Kegiatan Belajar 1

Konsep Manajemen
Asuhan Keperawatan

URAIAN MATERI

Tujuan profesi keperawatan adalah memberikan pelayanan kepada pasien dan juga
mempertahankan kehidupan profesi itu sendiri (Keyzer, 1992 dikutip dalam Draper
1996). Untuk mencapai tujuan tersebut perawat perlu memiliki ketrampilan intelektual,
teknikal, interpersonal, dan etik. Semua ketrampilan ini harus tampak dalam pemberian
asuhan keperawatan kepada pasien. Dengan kata lain, praktek keperawatan profesional
adalah praktek yang didasari dengan keterampilan intelektual, teknikal, interpersonal
dengan menerapkan suatu metode asuhan yang dapat dipertanggungjawabkan secara
ilmiah.

Proses Keperawatan
Metode asuhan keperawatan untuk melaksanakan praktek profesional adalah dengan
menggunakan proses keperawatan. Proses keperawatan adalah suatu rangkaian
asuhan yang terdiri dari pengkajian, menyusun diagnosa keperawatan, perencanaan
tindakan, implementasi, dan evaluasi.

Proses keperawatan adalah suatu pendekatan penyelesaian masalah yang sistematis

dalam pemberian asuhan keperawatan. Kebutuhan dan masalah pasien merupakan
titik sentral dalam proses penyelesaian masalah. Gambar di bawah menunjukkan
tahapan proses keperawatan senantiasa berkesinambungan, dari pengkajian, diagnosis,
intervensi, implementasi, evaluasi dan akan dilakukan kembali pengkajian setelah kita
evaluasi keberhasilan Asuhan Keperawatan

Modul Manajemen & Kepemimpinan dalam Keperawatan 1

E
lu
a
vtsiP
Im n
e
pk
g
jrw
o
D
K
c

Gambar. Rangkaian tahap-tahap dalam proses Keperawatan

Tujuan proses keperawatan secara umum adalah membuat suatu kerangka konsep
berdasarkan kebutuhan individu, keluarga dan masyarakat seperti yang disampaikan
oleh Yura dan Walsh (1983) bahwa Proses keperawatan adalah suatu tahapan desain
tindakan yang ditujukan untuk memenuhi tujuan keperawatan meliputi:
mempertahankan kesehatan optimal, kembali ke keadaan normal, dan memfasilitasi
kualitas hidup. Jadi apabila kita menggunakan proses keperawatan harus dipastikan
bahwa pasien kelolaan akan menjadi lebih berkualitas, dalam kehidupannya melalui
upaya kesehatan yang kita lakukan.

Manajemen Asuhan Keperawatan

Manajemen asuhan keperawatan yang baik sangat dibutuhkan dalam memberikan
asuhan keperawatan kepada pasien secara sistematis dan terorganisir. Manajemen
asuhan keperawatan merupakan pengaturan sumber daya dalam menjalankan kegiatan
keperawatan dengan menggunakan metoda proses keperawatan untuk memenuhi
kebutuhan pasien atau menyelesaikan masalah pasien (Keliat, 2000). Tiga komponen
penting dalam manajemen asuhan keperawatan yaitu manajemen sumber daya manusia
(perawat) dengan menggunakan sistem pengorganisasian pekerjaan perawat (asuhan

Modul Manajemen & Kepemimpinan dalam Keperawatan 2

keperawatan) dan sistem klasifikasi kebutuhan pasien dalam metoda pemberian asuhan
keperawatan yaitu proses keperawatan.

A. Pengkajian
Proses pengkajian terdiri dari pengumpulan data mengenai pasien yang tepat untuk
memperoleh asuhan keperawatan. Sebagian dari data adalah sama seperti yang
dikumpulkan oleh pelayanan kesehatan profesional lain, penggunaan data berbeda.
1. Tujuan Pengkajian
Pengkajian keperawatan, seperti yang telah dijelaskan sebelumnya, memerlukan
pengumpulan dan pengorganisasian data yang sistematis, dan mengorganisasi data yang
menjelaskan respon pasien terhadap masalah – masalah kesehatan. Tujuan dari
pendokumentasian data pengkajian keperawata adalah sebagai berikut.
a. Untuk mengidentifikasi kebutuhan dan respon pasien yang unik terhadap
masalah – masalah dan akan ditegakkan menjadi diagnosis keperawatan yang
mempengaruhi rencana intervensi keperawatan yang diperlukan.
b. Untuk menggabungkan dan mengorganisasi data dan beberapa sumber yang
dikumpulkan menjadi satu sehingga masalah kesehatan pasien dapat dianalisis
dan diidentifikasi.
c. Untuk meyakinkan garis dasar informasi yang ada dan untuk bertindak sebagai
poin referensi dalam mengukur perubahan yang terjadi pada kondisi kesehatan
pasien.
d. Untuk mengidentifikasikan definisi karakteristik sesuai respon dan kondisi
kesehatan pasien yang akan memengaruhi rencana dan pemberian intevensi
keperawatan.
e. Untuk menyuplai data yang cukup guna memberikan intervensi keperawatan
yang sesuai dengan kebutuhan pasien.
f. Untuk memberikan dasar guna penulisan rencana asuhan keperawatan yang
efektif.

Untuk mencapai tujuan – tujuan ini, maka perawat menggunakan semua informasi
tentang pasien yang diperoleh dari wawancara pasien, riwayat kesehatan,

Modul Manajemen & Kepemimpinan dalam Keperawatan 3

 pemeriksaan fisik, labolatorium, dan diagnostik lainnya. Pengkajian harus lengkap
dan seakurat mungkin. Pengumpulan data untuk kelengkapan informasi status
kesehatan atau masalah pasien harus terus – menerus dilakukan untuk
mengidentifikasi masalah – masalah baru dan mengubah prioritas klinis.

