PELAPORAN AWAL KEJADIAN KRISIS KESEHATAN

(PUSKESMAS)

A. NAMA PUSKESMAS

B. JENIS KEJADIAN KRISIS KESEHATAN TANAH LONGSOR

C. WAKTU KEJADIAN KRISIS KESEHATAN

Tanggal: 19 Bulan: 10 Tahun: 2021 Pukul: 04.00

D. DESKRIPSI KEJADIAN KRISIS KESEHATAN

Pukul 04.00 terjadi hujan deras yang mengakibatkan terjadinya tanah longsor yang melanda
beberapa wilayah di Kecamatan Bukit Raya dan Kecamatan Punai di Kabupaten Z dengan
kondisi wilayah yang berbukit-bukit sehingga akses menuju ketempat lokasi sangan sulit
E. LOKASI KEJADIAN KRISIS KESEHATAN
Kecamatan : Bukit Raya dan Punai ,Kabupaten/Kota : Z Provinsi : A

Jumlah Penduduk
No Dusun Desa Topografi
Terancam
(1) (2) (3) (4) (5)
Gunung sugi 2602
Rogo Jampi 2548
Mekar sari 1336

jumlah 6486

F. JUMLAH KORBAN

1. Korban meninggal
Jenis Kewarganegaraan Alamat Tempat Penyebab
No Nama Usia
Kelamin (No. Passport)* korban meninggal Kematian
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
86 Gunung sugi

55 Rogo Jampi

15 Mekar sari

156

2. Korban hilang
Kewargane
Jenis garaan Alamat
No Jumla Usia Total
Kelamin (No. korban
h
Passport)*
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
10 orang Gunung sugi

28 orang Desa rogo 45 orang

7 orang Desa mekar sari

3. Korban luka berat/rawat inap

Jenis Kelamin
No Nama Pasien Usia Diagnosa
L P
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Gunung sugi 53
Rogo Jampi 71
Mekar sari 11
J u m l a h 135
4. Korban luka ringan/rawat jalan
Jenis Kelamin
No Nama Pasien Usia Diagnosa
L P
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Gunung sugi 157
Rogo Jampi 285
Mekar sari 103
J u m l a h 545
 5. Pengungsi
No Lokasi KK Laki-Laki Perempuan Jumlah Jiwa
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Gunung sugi 2081
Rogo Jampi 2293
Mekar sari 868
JUMLAH 5242

G. FASILITAS UMUM
1. Akses ke lokasi kejadian krisis kesehatan :
□ Sukar, karena tertimbun longsor
2. Jalur komunikasi yang masih dapat digunakan : yaitu radio komunikasi dengan
menggunakan rig dan HT
3. Keadaan jaringan listrik :
□ Terputus
4. Sumber air bersih yang digunakan
□ Tercemar

H. KONDISI FASILITAS KESEHATAN

Nama Fasilitas Kesehatan Kondisi Fungsi Pelayanan

No. ( Puskesmas, Pustu, Polindes, Tidak Tidak
Rumah Dinas) Rusak Berfungsi
Rusak Berfungsi
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
a. Pustu Gunung suji 1 unit Tertimbun
b. Puskesmas rawat inap 2 unit 2 unit
b. Puskesmas non rawat 8 unit 8 unit
inap

I. UPAYA PENANGGULANGAN KRISIS KESEHATAN YANG TELAH DILAKUKAN

1. P e n g g u n a a n g e n s e t p a d a b e b e r a p a k a n t o r p e m e r i n t a h a n d a n
rumah
2. Terdapat penampungan pengungsi di GOR (daya tampung 7000)
3. Adanya SDM kesehatan dari RSUD dan Puskesmas

J. HAMBATAN PELAYANAN KESEHATAN

1. Tidak bisa menuju lokasi karna tertimbun longsor
2. Satu unit pustu tertimbun
3. Keterbatasan tempat tidur rumah sakit dan kendaraan operasional untuk merujuk
pasien
4. Puskesmas bukan merupakan puskesmas rawat inap
5. tidan ada dokter spesialis bedah

K. BANTUAN YANG DIPERLUKAN SEGERA

1. Air bersih
2. makanan sehat
3. Perlengkapan balita
4. Obat-obatan
5. Pakaian dan selimut
6. MCK Umum

L. RENCANA TINDAK LANJUT

Perbaikan Jalan, sumber air, dan Pustu

21./10/2021

Pelapor
Instansi : ....................
Jabatan : ....................
 (.................................)
NIP.

