2 0 3 0 2 0 2 0 0 3 0 0 0 0 2 0 0 2 2 34 0.068
2. Kategori II 0.003 13 11 10 0 0 12 11 8 0 0 11 0 11 0 0 0 0 10 7 9 0 0 8 11 8 10 8 0 0 8 11 177 0.531
3. Kategori III 0.005 6 6 6 1 0 5 5 5 0 0 5 1 6 0 0 1 0 4 5 5 1 0 5 5 4 4 4 0 1 4 1 90 0.45
1. Kategori I 0.003 7 7 8 5 0 7 2 2 7 0 8 2 3 0 0 7 0 6 2 2 6 0 8 2 7 6 7 0 0 1 0 112 0.336
2. Kategori II 0.004 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2). Keluarga 0.003 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Kepala Ruangan 0.75 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a.Tugas jaga sore 0.03 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
b. Individu 0.01 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2) Keluarga 0.005 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2) Keluarga 0.002 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1. Katergori I 0.002 3 0 3 1 0 0 0 2 1 2 0 0 2 0 2 0 1 0 0 3 0 3 0 3 4 0 2 0 1 0 0 33 0.066
2. Kategori II 0.003 12 0 0 0 0 0 0 0 0 7 0 0 0 0 7 0 0 0 0 0 0 9 0 11 8 1 8 0 0 1 0 64 0.192
3. Kategori III 0.005 6 0 0 0 0 0 0 0 0 4 5 5 0 0 6 4 6 1 3 0 0 4 1 5 4 3 4 4 0 2 2 69 0.345
1. Kategori I 0.003 3 0 0 0 0 0 0 0 0 2 5 5 0 0 3 7 7 5 5 0 0 2 5 4 7 1 6 6 0 4 0 77 0.231
2. Kategori II 0.004 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2). Keluarga 0.003 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Kepala Ruangan 0.75 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a.Tugas jaga sore 0.03 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

NO BUTIR KEGIATAN AK JML AK NO
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
II PELAYANAN KEPERAWATAN II
b. Individu 0.01 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2) Keluarga 0.005 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2) Keluarga 0.002 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Melaksanakan tindakan keperawatan 5
1. Katergori I 0.002 0 0 0 0 4 5 4 0 3 0 0 0 0 2 3 4 0 0 2 4 0 0 0 0 0 3 3 2 0 2 0 41 0.082
2. Kategori II 0.003 0 13 10 11 0 7 7 0 7 8 0 0 0 8 8 8 0 0 0 9 0 0 0 0 0 0 8 8 0 9 8 129 0.387
3. Kategori III 0.005 0 3 6 5 0 2 3 0 4 4 0 0 0 2 4 5 0 0 2 5 0 0 0 0 0 0 2 5 0 2 0 54 0.27
1. Kategori I 0.003 0 6 5 6 0 8 7 1 3 8 0 0 1 4 9 9 0 0 6 3 1 5 3 6 1 0 7 7 4 2 2 114 0.342
2. Kategori II 0.004 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2). Keluarga 0.003 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Kepala Ruangan 0.75 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a.Tugas jaga sore 0.03 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

BUTIR KEGIATAN AK JML AK NO
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PELAYANAN KEPERAWATAN II
b. Individu 0.01 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2) Keluarga 0.005 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2) Keluarga 0.002 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Melaksanakan tindakan keperawatan 0 5
a. Tindakan Keperawatan Dasar : 0
1. Katergori I 0.002 1 0 2 0 1 2 0 0 0 2 0 0 0 1 1 0 1 0 1 0 0 2 0 0 1 1 0 0 0 1 17 0.034
2. Kategori II 0.003 0 13 0 11 0 7 0 0 7 0 7 0 0 0 8 8 8 8 0 0 0 0 0 0 0 8 0 0 9 0 94 0.282
3. Kategori III 0.005 0 3 0 5 0 2 0 0 4 0 5 0 0 0 4 5 5 1 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 2 0 38 0.19
1. Kategori I 0.003 5 8 4 6 0 9 2 2 8 0 8 2 4 0 9 8 7 8 2 2 6 0 7 2 6 0 7 4 0 2 0 128 0.384
2. Kategori II 0.004 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2). Keluarga 0.003 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Kepala Ruangan 0.75 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Melaksanakan Tugas jaga dan siaga 0 C
Tugas jaga dan siaga di Puskesmas untuk : 0 1
a.Tugas jaga sore 0.03 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
b. Individu 0.01 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2) Keluarga 0.005 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2) Keluarga 0.002 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Melaksanakan tindakan keperawatan 5
1. Katergori I 0.002 3 2 3 0 2 0 0 0 0 3 0 0 0 3 3 0 2 0 2 0 0 3 0 0 0 2 0 0 0 2 2 32 0.064
2. Kategori II 0.003 13 11 0 13 11 13 0 0 10 9 11 11 0 0 9 11 9 0 8 10 8 0 0 11 9 11 0 11 11 8 11 229 0.687
3. Kategori III 0.005 6 6 0 5 6 5 0 0 5 5 6 3 0 0 6 6 4 0 5 5 3 0 0 6 4 4 0 0 4 4 5 103 0.515
1. Kategori I 0.003 3 2 0 1 1 2 0 0 1 2 1 2 0 0 1 2 2 0 1 2 2 0 0 2 1 2 0 2 1 2 1 36 0.108
2. Kategori II 0.004 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2). Keluarga 0.003 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Kepala Ruangan 0.75 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Melaksanakan Tugas jaga dan siaga 0 0 C
Tugas jaga dan siaga di Puskesmas untuk : 0 0 1
a.Tugas jaga sore 0.03 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TENAGA PERAWATAN BULAN JANUARI 2014

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
b. Individu 0.01 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2) Keluarga 0.005 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2) Keluarga 0.002 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1. Katergori I 0.002 1 1 2 0 1 2 1 1 1 2 0 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 2 1 1 0 1 1 1 1 1 1 31 0.062
2. Kategori II 0.003 7 11 0 0 11 13 2 9 0 9 11 7 15 0 8 7 10 0 0 10 8 11 0 7 14 6 8 7 0 8 11 210 0.63
3. Kategori III 0.005 4 6 0 0 5 5 4 5 0 5 3 5 5 0 5 4 4 0 0 5 3 4 0 3 4 4 4 3 0 4 5 99 0.495
b. Tindakan keperawatan Kompleks 0 0
1. Kategori I 0.003 5 3 0 0 2 4 1 1 0 3 2 3 1 0 2 4 3 0 0 4 3 1 0 3 3 3 1 4 0 3 4 63 0.189
2. Kategori II 0.004 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pd: 0 0 12
2). Keluarga 0.003 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Kepala Ruangan 0.75 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a.Tugas jaga sore 0.03 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TENAGA PERAWATAN BULAN : PEBRUARI 2014

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
b. Individu 0.01 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2) Keluarga 0.005 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2) Keluarga 0.002 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1. Katergori I 0.002 0 1 2 0 1 2 0 0 0 2 0 0 1 1 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 1 16 0.032
2. Kategori II 0.003 13 11 10 0 0 12 11 8 0 0 11 0 11 0 0 0 0 10 7 9 0 0 8 11 8 10 8 0 0 8 11 177 0.531
3. Kategori III 0.005 6 6 6 1 0 5 5 5 0 0 5 1 6 0 0 1 0 4 5 5 1 0 5 5 4 4 4 0 1 4 1 90 0.45
1. Kategori I 0.003 6 6 8 6 0 8 2 2 8 0 8 2 3 0 0 7 0 7 2 2 6 0 8 2 8 6 7 0 0 1 0 115 0.345
2. Kategori II 0.004 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2). Keluarga 0.003 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Kepala Ruangan 0.75 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a.Tugas jaga sore 0.03 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TENAGA PERAWATAN BULAN : MARET 2014

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
b. Individu 0.01 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2) Keluarga 0.005 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2) Keluarga 0.002 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1. Katergori I 0.002 1 1 2 0 0 2 0 0 0 2 0 0 1 1 1 0 1 0 0 0 0 2 0 0 0 0 1 0 0 1 1 17 0.034
2. Kategori II 0.003 13 0 0 0 0 0 0 0 0 8 0 0 0 0 8 0 0 0 0 0 0 10 0 11 8 1 8 0 0 1 0 68 0.204
3. Kategori III 0.005 6 0 0 0 0 0 0 0 0 4 5 5 0 0 6 4 6 1 3 0 0 4 1 5 4 3 4 4 0 2 2 69 0.345
1. Kategori I 0.003 3 0 0 0 0 0 0 0 0 3 6 6 0 0 4 8 8 6 6 0 0 3 6 5 8 2 7 7 0 5 0 93 0.279
2. Kategori II 0.004 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2). Keluarga 0.003 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Kepala Ruangan 0.75 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a.Tugas jaga sore 0.03 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TENAGA PERAWATAN BULAN : APRIL 2014

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
b. Individu 0.01 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2) Keluarga 0.005 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2) Keluarga 0.002 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1. Katergori I 0.002 1 1 0 0 1 2 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 1 0 0 2 0 0 0 1 1 0 0 1 0 14 0.028
2. Kategori II 0.003 0 13 10 11 0 8 8 0 8 8 0 0 0 8 8 8 0 0 0 9 0 0 0 0 0 0 8 8 0 9 8 132 0.396
3. Kategori III 0.005 0 3 6 5 0 2 3 0 4 4 0 0 0 2 4 5 0 0 2 5 0 0 0 0 0 0 2 5 0 2 0 54 0.27
1. Kategori I 0.003 0 8 6 8 0 9 8 2 4 9 0 0 2 5 10 10 0 0 7 4 2 6 4 7 2 0 8 8 5 2 2 138 0.414
2. Kategori II 0.004 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2). Keluarga 0.003 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Kepala Ruangan 0.75 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a.Tugas jaga sore 0.03 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TENAGA PERAWATAN BULAN : MEI 2014

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
b. Individu 0.01 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2) Keluarga 0.005 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2) Keluarga 0.002 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1. Katergori I 0.002 1 1 2 0 1 2 0 0 0 2 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 2 0 0 0 1 1 0 0 1 1 19 0.038
2. Kategori II 0.003 0 13 0 11 0 8 0 0 8 0 7 0 0 0 8 8 8 8 0 0 0 0 0 0 0 0 8 0 0 9 0 96 0.288
3. Kategori III 0.005 0 3 0 5 0 2 0 0 4 0 5 0 0 0 4 5 5 1 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 2 0 38 0.19
1. Kategori I 0.003 5 8 4 6 0 9 2 2 8 0 8 2 4 0 9 8 7 8 2 2 6 0 7 2 6 0 7 4 0 2 0 128 0.384
2. Kategori II 0.004 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2). Keluarga 0.003 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Kepala Ruangan 0.75 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a.Tugas jaga sore 0.03 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TENAGA PERAWATAN BULAN : JUNI 2014

