FORMAT PENGKAJIAN STASE MATERNITAS

Kelompok : Kelompok 3

Tempat Praktik : Ruang Arafah 3

Tanggal Pengkajian : 14 Oktober 2021

Tanggal masuk : 14 Oktober 2021

A. IDENTITAS DATA
Nama : Ny. N
Usia : 24 thn
Agama : Islam
Alamat : Jl. Swadaya no 33 rt 07/04 Tambakreja CIlsel
Suku bangsa : Jawa
Status perkawinan : Menikah
Identitas Penanggung jawab
Nama Keluarga : Tn. K
Usia : 36 thn
Alamat : Jl. Swadaya no 33 rt 07/04 Tambakreja CIlsel
Hubungan keluarga : Suami

B. Status kesehatan saat ini

1. Alasan masuk RS
Klien hamil G1P0A0 dengan presentasi bokong
2. Riwayat kehamilan sekarang
Klien hamil G1P0A0 dengan presentasi bokong
3. Riwayat penyakit dahulu
Tidak ada
C. Data Kesehatan
1. Data Obstetri
Nifas hari ke 1 P1 A0
Menarche : 12 tahun
Menstruasi : siklus 28 hari
Lama pendarahan : 7 hari
2. Riwayat kehamilan sekarang
Klien hamil G1P0A0 dengan presentasi bokong
3. Riwayat persalinan sekarang
Jenis persalinan sc indikasi presentasi bokong, jenis kelamin bayi perempuan
4. Rencana KB
Klien rencana akan kb iud
D. Pemeriksaan Fisik
1. Data Klinis
Kesadaran : CM
TTV : TD : 131/80 mmHg S :
N : RR :

2. Pemeriksaan fisik
a. Kepala : tidak ada lesi dan benjolan
b. Rambut : berwarna hitam dan sedikit berminyak
c. Mata : simetris, konjungtiva tidak anemis
d. Hidung : simetris, tidak ada polip
e. Mulut dan tenggorokan : mukosa bibir kering
f. Telinga : simetris, tidak ada serumen
g. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
h. Dada : simetris
i. Payudara : keadaan umu : baik, padat
Puting : menonjol
Asi keluar sedikit
j. Abdomen : keadaam umum : distensi
Fundus uteri : tinggi : 2 jari dibawah pusat

k. Genetalia :
Lochea : rubra
Jumlah : +- 40 cc
Warna : merah segar
Konsistensi : cair
Bau : khas
 Reeda :-
Hemoroid : tidak terdapat hemoroid
l. Ekstremitas : edema : -
Varises : -
m. Integumuen : chloasma : -
n. Data penunjang dan terapi
Laboratorium : 14 oktober 2021

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

Waktu pembekuan 6.00 M 1-15
(CT)
Waktu pembekuan 3.00 M 1-6
(BT)
GDS 57 Mg/dl 80.200
HbsAg tes Negatif Negatif
Hemoglobin 13 g/dl 12-16
Leukosit 11.420 10^3/uL 4.000-10.000
Hematokrit 30.2 % 38-47
Trombosit 136.000 10^3/uL 150.000-400.000
Eritrosit 3.43 10^3/uL 4.0-5.0
HJL-eosinofil 2 % 3-3
Basofil 0 % 2-1
Netrofil batang 0 % 2-5
Netrofil segmen 80 % 50-70
Limfosit 10 % 22-40
Monosit 7 % 4-5
-rongent USG
-Terapi : inf RL 20 tpm
Inj cefazolin 1A
Inj omeprazole 1A
Inj keterolac
Asam tranec
o. Data bayi
Lahir tanggal : 14 oktober 2021 jam 12.07 wib
Berat badan : 3.100 gram panjang badan : 48 cm
Lingar epala : 11 lingkar dada : 15