Form dapat dikembangkan sesuai kebutuhan

 PETUNJUK PENGISIAN
PELAPORAN AWAL KEJADIAN KRISIS KESEHATAN
(PUSKESMAS)

A. Diisi nama Puskesmas yang melaporkan

B. Diisi dengan jenis kejadian krisis kesehatan baik alam, non alam maupun sosial.
Contoh: banjir, kecelakaan industri, konflik sosial, dsb.
C. Diisi tanggal, bulan, tahun, dan jam saat kejadian krisis kesehatan tersebut mulai
terjadi.
D. Uraian singkat tentang kejadian krisis kesehatan tersebut, antara lain :
- Intensitas, mis. banjir dengan ketinggian 3 meter, gempa 7,9 SR, dsb.
- Krisis susulan, mis., kebakaran pasca gempa, tanah longsor pasca banjir, dsb
- Penyebab, mis., banjir bandang akibat tanggul yang bocor, banjir karena hujan
terus menerus, dsb.
- Dampak secara umum, mis., rumah penduduk dan fasilitas umum yang rusak,
jembatan roboh, dsb.

E. Diisi nama provinsi, kabupaten/kota, kecamatan, desa/dusun yang terkena krisis

kesehatan. Penduduk yang terancam adalah jumlah penduduk yang berada di
wilayah terkena krisis kesehatan tersebut. Topografi adalah bentuk permukaan
wilayah tersebut (pegunungan, pantai, lembah, dsb).
F. Jumlah Korban
1. Korban meninggal .
(1) No yaitu nomor urutan
(2) Nama diisi dengan nama korban meninggal.
(3) Jenis kelamin cukup jelas.
(4) Usia cukup jelas.
(5) Kewarganegaraan (No. Passport) diisi dengan kewarganegaraan korban
meninggal tersebut. Bila WNA, maka dituliskan nomor pasportnya.
(6) Alamat korban diisi dengan alamat tempat korban tersebut tinggal.
(7) Tempat meninggal diisi dengan lokasi di mana korban tersebut meninggal.
(8) Penyebab kematian diisi dengan diagnosa dokter mengenai penyebab
kematian korban tersebut.
2. Korban hilang
(1) No yaitu nomor urutan
(2) Nama diisi dengan nama korban hilang.
(3) Jenis kelamin cukup jelas.
(4) Usia cukup jelas.
(5) Kewarganegaraan (No. Passport) diisi dengan kewarganegaraan korban
hilang tersebut. Bila WNA, maka dituliskan nomor pasportnya.
(6) Alamat korban diisi dengan alamat tempat korban tersebut tinggal.
(7) Lokasi hilang diisi dengan lokasi terakhir korban tersebut berada sebelum
menghilang .
 3. Cukup Jelas.
4. Cukup jelas.
5. Pengungsi
(1) No yaitu nomor urutan
(2) Lokasi diisi dengan lokasi pengungsian.
(3) KK diisi dengan jumlah kepala keluarga dalam pengungsian tersebut.
(4) Laki-laki disi dengan jumlah pengungsi laki-laki dalam pengungsian
tersebut.
(5) Perempuan diisi dengan jumlah pengungsi perempuan dalam pengungsian
tersebut .
(6) Jumlah jiwa diisi dengan jumlah total pengungsi dalam pengungsian
tersebut.
G. Cukup jelas
H. Kondisi Fasilitas kesehatan
(1) No yaitu nomor urutan
(2) Nama fasilitas kesehatan diisi dengan fasilitas pelayanan kesehatan
(Puskesmas, Pustu, Polindes dsb) dan/atau sediaan farmasi (mis., obat-
obatan) dan/atau sarana penunjang (contoh cold chain, genset, dll) yang
mengalami kerusakan.
(3) Cukup jelas
(4) Cukup jelas
(5) Fungsi pelayanan berfungsi ditandai check list (√) bila fasilitas kesehatan
tersebut masih dapat difungsikan untuk pelayanan kesehatan
(6) Fungsi pelayanan tidak berfungsi ditandai check list (√) bila fasilitas kesehatan
tersebut tidak dapat difungsikan untuk pelayanan kesehatan
I. Cukup jelas
J. Cukup jelas
K. Cukup jelas
L. Cukup jelas