BUTIR KEGIATAN AK JML AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PELAYANAN KEPERAWATAN
b. Individu 0.01 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2) Keluarga 0.005 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2) Keluarga 0.002 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Melaksanakan tindakan keperawatan
1. Katergori I 0.002 1 1 2 0 0 2 1 0 1 2 0 0 1 1 1 1 1 1 0 0 1 2 0 0 0 0 1 1 1 1 1 24 0.048
2. Kategori II 0.003 13 11 0 13 11 13 0 0 10 9 11 11 0 0 9 11 9 0 8 10 8 0 0 11 9 11 0 11 11 8 11 229 0.687
3. Kategori III 0.005 6 6 0 5 6 5 0 0 5 5 6 3 0 0 6 6 4 0 5 5 3 0 0 6 4 4 0 0 4 4 5 103 0.515
1. Kategori I 0.003 3 2 0 1 1 2 0 0 1 2 1 2 0 0 1 2 2 0 1 2 2 0 0 2 1 2 0 2 1 2 1 36 0.108
2. Kategori II 0.004 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2). Keluarga 0.003 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Kepala Ruangan 0.75 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a.Tugas jaga sore 0.03 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

a. Pengurus aktif 0.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Anggota aktif 0.35 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
kesehatan sebagai:
c. Peserta. 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


NIP. 19770415 201001 1 014 NIP. 19850203 200902 2 004
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

a. Pengurus aktif 0.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Anggota aktif 0.35 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
kesehatan sebagai:
c. Peserta. 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


NIP. 19770415 201001 1 014 NIP. 19850203 200902 2 004
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

a. Pengurus aktif 0.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Anggota aktif 0.35 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
kesehatan sebagai:
c. Peserta. 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


NIP. 19770415 201001 1 014 NIP. 19850203 200902 2 004
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

a. Pengurus aktif 0.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Anggota aktif 0.35 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
kesehatan sebagai:
c. Peserta. 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


NIP. 19770415 201001 1 014 NIP. 19850203 200902 2 004
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

a. Pengurus aktif 0.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Anggota aktif 0.35 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
kesehatan sebagai:
c. Peserta. 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


NIP. 19770415 201001 1 014 NIP. 19850203 200902 2 004
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

a. Pengurus aktif 0.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Anggota aktif 0.35 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
kesehatan sebagai:
c. Peserta. 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


NIP. 19770415 201001 1 014 NIP. 19850203 200902 2 004
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

a. Pengurus aktif 0.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Anggota aktif 0.35 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
kesehatan sebagai:
c. Peserta. 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Bondowoso, Tgl 2 Pebruari 2014


NIP. 19770415 201001 1 014 NIP. 19850203 200902 2 004
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

a. Pengurus aktif 0.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Anggota aktif 0.35 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
kesehatan sebagai:
c. Peserta. 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Bondowoso, Tgl 2 Maret 2014


NIP. 19770415 201001 1 014 NIP. 19850203 200902 2 004
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

a. Pengurus aktif 0.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Anggota aktif 0.35 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
kesehatan sebagai:
c. Peserta. 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Bondowoso, Tgl 3 April 2014


NIP. 19770415 201001 1 014 NIP. 19850203 200902 2 004
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

a. Pengurus aktif 0.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Anggota aktif 0.35 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
kesehatan sebagai:
c. Peserta. 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Bondowoso, Tgl 1 Mei 2014


NIP. 19770415 201001 1 014 NIP. 19850203 200902 2 004
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

a. Pengurus aktif 0.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Anggota aktif 0.35 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
kesehatan sebagai:
c. Peserta. 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Bondowoso, Tgl 4 Juni 2014


NIP. 19770415 201001 1 014 NIP. 19850203 200902 2 004
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

a. Pengurus aktif 0.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Anggota aktif 0.35 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
kesehatan sebagai:
c. Peserta. 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Bondowoso, Tgl 3 Juli 2014


NIP. 19770415 201001 1 014 NIP. 19850203 200902 2 004

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
b. Individu 0.01 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2) Keluarga 0.005 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2) Keluarga 0.002 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1. Katergori I 0.002 0 2 0 0 2 3 0 0 0 0 0 0 2 3 3 0 0 0 2 0 0 3 0 0 0 2 2 0 0 2 0 26 0.052
2. Kategori II 0.003 6 10 0 0 8 11 2 7 0 7 9 6 14 0 6 6 8 0 0 8 6 9 0 6 11 4 6 6 0 7 9 172 0.516
3. Kategori III 0.005 3 5 0 0 4 5 4 4 0 4 2 5 4 0 5 3 3 0 0 4 3 4 0 3 3 4 4 3 0 4 4 87 0.435
1. Kategori I 0.003 4 7 0 0 10 3 1 1 0 3 2 3 1 0 9 7 11 0 0 3 3 5 0 7 10 3 1 3 0 10 8 115 0.345
2. Kategori II 0.004 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2). Keluarga 0.003 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Kepala Ruangan 0.75 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a.Tugas jaga sore 0.03 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
b. Individu 0.01 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2) Keluarga 0.005 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2) Keluarga 0.002 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1. Katergori I 0.002 3 2 3 0 2 3 0 0 0 3 0 0 2 0 3 0 2 0 2 0 0 3 0 0 0 0 2 0 0 2 2 34 0.068
2. Kategori II 0.003 13 11 10 0 0 12 11 8 0 0 11 0 11 0 0 0 0 10 7 9 0 0 8 11 8 10 8 0 0 8 11 177 0.531
3. Kategori III 0.005 6 6 6 1 0 5 5 5 0 0 5 1 6 0 0 1 0 4 5 5 1 0 5 5 4 4 4 0 1 4 1 90 0.45
1. Kategori I 0.003 7 7 8 5 0 7 2 2 7 0 8 2 3 0 0 7 0 6 2 2 6 0 8 2 7 6 7 0 0 1 0 112 0.336
2. Kategori II 0.004 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2). Keluarga 0.003 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Kepala Ruangan 0.75 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a.Tugas jaga sore 0.03 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
b. Individu 0.01 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2) Keluarga 0.005 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2) Keluarga 0.002 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1. Katergori I 0.002 3 0 3 1 0 0 0 2 1 2 0 0 2 0 2 0 1 0 0 3 0 3 0 3 4 0 2 0 1 0 0 33 0.066
2. Kategori II 0.003 12 0 0 0 0 0 0 0 0 7 0 0 0 0 7 0 0 0 0 0 0 9 0 11 8 1 8 0 0 1 0 64 0.192
3. Kategori III 0.005 6 0 0 0 0 0 0 0 0 4 5 5 0 0 6 4 6 1 3 0 0 4 1 5 4 3 4 4 0 2 2 69 0.345
1. Kategori I 0.003 3 0 0 0 0 0 0 0 0 2 5 5 0 0 3 7 7 5 5 0 0 2 5 4 7 1 6 6 0 4 0 77 0.231
2. Kategori II 0.004 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2). Keluarga 0.003 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Kepala Ruangan 0.75 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a.Tugas jaga sore 0.03 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
b. Individu 0.01 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2) Keluarga 0.005 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2) Keluarga 0.002 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1. Katergori I 0.002 0 0 0 0 4 5 4 0 3 0 0 0 0 2 3 4 0 0 2 4 0 0 0 0 0 3 3 2 0 2 0 41 0.082
2. Kategori II 0.003 0 13 10 11 0 7 7 0 7 8 0 0 0 8 8 8 0 0 0 9 0 0 0 0 0 0 8 8 0 9 8 129 0.387
3. Kategori III 0.005 0 3 6 5 0 2 3 0 4 4 0 0 0 2 4 5 0 0 2 5 0 0 0 0 0 0 2 5 0 2 0 54 0.27
1. Kategori I 0.003 0 6 5 6 0 8 7 1 3 8 0 0 1 4 9 9 0 0 6 3 1 5 3 6 1 0 7 7 4 2 2 114 0.342
2. Kategori II 0.004 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2). Keluarga 0.003 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Kepala Ruangan 0.75 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a.Tugas jaga sore 0.03 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
b. Individu 0.01 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2) Keluarga 0.005 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2) Keluarga 0.002 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1. Katergori I 0.002 1 0 2 0 1 2 0 0 0 2 0 0 0 1 1 0 1 0 1 0 0 2 0 0 0 1 1 0 0 0 1 17 0.034
2. Kategori II 0.003 0 13 0 11 0 7 0 0 7 0 7 0 0 0 8 8 8 8 0 0 0 0 0 0 0 0 8 0 0 9 0 94 0.282
3. Kategori III 0.005 0 3 0 5 0 2 0 0 4 0 5 0 0 0 4 5 5 1 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 2 0 38 0.19
1. Kategori I 0.003 5 8 4 6 0 9 2 2 8 0 8 2 4 0 9 8 7 8 2 2 6 0 7 2 6 0 7 4 0 2 0 128 0.384
2. Kategori II 0.004 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2). Keluarga 0.003 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Kepala Ruangan 0.75 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a.Tugas jaga sore 0.03 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
b. Individu 0.01 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2) Keluarga 0.005 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2) Keluarga 0.002 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1. Katergori I 0.002 3 2 3 0 2 0 0 0 0 3 0 0 0 3 3 0 2 0 2 0 0 3 0 0 0 2 0 0 0 2 2 32 0.064
2. Kategori II 0.003 13 11 0 13 11 13 0 0 10 9 11 11 0 0 9 11 9 0 8 10 8 0 0 11 9 11 0 11 11 8 11 229 0.687
3. Kategori III 0.005 6 6 0 5 6 5 0 0 5 5 6 3 0 0 6 6 4 0 5 5 3 0 0 6 4 4 0 0 4 4 5 103 0.515
1. Kategori I 0.003 3 2 0 1 1 2 0 0 1 2 1 2 0 0 1 2 2 0 1 2 2 0 0 2 1 2 0 2 1 2 1 36 0.108
2. Kategori II 0.004 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2). Keluarga 0.003 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Kepala Ruangan 0.75 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a.Tugas jaga sore 0.03 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

b. Individu 0.01 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2) Keluarga 0.005 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2) Keluarga 0.002 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1. Katergori I 0.002 1 1 2 0 1 2 1 1 1 2 0 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 2 1 1 0 1 1 1 1 1 1 31 0.062
2. Kategori II 0.003 7 11 0 0 11 13 2 9 0 9 11 7 15 0 8 7 10 0 0 10 8 11 0 7 14 6 8 7 0 8 11 210 0.63
3. Kategori III 0.005 4 6 0 0 5 5 4 5 0 5 3 5 5 0 5 4 4 0 0 5 3 4 0 3 4 4 4 3 0 4 5 99 0.495
1. Kategori I 0.003 5 3 0 0 2 4 1 1 0 3 2 3 1 0 2 4 3 0 0 4 3 1 0 3 3 3 1 4 0 3 4 63 0.189
2. Kategori II 0.004 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2). Keluarga 0.003 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Kepala Ruangan 0.75 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a.Tugas jaga sore 0.03 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