1. Tipe-tipe Pengkajian
Pengkajian awal, pengkajian lanjutan, pengkajian ulang, dan pengkajian kembali
menunjuk pada tiga tipe pengkajian keperawatan yang umumnya ditujukan dalam
dokumentasi. Penjelasan mengenai jenis – jenis pengkajian tersebut adalah sebagai
berikut.
a. Pengkajian awal
Pengkajian awal dilakukan pada saat pertama kali pasien masuk dalam fasilitas
pelayanan kesehatan atau mulai menggunakan jasa pelayanan.
b. Pengkajian lanjutan
Pengkajian lanjutan menguatkan dan memperluas data dasar yang diperoleh
selama pengkajian awal. Data yang diperlukan untuk membuktikan atau
mengidentifikasikan masalah – masalah pasien menjadi lebih mudah diperoleh.
c. Pengkajian Ulang
Data pengkjian ulang adalah data-data yng diperoleh dari aktivitas evaluasi
proses keperawatan. Ketika hasil evaluasi pasien terliht kurang berkembang
terhadap criteria hasil dan hasil yang diharapkan, maka kemungkinan data yang
telah diperoleh kurang tepat sehingga masalah kurang dapat teridentifikasi.
d. Pengkajian Kembali
Pengkajian kembali berarti perawat harus memeriksa kembali data pengkajan
sebelumnya untuk menemukan petunjuk baru bagi masalah-masalah pasien atau
harus mengembangkan data awal untuk mendapatkan data tambahan tentang
pasien.

2. Metode Dokumentasi Pengkajian

Dokumentasi pengkajian ditunjukan pada data klinik di mana perawat dapat
mengumpulkan dan mengorganisasinya dalam dokumentasi keperawatan. Format

Modul Manajemen & Kepemimpinan dalam Keperawatan 4

 dokumentasin pengkajian meliputi data dasar, flow sheet, dan catatan perkembangan
lainnya yang mungkin dapat digunakan sebagai alat komunikasi bagi tenaga
keperawatan atau profesi kesehatan lainnya.
Dalam menuliskan data pengkajian gunakan format yang sistematis untuk
mendokumentasikan pengkajian, yang meliputi:
a. Riwayat pasien masuk rumah sakit.
b. Respons pasien yang berhubungan dengan persepsi kesehatan pasien.
c. Riwayat pengobatan.
d. Data pasien rujukan, pulang, dan keuangan.
e. Gunakan format yang telah tersusun untuk mendokumentasikan pengkajian.
Tabel. Format Dokumentasi Pengkajian

Pendekatan: Data Subjektif Data Objektif

Mayor Body System
Sistem Respirasi
Sistem Kardiovaskuler
Sistem Persarafan
Sistem Perkemihan
Sistem Pencernaan

f. Kelompokkan data-data berdasarkan model pendekatan yang digunakan (seperti

tabel di atas).
g. Tulis data objektif tanpa bias (tanpa mengartikan), menilai, dan memasukkan
pendapat pribadi.
h. Sertakan pertanyaan yang mendukung interpretasi data objektif.
i. Jelaskan observasi dan temuan secara sistematis, termasuk definisi
karakteristiknya.
j. Ikuti aturan atau prosedur yang dipakai dan disepakati oleh instansi.
k. Tuliskan secara jelas dan ringkas.

Modul Manajemen & Kepemimpinan dalam Keperawatan 5

 Tabel. Jenis Pengelompokan Pengkajian
JENIS PENGGUNAAN PENJELASAN FORMAT
Penilaianumum Untuk menentukan Mengkaji status mental
(general survey) keadaan pasien secara pasien, perkembangan tubuh,
umum aktivitas, status nutrisi, jenis
kelamin dan ras, usia, postur
tubuh, dan kemampuan
berbicara pasien.
Pola Fungsi Kesehatan Untuk menentukan Mengkaji persepsi kesehatan
respons fisik, psikososial, menejemen kesehatan, nutrisi
dan budaya pasien. eliminasi, aktivitas, istirahat-
tidur, kognitif, koping, nilai /
kepercayaan.
ROS ( Review of Untuk menentukan status Mengkaji sistem tubuh secara
Body System) fungsi sistem tubuh. berurutan, biasanya: head-to-
toe (kepala sampai kakai):
integumen, kepala (mata,
hidung, mulut, gigi,
tenggorokan, leher) respirasi,
kardiovaskuler, pencernaan,
perkemihan, reproduksi,
muskuloskeletal, limpatik,
hemotogolitik, dan endokrin.

3. Tipe Data Pengkajian

a. Data obyektif : adalah data yang kita dapatkan dari pasien yang terukur bisa
didapat berdasar observasi dan pemeriksaan langsung maupun menggunakan
alat. Data ini di dapat dari hasil pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium
dan pemeriksaan diagnostic. Contoh data: Kesadaran Compos Mentis, Tekanan
darah: 110/70 mmHg, hasil laboratorium Hb : 8 gr/Dl. Konjungtiva : anemis,
Terdapat luka robek di pelipis kiri.
b. Data subyektif : adalah data yang didapatkan berdasarkan hasil wawancara
terhadap keluhan pasien yang bersifat subyektif. Contoh data: pasien mengeluh
pusing, pasien mengatakan mata berkunang kunang, pasien mengeluh nyeri
pada perut.

Contoh pengkajian data subjektif :

- Pasien menyatakan bahwa ia ada disis untuk menjalani pembedahan yang kedua

Modul Manajemen & Kepemimpinan dalam Keperawatan 6

 kalinya dan merasa cemas
- Pasien mengeluh nyeri dan nyeri tekan pada tempat insisi pembedahan

Contoh pengkajian data objektif :

- Alergi
- Tanda-tanda vital 
- Berat badan 
- Hasil laboratorium/rontgen
- Muntah
- Suara nafas

Karena kesehatan itu dinamis, statusnya berubah - ubah selamanya, pengkajian

harus merupakan proses yang berkesinambungan. Jadi, pengkajian tidak berakhir
pada data yang terkumpul waktu masuk dirawat. Pada setiap saat terjadi interaksi
antara perawat dan pasien tambahan data dikumpulkan.

Data tambahan digunakan untuk evaluasi masalah yang direncanakan dan untuk
merencakan masalah baru. Cara pendekatan yang direncanakan dan diatur sama
keutamaannya demi pengkajian yang berkesinambungan demikian juga untuk
pengkajian awal.

B. Diagnosa Keperawatan
Langkah kedua dari proses keperawatan adalah membuat kesimpulan dari data yang
terkumpul. Proses analisa data dapat disebut sebagai diagnosis, namun demi
menghilangkan kerancuan proses dengan hasil akhir, terminologi diagnosa keperawatan
dalam perbincangan akan dibatasi sampai hasil akhir dari analisa data. Kerangka acuan
seperti yang diuraikan sebelumnya untuk praktek keperawatan sangat membantu untuk
pengelompokkan data yang akan dianalisa sehingga bisa sampai kepada kondisi yang
sehat dari data landasan.

