ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN GAGAL GINJAL KRONIS (GGK)

UNTUK MEMENUHI DIKLAT PU 3 UMUM

DI SUSUN OLEH :

DAMAR WICAKSONO

20.20190806.20

RUMAH SAKIT HERMINA SOLO

2021
 LAPORAN PENDAHULUAN
DIABETES MELITUS

A. DEFINISI
Diabetes berasal dari bahasa Yunani yang berarti “mengalirkan atau mengalihkan”
(siphon). Mellitus berasal dari bahasa latin yang bermakna manis atau madu. Penyakit
diabetes melitus dapat diartikan individu yang mengalirkan volume urine yang banyak
dengan kadar glukosa tinggi. Diabetes melitus adalah penyakit hiperglikemia yang ditandai
dengan ketidakadaan absolute insulin atau penurunan relative insensitivitas sel terhadap
insulin (Corwin, 2009), atau Diabetes Mellitus (DM) adalah kelainan defisiensi dari insulin
dan kehilangan toleransi terhadap glukosa ( Rab, 2008)

B. KLASIFIKASI
Dokumen konsesus tahun 1997 oleh American Diabetes Association’s Expert Committee
on the Diagnosis and Classification of Diabetes Melitus, menjabarkan 4 kategori utama
diabetes, yaitu: (Corwin, 2009)
1. Tipe I:  Insulin Dependent Diabetes Melitus (IDDM)/ Diabetes Melitus tergantung
insulin (DMTI).
Lima persen sampai sepuluh persen penderita diabetik adalah tipe I. Sel-sel beta dari
pankreas yang normalnya menghasilkan insulin dihancurkan oleh proses autoimun.
Diperlukan suntikan insulin untuk mengontrol kadar gula darah. Awitannya mendadak
biasanya terjadi sebelum usia 30 tahun.
2. Tipe II:  Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus (NIDDM)/ Diabetes Mellitus tak
tergantung insulin (DMTTI)
Sembilan puluh persen sampai 95% penderita diabetik adalah tipe II. Kondisi ini
diakibatkan oleh penurunan sensitivitas terhadap insulin (resisten insulin) atau akibat
penurunan jumlah pembentukan insulin. Pengobatan pertama adalah dengan diit dan
olah raga, jika kenaikan kadar glukosa darah menetap, suplemen dengan preparat
hipoglikemik (suntikan insulin dibutuhkan, jika preparat oral tidak dapat mengontrol
hiperglikemia). Terjadi paling sering pada mereka yang berusia lebih dari 30 tahun dan
pada mereka yang obesitas.
 3. DM tipe lain
Karena kelainan genetik, penyakit pankreas (trauma pankreatik), obat, infeksi, antibodi,
sindroma penyakit lain, dan penyakit dengan karakteristik gangguan endokrin.
4. Diabetes Kehamilan: Gestasional Diabetes Melitus (GDM)
Diabetes yang terjadi pada wanita hamil yang sebelumnya tidak mengidap diabetes.

C. ETIOLOGI
1. Diabetes Melitus tergantung insulin (DMTI)
a. Faktor genetic :
Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu sendiri tetapi mewarisi suatu
presdisposisi atau kecenderungan genetic kearah terjadinya diabetes tipe I.
Kecenderungan genetic ini ditentukan pada individu yang memililiki tipe antigen
HLA (Human Leucocyte Antigen) tertentu. HLA merupakan kumpulan gen yang
bertanggung jawab atas antigen tranplantasi dan proses imun lainnya.
b. Faktor imunologi :
Pada diabetes tipe I terdapat bukti adanya suatu respon autoimun. Ini merupakan
respon abnormal dimana antibody terarah pada jaringan normal tubuh dengan cara
bereaksi terhadap jaringan tersebut yang dianggapnya seolah-olah sebagai jaringan
asing.
c. Faktor lingkungan
Faktor eksternal yang dapat memicu destruksi sel β pancreas, sebagai contoh hasil
penyelidikan menyatakan bahwa virus atau toksin tertentu dapat memicu proses
autoimun yang dapat menimbulkan destuksi sel β pancreas.

2. Diabetes Melitus tak tergantung insulin (DMTTI)

Secara pasti penyebab dari DM tipe II ini belum diketahui, factor genetic
diperkirakan memegang peranan dalam proses terjadinya resistensi insulin.Diabetes
Melitus tak tergantung insulin (DMTTI) penyakitnya mempunyai pola familiar yang
kuat. DMTTI ditandai dengan kelainan dalam sekresi insulin maupun dalam kerja
insulin. Pada awalnya tampak terdapat resistensi dari sel-sel sasaran terhadap kerja
insulin. Insulin mula-mula mengikat dirinya kepada reseptor-reseptor permukaan sel
tertentu, kemudian terjadi reaksi intraselluler yang meningkatkan transport glukosa
menembus membran sel. Pada pasien dengan DMTTI terdapat kelainan dalam
pengikatan insulin dengan reseptor. Hal ini dapat disebabkan oleh berkurangnya jumlah
tempat reseptor yang responsif insulin pada membran sel. Akibatnya terjadi
penggabungan abnormal antara komplek reseptor insulin dengan system transport
glukosa. Kadar glukosa normal dapat dipertahankan dalam waktu yang cukup lama dan
meningkatkan sekresi insulin, tetapi pada akhirnya sekresi insulin yang beredar tidak lagi
memadai untuk mempertahankan euglikemia (Price, 1995 cit Indriastuti 2008). Diabetes
Melitus tipe II disebut juga Diabetes Melitus tidak tergantung insulin (DMTTI) atau Non
Insulin Dependent Diabetes Melitus (NIDDM) yang merupakan suatu kelompok
heterogen bentuk-bentuk Diabetes yang lebih ringan, terutama dijumpai pada orang
dewasa, tetapi terkadang dapat timbul pada masa kanak-kanak.
Faktor risiko yang berhubungan dengan proses terjadinya DM tipe II,
diantaranya adalah:
a. Usia (resistensi insulin cenderung meningkat pada usia di atas 65 tahun)
b. Obesitas
c. Riwayat keluarga
d. Kelompok etnik
D. PATOFISIOLOGI

E. MANIFESTASI KLINIS
1. Diabetes Tipe I
a. hiperglikemia berpuasa
b. glukosuria, diuresis osmotik, poliuria, polidipsia, polifagia
c. keletihan dan kelemahan
d. ketoasidosis diabetik (mual, nyeri abdomen, muntah, hiperventilasi, nafas bau buah,
ada perubahan tingkat kesadaran, koma, kematian)
 2. Diabetes Tipe II
a. ambat (selama tahunan), intoleransi glukosa progresif
b. gejala seringkali ringan mencakup keletihan, mudah tersinggung, poliuria,
polidipsia, luka pada kulit yang sembuhnya lama, infeksi vaginal, penglihatan kabur
c. komplikasi jangka panjang (retinopati, neuropati, penyakit vaskular perifer)

F. DATA PENUNJANG
1. Glukosa darah: gula darah puasa > 130 ml/dl, tes toleransi glukosa > 200 mg/dl, 2 jam
setelah pemberian glukosa.
2. Aseton plasma (keton) positif secara mencolok.
3. Asam lemak bebas: kadar lipid dan kolesterol meningkat
4. Osmolalitas serum: meningkat tapi biasanya < 330 mOsm/I
5. Elektrolit: Na mungkin normal, meningkat atau menurun, K normal atau peningkatan
semu selanjutnya akan menurun, fosfor sering menurun.
6. Gas darah arteri: menunjukkan Ph rendah dan penurunan HCO3
7. Trombosit darah: Ht meningkat (dehidrasi), leukositosis dan hemokonsentrasi merupakan
respon terhadap stress atau infeksi.
8. Ureum/kreatinin: mungkin meningkat atau normal
9. Insulin darah: mungkin menurun/ tidak ada (Tipe I) atau normal sampai tinggi (Tipe II)
10. Urine: gula dan aseton positif
11. Kultur dan sensitivitas: kemungkinan adanya ISK, infeksi pernafasan dan infeksi luka.