b. Individu 0.01 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 4 0.04
2) Keluarga 0.005 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2) Keluarga 0.002 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1. Katergori I 0.002 0 1 2 0 1 2 0 0 0 2 0 0 1 1 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 1 16 0.032
2. Kategori II 0.003 0 6 5 0 3 4 3 0 0 7 4 4 6 6 0 0 4 3 3 0 0 0 4 3 0 4 5 3 0 3 7 87 0.261
3. Kategori III 0.005 0 4 4 0 3 3 3 0 0 5 4 4 4 4 0 0 2 3 4 0 0 0 4 3 0 3 4 3 0 3 4 71 0.355
1. Kategori I 0.003 0 1 1 0 1 1 1 0 0 2 0 2 1 1 0 0 2 0 1 1 0 0 1 2 0 1 2 1 0 1 2 25 0.075
2. Kategori II 0.004 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2). Keluarga 0.003 0 0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

b. Individu 0.01 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0.04
2) Keluarga 0.005 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2) Keluarga 0.002 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Melaksanakan tindakan keperawatan 5
1. Katergori I 0.002 1 1 2 0 0 2 0 0 0 2 0 0 1 1 1 0 1 0 0 0 0 2 0 0 0 0 1 0 0 1 1 17 0.034
2. Kategori II 0.003 6 6 6 1 0 5 3 1 1 7 4 0 7 6 6 1 4 3 0 1 1 8 4 3 1 0 5 3 1 3 8 105 0.315
3. Kategori III 0.005 4 4 4 1 0 3 3 1 1 5 4 0 4 4 3 1 2 3 0 1 1 5 4 3 1 0 4 3 1 3 4 77 0.385
1. Kategori I 0.003 2 2 2 0 0 2 2 0 0 2 0 0 1 2 2 1 2 0 0 1 1 2 2 2 0 0 2 2 1 2 2 37 0.111
2. Kategori II 0.004 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2). Keluarga 0.003 0 0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

b. Individu 0.01 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0.04
2) Keluarga 0.005 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2) Keluarga 0.002 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Melaksanakan tindakan keperawatan
1. Katergori I 0.002 1 1 0 0 1 2 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 1 0 0 2 0 0 0 1 1 0 0 1 0 14 0.028
2. Kategori II 0.003 6 6 0 1 3 5 3 1 1 0 4 4 7 6 6 1 0 3 3 1 1 8 4 0 1 5 5 3 0 3 0 91 0.273
3. Kategori III 0.005 4 4 0 0 3 3 3 0 0 0 4 4 4 4 3 0 0 3 4 0 0 5 4 0 0 3 4 3 0 3 0 65 0.325
1. Kategori I 0.003 2 2 0 0 0 2 2 0 0 0 0 2 1 2 3 0 0 0 2 0 0 2 2 0 0 1 2 2 0 2 0 29 0.087
2. Kategori II 0.004 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2). Keluarga 0.003 0 0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

b. Individu 0.01 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2) Keluarga 0.005 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2) Keluarga 0.002 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1. Katergori I 0.002 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Kategori II 0.003 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Kategori III 0.005 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1. Kategori I 0.003 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Kategori II 0.004 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2). Keluarga 0.003 0 0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

b. Individu 0.01 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2) Keluarga 0.005 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2) Keluarga 0.002 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1. Katergori I 0.002 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Kategori II 0.003 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Kategori III 0.005 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1. Kategori I 0.003 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Kategori II 0.004 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2). Keluarga 0.003 0 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a. Dalam bentuk buku 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Dalam bentuk makalah. 1.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a. Pengurus aktif 0.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Anggota aktif 0.35 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
kesehatan sebagai:
c. Peserta. 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 1

NIP. 19770415 201001 1 014 NIP. 19850203 200902 2 004
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

a. Pengurus aktif 0.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Anggota aktif 0.35 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
kesehatan sebagai:
c. Peserta. 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

NIP. 19770415 201001 1 014 NIP. 19850203 200902 2 004
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

a. Pengurus aktif 0.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Anggota aktif 0.35 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
kesehatan sebagai:
c. Peserta. 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

NIP. 19770415 201001 1 014 NIP. 19850203 200902 2 004
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

a. Pengurus aktif 0.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Anggota aktif 0.35 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
kesehatan sebagai:
c. Peserta. 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1

NIP. 19770415 201001 1 014 NIP. 19850203 200902 2 004
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

a. Pengurus aktif 0.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Anggota aktif 0.35 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
kesehatan sebagai:
c. Peserta. 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

NIP. 19770415 201001 1 014 NIP. 19850203 200902 2 004
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

a. Pengurus aktif 0.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Anggota aktif 0.35 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
kesehatan sebagai:
c. Peserta. 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

NIP. 19770415 201001 1 014 NIP. 19850203 200902 2 004
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

a. Pengurus aktif 0.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Anggota aktif 0.35 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
kesehatan sebagai:
c. Peserta. 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

NIP. 19770415 201001 1 014 NIP. 19850203 200902 2 004
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

a. Pengurus aktif 0.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Anggota aktif 0.35 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
kesehatan sebagai:
c. Peserta. 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

NIP. 19770415 201001 1 014 NIP. 19850203 200902 2 004
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

a. Pengurus aktif 0.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Anggota aktif 0.35 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
kesehatan sebagai:
c. Peserta. 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

NIP. 19770415 201001 1 014 NIP. 19850203 200902 2 004
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

a. Pengurus aktif 0.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Anggota aktif 0.35 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
kesehatan sebagai:
c. Peserta. 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

NIP. 19770415 201001 1 014 NIP. 19850203 200902 2 004
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

a. Pengurus aktif 0.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Anggota aktif 0.35 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
kesehatan sebagai:
c. Peserta. 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

NIP. 19770415 201001 1 014 NIP. 19850203 200902 2 004
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

a. Pengurus aktif 0.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Anggota aktif 0.35 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
kesehatan sebagai:
c. Peserta. 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

NIP. 19770415 201001 1 014 NIP. 19850203 200902 2 004
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
b. Individu 0.01 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2) Keluarga 0.005 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2) Keluarga 0.002 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1. Katergori I 0.002 0 2 0 0 2 3 0 0 0 0 0 0 2 3 3 0 0 0 2 0 0 3 0 0 0 2 2 0 0 2 0 26 0.052
2. Kategori II 0.003 0 10 0 0 8 11 2 7 0 0 9 6 14 0 6 6 0 0 0 8 6 9 0 0 11 4 6 6 0 7 0 136 0.408
3. Kategori III 0.005 0 5 0 0 4 5 4 4 0 0 2 5 4 0 5 3 0 0 0 4 3 4 0 0 3 4 4 3 0 4 0 70 0.35
1. Kategori I 0.003 0 3 0 0 2 3 1 1 0 0 2 3 1 0 2 3 3 0 0 3 3 1 0 0 3 3 1 3 0 3 0 44 0.132
2. Kategori II 0.004 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2). Keluarga 0.003 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Kepala Ruangan 0.75 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a.Tugas jaga sore 0.03 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
b. Individu 0.01 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2) Keluarga 0.005 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2) Keluarga 0.002 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1. Katergori I 0.002 1 1 2 0 1 0 0 0 0 2 0 0 0 1 1 0 1 0 1 0 0 2 0 0 0 1 0 0 0 1 1 16 0.032
2. Kategori II 0.003 0 0 3 3 9 0 0 2 10 9 0 2 3 12 11 3 10 0 0 3 5 3 0 7 3 13 11 2 0 13 0 137 0.411
3. Kategori III 0.005 0 0 4 2 7 0 0 2 4 4 0 2 2 3 4 2 6 0 0 2 2 1 0 3 2 3 3 3 0 3 0 64 0.32
1. Kategori I 0.003 0 0 6 4 6 0 0 8 6 7 0 1 7 7 7 6 6 0 0 6 4 6 0 2 8 6 5 6 0 6 0 120 0.36
2. Kategori II 0.004 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2). Keluarga 0.003 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Kepala Ruangan 0.75 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0.75
a.Tugas jaga sore 0.03 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
b. Individu 0.01 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2) Keluarga 0.005 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2) Keluarga 0.002 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1. Katergori I 0.002 3 0 3 1 0 0 2 1 2 0 0 2 2 1 0 0 3 3 0 3 4 0 2 1 0 0 33 0.066
2. Kategori II 0.003 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 4 0.012
3. Kategori III 0.005 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 1 0 3 0.015
1. Kategori I 0.003 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Kategori II 0.004 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2). Keluarga 0.003 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Kepala Ruangan 0.75 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a.Tugas jaga sore 0.03 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
b. Individu 0.01 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2) Keluarga 0.005 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2) Keluarga 0.002 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1. Katergori I 0.002 0 0 4 5 4 0 3 0 0 0 2 3 4 0 2 4 0 0 0 0 3 3 2 0 2 0 41 0.082
2. Kategori II 0.003 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 1 1 8 0.024
3. Kategori III 0.005 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 4 0.02
1. Kategori I 0.003 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Kategori II 0.004 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2). Keluarga 0.003 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Kepala Ruangan 0.75 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a.Tugas jaga sore 0.03 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
b. Individu 0.01 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2) Keluarga 0.005 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2) Keluarga 0.002 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1. Katergori I 0.002 1 2 0 1 2 0 0 2 0 0 1 1 1 0 1 0 0 2 0 0 1 1 0 1 17 0.034
2. Kategori II 0.003 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 6 0.018
3. Kategori III 0.005 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0.005
1. Kategori I 0.003 0 1 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 1 0 0 6 0.018
2. Kategori II 0.004 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2). Keluarga 0.003 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Kepala Ruangan 0.75 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0.75
a.Tugas jaga sore 0.03 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
b. Individu 0.01 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2) Keluarga 0.005 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2) Keluarga 0.002 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1. Katergori I 0.002 3 2 3 0 2 0 0 0 3 0 0 3 3 0 2 0 2 0 3 0 0 0 2 0 0 2 2 32 0.064
2. Kategori II 0.003 1 1 0 0 1 0 0 0 1 1 1 0 1 1 0 0 1 0 0 0 1 0 1 1 1 0 1 14 0.042
3. Kategori III 0.005 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 3 0.015
1. Kategori I 0.003 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Kategori II 0.004 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2). Keluarga 0.003 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Kepala Ruangan 0.75 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0.75
a.Tugas jaga sore 0.03 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
b. Individu 0.01 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2) Keluarga 0.005 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2) Keluarga 0.002 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1. Katergori I 0.002 1 1 2 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 31 0.062
2. Kategori II 0.003 0 1 0 1 1 0 1 0 1 1 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 1 12 0.036
3. Kategori III 0.005 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0 0 1 0 6 0.03
1. Kategori I 0.003 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0.003
2. Kategori II 0.004 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2). Keluarga 0.003 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Kepala Ruangan 0.75 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a.Tugas jaga sore 0.03 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
b. Individu 0.01 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2) Keluarga 0.005 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2) Keluarga 0.002 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1. Katergori I 0.002 1 2 0 1 2 0 0 2 0 0 1 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 1 1 0 1 1 16 0.032
2. Kategori II 0.003 1 0 0 0 1 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 1 0 1 0 0 0 1 9 0.027
3. Kategori III 0.005 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 1 0 4 0.02
1. Kategori I 0.003 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0.003
2. Kategori II 0.004 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2). Keluarga 0.003 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Kepala Ruangan 0.75 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a.Tugas jaga sore 0.03 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
b. Individu 0.01 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2) Keluarga 0.005 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2) Keluarga 0.002 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1. Katergori I 0.002 1 1 2 0 2 0 0 0 2 0 1 1 1 0 1 0 0 0 2 0 0 0 1 0 0 1 1 17 0.034
2. Kategori II 0.003 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 4 0.012
3. Kategori III 0.005 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 2 0.01
1. Kategori I 0.003 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Kategori II 0.004 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2). Keluarga 0.003 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Kepala Ruangan 0.75 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a.Tugas jaga sore 0.03 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
b. Individu 0.01 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2) Keluarga 0.005 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2) Keluarga 0.002 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1. Katergori I 0.002 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Kategori II 0.003 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Kategori III 0.005 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1. Kategori I 0.003 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Kategori II 0.004 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2). Keluarga 0.003 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Kepala Ruangan 0.75 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a.Tugas jaga sore 0.03 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
b. Individu 0.01 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2) Keluarga 0.005 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2) Keluarga 0.002 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1. Katergori I 0.002 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Kategori II 0.003 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Kategori III 0.005 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1. Kategori I 0.003 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Kategori II 0.004 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2). Keluarga 0.003 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Kepala Ruangan 0.75 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a.Tugas jaga sore 0.03 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
b. Individu 0.01 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2) Keluarga 0.005 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2) Keluarga 0.002 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1. Katergori I 0.002 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Kategori II 0.003 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Kategori III 0.005 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1. Kategori I 0.003 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Kategori II 0.004 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2). Keluarga 0.003 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Kepala Ruangan 0.75 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a.Tugas jaga sore 0.03 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