Menegakkan diagnosa keperawatan dan melaksanakan kegiatan yang sesuai terhadap

Modul Manajemen & Kepemimpinan dalam Keperawatan 7

diagnosa keperawatan yang telah ditentukan adalah kegiatan independen atau tidak ada
ketergantungan. Diagnosa keperawatan yang ditegakkan dan yang paling bisa diterima
adalah yang bisa menyegarkan ingatan kepada data awal masalah atau masalah
potensial.

1. Jenis Diagnosis Keperawatan

Menurut PPNI (2005), jenis keperawatan terdiri dari:
a. Diagnosis negatif, yang terdiri dari:
1) Aktual, yaitu masalah keperawatan yang didukung dengan tanda/ gejala
mayor dan minor, dimana:
a) Tanda mayor, ditemukan sebanyak 80-100% untuk validasi diagnosis
b) Tanda minor, tidak harus ditemukan dana tau jika ditemukan dapat
mendukung penegakan diagnosis
2) Risiko, yaitu masalah keperawatan yang didukung oleh faktor risiko
b. Diagnosis positif, yaitu bentuk promosi kesehatan yang didukung tanda/ dan
gejala mayor dan minor.

2. Proses Diagnostik
a. Analisis data, yaitu membandingkan data dengan nilai normal dan membuat
kelompok data berdasarkan kategori/ subkategori
b. Indentifikasi masalah; masalah actual, risiko atau promosi kesehatan.
c. Perumusan diagnosis, terdiri dari 2 bentuk:
a. Tiga bagian (aktual); Masalah berhubungan dengan penyebab dibuktikan
dengan tanda/ gejala
b. Dua bagian (risiko dan promosi kesehatan), terdiri dari:
c) Risiko; Masalah dibuktikan dengan faktor risiko
d) Promosi kesehatan; Masalah dibuktikan dengan tanda/ gejala

3. Contoh Diagnosis
a. Aktual: “Bersihan jalan nafas tidak efekti berhubungan dengan spasme jalan
nafas, ditandai dengan batuk tidak efektif, sputum berlebih, mengi, dyspnea,

Modul Manajemen & Kepemimpinan dalam Keperawatan 8

 gelisah”
b. Risiko: “Risiko aspirasi dibuktikan dengan tingkat kesadaran menurun”
c. Promosi Kesehatan: “Kesiapan peningkatan eliminasi urin dibuktikan dengan
pasien ingin meningkatkan eliminasi urin, jumlah da karakteristik urin normal”

Saat ini, Persatuan Perawat Nasiona Indonesia (PPNI) telah mengembangkan Standar
Diagnosis Keperawatan Indonesi (SDKI) dengan menerbitkan buku Standar Diagnosis
Keperawatan Indonesi (SDKI). Buku ini bisa dijadikan pedoman oleh perawat dalam
menetapkan diagnosis keperawatan.

2. Rencana (Intervensi) Keperawatan

Perawat membuat rencana tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah dan
meningkatkan kesehatan pasien (Nursalam, 2007). Kriteria proses meliputi:
a. Perencanaan terdiri atas penerapan prioritas masalah, tujuan dan rencana
tindakan keperawatan
b. Bekerjasama dengan pasien dalam menyusun rencana tindakan keperawatan
c. Perencanaan bersifat individual sesuai dengan kondisi atau kebutuhan pasien
d. Mendokumentasikan rencana keperawatan

Komponen perencanaan keperawatan terdiri atas:

a. Prioritas Masalah; adapun kriteria antara lain sebagai berikut :
1) Masalah yang mengancam kehidupan merupakan prioritas utama
2) Masalah yang mengancam kesehatan seseorang merupakan prioritas kedua
3) Masalah yang mempengaruhi perilaku merupakan prioritas ketiga
b. Tujuan Asuhan Keperawatan,
Tujuan dirumuskan secara memenuhi syarat SMART:
1) Specific, setiap kriteria berisi tujuan yang spesifik Measurble, kriteria dapat
terukur
2) Attainable, dapat dicapai/ dilaksanakan
3) Realistic, rasional/ masuk akal
4) Timed, adanya penetapan waktu

Modul Manajemen & Kepemimpinan dalam Keperawatan 9

 Kriteria disesuaikan standar pencapaian sebagai berikut:
1) Tujuan dirumuskan secara singkat
2) Disusun berdasarkan diagnosis keperawatan
3) Spesifikasi berdasarkan diagnosis keperawatan
4) Dapat dipertanggungjawabkan secara ilmiah
5) Ada target waktu pencapaian

Saat ini, Persatuan Perawat Nasiona Indonesia (PPNI) telah mengembangkan

Standar Luaran Keperawatan Indonesi (SLKI) dengan menerbitkan buku
Standar Luaran Keperawatan Indonesi (SLKI). Buku ini bisa dijadikan pedoman
oleh perawat dalam menetapkan tujuan keperawatan.

c. Rencana tindakan didasarkan pada pedoman klasifikasi intevensi yang telah

ditetapkan oleh instansi pelayanan setempat. Jenis rencana tindakan
keperawatan mengandung tiga komponen, yaitu sebagai berikut:
1) Diagnosis/observasi
2) Edukasi (HE)
3) Tindakan (dependen dan interdependen), dengan kriteria meliputi hal
sebagai berikut:
a) Berdasarkan tujuan asuhan keperawatan
b) Merupakan alternatif tindakan secara tepat
c) Melibatkan pasien atau keluarga
d) Mempertimbangkan latar belakang sosial budaya pasien atau
keluarga
e) Mempertimbangkan kebijaksanaan peraturan yang berlaku
f) Menjamin rasa aman dan nyaman bagi pasien disusun dengan
mempertimbangkan lingkungan, sumber daya, dan fasilitas yang
ada.
g) Harus berupa kalimat instruksi, ringkasan, tegas dan penulisan
menggunakan bahasa yang mudah dimengerti.

Modul Manajemen & Kepemimpinan dalam Keperawatan 10

 h) Menggunakan formulir yang baku.

