ASUHAN KEPERAWATAN POST PARTUM

PADA NY. R DENGAN DIAGNOSA POST PARTUM SPONTAN

HARI PERAWATAN KE-3
RUANG PERAWATAN LILI PKM ANTANG PERUMNAS

DISUSUN OLEH :
NUR AFNI
R014211029

PRESPTOR LAHAN PRESPTOR INSTITUSI

(Santi, S.Tr.Bd) (Nurmaulid, S.Kep., Ns., M.Kep)

PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN MATERNITAS

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
2021
A. PENGKAJIAN POST PARTUM
Nama Mahasiswa : Nur Afni Tanggal Pengkajian : 22/11/2021
Nim : R014211029 Ruangan/RS : Bersalin PKM Antang Perumnas

DATA UMUM KLIEN

1. Insial Klien : Ny. R 1. Insial Suami : Tn. Z
2. Usia : 36 tahun 2. Usia : 37 tahun
3. Status Perkawinan : kawin 3. Status Perkawinan : kawin
4. Pekerjaan : IRT 4. Pekerjaan : Karyawan swasta
5. Pendidikan Terakhir :S1 5. Pendidikan Terakhir : S1
Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang Lalu
No Tahu Tipe Penolong Jenis BB Keadaan Masalah
. n Persalinan Kelamina Lahir Bayi Kehamilan
n Waktu
Lalu
1. 2010 Pervagina Dukun L - Sehat Sungsang
m
2. 2014 Pervagina Bidan L - Sehat -
m
3. 2015 Pervagina Bidan P - Sehat -
m
4. 2017 Pervagina Bidan P - Sehat -
m
5. 2019 Pervagina Bidan P - Sehat -
m
Pengalaman menyusui : Ya Berapa lama : 2 tahun
Riwayat Kehamilan Saat Ini
1. Berapa kali pemeriksaan kehamilan : -
2. Masalah Kehamilan :-
Riwayat Persalinan
1. Jenis persalinan : Spontan Tgl/jam : 19/11/2021/ 23.30 Wita
2. Jenis kelamin bayi : perempuan BB/PB : 3.200 gram/ 47 cm
3. Perdarahan : 500 cc
4. Masalah dalam persalinan : -
Riwayat Ginekologi
1. Masalah Ginekologi : -
 2. Riwayat KB :-

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

1. Status Obstetrik : P6A0H6 Bayi Rawat Gabung : Tidak
2. Keadaan Umum : Sehat
3. Kesadaran : Composmentis
4. BB/ TB : 51 kg/ 149 cm
5. Tanda Vital :
 Tekanan Darah : 110/60 mmHg
 Nadi : 74x/menit
 Suhu : 37°C
 Pernapasan : 16x/menit
6. Kepala Leher :
 Kepala : rambut klien nampak bersih, bentuk kepala normal, tidak ada
benjolan dan nyeri tekan.
 Mata : kongjutiva anemis, tidak udema pada kelopak mata, pupil
simetris, tidak ada gangguan penglihatan.
 Hidung : tidak ada luka, dan bersih.
 Mulut : tidak ada stomatitis, bibir nampak kering.
 Telinga : telinga klien nampak bersih.
 Leher : tidak ada pembengkakan pada kelenjar tiroid dan tidak ada
distensi vena jugularis.
 Masalah Khusus :-
7. Dada :
 Jantung : bunyi jantung normal S1/S2 reguler, tidak ada kelainan
 Paru : bunyi nafas vesikuler
 Payudara : normal tidak ada kelainan, hiperpigmentasi pada areola, tidak
ada nyeri
 Putting susu : terdapat pengeluaran putting susu
 Pengeluaran ASI : ASI keluar dengan lancar
 Masalah khusus : -
8. Abdomen
  Involusi Uterus
Fundus uteri : ada
Kontraksi : ada
Posisi : setinggi umbilicus
 Kandung kemih : tidak distensi kandung kemih, klien dapat BAK
dengan normal
 Diatasis rektus abdominis : 2 x 4 cm
 Fungsi pencernaan : pasien mengatakan nafsu makan baik, tidak ada
mual dan muntah
 Masalah khusus :-
9. Perineum dan Genetalia
 Vagina
Integritas kulit : baik
Edema : ada
Memar : tidak ada
Hematom : tidak ada
 Perineum : rupture
R : Kemerahan : Ya
E : Edema : Ya
E : Ekimosis : Tidak
D : Duscharge : serum
A : Apporoximate : Baik
 Lokia
Jumlah :-
Jenis/warnah : rubra/ merah kehitaman
Konsistensi : agak kental
Bau :-
 Hemoroid
Derajat :2
Lokasi : keluar dari dubur
Berapa lama : 11 tahun
Nyeri : tidak
 Masalah khusus :-
10. Ekstremitas
 Ekstremitas atas
Edema : Tidak ada
Varises : Tidak ada
 Ektremitas bawah
Edema : Tidak ada
Varises : Tidak ada
11. Eliminasi
 Urin
Kebiasaan BAK : 3x.hari
BAK saat ini : 5x/hari
 Fekal
Kebiasaan BAB : 2x/hari
BAB saat ini : 1x/hari
 Masalah khusus :-
12. Istirahat dan Kenyamanan
 Pola tidur
Kebiasaan tidur : lama: > 6 jam, frekuensi: 2 kali sehari
Pola tidur saat ini : < 6 jam
 Keluhan ketidaknyamanan : Ya,
Lokasi : jahitan
Sifat : hilang timbul
Intensitas : nyeri tajam
13. Mobilisasi dan Latihan
 Tingkat mobilisasi : mandiri
 Latihan/ senam : tidak ada
 Masalah khusus :-
14. Nutrisi dan cairan
 Asupan nutrisi : 3x/hari
 Asupan cairan : meningkat
  Masalah khusus :-