G. KOMPLIKASI
Komplikasi yang berkaitan dengan kedua tipe DM (Diabetes Melitus) digolongkan
sebagai akut dan kronik (Mansjoer dkk, 2007)

1. Komplikasi akut
Komplikasi akut terjadi sebagai akibat dari ketidakseimbangan jangka pendek
dari glukosa darah
 a. Hipoglikemia / Koma Hipoglikemia
Hipoglikemik adalah kadar gula darah yang rendah. Kadar gula darah yang
normal 60-100 mg% yang bergantung pada berbagai keadaan. Salah satu bentuk dari
kegawatan hipoglikemik adalah koma hipoglikemik. Pada kasus spoor atau koma
yang tidak diketahui sebabnya maka harus dicurigai sebagai suatu hipoglikemik dan
merupakan alasan untuk pembarian glukosa. Koma hipoglikemik biasanya
disebabkan oleh overdosis insulin. Selain itu dapat pula disebabkan oleh karana
terlambat makan atau olahraga yang berlebih.
Diagnosa dibuat dari tanda klinis dengan gejala hipoglikemik terjadi bila kadar
gula darah dibawah 50 mg% atau 40 mg% pada pemeriksaaan darah jari.
Penatalaksanaan kegawat daruratan:
1) Pengatasan hipoglikemi dapat diberikan bolus glukosa 40% dan biasanya
kembali sadar pada pasien dengan tipe 1.
2) Tiap keadaan hipoglikemia harus diberikan 50 cc D50 W dalam waktu 3-5 menit
dan nilai status pasien dilanjutkan dengan D5 W atau D10 W bergantung pada
tingkat hipoglikemia
3) Pada hipoglikemik yang disebabkan oleh pemberian long-acting insulin dan
pemberian diabetic oral maka diperlukan infuse yang berkelanjutan.
4) Hipoglikemi yang disebabkan oleh kegagalan glikoneogenesis yang terjadi pada
penyakit hati, ginjal, dan jantung maka harus diatasi factor penyebab kegagalan
ketiga organ ini.
b. Sindrom Hiperglikemik hiperosmolar non ketotik (HHNC/HONK) HONK adalah
keadaan hiperglikemi dan hiperosmoliti tanpa terdapatnya ketosis. Konsentrasi gula
darah lebih dari 600 mg bahkan sampai 2000, tidak terdapat aseton, osmolitas darah
tinggi melewati 350 mOsm perkilogram, tidak terdapat asidosis dan fungsi ginjal
pada umumnya terganggu dimana BUN banding kreatinin lebih dari 30 : 1, elektrolit
natrium berkisar antara 100 – 150 mEq per liter kalium bervariasi.
Penatalaksanan kegawat daruratan:
Terapi sama dengan KAD (Ketoasidosis Diabetic) dengan skema

IV Cairan
1 sampai 12 jam NaCl 0,9% bila natrium 130 mEq/liter atau osmolitas plasma
330 mOsm/liter
NaCl 0.45% bila diatas 145 mEq/liter

Dibutuhkan 8 sampai 12 liter dari cairan selama 24 jam

menggantikan air yang hilang selama 12 jam

Bila gula darah 250 sampai 300 mg/dl berikan 5% dekstrose

Insulin
Permulaan Jam IV bolus 0.15 unit/kg RI
berikutnya 5 sampai 7 unit/jam RI
Elektrolit
Permulaan Bila serum K+ lebih besar dari 3.5
mEq/liter berikan 40 mEq/liter secara secara intravena untuk
mempertahankan kadar cairan setengahdari KCl dan setengah
dari KPO4

Jam kedua dan Bila jumlah urin cukup dan serum kalsium kurang dari 5.5
jam berikutnya mEq/liter, berikan 20-30 mEq/liter K+

Untuk mengatasi dehidrasi diberikan cairan 2 jam pertama 1 - 2 liter NaCl 0,2 %.
Sesudah inisial ini diberikan 6 – 8 liter per 12 jam. Untuk mengatasi hipokalemi
dapat diberikan kalium. Insulin lebih sensitive dibandingkan ketoasidosis diabetic
dan harus dicegah kemungkinan hipoglikemi. Oleh karena itu, harus dimonitoring
dengan hati – hati yang diberikan adalah insulin regular, tidak ada standar tertentu,
hanya dapat diberikan 1 – 5 unit per jam dan bergantung pada reaksi. Pengobatan
tidak hanya dengan insulin saja akan tetapi diberikan infuse untuk menyeimbangkan
pemberian cairan dari ekstraseluler keintraseluler.

c. Ketosidosis Diabetic (KAD)

1) Pengertian:
 DM Ketoasidosis adalah komplikasi akut diabetes mellitus yang ditandai dengan
dehidrasi, kehilangan elektrolit dan asidosis.
2) Etiologi
Tidak adanya insulin atau tidak cukupnya  jumlah insulin yang nyata, yang dapat
disebabkan oleh :
a) Insulin tidak diberikan atau diberikan dengan dosis yang dikurangi
b) Keadaan sakit atau infeksi
c) Manifestasi pertama pada penyakit diabetes yang tidak terdiagnosis dan tidak
diobati.
3) Patofisiologi
Apabila jumlah insulin berkurang, jumlah glukosa yang memasuki sel akan
berkurang juga. disamping itu produksi glukosa oleh hati menjadi tidak
terkendali. Kedua faktor ini akan menimbulkan hiperglikemi. Dalam upaya untuk
menghilangkan glukosa yang berlebihan dari dalam tubuh, ginjal akan
mengekskresikan glukosa bersama-sama air dan elektrolit (seperti natrium dan
kalium). Diurisis osmotik yang ditandai oleh urinasi yang berlebihan (poliuri)
akan menyebabkan dehidrasi dan kehilangna elektrolit. Penderita ketoasidosis
diabetik yang berat dapat kehilangan kira-kira 6,5 L air dan sampai 400 hingga
500 mEq natrium, kalium serta klorida selam periode waktu 24 jam.
Akibat defisiensi insulin yang lain adalah pemecahan lemak (lipolisis)
menjadi asam-asam lemak bebas dan gliserol. Asam lemak bebas akan diubah
menjadi badan keton oleh hati. Pada ketoasidosis diabetik terjadi produksi badan
keton yang berlebihan sebagai akibat dari kekurangan insulin yang secara normal
akan mencegah timbulnya keadaan tersebut. Badan keton bersifat asam, dan bila
bertumpuk dalam sirkulais darah, badan keton akan menimbulkan asidosis
metabolik.
4) Tanda dan Gejala
Hiperglikemi pada ketoasidosis diabetik akan menimbulkan poliuri dan
polidipsi (peningktan rasa haus). Disamping itu pasien dapat mengalami
penglihatan yang kabur, kelemahan dan sakit kepala. Pasien dengan penurunann
volume intravaskuler yang nyata mungkin akan menderita hipotensi ortostatik
 (penurunan tekanan darah sistolik sebesar 20 mmHg atau lebih pada saat berdiri).
Penurunan volume dapat menimbulkan hipotensi yang nyata disertai denyut nadi
lemah dan cepat.
Ketosisis dan asidosis  yang merupakan ciri khas diabetes ketoasidosis
menimbulkan gejala gastrointestinal seperti anoreksia, mual, muntah dan nyeri
abdomen. Nyeri abdomen dan gejala-gejala fisik pada pemeriksaan dapat begitu
berat sehingga tampaknya terjadi sesuatu proses intrabdominal yang memerlukan
tindakan pembedahan. Nafas pasien mungkin berbau aseton (bau manis seperti
buah) sebagai akibat dari meningkatnya kadar badan keton. Selain itu
hiperventilasi (didertai pernapasan yang sangat dalam tetapi tidak berat/sulit)
dapat terjadi. Pernapasan Kussmaul ini menggambarkan upaya tubuh untuk
mengurangi asidosis guna melawan efek dari pembentukan badan keton.
Perubahan status mental bervariasi antara pasien yang satu dan lainnya.
Pasien dapat sadar, mengantuk (letargik) atau koma, hal ini biasanya tergantung
pada osmolaritas plasma (konsentrasi partikel aktif-osmosis)
.
5) Pemeriksaan Penunjang
Kadar glukosa dapat bervariasi dari 300 hingga 800 mg/dl. Sebagian
pasien mungkin memperlihatkan kadar guka darah yang lebih rendah dan
sebagian lainnya mungkin memeliki kadar sdampai setinggi 1000 mg/dl atau
lebih (yang biasanya bernagtung pada derajat dehidrasi)
Harus disadari bahwa ketoasidosis diabetik tidak selalu berhubungan
dengan kadar glukosa darah.
Sebagian pasien dapat mengalami asidosi berat disertai kadar glukosa
yang berkisar dari 100 – 200 mg/dl, sementara sebagia lainnya mungkin tidak
memperlihatkan ketoasidosis diabetikum sekalipun kadar glukosa darahnya
mencapai 400-500 mg/dl.
Bukti adanya ketosidosis dicerminkan oleh kadar bikarbonat serum yang
rendah ( 0- 15 mEq/L)  dan pH yang rendah  (6,8-7,3). Tingkat pCO2 yang
rendah ( 10- 30 mmHg) mencerminkan kompensasi respiratorik (pernapasan
kussmaul) terhadap asidosisi metabolik. Akumulasi badan keton (yang
 mencetuskan asidosis) dicerminkan oleh hasil pengukuran keton dalam darah dan
urin.
6) Penatalaksanaan
I. Rehidrasi
i. Jam pertamaberi infuse 200 – 1000 cc/ jam dengan NaCl 0,9 %
bergantung pada tingkat dehidrasi
ii. Jam kedua dan jam berikutnya 200 – 1000 cc NaCl 0,45 % bergantung
pada tingkat dehidrasi
iii. 12 jam pertama berikan dekstrosa 5 % bila kadar gula darah antara
200 – 300 mg/ 100 cc, ganti dengan dextrose 10 % bila kadar gula
darah sampai 150 mg/ 100 cc.
II. Kehilangan elektrolit
Pemberian Kalium lewat infus harus dilakukan meskipun konsentrasi
kalium dalam plasma normal.

