KUESIONER

PEMBINAAN PENGEHLOLAN KEUANGAN DESA

TAHUN 2021
 DATA ISIAN PEMBINAAN
PENGENGELOLAAN KEUANGAN DESA TAHUN 2021

A. DATA UMUM :
1. Identitas Desa :
Desa :
Kecamatan :

2. Identitas Pengelola :
Nama Kepala Desa :
Jumlah Perangkat :
Jumlah BPD :

B. 1). Penerimaan Desa

- Alokasi Dana Desa (ADD) sampai dengan Tahap I : Rp. ....................................................
No. SP2D : ......................................................
Tanggal ..........................................................
- Alokasi Dana Desa (ADD) sampai dengan Tahap II : Rp. ....................................................
No. SP2D : ......................................................
Tanggal ..........................................................

- Dana Desa (DD) Tahap I : Rp. ....................................................

No. SP2D : ......................................................
Tanggal ..........................................................
- Dana Desa (DD) Tahap II : Rp. ....................................................
No. SP2D : ......................................................
Tanggal ..........................................................

- Bantuan Keuangan APBD Kabupaten : Rp. ....................................................

No. SP2D : ......................................................
Tanggal ..........................................................
- Pendapatan Asli Desa
- Hibah dan sumbangan dari pihak ke-3 yang tidak mengikat
- Lain-lain pendapatan yang sah
JUMLAH
: Rp. ....................................................
: Rp. ....................................................
: Rp. ....................................................
: Rp. ....................................................

2). Realisasi Alokasi Dana Desa pertanggal monev :

- Bidang Penyelenggaraan Pemerintahan Desa : Rp. ....................................................
- Bidang Pelaksanaan Pembangunan Desa : Rp. ....................................................
- Bidang pembinaan Masyarakat : Rp. ....................................................
- Bidang Pemberdayaan Masyarakat : Rp. ....................................................
JUMLAH : Rp. ....................................................

3). Realisasi Dana Desa pertanggal monev :

- Bidang Pelaksanaan Pembangunan Desa pertanggal monev
- Bidang Pemberdayaan Masyarakat pertanggal monev
- Bidang Darurat Bencana
JUMLAH
4). Realisasi Bantuan Keuangan APBD Kabupaten pertanggal monev :
- Bidang Penyelenggaraan Pemerintahan Desa
: Rp. ....................................................
: Rp. ....................................................
: Rp. ....................................................
: Rp. ....................................................
: Rp. ....................................................

JUMLAH : Rp. ....................................................

...................................,.............................. 2021
Kepala Desa, Kaur Keuangan,
..................................................

( ) ( )
 DATA ISIAN PEMBINAAN
PENGELOLAAN KEUANGAN DESA
TAHUN 2021

Desa :
Kecamatan :

1. Anggaran Dana Desa :

- PPKM Mikro Desa : Rp. .....................................
 No SK Relawan Desa Aman Covid-19 : .................
 Jumlah Relawan Desa Aman Covid-19 : .................
 Pos Jaga Desa Aman Covid-19 : (ada/tidak)
 Edukasi & Sosialisasi Pencegahan dan Penanganan Covid-19 : (ada/tidak)
 Pendataan Penduduk Rentan Sakit : (ada/tidak)
 Penyemprotan Disinfektan : (ada/tidak)
 Menyediakan cairan pembersih tangan ditempat umum : (ada/tidak)
 Menyediakan alat kesehatan untuk deteksi dini : (ada/tidak)
 Menyediakan pelindung (Masker) bagi warga : (ada/tidak)
 Menyediakan ruang isolasi : (ada/tidak)
 Mendata pemudik dan pendatang : (ada/tidak)
 Mendata Calon Keluarga Penerima Mamfaat BLT DD : (ada/tidak)
- Padat Karya Tunai (PKT) Upah (HOK) : Rp. .....................................
- Bantuan Langsung Tunai (BLT) : Rp. .....................................
JUMLAH : Rp. .....................................
2. Realisasi Dana Desa :

- Pencegahan dan Penanganan COVID-19 : Rp. .....................................

- Padat Karya Tunai Desa (PKTD) Upah (HOK) : Rp. .....................................

- Bantuan Langsung Tunai (BLT) : Rp. .....................................

JUMLAH : Rp. .....................................

..................................................
Kepala Desa, Kaur Keuangan,
..................................................

