Anda di halaman 1dari 3

PEMANTAUAN INFUS PEMANTAUAN INFUS

STIKER PASIEN STIKER PASIEN

Tanggal: Tanggal:
CAIRAN INFUSAN / TETESAN CAIRAN INFUSAN / TETESAN
JAM TRANSFUSI PER JAM SISA (cc) VIPS TTD JAM TRANSFUSI PER JAM SISA (cc) VIPS TTD
RSIA BUNDA SEJAHTERA RSIA BUNDA SEJAHTERA RSIA BUNDA SEJAHTERA
MINITOR INFUS MINITOR INFUS MINITOR INFUS
Nama Pasien : Nama Pasien : Nama Pasien :
Tanggal Lahir : Tanggal Lahir : Tanggal Lahir :
No RM : No RM : No RM :
DPJP : DPJP : DPJP :
Jam mulai/selesai : Jam mulai/selesai : Jam mulai/selesai :
Obat Tambahan : Obat Tambahan : Obat Tambahan :
Jumlah Tetesan : Jumlah Tetesan : Jumlah Tetesan :
kolf ke : kolf ke : kolf ke :
Nama Petugas : Nama Petugas : Nama Petugas :
RSIA BUNDA SEJAHTERA RSIA BUNDA SEJAHTERA RSIA BUNDA SEJAHTERA
MINITOR INFUS MINITOR INFUS MINITOR INFUS
Nama Pasien : Nama Pasien : Nama Pasien :
Tanggal Lahir : Tanggal Lahir : Tanggal Lahir :
No RM : No RM : No RM :
DPJP : DPJP : DPJP :
Jam mulai/selesai : Jam mulai/selesai : Jam mulai/selesai :
Obat Tambahan : Obat Tambahan : Obat Tambahan :
Jumlah Tetesan : Jumlah Tetesan : Jumlah Tetesan :
kolf ke : kolf ke : kolf ke :
Nama Petugas : Nama Petugas : Nama Petugas :
RSIA BUNDA SEJAHTERA RSIA BUNDA SEJAHTERA RSIA BUNDA SEJAHTERA
MINITOR INFUS MINITOR INFUS MINITOR INFUS
Nama Pasien : Nama Pasien : Nama Pasien :
Tanggal Lahir : Tanggal Lahir : Tanggal Lahir :
No RM : No RM : No RM :
DPJP : DPJP : DPJP :
Jam mulai/selesai : Jam mulai/selesai : Jam mulai/selesai :
Obat Tambahan : Obat Tambahan : Obat Tambahan :
Jumlah Tetesan : Jumlah Tetesan : Jumlah Tetesan :
kolf ke : kolf ke : kolf ke :
Nama Petugas : Nama Petugas : Nama Petugas :

Anda mungkin juga menyukai