Elektrolit
Permulaan Bila serum K+ lebih besar dari 3.5
mEq/liter berikan 40 mEq/liter secara secara
intravena untuk mempertahankan kadar cairan
setengahdari KCl dan setengah dari KPO4

Jam kedua dan Bila jumlah urin cukup dan serum kalsium kurang
jam berikutnya dari 5.5 mEq/liter, berikan 20-30 mEq/liter K+

III. Insulin
Skema pemberian insulin adalah sebagai berikut:
algoritma Diabetes Melitus
 2. Komplikasi kronik
Umumnya terjadi 10 sampai 15 tahun setelah awitan.
a. Makrovaskular (penyakit pembuluh darah besar), mengenai sirkulasi koroner,
vaskular perifer dan vaskular serebral.
b. Mikrovaskular (penyakit pembuluh darah kecil), mengenai mata (retinopati) dan
ginjal (nefropati). Kontrol kadar glukosa darah untuk memperlambat atau menunda
awitan baik komplikasi mikrovaskular maupun makrovaskular.
c. Penyakit neuropati, mengenai saraf sensorik-motorik dan autonomi serta menunjang
masalah seperti impotensi dan ulkus pada kaki.
d. Rentan infeksi, seperti tuberkulosis paru dan infeksi saluran kemih
e. Ulkus/ gangren/ kaki diabetik

H. PENATALAKSANAAN
1. Medis
Tujuan utama terapi DM adalah mencoba menormalkan aktivitas insulin dan
kadar glukosa darah dalam upaya mengurangi terjadinya komplikasi vaskuler serta
neuropatik. Tujuan terapeutik pada setiap tipe DM adalah mencapai kadar glukosa darah
normal tanpa terjadi hipoglikemia dan gangguan serius pada pola aktivitas pasien. Ada
lima komponen dalam penatalaksanaan DM, yaitu :
a. Diet
Syarat diet DM hendaknya dapat :
1) Memperbaiki kesehatan umum penderita
2) Mengarahkan pada berat badan normal
3) Menekan dan menunda timbulnya penyakit angiopati diabetic
4) Memberikan modifikasi diit sesuai dengan keadaan penderita
5) Menarik dan mudah diberikan
Prinsip diet DM, adalah :
1) Jumlah sesuai kebutuhan
2) Jadwal diet ketat
3) Jenis : boleh dimakan / tidak
 Dalam melaksanakan diit diabetes sehari-hari hendaklah diikuti pedoman 3 J
yaitu:
a) jumlah kalori yang diberikan harus habis, jangan  dikurangi atau ditambah
b) jadwal diit harus sesuai dengan intervalnya
c) jenis makanan yang manis harus dihindari
Penentuan jumlah kalori Diit Diabetes Mellitus harus disesuaikan oleh
status gizi penderita, penentuan gizi dilaksanakan dengan
menghitung Percentage of Relative Body Weight (BBR = berat badan
normal) dengan rumus :

    
i. Kurus (underweight)    BBR < 90 %
ii. Normal (ideal)              BBR 90% - 110%
iii. Gemuk (overweight)    BBR > 110%
iv. Obesitas apabila         BBR > 120%
 Obesitas ringan        BBR 120 % - 130%
 Obesitas sedang      BBR 130% - 140%
 Obesitas berat          BBR 140% -  200%
 Morbid                    BBR >200 %

Sebagai pedoman jumlah kalori yang diperlukan sehari-hari untuk

penderita   DM yang bekerja biasa adalah :
i. Kurus (underweight)    BB X 40-60 kalori sehari
ii. Normal (ideal)              BB X 30 kalori sehari
iii. Gemuk (overweight)    BB X 20 kalori sehari
iv. Obesitas apabila          BB X 10-15 kalori sehari

b. Latihan
Beberapa kegunaan latihan teratur setiap hari bagi penderita DM, adalah :
 1) Meningkatkan kepekaan insulin, apabila dikerjakan setiap 1 1/2  jam sesudah
makan, berarti pula mengurangi insulin resisten pada penderita dengan kegemukan
atau menambah jumlah reseptor insulin dan meningkatkan sensivitas insulin
dengan reseptornya.
2) Mencegah kegemukan bila ditambah latihan pagi dan sore
3) Memperbaiki aliran perifer dan menambah suplai oksigen
4) Meningkatkan kadar kolesterol – high density lipoprotein
5) Kadar glukosa otot dan hati menjadi berkurang, maka latihan akan dirangsang
pembentukan glikogen baru.
6) Menurunkan kolesterol (total) dan trigliserida dalam darah karena pembakaran
asam lemak menjadi lebih baik.
c. Penyuluhan
Penyuluhan merupakan salah satu bentuk penyuluhan kesehatan kepada penderita
DM, melalui bermacam-macam cara atau media misalnya: leaflet, poster, TV, kaset
video, diskusi kelompok, dan sebagainya.
d. Obat
1) Tablet OAD (Oral Antidiabetes)/ Obat Hipoglikemik Oral (OHO)
a) Mekanisme kerja sulfanilurea
Obat ini bekerja dengan cara menstimulasi pelepasan insulin yang tersimpan,
menurunkan ambang sekresi insulin dam meningkatkan sekresi insulin sebagai
akibat rangsangan glukosa. Obat golongan ini biasanya diberikan pada
penderita dengan berat badan normal dan masih bisa dipakai pada pasien yang
berat badannya sedikit lebih.
b) Mekanisme kerja Biguanida
Biguanida tidak mempunyai efek pankreatik, tetapi mempunyai efek lain yang
dapat meningkatkan efektivitas insulin, yaitu :
i. Biguanida pada tingkat prereseptor → ekstra pankreatik
 Menghambat absorpsi karbohidrat
 Menghambat glukoneogenesis di hati
 Meningkatkan afinitas pada reseptor insulin
ii. Biguanida pada tingkat reseptor : meningkatkan jumlah reseptor insulin
  Biguanida pada tingkat pascareseptor: mempunyai efek
intraselluler
2. Insulin
a. Indikasi penggunaan insulin
1) DM tipe I
2) DM tipe II yang pada saat tertentu tidak dapat dirawat dengan OAD
3) DM kehamilan
4) DM dan gangguan faal hati yang berat
5) DM dan gangguan infeksi akut (selulitis, gangren)
6) DM dan TBC paru akut
7) DM dan koma lain pada DM
8) DM operasi
9) DM patah tulang
10) DM dan underweight
11) DM dan penyakit Graves
b. Beberapa cara pemberian insulin
1) Suntikan insulin subkutan
2) Insulin regular mencapai puncak kerjanya pada 1 – 4 jam, sesudah suntikan
subcutan, kecepatan absorpsi di tempat suntikan tergantung pada beberapa faktor
antara lain :
c. Cangkok pancreas
Pendekatan terbaru untuk cangkok adalah segmental dari donor hidup saudara
kembar identik

