LAPORAN KASUS KEPERAWATAN

DASAR

Nama : Ori Safitri Marito Saragih

 Nim : 211102093
Stase : Keperawatan Dasar
Kelompok : 14
Dosen :  Ellyta Aizar

PROGRAM PROFESI NERS FAKULTAS

KEPERAWATAN UNIVERSITAS
 SUMATERA UTARA MEDAN
2021

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR

DOSEN PENGAMPU : ELLYTA AIZAR - KELOMPOK : 14 WAKTU : ……

Tanggal Pengkajian : 05 November 2021

Tanggal Masuk : 03 November 2021
Ruang/Kelas : Cendana/kelas 1
Nomor Register : 144905
Diagnosa Medis : Benigna Prostat Hiperplasia, post TURP (Transurethral resection of the
Prostate

A. IDENTITAS KLIEN
Nama klien : PH
Usia : 77 tahun
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku Bangsa : Batak
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pensiunan
Sumber Biaya : BPJS
Sumber Informasi : pasien dan keluarga

Initial Assessment
B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
a. Keluhan Utama : klien mengeluhkan nyeri seperti tersayat pada daerah
pembedahan, klien mengatakan tidak nyaman karena terpasang kateter urin
b. Kronologis Keluhan
 Faktor pencetus : usia
 Sebab timbulnya keluhan : karena post TURP (Transurethral
resection of the Prostate
 Lama waktu dirasakan keluhan : 5 menit sering namun hilang timbul
 Cara mengatasi yang sudah dilakukan : tidur dan mengalihkan pikiran

2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

a. Riwayat alergi (obat,makanan,binatang,lingkungan): tidak ada riwayat alergi

b. Riwayat dirawat di Rumah Sakit (kapan, alasan, dan berapa lama) : tidak pernah

c. Riwayat pemakaian obat: tidak ada

3. Riwayat Kesehatan Keluarga(Genogram dan Keterangan)

4. Penyakit yang pernah diderita oleh keluarga yang menjadi faktor resiko
Tidak ada

5. Penyakit psikososial dan spiritual

a. Orang terdekat dengan pasien: tidak ada masalah psikososial maupun spiritual

b. Interaksi dalam keluarga :

 Pola komunikasi : baik, pasien selalu berkomunikasi dengan
keluarganya
 Pembuat keputusan : saat sakit anak dan menantunya menjadi pengambil
keputusan
 Kegiatan kemasyarakatan : klien semenjak sakit kurang mengikuti
c. Dampak penyakit pasien terhadap keluarga: keluarga menjadi cemas dan khawatir,
apalagi klien mau di operasi

d. Persepsi pasien & keluarga tentang penyakitnya : keluarga percaya bahwa klien dapat
sembuh dan operasinya akan lancar, setelah mendapatkan banyak informasi dari dokter
dan perawat.

e. Mekanisme koping terhadap kondisi sakit dan dirawat :

(√)Pemeriksaan masalah (√)Minum obat
( )Makan (√)Memintapertolongan
(√)Tidur ()Lain-lain ………………………..

f. Sistem nilai kepercayaan

 Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan: tidak ada
 Altivias agama/kepercayaan yang dilakukan: sholat yang dilakukan di tempat tidur
dan berzikir

g. Konsepdiri
1. Body image : klien tampak mampu menerima keadaan tubuhnya
2. Ideal diri : klien berharap kondisinya akan bisa segera membaik
3. Harga diri : klien merasa dirinya berharga dan bersyukur dengan
yang dimilikinya
4. Peran diri : klien mengatakan dirinya memiliki peranan yang
penting dalam keluarganya
5. Personal identity : klien mengatakan dirinya sekarang sudah menjadi kakek
dan memiliki cucu cucu yang lucu
 6. PolaKebiasaan

