INFORM CONSEN TERKAIT KRISIS OKSIGEN

DI RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG BANJARBARU

Terkait dengan kelangkaan pasokan Oksigen dan Distributor Oksigen ke Rumah Sakit
Islam Sultan Agung Banjarbaru, yang berdampak pada ketersedian Oksigen yang tidak jelas di
RSD Idaman Banjarbaru yang berdampak juga pada pelayanan terutama yang terkait dengan
pemberian Therapi Oksigen pada pasien.
Oleh sebab itu Rumah Sakit Islam Sultan Agung Banjarbaru tetap berusaha memberikan
pelayanan secara maximal, kecuali apabila ketersediaan oksigen tidak ada , pihak Rumah Sakit
Islam Sultan Agung Banjarbaru tidak bisa berbuat apa-apa. Karena kondisi tersebut diatas, kami
mohon kesadaran dari pasien/keluarga untuk memberikan pernyataan sbb:

I. IDENTITAS PASIEN :
Nama :
No. RM :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat :

II. KELUARGA /PENANGGUNG JAWAB PASIEN :

Nama :
Hubungan Dengan Pasien :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat :
Pekerjaan :

III. MENYATAKAN :
1. Kami (Pasien / Keluarga) bersedia dirawat di RSD Idaman Banjarbaru dengan
segala resiko akibat keterbatasan Oksigen.
2. Kami (Pasien /Keluarga) tidak menuntut ke pihak RSD Idaman Banjarbaru
apabila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan

Demikian surat pernyataan ini kami buat diatas bermaterai cukup dan tanpa paksaan atau
tekanan dari manapun.

Banjarbaru, …./…./….

Saksi Yang membuat peryataan

( ) ( )