15. Keadaan mental

 Adaptasi psikologis : pasien masih membutuhkan bantuan untuk kebutuhan
bayinya dan dirinya sendiri
 Penerimaan bayi : pasien mengatakan senang anaknya bisa lahir dengan
sehat
 Masalah khusus :-
16. Kemampuan Menyusui
Saat ini pasien telah menyusui bayinya dengan lancar.
17. Obat-Obatan yang dikomsumsi saat ini
No Nama Obat Dosis Rute Waktu
.
1. Amoxicilin 500 mg Oral Per 8 jam
2. Fe Oral Per 24 jam
3. Vit. A Oral Per 8 jam

18. Hasil pemeriksaan penunjang : -

RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN

1. Masalah :
 Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik (terputusnya integritas
jaringan)
 Resiko infeksi dengan factor risiko adanya trauma post partum

2. Perencanaan Pulang :
 Hari senin, 21 Nov 2021
 Edukasi perawatan luka, memandikan bayi, tanda-tanda dan gejala penyakit
pada bayi, imunisasi dan keluarga berencana.
B. ANALISA DATA
No Data Masalah
.
1. Data Subjektif :
 Klien mengeluhkan nyeri pada
luka jahitan saat buang air kecil
Data Objektif :
 P : Nyeri luka jahitan
 Q : tertusuk-tusuk Nyeri Akut

 R : perineum
 S : 2 NRS
 T : setelah buang air kecil
 Klien tidak menunjukkan
wajah/ ekspresi meringis
 Terdapat luka jahitan pada
perineum
2. Faktor Risiko
 Ada luka jahitan
 Luka trauma post partum Risiko Infeksi

 Kerusakan jaringan
C. PKDM POST PARTUM

POST PARTUM

RUPTUR PERINEUM (LUKA JAHITAN) POST THE ENTRY MIKRO

ORGANISME

TERPUTUSNYA KONTINUITAS JARINGAN

TERJADI REAKSI
INFLAMASI
PELEPASAN ZAT BRADKININ HISTAMIN
PROSTAGLANDIN

RISIKO INFEKSI

RESEP NINO CICEPTOR (UJUNG SARAF BEBAS)