Tindakan keperawatan meliputi:

a. Intervensi mandiri (dependen) melibatkan aspek-aspek praktek keperawatan
profesional yang secara hukum dilakukan perawat dan tidak membutuhkan
supervisi atau arahan dari profesi lain.
Contoh: Perawatan luka, memasang dan memberikan makanan melalui sonde,
melakukan personal hygiene, menyeimbangkan suhu (termoregulasi),
memberikan kompres hangat, dingin, memberikan pendidikan kesehatan
keluarga di rumah sakit agar mereka mampu merawat pasien di rumah.
Tindakan keperawatan untuk individu keluarga telah terintegrasi dengan
tindakan terhadap pasien. Pendidikan kesehatan untuk kelompok keluarga
diperlukan untuk memberdayakan keluarga-keluarga pasien dalam mengatasi
masalah secara bersama-sama. Isi program disesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan keluarga untuk kesembuhan pasien. Program ini dilaksanakan dalam
bentuk pertemuan kelompok besar dan kecil.
b. Intervensi interdependensi dilakukan oleh perawat dengan berkolaborasi
dengan tenaga kesehatan yang lain.
Contoh: Ketika pasien membutuhkan latihan rentang gerak maka perawat dapat
melatihnya, namun untuk rentang gerak kondisi tertentu maka perawat bekerja
sama dengan fisioterapist
c. Intervensi tergantung (independen) berdasarkan pada instruksi atau pesan
tertulis dari profesi lain.
Contoh : Pemberian obat berdasarkan order dokter

Ada beberapa komponen dari rencana tindakan keperawatan yaitu:

a. Waktu, di mana semua rencana keperawatan harus diberi waktu untuk
mengidentifikasi tanggal dilaksanakan.
b. Menggunakan kata kerja, semua rencana tindakan harus secara jelas
menjabarkan setiap kegiatan.
c. Fokus pada pertanyaan, spesifik hal ini sangat penting untuk membuat rencana

Modul Manajemen & Kepemimpinan dalam Keperawatan 11

 tindakan menjadi bermakna.
d. Modifikasi pengobatan, tujuannya adalah untuk membatasi penulisan tindakan
yang berulang-ulang.
e. Tanda tangan, hal ini merupakan aspek hukum yang bisa dipertanggung
jawabkan.

Saat ini, Persatuan Perawat Nasiona Indonesia (PPNI) telah mengembangkan Standar
Intervensi Keperawatan Indonesi (SIKI) dengan menerbitkan buku Standar Intervensi
Keperawatan Indonesi (SIKI). Buku ini bisa dijadikan pedoman oleh perawat dalam
menetapkan intervensi keperawatan.

3. Implementasi
Pada tahap ini perawat melakukan tindakan sesuai dengan rencana. Selama tahap ini
perawat melanjutkan mengumpulkan data, melakukan tindakan keperawatan atau
mendelegasikan tindakan keperawatan, dan memvalidasi rencana keperawatan.
Sebelum melakukan tindakan, perawat penting melakukan persiapan sebagai berikut:

Mengkaji Ulang Pasien


Mengikhtisar dan merevisi rencana keperawatan

Mengorganisasi alat dan tenaga

Menyiapkan lingkungan, pasien dan keluarga

Mengantisipasi dan mencegah komplikasi

Skema. Persiapan dalam melakukan tindakan keperawatan

Tindakan keperawatan atau implementasi merupakan suatu tindakan yang dilakukan

Modul Manajemen & Kepemimpinan dalam Keperawatan 12

langsung kepada pasien, keluarga, dan komunitas berdasarkan rencana keperawatan
yang dibuat.

Diharapkan untuk selanjutnya perawat di ruang perawatan memiliki panduan yang

jelas dalam pemberian tindakan keperawatan untuk setiap pasien sesuai masalah
keperawatan dan tingkat kebutuhan tindakan keperawatannya. Pedoman tindakan
keperawatan dibuat untuk tindakan kepada pasien baik secara individual, kelompok,
maupun yang terkait dengan aktivitas kehidupan sehari-hari (ADL).
4. Evaluasi
Pada tahap ini perawat mengkaji respon pasien terhadap intervensi keperarwatan dan
kemudian membandingkan respon tersebut dengan standar. Standar ini sering disebut
sebagai “outcome criteria” perawat menilai sejauh mana tujuan atau hasil
keperawatan telah tercapai. Selanjutnya semua tindakan keperawatan yang telah
dilakukan oleh perawat didokumentasikan dalam format implementasi dan dievaluasi
dengan menggunakan pendekatan SOAP (subjective, objective, analyses, planning).
Disamping itu terkait dengan pendekatan SOAP setiap kali selesai berinteraksi dengan
pasien, perawat memberikan penugasan atau kegiatan yang terkait dengan tindakan
keperawatan yang telah dilakukan sebagai tindak lanjut. Penugasan atau kegiatan ini
dimasukkan kedalam jadwal aktivitas pasien dan diklasifikasikan apakah tugas
tersebut dilakukan secara mandiri (M), dengan bantuan sebagian (B), atau dengan
bantuan total (T). Setiap hari kemampuan melakukan tugas atau aktivitas ini
dievaluasi.

Kegiatan Belajar 3
Manajemen Asuhan Keperawatan
Pada Kasus Kelolaan

Modul Manajemen & Kepemimpinan dalam Keperawatan 13

 URAIAN MATERI

C. Pengkajian
Proses pengkajian terdiri dari pengumpulan data mengenai pasien yang tepat untuk
memperoleh asuhan keperawatan. Sebagian dari data adalah sama seperti yang
dikumpulkan oleh pelayanan kesehatan profesional lain, penggunaan data berbeda.
2. Tujuan Pengkajian
Pengkajian keperawatan, seperti yang telah dijelaskan sebelumnya, memerlukan
pengumpulan dan pengorganisasian data yang sistematis, dan mengorganisasi data yang
menjelaskan respon pasien terhadap masalah – masalah kesehatan. Tujuan dari
pendokumentasian data pengkajian keperawata adalah sebagai berikut.
g. Untuk mengidentifikasi kebutuhan dan respon pasien yang unik terhadap
masalah – masalah dan akan ditegakkan menjadi diagnosis keperawatan yang
mempengaruhi rencana intervensi keperawatan yang diperlukan.
h. Untuk menggabungkan dan mengorganisasi data dan beberapa sumber yang
dikumpulkan menjadi satu sehingga masalah kesehatan pasien dapat dianalisis
dan diidentifikasi.
i. Untuk meyakinkan garis dasar informasi yang ada dan untuk bertindak sebagai
poin referensi dalam mengukur perubahan yang terjadi pada kondisi kesehatan
pasien.
j. Untuk mengidentifikasikan definisi karakteristik sesuai respon dan kondisi
kesehatan pasien yang akan memengaruhi rencana dan pemberian intevensi
keperawatan.
k. Untuk menyuplai data yang cukup guna memberikan intervensi keperawatan
yang sesuai dengan kebutuhan pasien.
l. Untuk memberikan dasar guna penulisan rencana asuhan keperawatan yang
efektif.