Halyang Dikaji POLA KEBIASAAN

Sebelum Sakit Dirumahsakit/saatini
a. PolaNutrisi
 Frekuensi makan:… 3 kali sehari 3 kali sehari
 Nafsu makan:baik/tidak baik baik
Alasan:
tidak ada tidak ada
(mual,muntah,sariawan)
satu piring: 2 sd Nasi, satu piring: 1 sd Nasi,
 Porsi makan yang dihabiskan ikan, sayur 2 ikan, sayur
 Makanan yang tidak disukai tidak ada tidak ada
 Makanan yang membuat alergi tidak ada tidak ada
 Makanan pantangan seafood, garam seafood, garam
 Diet khusus tidak ada tidak ada
 Penggunaan obat sebelum tidak ada tidak ada
makan
tidak ada tidak ada
 Penggunaan alat (NGT,dll)
 Keluhan/masalah tidak ada tidak ada

b. PolaEliminasi
1. BAK
 Frekuensi:…… jarang-jarang karena tidak tentu karena
kesulitan BAK sudah terpasang kateter
 Warna: …… kuning kemerahan kuning jernih
 Keluhan:…… sulit BAK sulit BAK
 Penggunaan alat bantu belum terpasang terpasang Kateter urin
(kateter,dll ; jumlah urine Kateter urin
out put)
retensi urin
retensi urin
 Keluhan/masalah
2. BAB
1 kali sehari
 Frekuensi:…… 1 kali sehari

 Waktu(Pagi/Siang/Malam
Pagi, kadang tidak tidak tentu
/Tidaktentu)
tentu
 Warna: ……
Kuning kecoklatan
 Konsistensi:…… Kuning kecoklatan
Tidak ada
 Penggunaan Laxatif:…… Tidak ada
Tidak ada
 Keluhan/masalah
Tidak ada
 C. Pola kebiasaan
1. Mandi 2 kali sehari 2 kali sehari
 Frekuensi:…… Pagi dan sore Pagi dan sore
 Waktu:Pagi/Sore/Malam mandiri Dibantu keluarga
 Mandiri/dibantu di kamar mandi Kadang di tempat
 Di kamar mandi/ditempat tidur dan kamar
……………………...
tidur mandi
Tidak ada
 Keluhan/masalah Tidak bisa
melakukan snediri

2. Oral Hyiene 2 kali sehari 2 kali sehari

 Frekuensi:…… Pagi dan malam Pagi dan malam

 Waktu:Pagi/Siang/Setelah
makan Tidak ada Tidak ada

……………………... ……………………...
 Keluhan/masalah

3. Rambut 3 hari sekali

Setiap hari
 Frekuensi mencuci
bersih. bersih
 Kebersihan
Tidak ada Tidak ada
 Keluhan/masalah

2 kali sehari 2 kali sehari

4. Mengganti Pakaian
Tidak ada
 Frekuensi Tidak ada
 Keluhan/maalah

……………………... ……………………...
d. Pola Istirat dan tidur 2 jam/hari 5 jam/hari
 Lama tidur siang:...jam/hari 8 jam/hari 8 jam/hari

 Lama tidur malam:...jam/hari Berwudu dan gosok Dilap-lap

 Kebiasaansebelumtidur gigi
Terganggu tidur Terganggu karena
 Masalah/keluhan
karena sulit BAK tidak nyaman tidur di
RS, Acnya kadang
e. Pola Aktivitas dan Latihan terlalu dingin

 Waktu bekerja
Tidak bekerja
:Pagi/Siang/Malam Tidak bekerja
kadang
tidak
 Olahraga:()Ya Tidak( )
olahraga ringan, jalan
tidak ada
 Jenis olahraga: kaki
 Frekuensiolahraga:..x/minggu sekali seminggu
susah bergerak
 Keluhan/masalah dalam susah bergerak
……………………... ……………………...
beraktivitas
f. Kebiasaan yang Mempengaruhi
Kesehatan
1. Merokok:Ya/Tidak Dulu, sekarang tidak Tidak ada
 Frekuensi: ……
 Jumlah : ……
 LamaPemakaian:……
2. NAPZA/MIRAS
D. PENGKAJIAN FISIK

1. Pemeriksaan Fisik Umum

a.Beratbadan : 69 Kg TB: 165 cm BMI: 25,3
b.Tekanan darah : 154/94 mmHg
c.Nadi : 98 x/menit, Irama: teratur
d.Frekuensi nafas :18 x/menit Irama: teratur
e.Suhu tubuh : 36,5 ⁰C
f. Keadaan sakit : (√)Ringan ()Sedang ()Berat
g. Kesadaran: compos mentis dan lemah
h. Pembesarankelenjar getah bening: ( )Ya (√ )Tidak