a. Pengurus aktif 0.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Anggota aktif 0.35 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
kesehatan sebagai:
c. Peserta. 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


NIP. 19770415 201001 1 014 NIP. 19850203 200902 2 004
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

a. Pengurus aktif 0.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Anggota aktif 0.35 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
kesehatan sebagai:
c. Peserta. 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


NIP. 19770415 201001 1 014 NIP. 19850203 200902 2 004
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

a. Pengurus aktif 0.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Anggota aktif 0.35 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
kesehatan sebagai:
c. Peserta. 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


NIP. 19770415 201001 1 014 NIP. 19850203 200902 2 004
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

a. Pengurus aktif 0.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Anggota aktif 0.35 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
kesehatan sebagai:
c. Peserta. 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


NIP. 19770415 201001 1 014 NIP. 19850203 200902 2 004
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

a. Pengurus aktif 0.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Anggota aktif 0.35 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
kesehatan sebagai:
c. Peserta. 1 0 0 0 0 0 0 0 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8 8


NIP. 19770415 201001 1 014 NIP. 19850203 200902 2 004
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

a. Pengurus aktif 0.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Anggota aktif 0.35 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
kesehatan sebagai:
c. Peserta. 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


NIP. 19770415 201001 1 014 NIP. 19850203 200902 2 004
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

a. Pengurus aktif 0.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Anggota aktif 0.35 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
kesehatan sebagai:
c. Peserta. 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


NIP. 19770415 201001 1 014 NIP. 19850203 200902 2 004
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

a. Pengurus aktif 0.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Anggota aktif 0.35 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
kesehatan sebagai:
c. Peserta. 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


NIP. 19770415 201001 1 014 NIP. 19850203 200902 2 004
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

a. Pengurus aktif 0.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Anggota aktif 0.35 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
kesehatan sebagai:
c. Peserta. 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


NIP. 19770415 201001 1 014 NIP. 19850203 200902 2 004
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

a. Pengurus aktif 0.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Anggota aktif 0.35 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
kesehatan sebagai:
c. Peserta. 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


NIP. 19770415 201001 1 014 NIP. 19850203 200902 2 004
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

a. Pengurus aktif 0.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Anggota aktif 0.35 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
kesehatan sebagai:
c. Peserta. 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


NIP. 19770415 201001 1 014 NIP. 19850203 200902 2 004
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

a. Pengurus aktif 0.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Anggota aktif 0.35 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
kesehatan sebagai:
c. Peserta. 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


NIP. 19770415 201001 1 014 NIP. 19850203 200902 2 004
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAKSANAAN PERAWATAN KESEHATAN
TAHUN 2013-2014

JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN / JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN /

SEMESTER I SEMESTER II AK YG
NO BUTIR KEGIATAN BOBOT KEG JUML KEG JUML KEG TOTAL KEG
JUL AGT SEP OKT NOP DES JAN FEB MAR APR MEI JUN DICAPAI
I Pendidikan
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah
1. Sarjana Muda / Akademi / Diploma III 60 0 0 0 0
SK. TERAKHIR NO. 188.45/1405/430.6.2/2013 165.100 1 1 0 1 165.100
Jumlah Kecil 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 165.100
b. Individu 0.01 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2) Keluarga 0.005 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2) Keluarga 0.002 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1. Katergori I 0.002 26 34 33 41 17 32 183 31 16 17 14 19 24 121 304 0.608
2. Kategori II 0.003 150 177 64 129 94 229 843 210 177 68 132 96 229 912 1755 5.265
3. Kategori III 0.005 72 90 69 54 38 103 426 99 90 69 54 38 103 453 879 4.395
1. Kategori I 0.003 55 112 77 114 128 36 522 63 115 93 138 128 36 573 1095 3.285
2. Kategori II 0.004 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Melakukan penyuluhan kepada kelompok 0.01 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2). Keluarga 0.003 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Pengawas keliling 0.75 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Kepala Ruangan 0.25 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a.Tugas jaga sore 0.03 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b.Tugas jaga malam 0.05 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c.Tugas jaga on call 0.02 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah Kecil 303 413 243 338 277 400 1974 403 398 247 338 281 392 2059 4033 14
TAHUN 2014-2015


BOBOT SEMESTER III SEMESTER IV JUML AK YG
NO BUTIR KEGIATAN JUML KEG TOTAL KEG
KEG JUL AGT SEP OKT NOP DES JAN FEB MAR APR MEI JUN KEG DICAPAI
I Pendidikan
SK Terakhir 1 0 0 0 0
Jumlah Kecil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Individu 0.01 0 0 0 0 0 0 0 0 4 4 4 0 0 12 12 0.12
2) Keluarga 0.005 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Merencanakan tindakan keperawatan sdhn pd: 0 0 0 0 0 0 0
2) Keluarga 0.002 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1. Katergori I 0.002 26 34 33 41 17 32 183 31 16 17 14 0 0 78 261 0.522
2. Kategori II 0.003 172 177 64 129 94 229 865 210 87 105 91 0 0 493 1358 4.074
3. Kategori III 0.005 87 90 69 54 38 103 441 99 71 77 65 0 0 312 753 3.765
1. Kategori I 0.003 115 112 77 114 128 36 582 63 25 37 29 0 0 154 736 2.208
2. Kategori II 0.004 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Melakukan penyuluhan kepada kelompok 0.01 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2). Keluarga 0.003 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Pengawas keliling 0.75 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Kepala Ruangan 0.25 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a.Tugas jaga sore 0.03 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b.Tugas jaga malam 0.05 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c.Tugas jaga on call 0.02 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah Kecil 400 413 243 338 277 400 2071 403 203 240 203 0 0 1049 3120 11
TAHUN 2015-2016


SEMESTER V JUML SEMESTER VI JUML AK YG
NO BUTIR KEGIATAN BOBOT KEG TOTAL KEG
JUL AGT SEP OKT NOP DES KEG JAN FEB MAR APR MEI JUN KEG DICAPAI
I Pendidikan
SK Terakhir 1 0 0 0 0
Jumlah Kecil 0 0 0 0 0 0
b. Individu 0.01 0 0 0 0 0 0
2) Keluarga 0.005 0 0 0 0 0 0
4 Merencanakan tindakan keperawatan sdhn pd: 0 0 0 0
2) Keluarga 0.002 0 0 0 0 0 0
1. Katergori I 0.002 26 16 42 0 42 0.084
2. Kategori II 0.003 136 137 273 0 273 0.819
3. Kategori III 0.005 70 64 134 0 134 0.67
1. Kategori I 0.003 44 120 164 0 164 0.492
2. Kategori II 0.004 0 0 0 0 0 0
b. Melakukan penyuluhan kepada kelompok 0.01 0 0 0 0 0 0
2). Keluarga 0.003 0 0 0 0 0 0
b. Pengawas keliling 0.75 0 0 0 0 0 0
c. Kepala Ruangan 0.25 0 1 1 0 1 0.25
a.Tugas jaga sore 0.03 0 0 0 0 0 0
b.Tugas jaga malam 0.05 0 0 0 0 0 0
c.Tugas jaga on call 0.02 0 0 0 0 0 0
Jumlah Kecil 276 338 614 0 614 2
SEMESTER I SEMESTER II AK YG
NO BUTIR KEGIATAN BOBOT KEG JUML KEG JUML KEG TOTAL KEG
DICAPAI
JUL AGT SEP OKT NOP DES JAN FEB MAR APR MEI JUN
a. Dalam bentuk buku 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Dalam bentuk makalah. 1.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah Kecil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Pengurus aktif 0.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Anggota aktif 0.35 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0.35
kesehatan sebagai:
b. Moderator / Narasumber / pembahas 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Peserta. 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah Kecil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0.35
JUMLAH 303.0 413.0 243.0 339.0 277.0 400.0 1975.0 403.0 398.0 247.0 338.0 281.0 393.0 2060.0 4035.0 179.0
Bondowoso , tgl 12 Juli 2014

NIP. 19770415 201001 1 014 NIP. 19850203 200902 2 004
BOBOT SEMESTER III SEMESTER IV JUML AK YG
NO BUTIR KEGIATAN JUML KEG TOTAL KEG
KEG KEG DICAPAI
a. Dalam bentuk buku 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Dalam bentuk makalah. 1.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah Kecil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Pengurus aktif 0.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Anggota aktif 0.35 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
kesehatan sebagai:
b. Moderator / Narasumber / pembahas 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Peserta. 1 1 0 0 1 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 2 2
Jumlah Kecil 1 0 0 1 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 2 2
JUMLAH 401.0 413.0 243.0 339.0 277.0 400.0 2073.0 403.0 203.0 240.0 203.0 0.0 0.0 1049.0 3122.0 12.7