ASUHAN KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN
Fokus utama pengkajian pada klien Diabetes Mellitus adalah melakukan pengkajian
dengan ketat terhadap tingkat pengetahuan dan kemampuan untuk melakukan perawatan
diri. Pengkajian secara rinci adalah sebagai berikut
1. PENGKAJIAN  PRIMER
Pengkajian dilakukan secara cepat dan sistemik,antara lain :
a. Airway +  cervical control
1) Airway                                   
Lidah jatuh kebelakang (coma hipoglikemik), Benda asing/ darah pada rongga
mulut
2) Cervical  Control    : -
Breathing + Oxygenation
a) Breathing              : Ekspos dada, Evaluasi pernafasan
 KAD    : Pernafasan kussmaul
 HONK : Tidak ada pernafasan Kussmaul (cepat dan dalam)
b) Oxygenation : Kanula, tube, mask
Circulation + Hemorrhage control
a) Circulation              :
 Tanda dan gejala schok
 Resusitasi: kristaloid, koloid, akses vena.
b) Hemorrhage control : -
 Disability : pemeriksaan neurologis è GCS
 Allert                      : sadar penuh, respon bagus
 V : Voice Respon      : kesadaran menurun, berespon thd suara
 P : Pain Respons      : kesadaran menurun, tdk berespon thd suara,
berespon thd rangsangan nyeri
 U : Unresponsive     : kesadaran menurun, tdk berespon thd suara, tdk
bersespon thd nyeri
b. PENGKAJIAN SEKUNDER
Pemeriksaan sekunder dilakukan setelah memberikan pertolongan
atau penenganan pada pemeriksaan primer.
Pemeriksaan sekunder meliputi :
1. AMPLE : alergi, medication, past illness, last meal, event
2. Pemeriksaan seluruh tubuh : Head to toe
3. Pemeriksaan penunjang : lebih detail, evaluasi ulang
Pemeriksaan Diagnostik
1. Tes toleransi Glukosa (TTG) memanjang (lebih besar dari 200mg/dl). Biasanya,
tes ini dianjurkan untuk pasien yang menunjukkan kadar glukosa meningkat
dibawah kondisi stress.
2. Gula darah puasa normal atau diatas normal.
3. Essei hemoglobin glikolisat diatas rentang normal.
4. Urinalisis positif terhadap glukosa dan keton.
5. Kolesterol dan kadar trigliserida serum dapat meningkat menandakan
ketidakadekuatan kontrol glikemik dan peningkatan propensitas pada terjadinya
aterosklerosis.
c. Anamnese
1. Keluhan Utama
Cemas, lemah, anoreksia, mual, muntah, nyeri abdomen, nafas pasien mungkin
berbau aseton pernapasan kussmaul, poliuri, polidipsi, penglihatan yang kabur,
kelemahan dan sakit kepala
2. Riwayat kesehatan sekarang
Berisi tentang kapan terjadinya penyakit (Coma Hipoglikemik, KAD/ HONK),
penyebab terjadinya penyakit (Coma Hipoglikemik, KAD/ HONK) serta upaya
yang telah dilakukan oleh penderita untuk mengatasinya.
3. Riwayat kesehatan dahulu
Adanya riwayat penyakit DM atau penyakit – penyakit  lain yang ada kaitannya
dengan defisiensi insulin misalnya penyakit pankreas.  Adanya riwayat penyakit
jantung, obesitas, maupun arterosklerosis, tindakan medis yang pernah di dapat
maupun obat-obatan yang biasa digunakan oleh penderita.
 4. Riwayat kesehatan keluarga
Riwayat atau adanya faktor resiko, riwayat keluarga tentang penyakit, obesitas,
riwayat pankreatitis kronik, riwayat melahirkan anak lebih dari 4 kg, riwayat
glukosuria selama stress (kehamilan, pembedahan, trauma, infeksi, penyakit) atau
terapi obat (glukokortikosteroid, diuretik tiasid, kontrasepsi oral).
5. Riwayat psikososial
Meliputi informasi mengenai prilaku, perasaan dan emosi yang dialami penderita
sehubungan dengan penyakitnya serta tanggapan keluarga terhadap penyakit
penderita.
6. Kaji terhadap manifestasi Diabetes Mellitus: poliuria, polidipsia, polifagia,
penurunan berat badan, pruritus vulvular, kelelahan, gangguan penglihatan, peka
rangsang, dan kram otot. Temuan ini menunjukkan gangguan elektrolit dan
terjadinya komplikasi aterosklerosis.
7. Kaji pemahaman pasien tentang kondisi, tindakan, pemeriksaan diagnostik dan
tindakan perawatan diri untuk mencegah komplikasi.

B. DIAGNOSA KEPERWATAN
1. Nyeri akut b.d agen injuri biologis (penurunan perfusi jaringan perifer)
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d. ketidakmampuan
menggunakan glukose (tipe 1)
3. Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b.d. kelebihan intake nutrisi (tipe
2)
4. Defisit Volume Cairan b.d Kehilangan volume cairan secara aktif, Kegagalan
mekanisme pengaturan
5. PK: Hipoglikemia
PK: Hiperglikemi
6. Perfusi jaringan tidak efektif b.d hipoksemia jaringan.
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar keperawtan medikal bedah, edisi 8 vol 3. Jakarta: EGC

Carpenito, L.J. 2000. Diagnosa Keperawatan, Aplikasi pada Praktik Klinis, edisi

6. Jakarta: EGC

Corwin, EJ. 2009. Buku Saku Patofisiologi, 3 Edisi Revisi. Jakarta: EGC

Indriastuti, Na. 2008. Laporan Asuhan Keperawatan Pada Ny. J Dengan Efusi Pleura dan
Diabetes Mellitus Di Bougenvil 4 RSUP dr Sardjito Yogyakarta. Yogyakarta:
Universitas Gadjah Mada

Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. New

Jersey: Upper Saddle River

Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 1 edisi 3. Jakarta: Media Aesculapius

Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second Edition. New

Jersey: Upper Saddle River

Rab, T. 2008. Agenda Gawat Darurat (Critical Care). Bandung: Penerbit PT Alumni

Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta: Prima

Medika
 RM 01.26.001
Rev. 6
RUMAH SAKIT

HERMINA SOLO LABEL IDENTITAS

Jl.Kolonel Sutarto No. 16 Surakarta 57126 (LABEL RAWAT INAP)
Telp. 0271-638989, Fax. 0271-644525
Website: www.herminahospitalgroup.com

ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT INAP

ASESMEN MEDIS (diisi oleh dokter)

Petunjuk : Beri tanda ( √ ) pada kolom yang di anggap sesuai
Tiba diruangan tanggal: _21 Juli 2021_, Pukul __15.00_, Asesmen dimulai tanggal: _21 Juli 2021_, Pkl
_16.00_
I. Anamnesis
1. Keluhan Utama ( lama, pencetus ) :
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
___________________________________

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Badan lemas_________________________________________________________________

3. Riwayat Penyakit Dahulu ( termasuk riwayat operasi ) :

Hipertensi__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
______________________