DIANTARANYA KESUMSUM TULANG BELAKANG

KE HIPOTALAMUS

CORTEKS CEREBRI

MK : NYERI AKUT
D. ASUHAN KEPERAWATAN
No Diagnosis Outcome Intervensi Rasional
.
1. Nyeri akut Setelah melakukan intervensi Manajemen Nyeri
berhubungan dengan keperawatan nyeri dapat Aktivitas-aktivitas :
agen cidera fisik terkontrol dengan kriteria hasil : Observasi
(terputusnya integritas kontrol nyeri :  Kaji ulang secara komprehensif  Untuk mengetahui
jaringan)  Klien dapat mengontrol mengenai nyeri pasien. keupgradetan mengenai
tingkat nyeri Tindakan nyeri pasien
DS :  Klien mampu  Berikan posisi nyaman  Dengan posisi yang
 Klien mengontrol nyeri nyaman pasien dapat
mengeluhkan dengan teknik non beristirahat sehingga
nyeri pada luka farmakologi Edukasi nyerinya berkurang.
jahitan saat  Ajarkan teknik non-farmakologi  Nafas dalam membuat
buang air kecil untuk mnegurangi atau otot-otot pada bagian
DO : mengontrol nyeri dengan luka rilex sehingga
 P : Nyeri luka relaksasi nafa dalam. mengurangi nyeri
jahitan Kolaborasi
 Q : tertusuk-  Kolaborasi dengan pemberian  Analgesic dapat
tusuk anelgesik sesuai yang diresepkan mengurangi nyeri
 R : perineum oleh dokter
 S : 2 NRS
  T : setelah
buang air kecil
 Klien tidak
menunjukkan
wajah/ ekspresi
meringis
 Terdapat luka
jahitan pada
perineum
2. Resiko infeksi dengan Setelah dilakukan tindakan Kontrol Infeksi
factor risiko adanya keperawatan, tidak terdaoat Aktivitas-aktivitas :
trauma post partum tanda-tanda infeksi, dengan Observasi
kriteria hasil :  Observasi tanda-tanda vital.  Untuk mmengetahui
Faktor Risiko Kontrol Infeksi : tanda-tanda adanya
 Ada luka  Tidak terdapat tanda- Tindakan infeksi
jahitan tanda REEDA  Lakukan vulva hygiene tiap  Meminimalkan risiko
 Luka trauma  TTV dalam batas selesai BAK dan BAB infeksi
post partum normal Edukasi
 Kerusakan  Tidak adanya Pus  Ajarkan tentang vulva hygiene  Melatih atau
jaringan  Luka jahitan baik dengan benar memandirikan pasien
dalam personal hygiene
di ruang perawatan dan
Kolaborasi atau di rumah.
 Kolaborasi dengan pemberian  Mencegah terjadinya
antibiotic sesuai resp dokter infeksi
E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
No Hari/Tanggal Diagnosis Implemetasi Evaluasi Ttd.
.
1. Senin, Nyeri akut Pukul 10.30-10.45 S:
21 Nov 2021 berhubungan dengan  Mengkaji ulang secara  Pasien mengeluh akan nyeri
agen cidera fisik komprehensif mengenai nyeri jahitan apalagi setelah buang
(terputusnya integritas  Memberikan posisi nyaman air kecil terasa tertusuk dan
jaringan)  Melakukan pemeriksaan tanda- perih, dengan skala 2 NRS.
tanda vital O:
 Mengajarkan teknik relaksasi  Tekanan darah : 110/60
nafas dalam mmHg
 Suhu : 37°C
 RR : 16x/menit
 N : 74x/menit
 Pasien nampak rileks
 Pasien dapat mengulangi
teknik relaksasi nafas dalam
dengan benar
A:
 Nyeri Akut (+)
P:
  Perawat : -
 Pasien : melakukan latihan
relaksasi nafas dalam
2. Senin, Resiko infeksi dengan Pukul 10.45 – 11.10 Wita S:
21 Nov 2021 factor risiko adanya  Mengajarkan vulva hygiene pada  Pasien mengatakan luka
trauma post partum pasien jahitannya agak merah dan
 Menganjurkan pasien untuk gatal
melakukan vulva hygiege setelah O :
BAK dan BAB  Pasien mengulangi teknik
 Memastikan pasien meminum vulva hygiene
obat amoxicillin A : Risiko infeksi (+)
P:
 Perawat : -
 Pasien : melakukan vulva
hygiene setelah BAK dan
BAB