NIP. 19770415 201001 1 014 NIP. 19850203 200902 2 004
SEMESTER V JUML SEMESTER VI JUML AK YG
NO BUTIR KEGIATAN BOBOT KEG TOTAL KEG
KEG KEG DICAPAI
a. Dalam bentuk buku 3 0 0 0 0 0 0
b. Dalam bentuk makalah. 1.5 0 0 0 0 0 0
a. Pengurus aktif 0.5 0 0 0 0 0 0
b. Anggota aktif 0.35 0 0 0 0 0 0
kesehatan sebagai:
b. Moderator / Narasumber / pembahas 2 0 0 0 0 0 0
c. Peserta. 1 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 276.0 338.0 614.0 0.0 614.0 2.3
Bondowoso , tgl 2 April 2016

NIP. 19770415 201001 1 014 NIP. 19850203 200902 2 004
LAPORAN SMESTER PENCAPAIAN ANGKA KREDIT PELAKSANAAN PERAWATAN KESEHATAN
TAHUN 2013-2014

JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN / SEMESTER I JUML AK JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN / SEMESTER II JUML AK / AK YG
NO BUTIR KEGIATAN
JUL AGT SEP OKT NOP DES / SMT JAN FEB MAR APR MEI JUN SMT DICAPAI
SK. TERAKHIR NO. 188.45/1405/430.6.2/2013 165.1 165.10 0.00 165.10
Jumlah Kecil 0 0 0 165.10 0 0 165.10 0 0 0 0 0 0 0.00 165.10
b. Individu 0 0 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00
2) Keluarga 0 0 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00
4 Merencanakan tindakan keperawatan sdhn pd: 0 0 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00
2) Keluarga 0 0 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00
1. Katergori I 0.052 0.068 0.066 0.082 0.034 0.064 0.37 0.062 0.032 0.034 0.028 0.038 0.048 0.24 0.61
2. Kategori II 0.45 0.531 0.192 0.387 0.282 0.687 2.53 0.63 0.531 0.204 0.396 0.288 0.687 2.74 5.27
3. Kategori III 0.36 0.45 0.345 0.27 0.19 0.515 2.13 0.495 0.45 0.345 0.27 0.19 0.515 2.27 4.40
1. Kategori I 0.165 0.336 0.231 0.342 0.384 0.108 1.57 0.189 0.345 0.279 0.414 0.384 0.108 1.72 3.29
2. Kategori II 0 0 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00
b. Melakukan penyuluhan kepada kelompok 0 0 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00
2). Keluarga 0 0 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00
b. Pengawas keliling 0 0 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00
c. Kepala Ruangan 0 0 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00
a.Tugas jaga sore 0 0 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00
b.Tugas jaga malam 0 0 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00
c.Tugas jaga on call 0 0 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00
Jumlah Kecil 1.03 1.39 0.83 1.08 0.89 1.37 6.59 1.38 1.36 0.86 1.11 0.90 1.36 6.96 13.55
TAHUN 2014-2015

JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN / SEMESTER III JUML AK JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN / SEMESTER IV JUML AK / AK YG
NO BUTIR KEGIATAN
SK Terakhir 0.00 0.00 0.00
Jumlah Kecil 0 0 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00
b. Individu 0 0 0 0 0 0 0.00 0 0.04 0.04 0.04 0 0 0.12 0.12
2) Keluarga 0 0 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00
2) Keluarga 0 0 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00
1. Katergori I 0.052 0.068 0.066 0.082 0.034 0.064 0.37 0.062 0.032 0.034 0.028 0 0 0.16 0.52
2. Kategori II 0.516 0.531 0.192 0.387 0.282 0.687 2.60 0.63 0.261 0.315 0.273 0 0 1.48 4.07
3. Kategori III 0.435 0.45 0.345 0.27 0.19 0.515 2.21 0.495 0.355 0.385 0.325 0 0 1.56 3.77
1. Kategori I 0.345 0.336 0.231 0.342 0.384 0.108 1.75 0.189 0.075 0.111 0.087 0 0 0.46 2.21
2. Kategori II 0 0 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00
b. Melakukan penyuluhan kepada kelompok 0 0 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00
2). Keluarga 0 0 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00
b. Pengawas keliling 0 0 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00
c. Kepala Ruangan 0 0 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00
a.Tugas jaga sore 0 0 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00
b.Tugas jaga malam 0 0 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00
c.Tugas jaga on call 0 0 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00
Jumlah Kecil 1.35 1.39 0.83 1.08 0.89 1.37 6.91 1.38 0.76 0.89 0.75 0.00 0.00 3.78 10.69
TAHUN 2015-2016

JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN / SEMESTER V JUML AK JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN / SEMESTER VI JUML AK / AK YG
NO BUTIR KEGIATAN
SK Terakhir 0.00 0.00 0.00
Jumlah Kecil 0 0 0.00 0.00 0.00
b. Individu 0 0 0.00 0.00 0.00
2) Keluarga 0 0 0.00 0.00 0.00
2) Keluarga 0 0 0.00 0.00 0.00
1. Katergori I 0.052 0.032 0.08 0.00 0.08
2. Kategori II 0.408 0.411 0.82 0.00 0.82
3. Kategori III 0.35 0.32 0.67 0.00 0.67
1. Kategori I 0.132 0.36 0.49 0.00 0.49
2. Kategori II 0 0 0.00 0.00 0.00
b. Melakukan penyuluhan kepada kelompok 0 0 0.00 0.00 0.00
2). Keluarga 0 0 0.00 0.00 0.00
b. Pengawas keliling 0 0 0.00 0.00 0.00
c. Kepala Ruangan 0 0.75 0.75 0.00 0.75
a.Tugas jaga sore 0 0 0.00 0.00 0.00
b.Tugas jaga malam 0 0 0.00 0.00 0.00
c.Tugas jaga on call 0 0 0.00 0.00 0.00
Jumlah Kecil 0.94 1.87 2.82 0.00 2.82
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN / SEMESTER I JUML AK JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN / SEMESTER II JUML AK / AK YG
NO BUTIR KEGIATAN
a. Dalam bentuk buku 0 0 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00
b. Dalam bentuk makalah. 0 0 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00
Jumlah Kecil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00
a. Pengurus aktif 0 0 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00
b. Anggota aktif 0 0 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00
kesehatan sebagai:
b. Moderator / Narasumber / pembahas 0 0 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00
c. Peserta. 0 0 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00
Jumlah Kecil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 1.03 1.39 0.83 166.18 0.89 1.37 171.69 1.38 1.36 0.86 1.11 0.90 1.36 6.96 178.65

NIP. 19770415 201001 1 014 NIP. 19850203 200902 2 004
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN / SEMESTER III JUML AK JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN / SEMESTER IV JUML AK / AK YG
NO BUTIR KEGIATAN
a. Dalam bentuk buku 0 0 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00
b. Dalam bentuk makalah. 0 0 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00
Jumlah Kecil 0 0 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00
a. Pengurus aktif 0 0 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00
b. Anggota aktif 0 0 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00
kesehatan sebagai:
b. Moderator / Narasumber / pembahas 0 0 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00
c. Peserta. 1 0 0 1 0 0 2.00 0 0 0 0 0 0 0.00 2.00
Jumlah Kecil 1 0 0 1 0 0 2.00 0 0 0 0 0 0 0.00 2.00
JUMLAH 2.35 1.39 0.83 2.08 0.89 1.37 8.91 1.38 0.76 0.89 0.75 0.00 0.00 3.78 12.69

NIP. 19770415 201001 1 014 NIP. 19850203 200902 2 004
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN / SEMESTER V JUML AK JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN / SEMESTER VI JUML AK / AK YG
NO BUTIR KEGIATAN
a. Dalam bentuk buku 0 0 0.00 0.00 0.00
b. Dalam bentuk makalah. 0 0 0.00 0.00 0.00
Jumlah Kecil 0 0 0.00 0.00 0.00
a. Pengurus aktif 0 0 0.00 0.00 0.00
b. Anggota aktif 0 0 0.00 0.00 0.00
kesehatan sebagai:
b. Moderator / Narasumber / pembahas 0 0 0.00 0.00 0.00
c. Peserta. 0 0 0.00 0.00 0.00
Jumlah Kecil 0 0 0.00 0.00 0.00
JUMLAH 0.94 1.87 2.82 0.00 2.82

NIP. 19770415 201001 1 014 NIP. 19850203 200902 2 004
LAPORAN LAPORAN TAHUNAN KEGIATAN PELAKSANAAN PERAWATAN KESEHATAN

PRESTASI KERJA PRESTASI KERJA PRESTASI KERJA PRESTASI KERJA

TAHUN 2013-2014 TAHUN 2014-2015 TAHUN 2015 TAHUN TOTAL
NO BUTIR KEGIATAN JML JML JML JML
AK
SMT 1 SMT 2 SMT 3 SMT 4 SMT 5
I Pendidikan
1. Sarjana Muda / Akademi / Diploma III 0 0 0 0 0 0 0 0 0.000
B. Mengikuti Diklat Fungsional di Bidang Kesehatan dan men-
dapat STTPL
d. Lamanya 161 sampai 480 jam 0 0 0 0 0 0 0 0 0.000
e. Lamanya 81 sampai 150 jam 0 0 0 0 0 0 0 0 0.000
f. Lamanya 30 sampai 80 jam 0 0 0 2 0 2 0 0 2.000
SK. TERAKHIR NO. 188.45/1405/430.6.2/2013 165.100 0.000 165.100 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 165.100
Jumlah Kecil 165.10 0.00 165.10 2.00 0.00 2.00 0.00 0.00 167.10
b. Individu 0.000 0.000 0.000 0.000 0.120 0.120 0.000 0.000 0.120
2) Keluarga 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
4 Merencanakan tindakan keperawatan sdhn pd: 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
2) Keluarga 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
1. Katergori I 0.366 0.242 0.608 0.366 0.156 0.522 0.084 0.084 1.214
2. Kategori II 2.529 2.736 5.265 2.595 1.479 4.074 0.819 0.819 10.158
3. Kategori III 2.130 2.265 4.395 2.205 1.560 3.765 0.670 0.670 8.830
1. Kategori I 1.566 1.719 3.285 1.746 0.462 2.208 0.492 0.492 5.985
2. Kategori II 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
b. Melakukan penyuluhan kepada kelompok 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
2). Keluarga 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
PRESTASI KERJA PRESTASI KERJA PRESTASI KERJA PRESTASI KERJA
TAHUN 2013-2014 TAHUN 2014-2015 TAHUN 2015 TAHUN TOTAL
NO BUTIR KEGIATAN JML JML JML JML
AK
SMT 1 SMT 2 SMT 3 SMT 4 SMT 5
b. Pengawas keliling 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
c. Kepala Ruangan 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.750 0.750 0.750
a.Tugas jaga sore 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
b.Tugas jaga malam 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
c.Tugas jaga on call 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
Jumlah Kecil 6.59 6.96 13.55 6.91 3.78 10.69 2.82 2.82 27.06
a. Dalam bentuk buku 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
b. Dalam bentuk makalah. 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
Jumlah Kecil 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
a. Pengurus aktif 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
b. Anggota aktif 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
kesehatan sebagai:
b. Moderator / Narasumber / pembahas 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
c. Peserta. 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
Jumlah Kecil 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
JUMLAH 171.69 6.96 178.65 8.91 3.78 12.69 2.82 2.82 194.16
MENGETAHUI Bondowoso, Tgl 1 April 2016