Untuk mencapai tujuan – tujuan ini, maka perawat menggunakan semua informasi
tentang pasien yang diperoleh dari wawancara pasien, riwayat kesehatan,
pemeriksaan fisik, labolatorium, dan diagnostik lainnya. Pengkajian harus lengkap
dan seakurat mungkin. Pengumpulan data untuk kelengkapan informasi status
kesehatan atau masalah pasien harus terus – menerus dilakukan untuk
mengidentifikasi masalah – masalah baru dan mengubah prioritas klinis.

4. Tipe-tipe Pengkajian
Pengkajian awal, pengkajian lanjutan, pengkajian ulang, dan pengkajian kembali
menunjuk pada tiga tipe pengkajian keperawatan yang umumnya ditujukan dalam
dokumentasi. Penjelasan mengenai jenis – jenis pengkajian tersebut adalah sebagai
berikut.
a. Pengkajian awal
Pengkajian awal dilakukan pada saat pertama kali pasien masuk dalam fasilitas

Modul Manajemen & Kepemimpinan dalam Keperawatan 14

 pelayanan kesehatan atau mulai menggunakan jasa pelayanan. Pegkajian awal
ini didokumentasikan pada bentuk chart khusus seperti formulir data
keperawatan ( nursing data base form ). Lingkup data cenderung luas karena
perawat perlu menentukan garis dasar data klinis yang komprehensif. Selama
pengkajian awal ini, perawat dapat mengidentifikasikan area – area masalah
tertentu yang memerlukan pengkajian – pengkajian umum dan khusus pada
pengkajian awal dapat memberikan tipe data yang diperlukan untuk
mengidentifikasi masalah – masalah pasien dan mengawali serta merencanakan
asuhan keperawatan pasien.

Misalnya seorang perawat yang bekerja yang bekerja di unit perawatan intensive
pediatric neurologic harus melengkapi data pengkajian. Maka perawat tersebut
memfokuskan pengkajian perihal pertumbuhan, perkembangan, dan fungsi
neuroligis anak. Area praktik biasanya akan memberikan data yang akan
dimasukkan dalam pengkajian awal ini.

b. Pengkajian lanjutan
Pengkajian lanjutan menguatkan dan memperluas data dasar yang diperoleh
selama pengkajian awal. Ketika hubungan saling percaya antara perawat –
pasien semakin berkembang, maka pasien akan bersedia untuk memberikan data
tambahan secara rinci tentang status kesehatannya. Lebih lanjut, data tambahan
dari pemeriksaan diagnostik terbaru dan dari sumber – sumber lainnya yang
perlu ditambahkan pada catatan dokumentasi pasien. Pendokumentasian yang
dilakukan pada pengkajian lanjutan membuat dokumentasi keperawatan selalu
dipengaruhi (up to date ). Data yang diperlukan untuk membuktikan atau
mengidentifikasikan masalah – masalah pasien menjadi lebih mudah diperoleh.
Ketika data subjektif dan/atau objektif terbaru telah dikumpulkan, maka data ini
kemudian dapat dianggap sebagai data penunjang.
c. Pengkajian Ulang
Data pengkjian ulang adalah data-data yng diperoleh dari aktivitas evaluasi
proses keperawatan. Ketika hasil evaluasi pasien terliht kurang berkembang
terhadap criteria hasil dan hasil yang diharapkan, maka kemungkinan data yang
telah diperoleh kurang tepat sehingga masalah kurang dapat teridentifikasi.
Masalah ang kurang teridentifikasi mengakibatkan rencana intervensi yang
disusun tidak sesuai dengan masalah yang sebernantya terjadi. Namun, hasil
evaluasi pasien yangkurang berkembang dapat juga terjdi karena implementasi
intervensi belum dilakukan dengan durasi atu intesitas yang cukup.

d. Pengkajian Kembali
Pengkajian kembali berarti perawat harus memeriksa kembali data pengkajan
sebelumnya untuk menemukan petunjuk baru bagi masalah-masalah pasien atau
harus mengembangkan data awal untuk mendapatkan data tambahan tentang
pasien. Dokumentasi pengkajian kembali menunjukan pertanggung jawaban
perawat untuk melanjutkn usaha penyelesaian masalah.

Modul Manajemen & Kepemimpinan dalam Keperawatan 15

5. Metode Dokumentasi Pengkajian
Dokumentasi pengkajian ditunjukan pada data klinik di mana perawat dapat
mengumpulkan dan mengorganisasinya dalam dokumentasi keperawatan. Format
dokumentasin pengkajian meliputi data dasar, flow sheet, dan catatan perkembangan
lainnya yang mungkin dapat digunakan sebagai alat komunikasi bagi tenaga
keperawatan atau profesi kesehatan lainnya.
Dalam menuliskan data pengkajian gunakan format yang sistematis untuk
mendokumentasikan pengkajian, yang meliputi:
l. Riwayat pasien masuk rumah sakit.
m. Respons pasien yang berhubungan dengan persepsi kesehatan pasien.
n. Riwayat pengobatan.
o. Data pasien rujukan, pulang, dan keuangan.
p. Gunakan format yang telah tersusun untuk mendokumentasikan pengkajian.

Tabel. Format Dokumentasi Pengkajian

Pendekatan: Data Subjektif Data Objektif
Mayor Body System
Sistem Respirasi
Sistem Kardiovaskuler
Sistem Persarafan
Sistem Perkemihan
Sistem Pencernaan

q. Kelompokkan data-data berdasarkan model pendekatan yang digunakan (seperti

tabel di atas).
r. Tulis data objektif tanpa bias (tanpa mengartikan), menilai, dan memasukkan
pendapat pribadi.
s. Sertakan pertanyaan yang mendukung interpretasi data objektif.
t. Jelaskan observasi dan temuan secara sistematis, termasuk definisi
karakteristiknya.
u. Ikuti aturan atau prosedur yang dipakai dan disepakati oleh instansi.
v. Tuliskan secara jelas dan ringkas.

