Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TAIPABU
FORMULIR RUJUKAN KLINIK SANITASI
Tanggal
Pemeriksaan
Nama pasien
No. rekam medis
Alamat
Bagian asal
Bagian tujuan
Rujukan
Diagnose 1. Diare
2. Malaria
3. DBD
4. Penyakit kulit
5. Kecacingan
6. ISPA
7. TB paru
8. Keracunan makanan
9. Keracunan pestisida
10. Flu burung
11. Chikungunya
12. Filariasis
Pemeriksa

(…………………………………………)

Anda mungkin juga menyukai