KEPALA PUSKESMAS TAMANAN Pejabat yang bersangkutan

NIP. 19770415 201001 1 014 NIP. 19850203 200902 2 004
LAMPIRAN I : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR :733 / Menkes / SKB / VI / 2002
NOMOR :10 Tahun 2002
TANGGAL:14 Juni 2002
DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN PERAWAT BIDANG KETRAMPILAN
NOMOR : 823.2 / / 438.52 / 2015
INSTANSI : PKM TAMANAN MASA PENILAIAN : JULI 2013 s/d AGUSTUS 2015
I KETERANGAN PERORANGAN
1N a m a : IMROATUL MAS'UDA, S.Kep.Ns
2N I P : 19850203 200902 2 004
3 Nomor Seri KARPEG : P 385027
4 Pangkat dan Golongan / Ruang : PENATA MUDA TK.I ( III B )
5 Terhitung mulai tanggal : 01-10-2013
6 Tempat tanggal lahir : LUMAJANG, 03 - 02 - 1985
7 Jenis kelamin : PEREMPUAN
8 Pendidikan Tertinggi : S-1 KEPERAWATAN
9 Jabatan Tenaga Perawatan terhitung mulai tanggal : PERAWAT PERTAMA 01-10-2013
10 Unit Kerja : PKM TAMANAN
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JML LAMA BARU JML
1 2 3 4 5 6 7 8
I Pendidikan
1. Sarjana Muda / Akademi / Diploma III 0 0
B. Mengikuti Diklat Fungsional di Bidang Kesehatan dan men-
dapat STTPL
d. Lamanya 161 sampai 480 jam 0 0
e. Lamanya 81 sampai 150 jam 0 0
f. Lamanya 30 sampai 80 jam 2 2
SK. TERAKHIR NO. 188.45/1405/430.6.2/2013 165.10 165.10
Jumlah Kecil 165.1 2 167.1
c. Kelompok 0.120 0.120
2) Keluarga 0.000 0.000
2) Keluarga 0.000 0.000
1. Katergori I 1.214 1.214
2. Kategori II 10.158 10.158
3. Kategori III 8.830 8.830
1. Kategori I 5.985 5.985
2. Kategori II 0.000 0.000
b. Melakukan penyuluhan kepada kelompok 0.000 0.000
2). Keluarga 0.000 0.000
2 Bertugas mengelola di Puskesmas sebagai:
1 2 3 4 5 6 7 8
b. Pengawas keliling 0.000 0.000
c. Penanggung jawab Ruangan 0.750 0.750
C. Melaksanakan Tugas jaga dan siaga
2 Tugas jaga dan siaga di Pusk. keperawatan untuk:
a.Tugas jaga sore 0.000 0.000
b.Tugas jaga malam 0.000 0.000
c.Tugas jaga on call 0.000 0.000
Jumlah Kecil 27.057 27.057
a. Dalam bentuk buku 0.000 0.000
b. Dalam bentuk makalah. 0.000 0.000
a. Pengurus aktif 0.000 0.000
b. Anggota aktif 0.000 0.000
kesehatan sebagai:
b. Moderator / Narasumber / pembahas 0.000 0.000
c. Peserta. 2.000 2.000
JUMLAH 165.1 31.06 196.16
V CATATAN TAMBAHAN
Bondowoso , tanggal 1 SEPTEMBER 2015

Pejabat Pembuat Usul
dr. PURWOKO
NIP. 19770415 201001 1 014
VI LAMPIRAN - LAMPIRAN USUL
1 Fotokopi SK Terakhir
2 Karpeg No.: P 385027
3 DP 3 ( th.2014 s/d th.2015 )
4 Surat Keterangan Anggota PPNI
5 Sertifikat seminar
VII CATATAN TIM PENILAI TENAGA PERAWATAN
Bondowoso , tanggal
TIM PENILAI KABUPATEN BONDOWOSO
Ns. BAGUS SUPRIYADI, S.Kep. MM.Kes

NIP. 19640102 198503 1 010
VIII CATATAN PEJABAT PENILAI JABATAN TENAGA PERAWATAN
Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Bondowoso
dr. H. MOHAMMAD IMRON, MM.Kes

NIP. 19710512 200212 1 006
LAMPIRAN VII : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
NOMOR :733 / Menkes / SKB / VI / 2002
NOMOR :10 Tahun 2002
TANGGAL :14 Juni 2002
PENETAPAN ANGKA KREDIT (P.A.K)

JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
NOMOR : 823.3 / / 430.10.2 / 2015
INSTANSI : PUSKESMAS TAMANAN MASA PENILAIAN : JULI 2013 s/d AGUSTUS 2015
I NO KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA : IMROATUL MAS'UDA, S.Kep.Ns
2 NIP : 19850203 200902 2 004
3 NOMOR SERI KARPEG : P 385027
4 TEMPAT TANGGAL LAHIR : LUMAJANG, 03 - 02 - 1985
5 JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
6 PENDIDIKAN YANG TELAH
DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA : S-1 KEPERAWATAN
7 PANGKAT / GOL .RUANG / TMT : PENATA MUDA TK.I ( III B )
: 01-10-2013
8 JABATAN PERAWAT : PERAWAT PERTAMA
9 MASA KERJA GOL. : LAMA : 04 tahun 08 bulan
: BARU : 06 tahun 08 bulan
10 UNIT KERJA : PKM TAMANAN
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH
1 UNSUR UTAMA
Surat Keputusan Bupati No.188.45/1405/430.6.2/2013 165.100 165.100
a. Pendidikan
1) Pendidikan sekolah dan memperoleh
Gelar / Ijazah Sarjana Keperawatan 75 0 75
2) Pendidikan dan pelatihan fungsional di
Badan Diklat dan mendapatkan
Surat Tanda Tamat Pendiddikan dan
Pelatihan ( STTPL ) 2 0 2
b. Kegiatan pelayanan keperawatan 82.400 27.06 109.46
c. Kegiatan pengabdian masyarakat 1 0.00 1.00
d. Pengembangan profesi 0 0.00 0.00
JUMLAH UNSUR UTAMA 160.400 27.057 187.457
2 UNSUR PENUNJANG
Kegiatan yang menunjang pelaksanaan tugas
perawat 4.70 2.00 6.70
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 4.70 2.00 6.70
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 165.100 29.057 194.157
III Dapat dipertimbangkan untuk tetap dalam jabatan Fungsional Perawat Ahli jenjang muda
pangkat Penata Muda Tk.I - III/B dengan Angka Kredit 194,157
TMT = -
Ditetapkan di : Bondowoso
Pada tanggal :1 Juli 2016
Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Bondowoso
Asli Disampaikan :
Yth. Kepala Kantor Regional II BKN dr. H. MOHAMMAD IMRON, MM.Kes
Di Sidoarjo NIP. 19710512 200212 1 006
TEMBUSAN :
1 Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kab Bondowoso;
2 Pejabat yang Menetapkan Angka Kredit Perawat;
3 Pimpinan Unit Kerja Perawat yang Bersangkutan;
4 Sekretariat Tim Penilai Jabatan Fungsional Kab. Bondowoso;
5 Perawat yang bersangkutan Sdr. IMROATUL MAS'UDA, S.Kep.Ns
:1 Juli 2016
LAMPIRAN III : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
NOMOR : 733/Menkes/SKB/VI/2002
NOMOR : 10 Tahun 2002
TANGGAL : 14 Juni 2002
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : dr. PURWOKO
N I P/NR.PTT : 19770415 201001 1 014
Pangkat / Gol. Ruang / TMT : PENATA / III C
Jaba tan : KEPALA PUSKESMAS TAMANAN
Unit kerja : PKM TAMANAN
Menyatakan bahwa :
N a m a : IMROATUL MAS'UDA, S.Kep.Ns
NIP : 19850203 200902 2 004
Pangkat / Gol. Ruang / TMT : PENATA MUDA TK.I / III B
Jaba tan : PERAWAT PERTAMA
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :
Uraian Kegiatan Satuan Jumlah Jumlah Keterangan/

No Tanggal
Pelayanan Keperawatan hasil Vol. keg AK Bukti fisik
1 2 3 4 5 6 7
4 Merencanakan tindakan keperawatan sdhn pd: 1 Jul s/d 31 Des 2013 Keg BCP
2) Individu 0 0

1. Katergori I 1 Jul s/d 31 Des 2013 Keg 183 0.366 BCP
2. Kategori II 1 Jul s/d 31 Des 2013 Keg 843 2.529 BCP
3. Kategori III 1 Jul s/d 31 Des 2013 Keg 426 2.13 BCP
1. Kategori I 1 Jul s/d 31 Des 2013 Keg 55 1.57 BCP
2. Kategori II 1 Jul s/d 31 Des 2013 Keg 0 0.00 BCP
1 Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk :
a.Tugas jaga sore 1 Jul s/d 31 Des 2013 Keg 0 0 BCP
b.Tugas jaga malam 1 Jul s/d 31 Des 2013 Keg 0 0 BCP
b. Dalam bentuk makalah. 1 Jul s/d 31 Des 2013 naskah 0 0 Naskah
b. Anggota aktif 1 Jul s/d 31 Des 2013 tahun 0 0 KTA
kesehatan sebagai:
b. Moderator / Narasumber / pembahas 1 Jul s/d 31 Des 2013 Kali 0 0 Sertifikat
c. Peserta. 1 Jul s/d 31 Des 2013 Kali 0 0 Sertifikat
Demikian untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya
Bondowoso , tgl 4 Januari 2014

dr. PURWOKO
NIP. 19770415 201001 1 014
SURAT PERNYATAAN

N I P/NR.PTT : 19770415 201001 1 014
Menyatakan bahwa :
NIP : 19850203 200902 2 004

No Tanggal
1 2 3 4 5 6 7
4 Merencanakan tindakan keperawatan sdhn pd: 2 Jan s/d 30 Jun 2014 Keg BCP
2) Individu 0 0.00