2. SistemPenglihatan
a. Posisi mata : (√ )Simetris ()Asimetris
b. Kelopak mata :( √ )Normal ( )Ptosis
c. Konjungtiva :( √ )Merah muda (-)Anemis
( )Sangat merah
d. Kornea :( )Normal (√)Keruh
( )Terdapatpendarahan
e. Sklera :() Ikterik (√) tidak ikterik
f. Pupil :() Isokor (√)Anisokor
()Midriasis ()Miosis
g. Otot-ototmata : (√)Tidak ada kelainan ()Juling keluar
()Juling kedalam ( )Berada diatas
h. Fungsipenglihatan :()Baik (√)Kabur ()Duabentuk
i. Tanda-tanda radang : tidak ada
j. Pemakaian kacamata : kalau membaca
k. Pemakaian lensa kontak : tidak ada

3. SistemPendengaran
a. Serumen (warna,konsistensi,bau):
b.Kondisi telinga tengah : ( √)Normal ()Kemerahan
( )Bengkak ()Terdapat lesi
c.Cairan dari telinga : ( )Tidak (√)Ada
d. Perasaan penuh ditelinga:()Ya (√)Tidak
e. Tinnitus : ()Ya (√ )Tidak
f. Fungsi pendengaran :( √ )Normal ()Kurang
()Tuli,kanan/kiri
g. Gangguan keseimbangan :( √)Tidak ()Ya
h. Pemakaian alat bantu : ()Ya (√)Tidak
4. SistemPernafasan
a. Jalannafas :( √ )Bersih ()Ada Sumbatan
b. Pernafasan :( √)Tidak sesak ()Sesak
c. Menggunakan otot bantu nafas : ( )Ya (√)Tidak
d. Irama :( √ )Teratur ()Tidak teratur
e. Jenis pernafasan : vesikuler
f. Kedalaman :( )Dalam ()Dangkal
g. Batuk :( √ )Tidak ()Ya
h. Sputum :(√)Tidak ()Ya
i. Konsistensi sputum :( )Kental ( )Encer
j. Sputum berdarah : ()Ya ()Tidak
k. Inspeksidada : …………
l. Palpasi dada : …………
m. Perkusi dada : …………
n. Auskultasi dada : suara nafas
o. Suara nafas :(√)Vesikuler ()Ronchi
()Wheezing ( )Rales
p. Nyeri saat bernafas : ()Ya ()Tidak
q. Penggunaan alat bantu nafas :( )Tidak (√)Ya

5. SistemKardiovaskuler
a. Sirkulasi Perifer
 Nadi 88 x/menit: Irama :( √ )Teratur ( )Tidak
Denyut :() Lemah (√)Kuat
 Distensi vena jugularis :Kanan : ()Ya (√)Tidak
Kiri : ()Ya (√ )Tidak
 Temperatur kulit :( √)Hangat ( )Dingin
 Warna kulit :(√)Pucat ()Sianosis ()Kemerahan
 Pengisian kapiler : < 3 detik
 Edema : ()Ya (√ )Tidak
()Tungkai atas ()Tungkaibawah
()Periorbital ()Muka
()Skrotalis ( )Anasarka
b. Sirkulasi Jantung
 Kecepatan denyut apikal : 88 kali/menit
 Irama :( √ )Teratur ()Tidak teratur
 Kelainan bunyi jantung : (-)Murmur (-)Gallop
 Sakit dada : ()Ya (√)Tidak
— Timbulnya :( )Saat aktivitas ()Tanpaaktivitas
— Karakteristik :( )Seperti ditusuk-tusuk
()Seperti dibakar
()Sepertiditimpa beratbadan
— Skalanyeri : ………..

