PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS

KECAMATAN MUARA LAKITAN

DESA SIDOMULYO
Alamat: Jl.Poros Sidomulyo, Desa Sidomulyo Kecamatan Muara Lakitan Kode Pos 31666

Nomor : 474.2 / / NA/SM/ML/XI/2021

Sifat : Penting
Lampiran :-
Perihal : Pengantar Rekomendasi Nikah

Kepada Yth,
Kepala Kantor Urusan Agama Kec. Muara Lakitan
Di -
Muara Lakitan

Bersama ini kami sampaikan kepada Bapak seorang warga kami dari desa Sidomulyo,
Kecamatan Muara Lakitan, Kabupaten Musi Rawas sebagai berikut :

Nama Lengkap dan Alias :

NIK :
Jenis Kelamin :
Tempat Dan Tanggal Lahir :
Kewarganegaraan : WNI
Agama : ISLAM
Pekerjaan :
Tempat Tinggal : Desa Sidomulyo Kec.Muara Lakitan Kab.Musi Rawas

Keperluan Menghadap : Mohon diberikan Rekomendasi Nikah

Alamat Nikah :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :

Digunakan Untuk Syarat : Syarat Menikah.

Demikian pengantar ini kami sampaikan atas bantuan yang diberikan diucapkan terima kasih.

Dikeluarkan Di : Desa Sidomulyo

Tanggal : 23 September 2021
Kepala Desa Sidomulyo

SUPRIYADI, S.IP
LAMPIRAN I
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDRAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 713 TAUN 2018
TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN PELAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

FORMULIR PENGANTAR PERKAWINAN

Model N1
KANTOR DESA/ KELURAHAN : SIDOMULYO
KECAMATAN : MUARA LAKITAN
KABUPATEN/ KOTA : MUSI RAWAS

SURAT KETERANGAN PERKAWINAN

Nomor : 474.2/ /NA.SM/ML /XI/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Nama Lengkap dan Alias :
2. NIK :
3. Jenis Kelamin :
4. Tempat Dan Tanggal Lahir :
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan :
8. Bin/ Binti :
9. Pendidikan :
10. Status Perkawinan :
a. Jika Pria, terangkan jejaka, duda,atau beristri dan berapa istrinya
b. Jika wanita, terangkan perawan atau janda
11. Nama Istri / Suami terdahulu : -
Adalah benar anak dari perkawinan seorang Pria :
Nama Lengkap dan Alias :
Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
Tempat Tanggal Lahir :
Kewargaraan : WNI
Agama : Islam
Pekerjaan :
Alamat : Desa Sidomulyo, Kecamatan Muara Lakitan
Dengan Seorang Wanita :
Nama :
Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
Tempat Tanggal Lahir :
Kewargaraan : WNI
Agama : Islam
Pekerjaan :
Alamat : Desa Sidomulyo, Kecamatan Muara Lakitan

Demikian surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah Jabatan dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Sidomulyo, 23 September 2021
Kepala Desa Sidomulyo

SUPRIYADI, S.IP
LAMPIRAN II
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDRAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 713 TAUN 2018
TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN PELAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK PERKAWINAN

Model N2

Perihal : Permohonan Kehendak Perkawinan Sidomulyo, 23 September 2021

Kepada Yth,

Kepala Urusan Agama

Kecamatan Muara Lakitan

Di-
Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan hormat kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama kami
calon suami/istri :
ACHMAD SYAHRI KAMIL dan WAHIDATUN CHOERIYAH Tanggal. 21 Bulan Oktober Tahun
2021 Jam 09: 00 Bertempat di DESA SIDOMULYO
Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut :

1. Surat Pengantar Perkawinan dari Desa/ Lurah

2. Persetujuan Calon Mempelai
3. Foto Copy KTP
4. Foto Copy Akte Kelahiran
5. Foto Copy Kartu Keluarga
6. Foto Copy Ijazah Terakhir
7. Pas Photo 2x3 = 3 Lembar
8. Pas Photo 3x4 = 3 Lembar\\
9. Pas Photo 4x6 = 3 Lembar
10. Rekomendasi

Demikian Permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang – undangan.
Wassalamu’alaikum Wr.Wb.

Diterima Tanggal :........................

Yang Menerima :
Keepala KUA Pemohon,

________________________________ WAHIDATUN
LAMPIRAN III
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDRAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 713 TAUN 2018
TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN PELAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

FORMULIR SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Model N3

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Calon Suami :

1. Nama Lengkap dan Alias :

2. NIK :
3. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
4. Tempat Dan Tanggal Lahir :
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan :
8. Tempat Tinggal : Kec.Muara Lakitan Kab.Musi Rawas

Calon Istri :

1. Nama Lengkap dan Alias :

2. NIK :
3. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
4. Tempat Dan Tanggal Lahir :
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan :
8. Tempat Tinggal : Kec.Muara Lakitan Kab.Musi Rawas

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendidri, tanpa ada
paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan.

Sidomulyo, 23 September 2021

CALON SUAMI, CALON ISTRI,

ACHMAD SYAHRI KAMIL WAHIDATUN CHOERIYAH

LAMPIRAN IV
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDRAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 713 TAUN 2018
TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN PELAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA

Model N4
SURAT IZIN ORANGTUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

A. 1. Nama lengkap dan alias :
2. Bin :
3. Nomor Induk Kependudukan :
4. Tempat Dan Tanggal Lahir :
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :
8. Alamat : Dusun IV, Desa Sidomulyo, Kecamatan Muara Lakitan

B. 1. Nama lengkap dan alias :

2. Binti :
3. Nomor Induk Kependudukan :
4. Tempat Dan Tanggal Lahir :
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :
8. Alamat : Dusun IV, Desa Sidomulyo, Kecamatan Muara Lakitan

Adalah Ayah Dan Ibu Kandung Dari :

1. Nama lengkap dan alias :
2. Bin/Binti :
3. Nomor Induk Kependudukan :
4. Tempat dan tanggal lahir :
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan :
8. Alamat : Desa Sidomulyo Kec.Muara Lakitan Kab.Musi Rawas

Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan :

1. Nama lengkap dan alias :
2. Bin/Binti :
3. Nomor Induk Kependudukan :
4. Tempat Dan Tanggal Lahir :
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan :
8. Alamat :

Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk
digunakan seperlunya.

Sidomulyo, 23 September 2021

Ayah Ibu

AMIRUDIN PONIJAH
*)
Nama terang