ANALISA DATA

N DATA ETIOLOGI PROBLEM

O
1 DS : klien mengatakan nyeri Agen cedera fisik (luka Nyeri akut
pada darah operasi operasi)
P : klien mengatakan nyeri
bertambah juka
bergerak/melakukan aktivitas
 Q : nyeri seperti disayat-sayat
R : nyeri di perut pada area luka
operasi
S : skala 5
T : muncul pada saat 5 mebit
sekali , nyeri hilang timbul
DO :
-klien tampak meringis
kesakitan
-klien tampak lemas
TD : 131/80 mmhg
N : 82x/mnt
S : 36
Rr : 20x/mnt

2 DS : Nyeri (post SC) Hambatan mobilitas

-Klien mengatakan nyeri pada fisik
luka operasi jika bergerak/pada
saat melakukan aktifitas
-Klien mengatakan masih takut
untuk belajar bergerak
DO :
-klien terlihat lemas dan pucat
- klien terlihat hanya berbaring
belum belajar miring kanan dan
kiri
3 DS : Efek prosedur ibfasif Resiko infeksi
Klien mengatakan nyeri pada
post SC dibagian perut bawah
DO :
-panjang luka +- 10cm
-klien tampak lemas
Tidak ada kemerahan pada luka

INTERVENSI

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN SLKI SIKI

1 Nyeri akut b.d agen cedera fisik Tingkat nyeri Manajemen nyeri
Setelah dilakukan tindakan Observasi :
keperawatan 3x24 jam -identifikasi skala
diharapkan nyeri menurun nyeri
Kriteria hasil IR ER -identifikasi
Keluhan nyeri 3 5 frekuensi nyeri
Meringis 3 5 -identifikasi faktor
Gelisah 3 5 yang memperberat
dan memperingan
nyeri
Teraupetik :
-berikan teknik non
 farmakologis untuk
mengurangi nyeri
-fasilitasi teknik
nonfarmakologis
Edukasi :
-ajarkan teknik
nonfamakologi untuk
mengurangi rasa
nyeri
Kolaborasi :
-kolaborasi
pemberian analgetik
jika perlu
2 Gangguan mobilitas fisik b.d Mobilitas fisik Dukungan mobilisasi
nyeri (post SC) Setelah dilakukan tindakan Observasi :
keperawatan 3x24 jam -identifikasi adanya
diharapkan mobilitas fisik nyeri atau keluhan
meningkat fisik lainnnya
Kriteria hasil IR ER -identifikasi toleransi
Pergerakan 3 5 fisik melakukan
ekstremitas pergerakan
Kekuatan otot 3 5 -monitor kondisi
Ket : umum selama
1.menurun melakukan
2.cukup menurun mobilisasi
3.sedang Teraupetik :
4.cukup meningkat -fasilitasi aktifitas
5.meningkat mobilisasi dengan
alat bantu
-libatkan keluarga
untuk membantu
pasien dalam
meningkatkan
pergerakan
Edukasi :
-jelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
-anjurkan melakukan
mobilisasi dini
-anjurkan melakukan
mobilisasi sederhana
(duduk, miring kanan
dan kiri)
3 Resiko infeksi b.d efek prosedur Tingkat infeksi Pencegahan ifeksi
infasif Setelah dilakukan tindakan Observasi :
keperawatan 3x24 jam -monitor tanda gejala
diharapkan resiko infeksi infeksi lokal dan
menurun sistemik
Kriteria hasil IR ER Teraupetik :
Nyeri 3 5 -memberikan
 Kemerahan 4 5 perawatan luka
-cuci tangan sebelum
dan sesudah kontak
dengan pasien dan
lingkungan pasien
Edikasi :
-jelaskan tanda dan
gejala infeksi
-anjurkan cara
memeriksa kulit
-anjurkan
meningkatkan asupan
cairan

IMPLEMENTASI

No Tgl Dx keperawatan Implementasi Evaluasi Paraf

1 11- Nyeri akut -Identifikasi S : klien mengatakan
okt- frekuensi dan skala nyeri pada aerah
2021 nyeri operasi
P : nyeri bertambah
jika sedang
bergerak/beraktifitas
Q : nyeri seperti
disayat-sayat
R : nyeri di bagian
perut pada area
operasi
S : skala 5
T : nyeri muncuk 5
menit sekali, nyeri
hilang timbul
O :- klien tampak
lemas
-klien tampak
merngis kesakitan