1. Katergori I 2 Jan s/d 30 Jun 2014 Keg 121 0.24 BCP
2. Kategori II 2 Jan s/d 30 Jun 2014 Keg 912 2.74 BCP
3. Kategori III 2 Jan s/d 30 Jun 2014 Keg 453 2.27 BCP
1. Kategori I 2 Jan s/d 30 Jun 2014 Keg 573 1.72 BCP
a.Tugas jaga sore 2 Jan s/d 30 Jun 2014 Keg 0 0.00 BCP
b.Tugas jaga malam 2 Jan s/d 30 Jun 2014 Keg 0 0.00 BCP
b. Dalam bentuk makalah. 2 Jan s/d 30 Jun 2014 naskah 0 0.00 Naskah
b. Anggota aktif tahun 1 0.00 KTA
kesehatan sebagai:
b. Moderator / Narasumber / pembahas 2 Jan s/d 30 Jun 2014 Kali 0 0.00 Sertifikat
c. Peserta. 2 Jan s/d 30 Jun 2014 Kali 0 0.00 Sertifikat

dr. PURWOKO
NIP. 19770415 201001 1 014
SURAT PERNYATAAN

N I P/NR.PTT : 19770415 201001 1 014
Menyatakan bahwa :
NIP : 19850203 200902 2 004

No Tanggal
1 2 3 4 5 6 7
4 Merencanakan tindakan keperawatan sdhn pd: 1 Juli s/d 30 Okt 2014 Keg 0.00 BCP
2) Individu 1 Juli s/d 30 Okt 2014 0 0.00

1. Katergori I 1 Juli s/d 30 Des 2014 Keg 121 0.24 BCP
2. Kategori II 1 Juli s/d 30 Des 2014 Keg 53 0.16 BCP
3. Kategori III 1 Juli s/d 30 Des 2014 Keg 21 0.11 BCP
1. Kategori I 1 Juli s/d 30 Des 2014 Keg 11 0.03 BCP
a.Tugas jaga sore 1 Juli s/d 30 Okt 2014 Keg 7 0.21 BCP
b.Tugas jaga malam 1 Juli s/d 30 Okt 2014 Keg 61 3.05 BCP
b. Dalam bentuk makalah. 1 Juli s/d 30 Des 2014 naskah 0 0.00 Naskah
b. Anggota aktif 1 Juli s/d 30 Des 2014 tahun 1 0.35 KTA
kesehatan sebagai:
b. Moderator / Narasumber / pembahas 1 Juli s/d 30 Des 2014 Kali 0 0.00 Sertifikat
c. Peserta. 1 Juli s/d 30 Des 2014 Kali 1 1.00 Sertifikat

dr. PURWOKO
NIP. 19770415 201001 1 014
SURAT PERNYATAAN

N I P/NR.PTT : 19770415 201001 1 014
Menyatakan bahwa :
NIP : 19850203 200902 2 004

No Tanggal
1 2 3 4 5 6 7
4 Merencanakan tindakan keperawatan sdhn pd: 2 Jan s/d 30 Jun 2015 Keg 0.00 BCP
2) Individu 0 0.00

1. Katergori I 2 Jan s/d 30 Jun 2015 Keg 183 0.37 BCP
3. Kategori III 2 Jan s/d 30 Jun 2015 Keg 453 2.27 BCP
1. Kategori I 2 Jan s/d 30 Jun 2015 Keg 861 2.58 BCP
a.Tugas jaga sore 2 Jan s/d 30 Jun 2015 Keg 23 0.69 BCP
b.Tugas jaga malam 2 Jan s/d 30 Jun 2015 Keg 40 2.00 BCP
b. Dalam bentuk makalah. 2 Jan s/d 30 Jun 2015 naskah 0 0.00 Naskah
kesehatan sebagai:
b. Moderator / Narasumber / pembahas 2 Jan s/d 30 Jun 2015 Kali 0 0.00 Sertifikat

dr. PURWOKO
NIP. 19770415 201001 1 014
SURAT PERNYATAAN

N I P/NR.PTT : 19770415 201001 1 014
Menyatakan bahwa :
NIP : 19850203 200902 2 004

No Tanggal
1 2 3 4 5 6 7
4 Merencanakan tindakan keperawatan sdhn pd: 1 Juli s/d 30 Okt 2015 Keg 0.00 BCP
2) Individu 1 Juli s/d 30 Okt 2015 0 0.00

1. Katergori I 1 Juli s/d 30 Des 2015 Keg 121 0.24 BCP
3. Kategori III 1 Juli s/d 30 Des 2015 Keg 453 2.27 BCP
1. Kategori I 1 Juli s/d 30 Des 2015 Keg 861 2.58 BCP
a.Tugas jaga sore 1 Juli s/d 30 Okt 2015 Keg 0 0.21 BCP
b.Tugas jaga malam 1 Juli s/d 30 Okt 2015 Keg 0 3.05 BCP
b. Dalam bentuk makalah. 1 Juli s/d 30 Des 2015 naskah 0 0.00 Naskah
b. Anggota aktif 1 Juli s/d 30 Des 2015 tahun 1 0.35 KTA
kesehatan sebagai:
b. Moderator / Narasumber / pembahas 1 Juli s/d 30 Des 2015 Kali 0 0.00 Sertifikat
c. Peserta. 1 Juli s/d 30 Des 2015 Kali 15 0.00 Sertifikat

dr. PURWOKO
NIP. 19770415 201001 1 014
SURAT PERNYATAAN

N I P/NR.PTT : 19770415 201001 1 014
Menyatakan bahwa :
NIP : 19850203 200902 2 004

No Tanggal
1 2 3 4 5 6 7
4 Merencanakan tindakan keperawatan sdhn pd: 2 Jan s/d 30 Mar 2016 Keg 0.00 BCP
2) Individu 0 0.00

1. Katergori I 2 Jan s/d 30 Mar 2016 Keg 183 0.37 BCP
2. Kategori II 2 Jan s/d 30 Mar 2016 Keg 997 2.99 BCP
3. Kategori III 2 Jan s/d 30 Mar 2016 Keg 453 2.27 BCP
1. Kategori I 2 Jan s/d 30 Mar 2016 Keg 861 2.58 BCP
2. Kategori II 2 Jan s/d 30 Mar 2016 Keg 0 0.00 BCP
a.Tugas jaga sore 2 Jan s/d 30 Mar 2016 Keg 0 0.69 BCP
b.Tugas jaga malam 2 Jan s/d 30 Mar 2016 Keg 0 2.00 BCP
b. Dalam bentuk makalah. 2 Jan s/d 30 Mar 2016 naskah 1 1.50 Naskah
kesehatan sebagai:
b. Moderator / Narasumber / pembahas 2 Jan s/d 30 Mar 2016 Kali 0 0.00 Sertifikat
c. Peserta. 2 Jan s/d 30 Mar 2016 Kali 0 2.00 Sertifikat

dr. PURWOKO
NIP. 19770415 201001 1 014
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN PENGEMBANGAN PROFESI

N I P/NR.PTT : 19770415 201001 1 014
Menyatakan bahwa :
NIP : 19850203 200902 2 004
Uraian Kegiatan Satuan Jumlah Jumlah

No Tanggal
Pengembangan Profesi hasil Vol. keg AK
1 2 3 4 5 6
I Pendidikan
A. Mengikuti Diklat Fungsional dan mendapatkan Sertifikat
1. Pelatihan PPGD 13 Okt 2014 s/d 16 Okt 2014 kali 1 1

dr. PURWOKO
NIP. 19770415 201001 1 014
MA MENTERI KESEHATAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
: 733/Menkes/SKB/VI/2002
: 10 Tahun 2002
Keterangan/
Bukti fisik
7
Sertifikat
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN PENGEMBANGAN PROFESI

N I P/NR.PTT : 19770415 201001 1 014
Menyatakan bahwa :
NIP : 19850203 200902 2 004

No Tanggal
1 2 3 4 5 6 7
II Pendidikan
A. Mengikuti Diklat Fungsional dan mendapatkan Sertifikat
4 1. Pelatihan BCLS 2 JUNI s/d 4 JUNI 2014 Keg 1 0.00 Sertifikat

dr. PURWOKO
NIP. 19770415 201001 1 014
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini : Yang bertanda tangan di bawah ini
N I P/NR.PTT : 19770415 201001 1 014
Menyatakan bahwa : Menyatakan bahwa :
NIP : 19850203 200902 2 004
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut : Telah melakukan kegiatan pelayana

No Tanggal No
1 2 3 4 5 6 7 1
II PELAYANAN KEPERAWATAN II
4 Merencanakan tindakan keperawatan sdhn pd: 2 Jan s/d 30 Jun 2015 Keg 0.00 BCP 4
Demikian untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya Demikian untuk dapat digunakan se

dr. PURWOKO
NIP. 19770415 201001 1 014
SURAT PERNYATAAN

N I P/NR.PTT : 19770415 201001 1 014
Menyatakan bahwa :
NIP : 19850203 200902 2 004

Tanggal
2 3 4 5 6 7
PELAYANAN KEPERAWATAN
Merencanakan tindakan keperawatan sdhn pd: 1 Juli s/d 30 Okt 2015 Keg 0.00 BCP
c. Peserta. 2 Jan s/d 30 Juni 2015 Kali 2 2.00 Sertifikat

dr. PURWOKO
NIP. 19770415 201001 1 014
TELAAH TIM
I. KETERANGAN PERORANGAN :
1. Nama : IMROATUL MAS'UDA, S.Kep.Ns
2. N I P : 19850203 200902 2 004
3. Pangkat/Gol. Ruang : PENATA MUDA TK.I ( III B )
4. Jabatan : PERAWAT PERTAMA
5. Instansi : PKM TAMANAN
II. Daftar Usul penetapan angka kredit

1. Jangka Waktu Penilaian : JULI 2013 s/d MARET 2016
2. Angka Kedit : 165.10
NO UNSUR LAMA BARU JUMLAH

1. Angka Kredit Lama 165.10 165.10
2. Unsur Utama :
a. Pendidikan
b. Pelayanan Kesehatan 27.06 27.06
c. Pengembangan Profesi 2.00 2.00
d. Pengabdian Masyarakat 0.00 0.00
3. Unsur Penunjang :
Penunjang pelayanan Kesehatan 2.00 2.00
Jumlah 165.10 31.06 196.16
3. Angka kredit minimal kenaikan pangkat berikutnya : 103.84

4. Prosentase Unsur
- Unsur Utama : 94%
- Unsur Penunjang : 6%
5. dapat / tidak disetujui kenaikan pangkat dalam jabatan fungsional Perawat Terampil
dengan Pangkat : Penata / III C
Dalam jabatan perawat : PERAWAT MADYA
dengan angka kredit : 196.16
NO NAMA TANDA TANGAN KETERANGAN
1. Ns. SAIFUL WALID, S.Kep, MM.Kes Sekretaris
2. TRI NELAWATI, SKep, Ns Anggota
Bondowoso, ........... - .......... - 2016

KETUA PELAKSANA TIM PENILAI
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
KABUPATEN BONDOWOSO
Ns. BAGUS SUPRIYADI, S.Kep, MM.Kes

