FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI

RUMAH SAKIT TK.II DUSTIRA – CIMAHI

STATUS PASIEN RUANGAN

Nama Mahasiswa : Syifa Shafira MR

LABORATORIUM NIM. : 4151191414

ILMU PENYAKIT MATA Kelompok : LXI-A

Nama : Ny. N
Umur : 70 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Pekerjaan : pensiunan guru SMP
Alamat : Cimahi
Tanggal Pemeriksaan : 30 Agustus 2021
Anamnesa:
Keluhan Utama: Mata buram OD

Seorang pasien datang dengan keluhan mata merah sebelah kanan sejak 1 th yang
lalu. Keluhan mata merah dirasakan pasien tidak merata dimatanya dan tidak disertai
penurunan pengelihatan. Keluhan mata merah disertai dengan rasa mengganjal, sering
berair dan terkadang merasa silau bila terkena sinar matahari dan terkadang terasa gatal.
Pasien mengatakan 1 th yg lalu terdapat selaput berwarna putih yang tumbuh dimata
kananya yang semakin lama dirakan pasien semakin meluas. Keluhan tidak disertai
dengan adanya kesulitan membaca jarak jauh dan dekat bila menggunakan kacamata
namun bila dilepas terkadang pandangannya sedikit berbayang seolah-olah benda yang
dilihat menjadi 2 dan sedikit buram.
Pasien memiliki riwayat operasi pada mata kanannya dengan keluhan yang sama 30
tahun yg lalu dan setelah operasi tersebut pasien baru menggunakan kacamata.
Tidak terdapat riwayat hipertensi,dm atau penyakit lainnya. Tidak ada riwayat trauma.
Terdapat riwayat seruoa pada keluarga pasien yaitu ibu pasien.
Sebelumnya pasien adalah seorang guru SMP dan pasien mengaku setiap
berangkatmengajar selalu menggunakan sepeda dan jarang menggunakan kacamata
sehingga sering terpapr sinar matahari dan debu jalanan.
Status Generalis:
Kesadaran : Compos mentis
Kesan sakit: Sakit sedang
TTV: TD : 110/80 mmHg
N : 80x/mnt
R : 20x/mnt
S : 36,7
Kepala: Konjungtiva anemis -/- ; sklera ikterik -/-
Leher : KGB tidak teraba
Thorax: Bentuk dan pergerakan simetris
Cor: BJ SI & SII murni reguler
Pulmo: VBS kanan=kiri, Ronkhi -/-, Wheezing -/-
Abdomen: datar, lembut, bising usus (+) Normal,
Hepar dan Lien tidak teraba
Ekstremitas: Akral hangat, CRT < 2 dtk

Pemeriksaan:
I. Pemeriksaan Subjektif
Visus & Refraksi

Visus dasar : 6/30 Visus dasar : 6/30

Jauh : Jauh :
Dekat : Dekat :
Jarak Pupil : Jarak Pupil :
Koreksi : C-1,50 x 100 = 6/6 add Koreksi : C-1,50 x 100 = 6/6 add
S+3,00 S+3,00
 II. Pemeriksaan Objektif
a) Inspeksi

Muscle balance : Orthotropia Orthotropia

Gerak bola mata : Normal, kesegala arah Normal, kesegala arah
Palpebra superior : Tenang Tenang
Palpebra inferior : Tenang Tenang
Cilia : Trikhiasis - Trikhiasis -
App. Lakrimalis : Punc.terbuka, sumbatan - Punc.terbuka, sumbatan -
Conj. Tarsalis superior : Tenang Tenang
Conj. Tarsalis inferior : Tenang Tenang
Conj. Bulbi : Selaput tipis dari nasal Tenang
konjungtiva berbentuk
segitiga melewati limbus
tp< 2mm dari kornea
Kornea : Jernih Jernih
CoA : Sedang Sedang
Pupil : Bulat, isokor Bulat, isokor
• : D 3mm 3mm
iameter
• : R +/+ +/+
C direk/indirek
Iris : Sinekia - Sinekia -
Lensa : Jernih Jernih

b) Palpasi
TIO : normal

c) Pemeriksaan objektif dengan alat-alat lain

• Tonometris :
• Skiaskopi :
• Funduskopi :

• Laboratorium:
Ringkasan / Resume :
Anamnesa: pasien mengeluh mata kanannya merah sejak 1th yll, keluhan sisertai rasa
mengganjal, berair dan kadang silau. Terdapat selaput putih pada mata kanannya sejak
1th yg lalu dan dirasa pasien secara perlahan seperti meluas. Pasien memiliki riwayat
operasi dengan keluhan yg sama pada mata kanannya sekitar 30 th yg lalu. Pengelihatan
pasien sedikit berbayang dan buram bila kacamatanya dileps

Pemeriksaan:
Kesadaran : Compos mentis
Kesan sakit: sakit sedang
TTV: dalam batas normal
Status generalis: dalam batas normal
Visus dan refraksi: VOD 6/30, VOS
6/30
Koreksi : ODS C-1.50 x 100= 6/6 add
S+ 3,00

Eksternal bola mata: konjungtiva bulbi : tertutup selaput tipis dari nasal

konjungtiva berbentuk segitiga melewati limbus dan < 2mm dari kornea

DK : Pterigium recurrent grade Ii + astigmastima ODS + presbiopi ODS

DD :

Anjuran Pemeriksaan Khusus : Tes Sonde

Terapi / Management : Konservatif, artifisial tears sodium chloride ed dl no.1 ( 6 dd 1gtt)

Prognosa : Q.a.v: ad bonam

Q.a.f: dubia ad bonam

Telah diperiksa
Pada tanggal

Oleh:

(dr. Tyas Ambarini)