-Mengajarkan teknik S : klien mengatakan

non farmakologis mengerti tentang
(nafas dalam) untuk teknik nafas dalam
mengurangi nyeri O : klien terlihat
melakukan saat
merasakan nyeri
2 11 okt Gangguan mobilitas -Identifikasi adanya S : klien mengatakan
2021 nyer/ keluhan fisik berusaha untuk
lainnya miring kanan dan
-menganjukan untuk kiri dahulu
melakukan O : -klien terlihat
 mobilisasi dini dan lemas
ambulasi sederhana -klien dibantu oleh
(miring kanan kiri keluarga
duduk)
3 11 okt Resiko infeksi -monitor tanda dan S : klien mengatakan
2021 gejala lokal dan mengerti tentang
sistemik tanda dan gejala
-menjelaskan tanda infeksi yang di
dan gejala infeksi jelaskan
O : -klien terlihat
lemas
Panjang lukea : +-
4cm
Tidak terdapat push
Sedikir terdapat
kemerahan pada sisi
luka operasi
1 12 okt Nyeri akut -mengidentifikasi S : klien mengatakan
2021 frekuensi dan skala nyeri pada luka
nyeri operasinye
berkurang
P : nyeri berkurang
Q : nyeri seperti
tersayat
R : nyeri di daerah
luka operasi
S : skala 3
T : nyeri hilang
timbil
O : klien tampak
lebih rileks
TD : 120/80 mmhg
N : 8-x/mnt
S : 36,2
RR : 20 x/mnt

-memberikan teknik S : klien mengatakan

nonfarmakologi tarik lebih rileks setelah
nafas dalam untuk melakukan teknik
mengurangi nyeri nafas dalam
O : klien tampak
lebih nyaman
2 12 okt Gangguan mobilitas -menganjurkan dan S : klien mengatakan
2021 fisik melakukan sudah bisa miring
mobilisasi dini dan kanan kiri, duduk
ambulasi sederhana dan bejalan sedikit-
(miring kanan kiri sedikit
duduk dan jalan) O : klien tampak
lebih nyaman dan
 senang
3 12 okt Resiko infeksi -monitor tanda dan S : klien mengatakan
2021 gejala infeksi serta lebih nyaman setelah
memberikan dilakukan perawatan
perawatan luka luka
O : -klien terlihat
lebih rileks
-tidak ada
kemerahan pada luka
-panjang luka +-
10cm
-tidak ada push

EVALUASI

No Tgl Dx keperawatan Evaluasi Paraf

1 12 okt Nyeri akut S : klien mengatakan nyeri pada luka
2021 operasi berkurang
P : nyeri berkurng
Q : nyeri seperti tersayat
R : nyeri di perut area operasi
S : skala 3
T : nyeri hilang timbul
A : masalah teratasi
Kriteria hasil IR ER
Keluhan nyeri 5 5
Meringis 5 5
Gelisah 5 5
P : hentikan intervensi
2 12 okt Gangguan mobilitas S : klien mengatakan sudah bisa miring
2021 fisik kanan kiri duduk dan jalan
O : klien tampak lebih nyaman
Klien tampak lebih senang
A : masalah teratasi
Kriteria hasil IR ER
Pergerakan ekstremitas 5 5
Kekuatan otot 5 5
P : hentikan intervensi
3 12 okt Resiko infeksi S : klien mengatakan lebih nyaman setelah
2021 dilakukan perawatan luka
Nyeri berkurang
O : -klien tampak lebih rileks
-tidak ada kemerahan disekitar luka
-panjang luka +- 10cm
-tidak ada push
A : masalah teratasi
Kriteria hasil IR ER
Nyeri 5 5
Kemerahan 5 5
P : hentikan intervensi