NIP. 19640102 198503 1 010
DOKUMEN PENGAJUAN DUPAK PELAKSANAAN KEPERAWATAN

NAMA : IMROATUL MAS'UDA, S.Kep.Ns

NIP : 19850203 200902 2 004
PANGKAT / GOLONGAN : PENATA MUDA TK.I ( III B )
JABATAN : PERAWAT PERTAMA
INSTANSI : PKM TAMANAN
MASA PENILAIAN : JULI 2013 S/D MARET 2016

PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN
JL. IMAM BONJOL NO. 13 TELP 421341 KODE POS 68217
BONDOWOSO
SURAT PENGANTAR
PEJABAT PENETAPAN ANGKA KREDIT
Nomor : 800/ / 430.82/PAK/2016
1. Nama : IMROATUL MAS'UDA, S.Kep.Ns

2. N I P : 19850203 200902 2 004
3. Pangkat/Gol. Ruang : PENATA MUDA TK.I ( III B )
4. Jabatan : PERAWAT PERTAMA
5. Instansi : PKM TAMANAN
PENILAIAN 6 BULAN I
Tanggal : 2 JUL S/D 30 DES 2013 Kenaikan pangkat ke :
Nilai Awal : 166.09
Nama Tim Penilai dan Tanda Tangan Nilai Akhir : 173.05
(Ns. Bagus Supriyadi, S.Kep.) (Ns. Saiful Walid, S.Kep) (Ns. Tri Nelawati, S. Kep)
NIP. 19640102 198503 1 010 NIP.19700105 1996 03 1 004 NIP.19601219 198312 2 002
Mengetahui: Bondowoso, DESEMBER 2013

Kepala Bidang PKM dan Nakes Kasi Pengembangan dan
Dinas Kesehatan Kab. Bondowoso Pemberdayaan Tenaga Kesehatan
dr. H. WIDJAJANTO Ns. BAGUS SUPRIYADI, MM.Kes

NIP. 19630713 200212 1 005 NIP. 19640102 198503 1 010
PENILAIAN 6 BULAN II
Tanggal : 2 JAN S/D 30 JUN 2014 Kenaikan pangkat ke :
Nilai Awal : 173.05
NIP. 19640102 198503 1 010 NIP.19700105 1996 03 1 004 NIP.19601219 198312 2 002
Mengetahui: Bondowoso, JUNI 2014


NIP. 19630713 200212 1 005 NIP. 19640102 198503 1 010
PENILAIAN 6 BULAN III
Tanggal : 2 JUL S/D 30 DES 2014 Kenaikan pangkat ke :
Nilai Awal : 181.96
NIP. 19640102 198503 1 010 NIP.19700105 1996 03 1 004 NIP.19601219 198312 2 002
Mengetahui: Bondowoso, JANUARI 2015


NIP. 19630713 200212 1 005 NIP. 19640102 198503 1 010
PENILAIAN 6 BULAN IV
Tanggal : 2 JAN S/D 30 JUN 2015 Kenaikan pangkat ke :
Nilai Awal : 185.74
NIP. 19640102 198503 1 010 NIP.19700105 1996 03 1 004 NIP.19601219 198312 2 002
Mengetahui: Bondowoso, JULI 2015


NIP. 19630713 200212 1 005 NIP. 19640102 198503 1 010
PENILAIAN 6 BULAN V
Tanggal : 2 JUL S/D 30 AGS 2015 Kenaikan pangkat ke :
Nilai Awal : 189.52
NIP. 19640102 198503 1 010 NIP.19700105 1996 03 1 004 NIP.19601219 198312 2 002
Mengetahui: Bondowoso, JANUARI 2016


NIP. 19630713 200212 1 005 NIP. 19640102 198503 1 010
Pemenuhan Persyaratan :
1. Bukti Fisik : Foto Copi Ijazah, STTPL, Sertifikat dan bukti fisik lainnya
2. Bukti Fisik Surat Pernyataan
3. Telaah Tim Penilai Angka Kredit
4. Daftar Usulan Penetapan Angka Kredit Jabatan Fungsional Perawat
Kepada Yang terhormat Pejabat Penetapan Angka Kredit, mohon untuk diberikan Penetapan
Penilaian 6 Bulan I s/d VI Periode bulan JULI 2013 s/d AGUSTUS 2015
Mengetahui:

NIP. 19630713 200212 1 005 NIP. 19640102 198503 1 010

Akrd - Prw.pelaks Lanj An. Imroatul

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Akrd - Prw.pelaks Lanj An. Imroatul

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BUKU CATATAN PERAWAT

BULAN : JULI 2010

NAMA : IMROATUL MAS'UDA, S.Kep.Ns UNIT ORGANISASI : PKM TAMANAN

NO TINDAKAN DASAR I (10 MENIT) SCORE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK

NO TINDAKAN DASAR II (20 MENIT) SCORE 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK

NO TINDAKAN KOMPLEK I SCORE 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK

NO TINDAKAN KOMPLEK II (25 Menit) SCORE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK

MENGETAHUI PERAWAT YANG BERSANGKUTAN

dr. PURWOKO IMROATUL MAS'UDA, S.Kep.Ns

NAMA : IMROATUL MAS'UDA, S.Kep.Ns UNIT ORGANISASI : PKM TAMANAN

NO TINDAKAN DASAR I (10 MENIT) SCORE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK

NO TINDAKAN DASAR II (20 MENIT) SCORE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 JML AK

NO TINDAKAN KOMPLEK I SCORE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 JML AK

NO TINDAKAN KOMPLEK II (25 Menit) SCORE 1 2 3 4 5 6 8 9 10 11 12 13 15 16 17 18 19 20 22 23 24 25 27 29 30 31 JML AK

MENGETAHUI PERAWAT YANG BERSANGKUTAN

dr. PURWOKO IMROATUL MAS'UDA, S.Kep.Ns

NAMA : IMROATUL MAS'UDA, S.Kep.Ns UNIT ORGANISASI : PKM TAMANAN

NO TINDAKAN DASAR I (10 MENIT) SCORE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK

NO TINDAKAN DASAR II (20 MENIT) SCORE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK

NO TINDAKAN KOMPLEK I SCORE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK

NO TINDAKAN KOMPLEK II (25 Menit) SCORE 1 2 3 4 5 6 8 9 10 11 12 13 15 17 18 19 20 22 23 24 25 26 27 29 30 31 JML AK

MENGETAHUI PERAWAT YANG BERSANGKUTAN

dr. PURWOKO IMROATUL MAS'UDA, S.Kep.Ns

NAMA : IMROATUL MAS'UDA, S.Kep.Ns UNIT ORGANISASI : PKM TAMANAN

NO TINDAKAN DASAR I (10 MENIT) SCORE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK

NO TINDAKAN DASAR II (20 MENIT) SCORE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK

NO TINDAKAN KOMPLEK I SCORE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK

NO TINDAKAN KOMPLEK II (25 Menit) SCORE 1 3 5 6 7 8 9 10 12 13 14 15 16 17 19 20 21 22 23 24 26 27 28 29 30 31 JML AK

MENGETAHUI PERAWAT YANG BERSANGKUTAN

dr. PURWOKO IMROATUL MAS'UDA, S.Kep.Ns

NAMA : IMROATUL MAS'UDA, S.Kep.Ns UNIT ORGANISASI : PKM TAMANAN

NO TINDAKAN DASAR I (10 MENIT) SCORE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK

NO TINDAKAN DASAR II (20 MENIT) SCORE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK

NO TINDAKAN KOMPLEK I SCORE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK

NO TINDAKAN KOMPLEK II (25 Menit) SCORE 1 3 4 5 6 7 8 10 11 12 14 15 17 18 19 20 21 22 24 25 26 27 29 31 JML AK

MENGETAHUI PERAWAT YANG BERSANGKUTAN

dr. PURWOKO IMROATUL MAS'UDA, S.Kep.Ns

NAMA : IMROATUL MAS'UDA, S.Kep.Ns UNIT ORGANISASI : PKM TAMANAN

NO TINDAKAN DASAR I (10 MENIT) SCORE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK

NO TINDAKAN DASAR II (20 MENIT) SCORE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK

NO TINDAKAN KOMPLEK I SCORE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK

NO TINDAKAN KOMPLEK II (25 Menit) SCORE 1 2 3 4 5 7 8 9 10 11 12 14 15 16 17 18 19 21 22 23 24 25 26 28 29 30 31 JML AK

MENGETAHUI PERAWAT YANG BERSANGKUTAN

dr. PURWOKO IMROATUL MAS'UDA, S.Kep.Ns

NAMA : IMROATUL MAS'UDA, S.Kep.Ns UNIT ORGANISASI : PKM TAMANAN

NO TINDAKAN DASAR I (10 MENIT) SCORE 2 4 5 6 7 8 9 11 12 13 14 15 16 18 19 20 21 22 23 25 26 27 28 29 30 JML AK

NO TINDAKAN DASAR II (20 MENIT) SCORE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK

NAMA : IMROATUL MAS'UDA, S.Kep.Ns UNIT ORGANISASI : PKM TAMANAN

NO TINDAKAN DASAR I (10 MENIT) SCORE 1 2 3 4 5 6 8 9 10 11 12 13 15 16 17 18 19 20 22 23 24 25 27 29 30 31 JML AK

NO TINDAKAN DASAR II (20 MENIT) SCORE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK

NAMA : IMROATUL MAS'UDA, S.Kep.Ns UNIT ORGANISASI : PKM TAMANAN

NO TINDAKAN DASAR I (10 MENIT) SCORE 1 2 3 4 5 6 8 9 10 11 12 13 15 17 18 19 20 22 23 24 25 26 27 29 30 31 JML AK

NO TINDAKAN DASAR II (20 MENIT) SCORE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK

NAMA : IMROATUL MAS'UDA, S.Kep.Ns UNIT ORGANISASI : PKM TAMANAN

NO TINDAKAN DASAR I (10 MENIT) SCORE 1 3 5 6 7 8 9 10 12 13 14 15 16 17 19 20 21 22 23 24 26 27 28 29 30 31 JML AK

NO TINDAKAN DASAR II (20 MENIT) SCORE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK

NAMA : IMROATUL MAS'UDA, S.Kep.Ns UNIT ORGANISASI : PKM TAMANAN

NO TINDAKAN DASAR I (10 MENIT) SCORE 1 3 4 5 6 7 8 10 11 12 14 15 17 18 19 20 21 22 24 25 26 27 29 31 JML AK

NO TINDAKAN DASAR II (20 MENIT) SCORE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 JML AK

NAMA : IMROATUL MAS'UDA, S.Kep.Ns UNIT ORGANISASI : PKM TAMANAN

NO TINDAKAN DASAR I (10 MENIT) SCORE 1 2 3 4 5 7 8 9 10 11 12 14 15 16 17 18 19 21 22 23 24 25 26 28 29 30 31 JML AK

NO TINDAKAN DASAR II (20 MENIT) SCORE 1 2 3 4 5 6 7 8 9

NAMA : IMROATUL MAS'UDA, S.Kep.Ns UNIT ORGANISASI : PKM TAMANAN