4. Riwayat Penyakit Keluarga : √ Tidak ada □ Ada, sebutkan

________________________________________

5. Riwayat pekerjaan : Apakah pekerjaan pasien berhubungan dengan zat-zat berbahaya ( misalnya :
Kimia, Gas, Radiasi, dll ) √ Tidak □ Ya , sebutkan ______________________________
6. Riwayat Alergi : √ Tidak ada □ Ada, yaitu : □ Makanan : _________________
□ Obat : _________________ □ Reaksi berupa : ___________________
7. Riwayat minum obat/ herbal/jamu sebelum ke RS : √ Tidak ada □ Ada , sebutkan ___
__________________________________________, lanjut rekonsiliasi oleh farmasi klinik
 II. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : □ Tampak tidak sakit □ Sakit ringan √ Sakit sedang □ Sakit berat

2. Kesadaran : √ Compos mentis □ Apatis □ Somnolen □ Sopor □ Sopor coma

□ Coma
3. GCS : E _____4_______ M _____6________ V_______5_______
4. Tanda Vital : TD : 191/124 mmHg, Suhu : 36,7_0C, Nadi : _89_x/mnt, Pernafasan : _28_x/mnt
5. Pemeriksaan : Status generalis dan status lokalis (inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
_____________________________________________

III. Pemeriksaan Penunjang(Laboratorium, Radiologi, dll)

Ro Thorax, Elektrolit, Ureum Creatinin, Darah Rutin, Gula Darah
Sewaktu___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
______________________________
IV. Diagnosis Kerja :
DM TIPE II___________________________________

V. Diagnosis Banding :
HIPERTENSI____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
VI. Perencanaan Pelayanan
Penatalaksanaan / pengobatan :
(Terapi, tindakan, konsultasi, pemeriksaan penunjang lanjutan, edukasi, dsb)
Rawat HCU

Nacl 0,9% 20 tpm

Inj. Omeprazole 40mg/12 jam

Amlodipin 1 x 10mg tab

Candesartan 1 x 16mg tab

Inj. Ceftriaxone 1 x 2gr

Inj. Ondancentron 3 x 4mg

Rencana pulang : __24 Juli 2021__hari / tidak dapat diprediksi

Dokter Yang Melakukan Pengkajian Medis Verifikasi DPJP

Tanggal : __________________, Pkl
Tanggal : _21 Juli 2021_, Pkl__16.10_
_________
Selesai melakukan pengkajian
Melakukan Verifikasi

Tanda Tangan dan Nama Jelas Tanda Tangan dan Nama Jelas
 ASESMEN KEPERAWATAN (Diisi Oleh Tenaga Keperawatan)

Petunjuk : Beri tanda ( √ ) pada kolom yang anda anggap sesuai

Asesmen dimulai : tanggal _21 Juli 2021_________ pkl _15.00___________
Diperoleh dari : √ Pasien √ Keluarga □ OT pasien □ PJ pasien □ Lain-lain
_____________________________
Cara masuk : □ Jalan tanpa bantuan □ Jalan dengan bantuan □ Dengan kursi roda √ Dengan stretcher
Asal pasien √ IGD □ Poliklinik □ Kamar bersalin □ Kamar operasi □ Rujukan

I. Status Sosial , Ekonomi, Agama, Suku/Budaya, Nilai Kepercayaan Dan Kebutuhan Privasi
1. Pekerjaan pasien : □ PNS/TNI/POLRI √ Swasta □ Pensiun □ Pelajar/ Mahasiswa □ Lain-lain :
Pekerjaan penanggung jawab/OT pasien : □ PNS/ TNI/ POLRI √ Swasta □ Pensiun □ Lain-lain :
Pendidikan pasien : □ TK □ SD □ SMP √ SLTA □ Akademi/PT □ Pasca Sarjana □ Lain-lain :
Pendidikan suami /Penanggung jawab/OT: □ SD □ SMP √ SLTA □ Akademi/ PT □ Pasca Sarjana
□ lain—lain ________________________________________________
Cara pembayaran : □ Pribadi □ Perusahaan □ Asuransi □lain-lain _BPJS____
Tinggal bersama : √ Keluarga □ Orang tua □ Anak □ Mertua □ Teman □ Sendiri □ Panti Asuhan
□ Panti jompo □ Lain-lain _______________
2. Spiritual (Agama) : √ Islam □ Protestan □ Katolik □ Hindu □ Budha □ Konghucu
Mengungkapkan keprihatinan yang berhubungan dengan rawat inap :
√ Tidak □ Ya : □ Ketidak mampuan untuk mempertahankan praktek spiritual seperti biasa.
□ Perasaan negatif tentang sistem kepercayaan terhadap spiritual
□ Konflik antara kepercayaan spiritual dengan ketentuan system kesehatan.
□ Bimbingan Rohani
□ Lain – lain : _____________________________________________
3. Suku / budaya : _Jawa_____________________________________________________
4. Nilai-nilai kepercayaan pasien / keluarga: □ Ada √ Tidak ada
□ Tidak mau dilakukan tranfusi □ Tidak mau pulang dihari tertentu
□ Tidak mau imunisasi □ Tidak boleh menyusui (ASI)
□ Tidak memakan daging / ikan yang bersisik □Lain – lain _________
5. Kebutuhan privasi pasien : √ Tidak □ Ya
□ Keinginan waktu /tempat khusus saat wawancara & tindakan_______
□ Kondisi penyakit/ Pengobatan
□ Tidak menerima kunjungan, sebutkan jika ada ________________
□ Tidak mau dirawat petugas laki-laki /perempuan _______________
□ Transportasi □ Lain – lain ______________________________
II. Anamnesis :
1. Diagnosa medis saat masuk : _CKD STAGE 5 ON HD_________________________

2. Keluhan Utama : _Badan Lemas

_______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Riwayat Penyakit Sekarang :_ Pasien datang ke igd tgl 21 juli 2021 tgl 15.00 dengan keluhan badan
lemas, pandangan kabur, pusing, bak dan bab dalam batas normal, batuk tidak, mual ada, muntah
tidak, batuk tidak._____________________

4. Riwayat Penyakit Dahulu termasuk riwayat pembedahan :

a. Penyakit yang pernah diderita : _hipertensi__

b. Pernah dirawat : √ Tidak □ Pernah, kapan _ , Diagnosis medis _
c. Pernah operasi/ tindakan: √ Tidak □ Ya, kapan _ __
jenis operasi _ __
d. Masalah operasi/ pembiusan : √ Tidak □ Ya , sebutkan _______________
5. Riwayat Penyakit Keluarga : □ Tidak ada √ Ada, sebutkan _HIPERTENSI _
6. Riwayat pemakaian obat/ herbal/jamu sebelum masuk RS : √ Tidak ada □ Ada,_________

________________________________________, lanjut rekonsiliasi oleh farmasi klinik

7. Apakah pernah mendapatkan obat pengencer darah ( aspirin, warfarin,plavix dll )

√ Tidak, □ Ya, kapan _ _

8. Riwayat Alergi: √ Tidak ada □ Ada, sebutkan ________
9. Nyeri : √ Tidak ada □ Ada, Dengan skala nyeri :□ NRS, □ VAS □ FLACSS □ Wong Baker
Deskripsi : Provokes : □ Benturan □Tindakan □ Proses penyakit , □ Lain-lain,_______
Quality : □ Seperti tertusuk-tusuk benda tajam/tumpul □ Berdenyut □ Terbakar
□Tertindih benda berat □ Diremas □Terpelintir □ Teriris
Region : □ Lokasi :__________ □ Menyebar: □ Tidak □ Ya_________
 Severity : □ FLACSS, Score:__□ Wong Baker Faces, Score:___□ NRS,Score :___
□VAS, Score ___□ BPS,Score :__
Time/ durasi nyeri : ________
Jika ada keluhan nyeri lakukan asesmen lanjutan dan intervensi
10. Riwayat Tranfusi darah : □ Tidak pernah √ Pernah, kapan__MEI 2021_

Timbul reaksi √ Tidak / Ya___

11. Golongan darah / Rh : √A □B □O □ AB Rh : √ Positif □ Negatif
12. Khusus pasien dengan riwayat kemoterapi & radioterapi :

a. √ Tidak pernah □ Pernah, kapan__________Sudah berapa kali_______, terakhir____

b. Cara pemberian : □ Melalui Suntik □ Melalui infus □ Melalui oral / minum
c. Riwayat radioterapi: □ Tidak pernah □ Pernah, kapan ________, berapa kali __
d. Efek samping : □ Mual □ Muntah □ Jantung berdebar □ Pusing □ Rambut rontok
□ Lain-lain________________________________
13. Riwayat merokok : √ Tidak □ Ya, jumlah/hari ____________ Lamanya _________
14. Riwayat minum minuman keras : √ Tidak □Ya, jenis__________ Jumlah/hari______