6. SistemHematologi
Gangguan Hematologi
 Pucat :( )Tidak (√)Ya
 Pendarahan :( √ )Tidak ()Ya
()Ptechie ( )Purpura ()Mimisan
()Pendarahangusi ()Etchimosis
7. Sistem Saraf Pusat
a. Keluhan sakit kepala : tidak ada
b. Tingkat kesadaran : 14

c.GlasgowComeScale (GCS) :E:4 M: 5 V: 5

d.Tanda-tanda peningkatan TIK :( √ )Tidak ()Ya
()Muntah proyektil ()Nyerikepala
()Papiledema
e. Gangguan system persyarafan
()Kejang ()Pelo
()Mulut mencong ()Kesemutan/polyneuritis
()Kelumpuhan ekstremitas ( )Disorientasi
f. Pemeriksaan reflek

 Refleks fisiologis : ()Normal ()Tidak

 Refleks patologis : ()Tidak ()Ya

8. SistemPencernaan
a. Keadaanmulut
1. Gigi :(√)Caries ()Tidak
2. Gigipalsu : ()Ya (√)Tidak
3. Stomatitis : ()Ya (√ )Tidak
4. Lidahkotor :() Lidah kotor (√)Tidak
5. Saliva :( √ )Normal ()Abnormal
b. Muntah :( √ )Tidak ()Ya
c. Nyeridaerahperut :() Ya (√)Tidak
d. Skalanyerilokasidankarakteristik
()Sepertidi tusuk-tusuk ( )Melilit ( )Cramp
()Panas ( )Setempat ()Menyebar
()Berpindah-pindah ()Kanan/kiribawah
e. Skala nyeri : …………
f. Bising usus : normal
g. Diare : ( )Tidak ()Ya
h. Warna feses : (√)Kuning ()Putih seperti air cucian beras
(√)Coklat () Hitam ()Dempul
i. Konsistensi feses: (√)Setengah padat ()Cair
()Terdapatlender ()Berdarah
j. Konstipasi :( √ )Tidak ()Ya, lamanya.................hari
k. Hepar :( )Teraba ()Tidak teraba
l. Abdomen :( √) Lembek ()Asites
()Kembung ( )Distensi
9. Sistem Endokrin
a. Pembesaran kalejer tiroid:( √)Tidak ( )Ya
( ) Exoptalmus ( )Tremor ()Diaporesis
b. Nafas berbauketon : ( )Ya (√)Tidak
( )Poliuri ( ) Polidipsi
( )Polipagia
c. Luka ganggren : (√)Tidak ()Ya

10. Sistem Urogenital

a. Balance cairan : (urin out put: 1300 cc), (intake irigasi 60-80 tpm, IV line: 28 tpm)
b. Perubahan pola kemih :( √ )Retensi ()Urgency ()Disuria
()Tidak lampias ()Nokturia
() Ikontinen
c. BAK : Warna : ()Kuning (√)Kuning kemerahan
()Merah ()Putih
d. Distensi kandung kemih : (√)Ya ( )Tidak
e. Keluhan pinggang : (√)Ya ()Tidak

11. Sistem Integumen

a. Turgorkulit :( √)Baik ()Buruk
b. Temperatur kulit: 36,5 C
c. Warna kulit :( √ )Pucat ()Sianosis ()Kemerahan
d. Keadaan kulit :( √)Baik ()Lesi ()Ulkus
()Luka operasi,lokasi daerah genetalia
Kelainan kulit: (√)Tidak ()Ya
e. Kondisi kulit disekitar pemasangan infus:baik tidak ada bengkak
f. Keadaan rambut : -Tekstur : (√)Baik ( )Tidak
()Alofesia
12. SistemMuskuloskeletal
a. Kesulitan dalam pergerakan : ()Ya (√)Tidak
b. Sakitpadatulang, sendi, kulit : ()Ya ( √)Tidak
c. Fraktur : ()Ya (√ )Tidak
d. Lokasifraktur : tidak ada
e. Kelainan padabentuk tulang dan sendi: () Kontraktur ()Bengkak
f. Kelainan struktur tonus otot : ()Skoliosis () Lordosis
()Kifosis
g. Kekuatanotot : (√ )Baik
()Hipotoni
()Hipertoni
()Atoni
*Berikanpenjelasanuntukseluruhpertanyaanjikajawaban“Ya”

DATATAMBAHAN
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….
I. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG/ DIAGNOSTIK
A. DD (diagnose difrensial) :

B. Pemeriksaandiagnostik/ penunjangmedis
1. Laboratorium
Tanggal : Nilai normal :
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
2. Rontgen
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
3. ECG
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