Tabel. Jenis Pengelompokan Pengkajian

JENIS PENGGUNAAN PENJELASAN FORMAT
Penilaianumum Untuk menentukan Mengkaji status mental
(general survey) keadaan pasien secara pasien, perkembangan tubuh,
umum aktivitas, status nutrisi, jenis
kelamin dan ras, usia, postur

Modul Manajemen & Kepemimpinan dalam Keperawatan 16

 tubuh, dan kemampuan
berbicara pasien.
Pola Fungsi Kesehatan Untuk menentukan Mengkaji persepsi kesehatan
respons fisik, psikososial, menejemen kesehatan, nutrisi
dan budaya pasien. eliminasi, aktivitas, istirahat-
tidur, kognitif, koping, nilai /
kepercayaan.
ROS ( Review of Untuk menentukan status Mengkaji sistem tubuh secara
Body System) fungsi sistem tubuh. berurutan, biasanya: head-to-
toe (kepala sampai kakai):
integumen, kepala (mata,
hidung, mulut, gigi,
tenggorokan, leher) respirasi,
kardiovaskuler, pencernaan,
perkemihan, reproduksi,
muskuloskeletal, limpatik,
hemotogolitik, dan endokrin.

Data yang terkumpul dari pasien bisa subjektif atau objektif. Data Subjektif diperlukan
demi penyajian pengertian dari pengalaman pasien dan pengindraannya terhadap sakit
dan sehat. Data Objektif dapat dibuktikan kebenarannya. Data subjektif dan objektif
dipisahkan pada pencatatan pada metode orientasi masalah.

Contoh pengkajian data subjektif :

- Pasien menyatakan bahwa ia ada disis untuk menjalani pembedahan yang kedua
kalinya dan merasa cemas
- Pasien mengeluh nyeri dan nyeri tekan pada tempat insisi pembedahan

Contoh pengkajian data objektif :

- Alergi
- Tanda-tanda vital 
- Berat badan 
- Hasil lab/rontgen
- Feses cair atau padat
- Muntah
- Suara nafas

Karena kesehatan itu dinamis, statusnya berubah - ubah selamanya, pengkajian harus
merupakan proses yang berkesinambungan. Jadi, pengkajian tidak berakhir pada data
yang terkumpul waktu masuk dirawat. Pada setiap saat terjadi interaksi antara perawat
dan pasien tambahan data dikumpulkan.

Data tambahan digunakan untuk evaluasi masalah yang direncanakan dan untuk
merencakan masalah baru. Cara pendekatan yang direncanakan dan diatur sama
keutamaannya demi pengkajian yang berkesinambungan demikian juga untuk

Modul Manajemen & Kepemimpinan dalam Keperawatan 17

pengkajian awal.

D. Diagnosa Keperawatan
Langkah kedua dari proses keperawatan adalah membuat kesimpulan dari data yang
terkumpul. Proses analisa data dapat disebut sebagai diagnosis, namun demi
menghilangkan kerancuan proses dengan hasil akhir, terminologi diagnosa keperawatan
dalam perbincangan akan dibatasi sampai hasil akhir dari analisa data. Kerangka acuan
seperti yang diuraikan sebelumnya untuk praktek keperawatan sangat membantu untuk
pengelompokkan data yang akan dianalisa sehingga bisa sampai kepada kondisi yang
sehat dari data landasan.

Sebagian kegiatan keperawatan tidak mengikuti diagnosa keperawatan. Diingatkan

kembali bahwa kegiatan keperawatan terdiri dari dua bentuk, independen dan
interdependen atau kolaboratif. Menegakkan diagnosa keperawatan dan melaksanakan
kegiatan yang sesuai terhadap diagnosa keperawatan yang telah ditentukan adalah
kegiatan independen atau tidak ada ketergantungan. Diagnosa keperawatan yang
ditegakkan dan yang paling bisa diterima adalah yang bisa menyegarkan ingatan kepada
data awal masalah atau masalah potensial. Diantisipasi pada waktu mendatang, lebih
banyak diagnosa yang akan berkembang yang dimaksudkan untuk membantu orang
maju ketingkat kesehatan yang optimal.

4. Jenis Diagnosis Keperawatan

Menurut PPNI (2005), jenis keperawatan terdiri dari:
c. Diagnosis negatif, yang terdiri dari:
3) Aktual, yaitu masalah keperawatan yang didukung dengan tanda/ gejala
mayor dan minor, dimana:
e) Tanda mayor, ditemukan sebanyak 80-100% untuk validasi diagnosis
f) Tanda minor, tidak harus ditemukan dana tau jika ditemukan dapat
mendukung penegakan diagnosis
4) Risiko, yaitu masalah keperawatan yang didukung oleh faktor risiko
d. Diagnosis positif, yaitu bentuk promosi kesehatan yang didukung tanda/ dan
gejala mayor dan minor.

5. Proses Diagnostik
a. Analisis data, yaitu membandingkan data dengan nilai normal dan membuat
kelompok data berdasarkan kategori/ subkategori
b. Indentifikasi masalah; masalah actual, risiko atau promosi kesehatan.
c. Perumusan diagnosis, terdiri dari 2 bentuk:
a. Tiga bagian (aktual); Masalah berhubungan dengan penyebab dibuktikan
dengan tanda/ gejala
b. Dua bagian (risiko dan promosi kesehatan), terdiri dari:
g) Risiko; Masalah dibuktikan dengan faktor risiko
h) Promosi kesehatan; Masalah dibuktikan dengan tanda/ gejala

6. Contoh Diagnosis

Modul Manajemen & Kepemimpinan dalam Keperawatan 18

 d. Aktual: “Bersihan jalan nafas tidak efekti berhubungan dengan spasme jalan
nafas, ditandai dengan batuk tidak efektif, sputum berlebih, mengi, dyspnea,
gelisah”
e. Risiko: “Risiko aspirasi dibuktikan dengan tingkat kesadaran menurun”
f. Promosi Kesehatan: “Kesiapan peningkatan eliminasi urin dibuktikan dengan
pasien ingin meningkatkan eliminasi urin, jumlah da karakteristik urin normal”

E. Perencanaan
Perencanaan keperawatan melalui beberapa tahap :
e. Menentukan preoritas setelah diagnosa - diagnosa keperawatan 
f. Menentukan tujuan atau hasil dari pelayanan keperawatan untuk tiap diagnosa
keperawatan memilih langkah keperawatan yang spesifik.

Recana keperawatan harus tertulis pada status pasien. Perencanaan mencakup

diagnosa keperawatan, hasil diharapkan (tujuan dan kriteria hasil) dan kegiatan
keperawatan (intervensi). Kegiatan ditermionologi ”pesan perawatan “ dan
mencantumkan petunjuk yang jelas.