15. Riwayat penggunaan obat penenang : □ Tidak √ Ya, jenis_Alprazolam Jumlah/hari 1 x 0,5mg

16. Riwayat Pernikahan : □ Belum menikah √ Menikah, Lama menikah:_20th_Pernikahan

keberapa:_Pertama

III. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum: □ Tampak tidak sakit □ Sakit ringan √ Sakit sedang □ Sakit berat
2. Kesadaran : √ Compos mentis □ Apatis □ Somnolen □ Sopor □ Sopor coma □ Coma
3. GCS : E _______4_____ M______6_______ V________5________
4. Tanda Vital : TD _168/107_ mmHg, Suhu :_36,7_C, Nadi : _89_x/mnt, Pernafasan :_20_x/ mnt
5. Antropometri : BB _50_kg,TB__160__ cm, LK__56__ cm, LD__88___ cm, LP :__102__ cm

6. Pengkajian Persistem dan pengkajian fungsi :

Pengkajian Hasil Pemeriksaan

Persistem/ fungsi
Sistem Susunan Kepala : √ TAK □ Hydrocephalus □ Hematoma □ Mikrocepalus □ Lain-
saraf pusat lain__
Ubun – ubun : √ Datar □ Cekung □ Menonjol □ Lain-lain_________
 Wajah: √ TAK □ Asimetris □ Bell’s Palsy □ Kelainan kongenital : _____
Leher : √ TAK □ Kaku Kuduk □ Pembesaran Tiroid □ Pembesaran KGB
□ Keterbatasan gerak □ Lain-lain__________
Kejang : √ Tidak □ Ada, Tipe_______________
Sensorik : √ Tidak ada kelainan □ Sakit nyeri □ Rasa kebas
Motorik : √ TAK □ Hemiparese □ Tetraparese
Sistem Penglihatan/ Gangguan penglihatan : √ TAK
Mata
□ Ada : □ Miopi □ Hipermetropi □ Presbiopi
□ Astigmatisme □ Buta
Posisi mata : √ Simetris □ Asimetris
Pupil : √ Isokor □ Anisokor
Kelopak Mata : √ TAK □ Edema □ Cekung □ Lain-lain____
Konjungtiva : √ TAK □ Anemis □ Konjungtivitis □ Lain-lain_______
Sklera : √ TAK □ Ikterik □ Perdarahan □ Lain-lain__________
Alat bantu penglihatan: √Tidak □ Ya □ Mata palsu □ Kaca mata □ Lensa
kontak
Sistem √ TAK □ Nyeri □Tuli □ Keluar cairan □ Berdengung □ Lain-lain________
Pendengaran
Menggunakan alat bantu pendengaran : □ Tidak □ Ya
Sistem Penciuman √ TAK □ Asimetris □ Pengeluaran cairan □ Polip □ Sinusitis □ Epistaksis
□ Lain-lain_______________________________________________
Sistem Pernafasan Pola napas : √ Normal □ Bradipneu □ Tachipneu □ Kusmaull □ Cheyne
stokes □ Biots □ Apneu □ Lain-lain _____________
Retraksi : √ Tidak □ Ya, dada
NCH : √ Tidak □ Ya
Jenis pernafasan : √ Dada □ Perut □ Alat bantu napas, sebutkan__
Irama napas : √ Teratur □ Tidak teratur
Terpasang WSD : √ Tidak □ Ya, Produksi _____________
Kesulitan bernapas : √ Tidak □ Ya, jika ya : □ Dispneu □ Orthopneu
□ Lain-lain _______________________
Batuk dan sekresi : □ Tidak √ Ya, jika ya: □ Produktif √ Non produktif
Warna sputum : □ Putih □ Kuning □ Hijau □ Merah
Suara napas : √ Vesikuler □ Ronchi □ Wheezing □ Kreckles
Perkusi : √ Sonor □ Hiper sonor □ Redup
Sistem Warna kulit : √ Normal □ Kemerahan □ Sianosis □ Pucat □ Lain-lain ____
Kardiovaskuler/ Clubbing Finger : √ Tidak □ Ya
Nyeri dada √ Tidak □ Ya , sebutkan _____________________
jantung Denyut nadi: √ Teratur □ Tidak teratur
Sirkulasi : √ Akral hangat □ Akral dingin □ Rasa kebas □ Palpitasi
□ Edema, lokasi __________________________
Pulsasi : √ Kuat □ Lemah □ Lain-lain ______________
CRT : √ < 2 detik □ > 2 detik
Bunyi jantung: √ Normal □ Murmur □ Gallop
Sistem Pencernaan Mulut : √ TAK □ Stomatitis □ Mukosa kering □ Lain-lain______
Gigi : √ TAK □ Karies □ Tambal □ Goyang □ Gigim palsu □ Lain-lain__
Lidah : √ Bersih □ Kotor □ Lain-lain_____________
Tenggorokan : √ TAK □ Hiperemis □ Pembesaran Tonsil □ Sakit
menelan Abdomen : □ TAK □ Lembek □ Distensi □ Kembung √ Asites
□ hepatomegal □ Splenomegali □ Nyeri tekan/lepas, lokasi ____
□ Ada benjolan/ massa, lokasi ________________
Peristaltik usus: √ TAK □ Tidak ada bising usus □ Hiperperistaltik
Anus : √ TAK □ Atresia Ani □ Haemoroid □ Fistula □ Lain – lain _
BAB: √ TAK □ Konstipasi □ Melena □ Inkontinensia alvi □ Colostomy
□ Diare Frekuensi_________/hari
Sistem Kebersihan : √ Bersih □ Kotor □ Bau □ Lain-lain
Genitourinaria Kelainan : √ TAK □ Hipospadia □ Hernia □ Hidrokel □ Ambigous
□ Phimosis □ Lain-lain--___________________
BAK : □ TAK √ Anuria □ Disuria □ Poliuria □ Retensi urin
□ Inkontinensia urin □ Hematuri □ Urostomy, Warna ___
Palpasi : √ TAK, □ Ada kelainan,_________________________
Perkusi : √ TAK, □ Nyeri ketok, lokasi : ____________________
Sistem Reproduksi Wanita TIDAK DIKAJI
Menarche : umur___ th, Siklus haid ___ hari, Lama haid : __hari, HPHT __
Gangguan haid: □TAK □Dismenorhe □Metrorhagi □Spotting □Lain-lain
Penggunaan alat kontrasepsi: □ Tidak □ Ya, sebutkan________
Payudara : □TAK □Benjolan □Tampak seperti kulit jeruk □ Lain-lain _____
Puting susu: □ menonjol/lecet/masuk kedalam,
ASI sudah keluar/belum, □ Keluar darah/cairan
Tanda – tanda mastitis : □ Bengkak □ Nyeri □ Kemerahan □ Tidak ada
Uterus : TFU______________________ Kontraksi uterus : keras / lembek
Laki-laki
Sirkumsisi : □ Tidak √ Ya
Gangguan prostat: √ Tidak □ Ya Lain-lain : ___________
 Sistem Integumen Turgor : √ Kembali cepat □ Kembali lambat □ Kembali sangat
lambat
Warna : √ TAK □ Ikterik □ Pucat
Integritas : √ Utuh □ Dekubitus □ Rash/ruam □ Ptekiae
Kriteria risiko dekubitus : □ Pasien immobilisasi □ Penurunan kesadaran
□ Malnutrisi □ Inkontinensia uri/alvi □ Kelumpuhan
□ Penurunan persepsi sensori : □ kebas
□ Penurunan respon nyeri
(Bila terdapat satu atau lebih kriteria di atas,lakukan pengkajian dengan
menggunakan formulir pengkajian resiko dekubitus/ score Braden Scale)
Sistem Pergerakan sendi : √ Bebas □ Terbatas
Muskuloskletal
Kekuatan otot : √ Baik □ Lemah □ Tremor
Nyeri sendi : √ Tidak ada □ Ada lokasi____________
Oedema : √ Tidak ada □ Ada lokasi____________
Fraktur : √ Tidak ada □ Ada lokasi___________
Parese : √ Tidak ada □ Ada lokasi_______________
Postur tubuh : √ Normal □ Skoliosis □ Lordosis □ Kyphosis
Sistem Endokrin Mata : √ TAK  Exophtalmus  Endophtalmus
Metabolik Leher : √ TAK  Pembesaran kelenjar tiroid
Ekstremitas : √ TAK  Tremor  Berkeringat
IV. Pengkajian fungsi kognitif dan motorik
1. Kognitif
√ Orientasi penuh □ Pelupa □ Bingung