4. USG
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
 FORMAT PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

NO NAMA DOSIS FUNGSI EFEK

OBAT SAMPING
1. Ceftriaxon 2 gr/ 24 jam Obat antibiotik untuk membunuh Diare, pusing, nyeri,
kuman bakteri penyebab infeksi, ruam kulit, demam
dengan mencegah
pertumbuhannya
2 Keterolac IV 30 mg/ 8 Terapi untuk meredakan nyeri Mengantuk
jam akut pasca operasi dan konstsipasi, mual
peradanagan dengan menghambat muntah, gelisah
produksi senyawa kimia yang bisa
menyebabkan rasa nyeri dan
peradangan
3 Ranitidine IV 50 mg/ 12 Menghambat sekresi asam Mual muntah,
jam lambung berlenbih sakit kepala,
insomnia,
konstipasi, diare

4 Amlodipin 10 mg Obat antihipertensi Kaki bengkak,

kelelahan , mual
muntah, pusing
dan nyeri perut

5 NaCl 0,9% IV 28 tpm Larutan nutrisi dalam kemasan Hiperglikemia, iritasi

500 ml infus yang digunakan untuk lokal, anuria, edema,
terapi pengganti cairan selama tromboflebitis
Dehidrasi
6 Cairan irigasi 60-80 tpm cairan irigasi
NaCl
 FORMAT ANALISA DATA

No DATA ETIOLOGI MASALAH

1. Faktor resiko : Etiologi (Penuaan) Resiko Ketidakseimbangan
- Prosedur pembedahan Cairan
(TURP) Perubahan keseimbangan testoterone +
- Trauma/perdarahan estrogen
(bekas insisi
pembedahan ( DO :
Produksi testosteron menurun
luka masih dibalur
perban)
- Jumlah perdarahan
150 cc BPH

Kondisi klinis terkait : Post Operasi

- Prosedur pembedahan mayor TURP. Prostatektomi
(TURP)

Trauma perdarahan

Resiko kekurangan volume cairan

2 DS : Etiologi (Penuaan) Nyeri Akut
- klien mengatakan nyeri
pada lokasi operasi Perubahan keseimbangan testoterone +
- Klien mengatakan nyeri estrogen
yang dirasakan seperti
tersayat dan sering Produksi testosteron menurun
namun hilang timbul BPH
- Klien mengatakan skala
nyeri nya 6 Post Operasi
DO :
- Tampak sedikit meringis TURP. Prostatektomi
saat diajak komunikasi
- Tirah baring
- Aktivitas dibantu Trauma bekas insisi pembedahan
keluarga
- Frekuensi nadi dan TD
meningkat (Nadi = Nyeri akut
98x/ menit, TD:
154/94x/m )
- Bekas luka operasi
terbalut perban
-

Faktor resiko : Etiologi (Penuaan) Resiko Infeksi

- Efek prosedur invasif
(Pemasangan kateter) Perubahan keseimbangan testoterone +
- Peningkatan paparan estrogen
organisme patogen
lingkungan (kerusakan
 jaringan kulit pertahan Produksi testosteron menurun
tubuh utama)
- Ketidakadekuatan BPH
pertahanan tubuh
- Pada urine bag terlihat Post Operasi
kuning kemerahan
Kondisi klinis terkait : TURP. Prostatektomi
- Tindakan invasif
(pemakaian kateter)

Trauma insisi Pemakaian

Pembedahan Kateter

Jaringan terputus

Port d entry

Resiko Infeksi

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko ketidakseimbangan cairan ditandai dengan prosedur pembedahan mayor

 trauma/perdarahan
2. Nyeri akut berhubungan dengan luka insisi pembedahan, pemakaian kateter, dan kejang
kandung kemih ditandai dengan mengeluh nyeri, tampak meringis, frekuensi nadi
meningkat
3. Resiko Infeksi ditandai dengan Efek prosedur invasif, Peningkatan paparan organisme
patogen lingkungan, dan kerusakan integritas kulit.
FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