F. Implementasi 
Perawat dapat membantu pasien untuk meraih tujuan dengan berbagai strategi cara.
Tujuan pelayanan keperawatan adalah mencapai kesehatan pasien yang
optimal,karena itu perawatan mandiri dititik beratkan sejauh itu masih
memungkinkan dilaksanakan oleh pasien karena penanggung jawab yang tertinggi
demi pelestarian kesehatan pasien itu sendiri. Jadi strategi keperawatn yang paling
utama ialah memberi penyuluhan,memberi bantuan dan memotivasi. Bila perawatan
mandiri tidak mungkin atau tidak pada tempatnya dilakukan,maka harus
mengkompensasikan ketidakmampuan pasien dengan melaksanakan kegiatan.
Pemantauan merupakan strategi yang harus berlangsung,bentuk tingkatannya
tergantung kepada tingkat sakit dan penyakitnya.

Kegiatan keperawatan dapat diarahkan ke berbagai hal dan keadaan. Tidak semua
pelayanan yang direncanakan itu dilakukan oleh perawat profesional. Sebagian
pelayanan dapat dilimpahkan kepada pemberi pelayanan kesehatan yang lain yang
bekerja dengan cara hubungan kerja dengan perawat.

Di bawah ini contoh strategi kegiatan pelayanan keperawatan: 

Strategi Definisi Contoh Kegiatan
a. Pemantauan; Pengumpulan data dengan dasar yang berkesinambungan Tanda-
tanda vital, intake dan output, pemantauan kardiak, mengkaji tingkat kesadaran,
turgor kulit, pemeriksaan urin
b. Kompensasi (sebagian atau sepenuhnya); Melaksanakan atau membantu pasien
melaksanakan kegiatan yang perlu tapi pasien tidak bisa atau terlalu sukar untuk
bisa melaksanakan Membantu pasien mengusahakan kenyamanan, AKS,
melaksanakan kegiatan yang dipesan (obat-obatan, prosedur)
c. Penyuluhan; Membantu pasien belajar yang bisa melestarikan atau
mengembalikan kesehatan yang optimal. Penyuluhan kesehatan, metoda
Modul Manajemen & Kepemimpinan dalam Keperawatan 19
 pencegahan penyakit, latihan keterampilan seperti mengganti pakaian,
menyuntik, mengambil tanda-tanda vital.
d. Membantu; Membantu pasien menyesuaikan dengan perubahan cara hidup,
dengan lingkungan atau pengalaman baru. Menerapkan keterampilan empati
dalam membantu pasien meneliti perasaan,bantuan memecahkan
masalah,memberi pesilitas keterampilan penyesuaian.
e. Motivasi; Menyajikan lingkungan yang memungkinkan bisa meraih kesehatan
yang optimal. Memberi harapan untuk meneruskan kegiatan yang sukar atau
menyakitkan, kegiatan melestarikan kesehatan

G. Evaluasi
Langkah terakhir dari proses keperawatan terdiri dari menentukan apakah hasil yang
diharapkan bisa diraih,analisis keberhasilan intervensi keperawatan dan perencanaan
untuk pelayanan selanjutnya. Metode evaluasi terdiri dari cara menghimpun data dari
pasien berdasarkan kriteria yang ditentukan sebagai hasil yang diharapkan dari pasien
atau tujuan. Jadi lebih banyak tujuan itu dinyatakan pada perilaku pasien yang teramati,
lebih mudah tugas evaluasi dilaksanakan. Sebagai contoh diagnosa “Konstipasi sebagai
dampak dari kurang masukan cairan”,tujuannya ialah “tinja menjadi lembek dan
berbentuk”. Dengan demikian,evaluasi mencakup inspeksi tinja. Bila tinja lunak dan
berbentuk,tujuan berarti tercapai dan konstipasi sudah diperbaiki/ditangani. Sebagian
tujuan bisa saja tidak dicapai dan sebab-sebabnya bisa muncul dari berbagai aspek.
Setelah tujuan tidak tercapai maka dibuat revisi dan proses diulang kembali.
Sebagaimana telah dicatat,pelayanan keperawatan berlanjut terus dan proses yang
dinamis memerlukan pengkajian yang berkesinambungan,demikian juga evaluasinya. 

Modul Manajemen & Kepemimpinan dalam Keperawatan 20

H. Contoh Kasus

ASUHAN KEPERAWATAN

Tempat/tanggal pengkajian : Kardiologi, 30 – 06 - 2021 Tgl. MRS : 13 – 06 – 2021

No. register : 10103653

Pengkajian
I. Biodata.
A. Identitas pasien.
1. Nama : Tn. Ramli (Laki-laki, 65 tahun).
2. Suku/bangsa : Jawa/Indonesia.
3. Agama : Islam
4. Status perkawinan : Kawin
5. Pendidikan/pekerjaan : SMA/pensiunan PNS
6. Bahasa yang digunakan : Jawa dan Indonesia
7. Alamat : Simo Gunung Kramat Lor III/5 Surabaya
8. Kiriman dari : datang sendiri
B. Penanggung jawab pasien :
Pasien sendiri sebagai penanggung jawab.

II. Alasan masuk rumah sakit

A. Alasan dirawat : nyeri dada sejak 3 minggu yang lalu. Terasa panas, nyeri
menjalar ke lengan kiri dan punggung atas.
Modul Manajemen & Kepemimpinan dalam Keperawatan 21
 B. Keluhan utama : pasien mengeluh badan terasa lemah, cepat lelah dan kadang-
kadang pusing.

III. Riwayat kesehatan

A. Riwayat kesehatan sebelum sakit ini : pasien pernah menderita tekanan darah
tinggi, menurut pasien penyebabnya tidak diketahui, pasien tidak pernah dirawat di
rumah sakit, riwayat alergi seperti obat dan makanan tidak ada.
B. Riwayat kesehatan sekarang : pasien merasa nyeri dada, terasa panas yang
menjalar ke lengan kiri dan punggung atas sejak 3 minggu yang lalu. Sedangkan batuk
dirasakan sejak 2 minggu yang lalu. Karena nyeri yang tidak bisa ditahan oleh keluarga
dibawa ke rumah sakit.
C. Riwayat kesehatan keluarga : orang tua, saudara kandung ayah/ibu, saudara
kandung pasien tidak ada yang menderita penyakit keturunan.
Genogram :