2. Motorik
a. Aktifitas sehari-hari : □ Mandiri √ Bantuan minimal □ Bantuan sebagian □ Ketergantungan
total
b. Berjalan : √ Tidak ada kesulitan □ Perlu bantuan □ Sering jatuh □ Kelumpuhan
□ Paralisis □ Deformitas □ Hilang keseimbangan
c. Riwayat patah tulang:_TIDAK ADA_ □ Lain – lain____________
d. Alat ambulasi : □ Walker □ Tongkat □ Kursi roda √ Tidak menggunakan
e. Ekstremitas atas : √ Tidak ada kesulitan □ Lemah
f. Ekstremitas bawah : √ TAK □ Varises □ Edema _____ □ Tidak simetris □ Lain –lain
g. Kemampuan menggenggam : √ Tidak ada kesulitan □ Ada, sejak _______ □ Lain-lain ____
h. Kemampuan koordinasi : √ Tidak ada kelainan □ Ada masalah:___________
 i. Kesimpulan gangguan fungsi : □ Ya (konsul DPJP ) dan asesmen fungsi oleh fisioterapi
√ Tidak ( tdk perlu konsul DPJP )
3. Pengkajian risiko pasien jatuh
a. Risiko Jatuh Humpty Dumpty
□ Risiko rendah 0 – 6 □ Risiko sedang 7 – 11 □ Risiko Tinggi ≥ 12
b. Risiko Jatuh Morse (Pasien dewasa dan pasien yang dirawat di ruang non intensif)
□ Risiko rendah 0 – 24 √ Risiko sedang 25 – 44 □ Risiko Tinggi ≥ 45
c. Risiko jatuh geriatri ( usia > 60 tahun ) Ontario Modified Stratify- Sydney Scoring)
□ 0-5 Risiko rendah □ 6-16 Risiko sedang □ > 16 Risiko tinggi
Keterangan : Gelang warna kuning dipasang pada asesmen risiko tinggi dan lakukan
asesmen
lanjutan
4. Proteksi
a. Status Mental : √ Orientasi □ Tidak ada respon □ Agitasi □ Menyerang □ Kooperatif
□ Letargi □ Disorientasi : □ Orang □Tempat □ Waktu
b. Penggunaan restrain : √ Tidak
□ Ya, alasan :□ Membahayakan diri sendiri □ Membahayakan orang lain
□ Merusak lingkungan /peralatan □ Gaduh gelisah □ Pembatasan gerak
□ Kesadaran menurun □ Pasien geriatri dengan keterbatasan
Jenis restraint : √ Mekanik □ Farmakologi □ Psikologi □ Penghalang □ Pengikatan □ Lain-
lain
5. Psikologis
Status psikologis : √ Tenang □ Cemas □ Sedih □ Depresi □ Marah □ Hiperaktif □ Mengganggu
sekitar □ Lain-lain _________________
6. Kebutuhan pendidikan / komunikasi dan pengajaran
a. Bicara : √ Normal □ Tidak gangguan bicara sejak ____________
b. Bahasa sehari-hari : √ Indonesia □ Daerah_______□ Inggris aktif/ pasif □ Lain-lain______
c. Penerjemah : √ Tidak / □ Ya, Bahasa :________ □ bahasa isyarat □ Ya □ Tidak
d. Hambatan belajar : √ Tidak / □ Ya □ Bahasa □ Cemas □ Kognitif □ Pendengaran □ Emosi
□ Hilang memori □ Motivasi buruk □ Masalah penglihatan □ Kesulitan bicara
□ lain-lain : __________________________________________
e. Cara belajar yang disukai : □ Menulis □ Diskusi √ Mendengar □ Demonstrasi □ Membaca
□ Audio/visual
f. Pasien atau keluarga menginginkan informasi : √ Bersedia □ Tidak
g. Pasien atau keluarga menginginkan informasi tentang : √ Proses penyakit □ Terapi atau
obat √ Nutrisi √ Penggunaan alat medis □ Tindakan □ Manajemen nyeri □ Pencegahan risiko
jatuh □ Lain –lain _____________
h. Perencanaan Edukasi : _Edukasi tentang proses penyakit oleh dokter, Edukasi tentang nutrisi
oleh Dokter Gizi dan Edukasi tentang penggunaan alat medis oleh Perawat
 SKRINING GIZI OLEH PERAWAT
Dewasa ( berdasarkan Nutritional Risk Screening / NRS – 2002 )
Skor
No Kriteria 0 1 2 3
1 Penurunan BB sebesar > 5% : □Tidak □ Ya , jika ya dalam kurun waktu : 3 √
bulan terakhir( skor 1) , 2 bulan ( skor 2 ) , 1 bln ( skor 3 )
2 ATAU ada penurunan asupan makan dari kebutuhan dalam seminggu terakhir : √
√ Tidak □ Ya, jika ya sebesar : penurunan 25% ( skor 1) , 50% ( skor 2 ),
75% ( skor 3)
Bila ada indikasi keduanya pilih skor tertinggi
3 Ada penyakit penyerta/ kebutuhan khusus : □ Tidak √ Ya , skor 3 √
4 Usia pasien < 70 tahun ( skor 0 ) ≥ 70 tahun ( skor 1 ) √
Total skor 3

Risiko Nutrisi : □ Tidak (Total skor 1-2) √ Ya ( Total skor ≥ 3 ), lanjutkan asuhan gizi oleh
ahli gizi

Anak ( Berdasarkan STRONG )

No Aspek Yang Dinilai Tidak Ya
1 Apakah pasien tampak kurus 0 1
2 Penurunan BB selama 1 bulan terakhir ?( berdasarkan penilaian obyektif data 0 1
BB bila ada/ penilaian subyektif dari orangtua pasien atau untuk bayi ≤ 1 tahun
BB tidak naik selama 3 bln terakhir)
3 Apakah terdapat kondisi salah satu diare ≥ 5 kali / hari, muntah ≥3 kali/ hari & 0 1
asupan makan berkurang selama 1 minggu terakhir
4 Adakah penyakit / keadaan yang mengakibatkan pasien berisiko mengalami 0 2
malnutrisi?
Total skor

Risiko Nutrisi : □ Rendah ( Total skor 0 ) □ Sedang ( Total skor 1-3 ) □ Tinggi ( Total skor 4-5 )
, Risiko sedang dan tinggi lanjut asuhan gizi oleh ahli gizi

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

 Nyeri  Keselamatan pasien  Tumbuh kembang  Nutrisi

 Pola Tidur  Suhu Tubuh  Perfusi jaringan  Eliminasi
 Mobilitas/aktifitas  Pengetahuan/komunikasi  Jalan nafas/pertukaran gas  Konflik peran
 Integritas kulit  Perawatan diri  Keseimbangan cairan dan elektrolit
 Infeksi  Pola nafas √ Lain – lain Ketidakstabilan gula darah
 RENCANA KEPERAWATAN :
1. Obseravasi ku dan tanda tanda vital