NO DIAGNOSA TUJUAN PROSES KEPERAWATAN

KEPERAWATAN
INTERVENSI EVALUASI

1. Resiko setelah dilakukan Manajemen Cairan: S:

ketidakseimbangan intervensi 1. Monitor status hidrasi
cairan ditandai dengan keperawatan (mis. Frekuensi nadi, O: asupan
prosedur pembedahan kekuatan nadi, akral,
selama....., maka cairan
mayor pengisian kapiler,
keseimbangan kelembapan mukosa, meningkat >
trauma/perdarahan
cairan meningkat turgor kulit, tekanan 2000 cc/hari
Faktor resiko : Kriteria Hasil: darah) mukosa bibir
- Prosedur - asupan cairan, 2. Monitor berat badan lembab,
pembedahan keluaran urin, harian warna urine
(TURP) kelembaban 3. Monitor hasil pemeriksaan normal
- Trauma/perdaraha laboratorium (mis.
membran (kuning
n (bekas insisi Hematokrit, Na, K, Cl,
pembedahan ( DO mukosa berat jenis urine, BUN) bening),
: luka masih meningkat 4. Monitor status tekanan
dibalur perban) - Tekanan darah hemodinamik ( mis. MAP, darah
- Jumlah membaik CVP, PAP, PCWP jika membaik
perdarahan 150 cc tersedia) 120/80
5. Catat intake-output dan mmHg
hitung balans cairan 24
Kondisi klinis terkait : jam
- - Prosedur 6. Berikan asupan cairan,
pembedahan mayor sesuai kebutuhan
(TURP) 7. Berikan cairan intravena,
jika perlu
8. Kolaborasi pemberian A: masalah
diuretik, jika perlu. teratasi

P: intervensi
dihentikan

2. Nyeri akut berhubungan setelah dilakukan Manajemen Nyeri S : klien

dengan luka insisi intervensi 1. Identifikasi lokasi, mengatakan
pembedahan, keperawatan karakteristik, durasi, tingkat nyeri
pemakaian kateter, dan selama....., maka frekuensi, kualitas, berkurang
kejang kandung kemih Tingkat nyeri intensitas nyeri
ditandai dengan menurun 2. Identifikasi skala nyeri
mengeluh nyeri, tampak 3. Identifikasi respons nyeri O: merigis
meringis, frekuensi nadi non verbal menurun,
meningkat
 Kriteria Hasil: 4. Identifikasi faktor yang TD dalam
DS : - Pasien memperberat dan batas normal
- klien mengatakan melaporkan memperingan nyeri
nyeri pada luka nyeri 5. Identifikasi pengetahuan A: masalah
operasi dan keyakinan tentang
berkurang/ teratasi
- Klien mengatakan nyeri
menurun. 6. Identifikasi pengaruh
nyeri yang
- Tampak budaya terhadap respon P: intervensi
dirasakan seperti
meringis nyeri dihentikan
tersayat, sering
pasien 7. Identifikasi pengaruh nyeri
namun hilang pada kualitas hidup
timbul menurun
8. Moitor keberhasilan terapi
- Klien mengatakan (rileks dan
komplementer yang sudah
skala nyeri nya 6 nyaman) diberikan
- Klien mengatakan 9. Monitor efek samping
tidak nyaman penggunaan analgetik
dengan kateter yang 10. Berikan teknik
terpasang nonfarmakologis untuk
DO : mengurangi rasa nyeri
- Tampak sedikit (mis.TENS, hipnosis,
meringis saat diajak akupresur, terapi musik,
komunikasi biofeedback, terapi
- Tirah baring pijat, aromaterapi,
- Aktivitas dibantu teknik imajinasi
keluarga terbimbing, kompres
- Frekuensi nadi dan hangat/dingin, terapi
TD meningkat bermain)
(Nadi = 98x/ 11. Kontrol lingkungan yang
menit, TD: memperberat rasa nyeri
154/94x/m ) (mis. suhu ruangan,
- Bekas luka operasi pencahayaan, kebisingan)
terbalut perban 12. Fasilitasi istirahat dan
- tidur
- 13. Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
14. Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu nyeri
Jelaskan strategi
meredakan nyeri
Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
15. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
3. Resiko Infeksi ditandai setelah dilakukan Pencegahan Infeksi: S : klien
dengan Efek prosedur intervensi 1. Monitor tanda dan gejala mengatakan
invasif, Peningkatan keperawatan infeksi lokal dan tingkat nyeri
paparan organisme sistemik
selama....., maka berkurang
patogen lingkungan, dan 2. Batasi jumlah
kerusakan integritas tingkat infeksi pengunjung
kulit menurun 3. Cuci tangan sebelum O: tidak ada
Faktor resiko : - Kriteria dan sesudah kontak tanda-tanda
- Efek prosedur Hasil: dengan pasien dan infeksi
invasif nyeri, lingkungan pasien seperti
(Pemasangan 4. Pertahankan teknik kemerahan,
kemerahan
kateter) aseptik pada pasien
menurun demam,
- Peningkatan beresiko tinggi
paparan organisme - kadar sel 5. Jelaskan tanda dan bengkak)
patogen lingkungan darah putih, gejala infeksi Kadar sel
(kerusakan jaringan kultur area 6. Ajarkan cara mencuci darah putih
kulit pertahan tubuh luka, kultur tangan dengan benar dalam batas
utama) urine 7. Ajarkan cara memeriksa normal
- Ketidakadekuatan membaik kondisi luka atau luka
pertahanan tubuh operasi A: masalah
- Pada urine bag 8. Anjurkan meningkatkan teratasi
terlihat kuning asupan nutrisi
kemerahan 4. Anjurkan
P: intervensi
meningkatkan
Kondisi klinis terkait : dihentikan
- Tindakan asupan cairan
invasif
(pemakaian kateter)
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
N Tanggal/Ja Diagnosa Implementasi  Evasluasi 
o m
1. 6 november Resiko 1. memantau hemodinamik S:
ketidakseimbangan
2021 cairan ditandai
pasien: Tekanan Darah, Nadi,
O: asupan cairan mulai
Pukul 10.30 dengan prosedur Suhu tubuh, pernafasan pasien meningkat, mukosa bibir
pembedahan mayor 2. memantau intake dan outpun baik tetapi pucat, warna
trauma/perdarahan
cairan urine kuning pekat, tekanan
3. menilai hidrasi: capiler refil darah menurun 144/84
time, kelembapan mukosa mmHg, nadi 86x/m