( ) ( )
 KERTAS KERJA PEMBINAAN
PENGELOLAAN KEUANGAN DESA

Desa :
Kecamatan :

TAHAP PERENCANAAN :
1. Bagaimana tingkat partisipasi masyarakat dalam proses perencanaan pengelolaan Alokasi Dana Desa dan
Dana Desa, serta pendapatan lain Desa (Dalam penyusunan APBDes) ?
,
2. Siapa saja yang hadir dalam musyawarah desa dalam rangka perencanaan pengelolaan alokasi, dan Dana
Desa, serta pendapatan lain Desa ?
,
3. Bagaimana pemerintah desa mengakomodir segala masukan dari peserta musyawarah desa dalam proses
perencanaan pengelolaan dana desa ?
,
4. Apakah peran Pendamping Desa sangat membantu dalam proses Perencanaan Pembangunan Desa ?
,

5. Apa hambatan yang dihadapi dalam penyusunan APBDes ?

6. Apakah semua kegiatan yang tersusun dalam APBDes telah sesuai dengan RPJMDes?
a. Ya
b. Tidak, Jelaskan Kegiatan apa
Mengapa

7. Apakah RPJMDes di Reveu agar Anggaran yang tersusun bersinergi dengan RPJMD Kabupaten Musi
Rawas?
a. Ya
b. Tidak

8. Apakah ada Potensi Desa yang akan dikembangkan tahun ini atau tahun Anggaran berikutnya
a. Ya
b. Tidak

TAHAP PELAKSANAAN :
1. Apakah dalam pelaksanaan pekerjaan konstruksi desa telah melaksanakan Padat Karya Tunai (minimal
50%) ?
,
,
2. Apakah setiap kegiatan telah di informasikan melalui papan informasi ?
,

3. Apakah seluruh kegiatan penggunaan Dana Desa dan ADD telah diinformasikan melalui Media Massa
sebagai perwujudan transparansi umum ?
,

4. Berapakah jumlah Lembaga Desa ?

,
5. a. Berapakah jumlah tempat ibadah di desa ? Unit
b. Berapa jumlah guru taman pendidikan keagamaan ? Orang

6. Apakah Desa telah memiliki PAUD ?

a. Ya, ada :
1. Nama PAUD :
Jumlah Murid :
Jumlah Guru :
Kepemilikan :
b. Belum

7. Badan Usaha Milik Desa :

Nama BUMDes :
Jenis Usaha :
Penyertaan Modal yang Telah direalisasikan :

8. Apakah ada Teknologi Tepat Guna (TTG) yang diciptakan masyarakat di Desa?
c. Ya, ada
1. Nama/Jenis TTG :
Fungsi TTG :
2. Inovasi Lainnya :
d. Tidak

9. Apakah sudah dibentuk Pos Pelayanan Teknologi Tepat Guna di Desa :

a, Ya, ada :
1. Nama Posyantek :
Nama Ketua :
Nomor SK :
b. Belum
10.Apakah Pendataan IDM dilakukan setiap Tahun :
a, Ya, ada :
1. Status Desa Tahun 2020 :
Anggaran Pendataan :
Nomor SK Pendataan :
b. Belum

TAHAP PERTANGGUNGJAWABAN :
1. Apakah ada hambatan pemerintah desa dalam membuat pertanggungjawaban administrasi?
a. Tidak Ada
b. Ada, Hambatannya

2. Apakah telah sesuai hasil pelaksanaan program alokasi dana desa, Dana Desa, serta pendapatan lain
desa dengan yang Rencana Penggunaan Dana APBDes ?
a. Ya
b. Belum, Hambatannya

3. Apakah Silpa tahun 2021 telah di input melalui jurnal penyesuaian?

a. Sudah
b. Belum

4. Apakah input paket kegiatan yang bersumber dari Dana Desa telah dilaksanakan ?
a. Sudah
b. Belum, Mengapa
5. Apakah input Anggaran Kas Desa telah dilakukan ?
a. Sudah
b. Belum, Mengapa

6. Apakah Aset Desa telah tercatat dalam Buku Inventaris Desa ?

a. Sudah (lampirkan rekap asetnya)
b. Belum, Mengapa

Kepala Desa,
..................................................

( ( )
 ASET DESA YANG DI PEROLEH DI TAHUN 2021

Kecamatan :
Desa :

Realisasi
Pagu
Jenis Barang / Bangunan Asal Usul Barang Anggaran Keterangan
Anggaran (Rp)
Volume (Rp)
Perolehan lain
Tanah Bangunan Peralatan / Mesin Jalan, Irigasi & Jaringan DD ADD
yang sah/Hibah

...................................,.............................. 2021
Kepala Desa,

.......................................................

( )