2. Berikan posisi yang nyaman : setengah duduk

3. Libatkan keluarga dalam proses perawatan

4. Obs gula darah

5. Kolaborasi dengan DPJP pemberian obat

PERENCANAAN PERAWATAN INTERDISIPLIN/REFERAL

1. Diet dan nutrisi : √ Tidak  Ya : ________________
2. Rehabilitasi medik : √ Tidak  Ya : ________________
3. Farmasi : √ Tidak  Ya : ________________
4. Perawatan luka : √ Tidak  Ya : ________________
5. Manajemen nyeri : √ Tidak  Ya : ________________
6. Lain-lain : √ Tidak  Ya : ________________

PERENCANAAN PULANG ( DISCHARGE PLANNING )

Pasien dan keluarga dijelaskan tentang perencanaan pulang : □ Tidak √ Ya
Lama perawatan rata- rata : __3 sampai 4___ hari, tanggal rencana pulang : __24 juli 2021___
Jika tidak masuk dalam kondisi khusus edukasi yang diberikan sebagai berikut :
□ Perawatan diri/ personal hygiene □ Perawatan nifas/ post SC
□ Perawatan luka □ Perawatan bayi
□ Pemantauan pemberian obat □ Bantuan medis/ perawatan di rumah ( Home care )
□ Perawatan payudara □ penanganan kejang/ demam / diare saat dirumah
□ Pemantauan diet □ Lain – lain _______________________

Bila salah satu jawaban “ Ya “ dari kriteria perencanaan pulang dibawah ini, maka akan
dilanjutkan dengan asesmen awal pasien pulang dalam kondisi khusus .
1. Geriatri  Ya √ Tidak
2. Umur > 65 tahun  Ya √ Tidak
3. Keterbatasan mobilitas  Ya √ Tidak
4. Perawatan lanjutan ( menggunakan alat, perawatan luka dll) √ Ya  Tidak
5. Pengobatan lanjutan ( DM, TBC,Jantung, kemoterapi dll ) √ Ya  Tidak
6. Bantuan untuk melakukan aktifitas sehari-hari  Ya √ Tidak

Asesmen transportasi
 1. Transportasi pulang :  Mandiri □ Berjalan √ Dibantu sebagian  Dibantu keseluruhan
2. Transportasi yang digunakan : √ Kendaraan pribadi ( mobil , beroda dua )  Mobil ambulance
 Kendaraan umum sebutkan _____________________

Perawat / Bidan yang melakukan pengkajian Verifikasi DPJP

Tanggal :_21 Juli 2021_, Pkl _15.10_ Selesai Tanggal :__21 Juli 2021_, Pkl _16.00_
Verifikasi

DAMAR WICAKSONO

Tanda Tangan dan Nama Jelas Tanda Tangan dan Nama Jelas
Rev. 6, Maret 2017

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
NAMA PASIEN : TN. D NO RM : T12XXXX
TGL LAHIR : 18/2/1955 TGL PEMERIKSAAN : 21/07/2021
RUANG : HCU JAM : 11.00
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL SATUAN KETERANGAN
HEMATOLOGI
Hematologi Rutin 1
Hemoglobin 14,50 13,20 – 17,30 g/dl
Hematokrit 40 35 – 45 %
Leukosit 12.500 3.800 – 10.600 /mm3
Trombsit 291.000 150.000 – 400.000 /mm3

KIMIA KLINIK
Glukosa Sewaktu 389 Dewasa mg/dl
< 100 : Bukan DM
100 – 199 : Belum pasti
DM
>= 200 : Kemungkinan
DM

KIMIA KLINIK
Kreatinin Darah 40 0,62 – 1,10 mg/dl
Ureum Darah 0,88 19 – 49 mg/dl

SGOT 35 0 – 50 U/L
SGPT 97 0 – 50 I/L

ELEKTROLIT
PAKET NA/K/CL
Natrium 137 135 – 147 mmol/L
Kalium 4,1 3,5 – 5,1 mmol/L
Chlorida 97 95 - 105 mmol/L

2. PEMERIKSAAN RADIOLOGI

NAMA PASIEN : TN. D NO RM : T12XXXX

TGL LAHIR : 18/2/1985 TGL PEMERIKSAAN : 21/07/2021
PEMERIKSAAN : THORAX AP RUANG : HCU

HASIL PEMERIKSAAN RADIOLOGI FOTO THORAKS AP ( INSPIRASI KURANG)

Cor : Kesan membesar
Pulmo : Tampak Konsolidasi infiltrat di lapang paru kanan
 Trakea di tengah
Hemidiafragma kanan kiri normal
Sinus kostofrenikus kanan kiri tajam
Sistema tulang baik

KESIMPULAN :
 Cardiomegali
 Mild – Moderate pnemonia

II. ANALISA DATA

NAMA PASIEN : TN. D NO RM : T12XXXX

TGL LAHIR : 18/2/1985 TGL PEMERIKSAAN : 21/07/2021
RUANG : HCU
TGL JAM DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI
 21/06/2021 15.30 DS : Pasien mengatakan badan Ketidakstabilan gula Gangguan
terasa lemas sejak kemarin, darah toleransi
pusing glukosa
darah
DO : Ku sedang, kesadaran
composmentis, GCS 15
E4M6V5, akral hangat S ; 36,7
C, nadi kuat HR : 98 x/m, TD :
187/114 mmgh, sesak (+) RR :
20 x/m, retraksi (-), spo2 : 98%,
mual (+), muntah (-), abdomen
supel, pusing.

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakstabilan gula darah b.d Gangguan toleransi glukosa darah

IV. INTERVENSI KEPERAWATAN

Hari/Tgl/Jam No. Tujuan & Kriteria Hasil Rencana Tindakan Ttd
DX
Rabu/ 21-07- 1 Setelah dilakukan intervensi OBSERVASI
2021/ jam keperawatan selama 1x7jam 1. Monitor KU dan TTV
16.00 pola nafas tidak efektif 2. Monitor tanda dan
berkurang gejala hiperglikemi
Dengan kriteria hasil :
 1. Keadaan umum baik TERAPEUTIK
2. Pusing menurun 1. Motivasi untuk asupan
3. Kadar glukosa darah cairan peroral
normal
EDUKASI
1. Jelaskan pada keluarga
tanda-tanda
hiperglikemi

KOLABORASI
1. Kolaborasi untuk
pemeriksaan kadar gula
darah
2. Kolaborasi pemberian
insulin

V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/ Tgl / No Implementasi Respon Ttd
Jam DX
 Rabu/ 21-07- 1 Monitor ku dan ttv DS : Pasien kooperatif
2021/ jam DO : ku sedang, kes cm,
16.30 akral hangat, nadi kuat,
TD:158/96, HR: 87, S: 36,7
C, RR: 20

Rabu/ 21-07- 1 Kolaborasi untuk pemeriksaan DS : Pasien mengatakan

2021/ jam kadar gula darah bersedia di cek GDS
17.30 DO: hasil GDS : 285

Rabu/ 21-07- 1 Kolaborasi pemberian terapi DS : Pasien mengatakan

2021/ jam insulin bersedia diberikan inj.
18.00 Insulin
DO : Inj. Insulin novorapid
8 ui SC

Rabu/ 21-07- 1 Motivasi untuk asupan cairan DS : Pasien mengatakan

2021/ jam peroral akan makan
18.20 DO : Pasien makan

Rabu/ 21-07- 1 Motivasi untuk asupan cairan DS : -

2021/ jam peroral DO : Pasien Kooperatif dan
19.00 mengerti tentang cairan
peroral

VI. EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/ Tgl/ NO EVALUASI TTD
Jam DX
Rabu/ 21-07- 1 S : Pasien mengatakan lemas berkurang, pusing berkurang, ,
2021/ jam mural tidak.
21.00 O : Ku sedang, Kesadaran Composmentis, GCS 15 E4M6V5,
akral hangat S : 36,5, nadi kuat HR : 76 x/m, TD : 146/88
mmhg, sesek berkurang, retrasksi minimal hilang timbul RR :
18-20 x/m, SpO2 : 99%, abdomen supel, batuk tida, muntah
tidak, mual tidak.
A : Dalam waktu 1x7jam gula darah dalam bata normal.
P : Lanjutkan intervensi
- Obs. Monitor ku dan ttv
- Kolaborasi dg DPJP pemberian insulin
- Kolaborasi dg DPJP pengecekan GDS