bibir, turgor kulit

A: Masalah belum teratasi
4. memberikan cairan intervena
(NaCl 0,9% 28 tpm dan cairan P: intervensi dilanjutkan
irigasi NaCl 70 tpm)
5. menganjurkan pasien untuk
minum 8 gelas perhari

2. 6 november Nyeri akut 1. mengukur tanda-tanda vital pasien S: pasien mengatakan

2021 berhubungan 2. mengkaji karakteristik nyeri skala nyeri sudah
dengan luka insisi 3. membantu pasien mengatur posisi
Pukul 10.30 pembedahan,
berkurang ke 4, dan klein
senyaman mungkin mengatakan sudah
pemakaian kateter,
dan kejang 4. menganjurkan pasien untuk istirahat nyaman dengan posisi
kandung kemih dan mengurangi aktivitasnya yang diberikan
ditandai dengan 5. mengajarkan klien tehnik relaksasi,
mengeluh nyeri, seperti tarik nafas dalam dan
tampak
O: TD : 144/84 mmHg,
mengalihkan pikirannya dari nyeri
meringis, frekuensi nadi 86 x/menit, klien
6. memberikan obat sesuai anjuran
nadi meningkat sudah mulai tenang saat
dokter yaitu ketorolac 30 mg melalui
IV
diajak komunikasi

A: masalah sebagian
teratasi

P: intervensi dilanjutkan
3 6 november Resiko Infeksi 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi S: -
2021 pukul ditandai dengan lokal dan sistemik
Efek prosedur 2. Mencuci tangan sebelum dan
11.00 invasif, sesudah kontak dengan pasien dan
O : TD : 144/84 mmHg,
Peningkatan lingkungan pasien nadi 86 x/menit
paparan organisme 3. Mempertahankan teknik aseptik
patogen pada pasien beresiko tinggi A: masalah belum
lingkungan, dan 4. menjelaskan tanda dan gejala teratasi
kerusakan infeksi
integritas kulit 5. menganjurkan pasien untuk
meningkatkan asupan nutrisi dan P: intervensi dilanjutkan
cairan

Medan………..
(…...................................)