SURAT REKOMENDASI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Amelia Aziz Daeng Matadjo Mpsi, Psikolog

NPP 131412197032220
SIPP : 1213-17-2-1
Jabatan : Ka.Unit Bimbingan Konseling -Pendampingan Akademik
Instansi : Fakultas Kedokteran Universitas Islam Malang
Alamat : Jl.MT.Haryono No.193 Malang

Bersama ini memberikan Rekomendasi kepada nama tersebut dibawah ini:

Nama : Laili Liutammima

NPM : 21601101094
Tempat / Tgl.Lahir : Pasuruan, 19 September 1998
Jenis kelamin : Perempuan
E-Mail : laililiutammima@gmail.com
Alamat Asal : Jl. KH. Hasyim Asyari Gg. Calak Darjan No.7, Bojonegoro

Berdasarkan Hasil Pemeriksaan Psikologi yang sudah dilakukan dengan Unit Bimbingan dan
Konseling Fakultas Kedokteran Universitas Islam Malang, maka mahasiswa tersebut di atas:

o DIREKOMENDASIKAN
o DIREKOMENDASIKAN DENGAN CATATAN
o DIREKOMENDASIKAN DENGAN SUPERVISI
o TIDAK DIREKOMENDASIKAN

untuk melanjutkan pada Program Studi Pendidikan Profesi Dokter Fakultas Kedokteran
Universitas Islam Malang.

Demikian surat rekomendasi ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di: Malang

Pada tanggal : …………………….

Mengetahui
Dekan Fakultas Kedokteran Kanit
BK/Psikolog Universitas Islam Malang

dr. Rahma Triliana M.kes, PhD. (Amelia Aziz Daeng Matadjo MPsi, Psikolog)
NPP. 205.02.00001 NPP. 131412197032220/SIPP : 1213-17-2-1