IV. Informasi khusus

A. Masa balita : tidak dikaji
B. Pasien wanita : tidak dikaji

V. Aktivitas hidup sehari – hari :

Aktivitas sehari-hari Pre-masuk rumah sakit Di rumah sakit
A. Makan dan
minum Pola makan 3 kali/hari, tidak Pola makan 3 kali/hari, diet
1. Nutris ada makanan pantangan. TKTPRG
i Minum air putih 6-8 gelas Minum air putih 4-6 gelas,
sehari, kadang-kadang minum kadang minum susu yang
2. Minu kopi. disiapkan.
m

B. Eliminasi BAB dan BAK tidak ada BAB dan BAK tidak ada
kelainan. Kadang keringat kelainan.
dingin.

Modul Manajemen & Kepemimpinan dalam Keperawatan 22

 C. Istirahat dan tidur Pasien istirahat jam 13.00- Pasien istirahat di tempat
14.30 dan tidur malam 22.00- tidur saja. Tidur kalau
05.30 merasa mengantuk. Kadang
kesulitan tidur kalau
lingkungan berisik.
D. Aktivitas Pasien pensiunan PNS, saat ini Pasien mengatakan ia hanya
hanya di rumah saja. Kegiatan duduk saja karena lemah,
sehari-hari yaitu menyiram tetapi jika ke kamar mandi ia
bunga menunggu wartel dan merasa cepat lelah.
menggendong cucunya.
E. Kebersihan diri Mandi 2 kali sehari, Dilakukan di kamar mandi
menggosok gigi dilakukan namun hanya sebentar
setelah mandi dan makan. karena merasa lemah dan
cepat lelah.
F. Rekreasi Pasien senang mendngar radio Tidak bisa dilakukan.
dan menonton televise.

VI. Psikososial
A. Psikologis : persepsi pasien terhadap penyakitnya yaitu bahwa ia tidak belum
mengetahui tentang pembatasan diet, pengobatan, faktor resiko dan perawatan lanjut.
Konsep diri : tidak dirasakan sebagai suatu masalah pada konsep dirinya. Keadaan
emosi : pasien pasrah pada keadaan yang dideritanya sekarang ini. Mekanisme koping
adalah berdoa.
B. Sosial : hubungan antar anggota keluarga (istri dan anak-anaknya) harmonis
dimana isteri dengan setia menunggu pasien dan kadag anak-anak datang menjenguk
pasien di rumah sakit.
C. Spiritual : di rumah ibadah dengan sholat 5 waktu, sedangkan di rumah sakit
pasien berdoa dalam hati. Keyakinan tentang kesehatan sekarang ini adalah bahwa ia
mengharapkan agar cepat sembuh selain dengan mengikuti program terapi juga berdoa.

VII. Pemeriksaan fisik

A. Keadaan umum : pasien nampak sakit sedang, lemah. Kesadaran kompos
mentis, golongan darah O, GCS : 4-5-6, T 150/90 mmHg, N 88 x/menit, S 37 4 0C, RR
12 X/menit.
B. Head to toe :
1. Kepala
Bentuk dan ukuran normal, kulit kepala bersih.

Modul Manajemen & Kepemimpinan dalam Keperawatan 23

 2. Rambut
Rambut lurus dan sebagian besar berwarna putih serta nampak bersih.
3. Mata (penglihatan)
Ketajaman penglihatan normal, konjungtiva anemis, pupil isokor, refleks cahaya
positif, menggunakan alat bantu kacamata.
4. Hidung (penciuman)
Bentuk dan posisi normal, tidak ada deviasi septum, epistaksis, rhinoroe,
peradangan mukosa dan polip. Fungsi penciuman normal.
5. Telinga (pendengaran)
Serumen dan cairan, perdarahan dan otorhoe, peradangan, pemakaian alat Bantu,
semuanya tidak ditemukan pada pasien. Ketajaman pendengaran dan fungsi
pendengaran normal.
6. Mulut dan gigi
Tidak ada bau mulu perdarahan dan peradangan. Gigi depan tanggal 2. Ada karang
gigi/karies. Lidah bersih dan tidak hiperemik serta tidak ada peradangan pada
faring.
7. Leher
Kelenjar getah bening tidak membesar, dapat diraba, tekanan vena jugularis tidak
meningkat, dan tidak ada kaku kuduk/tengkuk.
8. Thoraks
Pada inspeksi dada simetris, bentuk dada normal. Auskultasi bunyi paru normal.
Bunyi jantung S1 dan S2 tunggal. Tidak ada murmur.
9. Abdomen.
Inspeksi tidak ada asites, palpasi hati dan limpa tidak membesar, perkusi buni
redup, bising usus 12 X/menit.
10. Repoduksi
Tidak dikaji.
11. Ekstremitas
Mampu mengangkat tangan dan kaki. Kekuatan otot ekstremitas atas 4-4 dan
ekstremitas bawah 4-4.
12. Integumen.
Kulit keriput, pucat.

VIII. Pemeriksaan penunjang

Modul Manajemen & Kepemimpinan dalam Keperawatan 24

 A. Laboratorium :
Pemeriksaan darah tanggal 19-11-2001 : Hb 7,0 g/dl.
Tanggal 20-11-2001 : serum iron 46,0 u9/dl (59-158) ; TIBC 3759 u9/dl (300-400) ;
IBC latent 329 u9/dl ; saturasi iron 12,2 % (20-35)
B. Radiologi :
C. EKG/USG/IVP :
D. Endoskopi :

Analisis data
Data pendukung Masalah Etiologi
1. Subyektif : Aktivitas intolerans Kelemahan
Pasien mengatakan badan lemah, cepat secara umum
lelah kalau ke kamar mandi
Obyektif :
Keadaan umum lemah, sakit sedang,
konjungtiva anemis, membrane mukosa
kering, pucat, serum iron 46,0 u9/dl
(59-158) ; TIBC 3759 u9/dl (300-400) ;
IBC latent 329 u9/dl ; saturasi iron
12,2 % (20-35) ; Hb 7,0 g/dl.

2. Subyektif :
Pasien mengatakan belum mengerti Kurang pengetahuan Keterbatasan
tentang pembatasan diet, pengobatan, tentang kondisi, kognitif
faktor resiko dan perawatan lanjut pengobatan, factor resiko
Obyektif : dan perawatan lanjutan
Bertanya mengenai diet, meminta
infotmasi, pendidikan SMA,

Diagnosa Keperawatan (berdasarkan prioritas)

1. Aktivitas intolerans berhubungan dengan kelemahan secara umum, ditandai dengan
Pasien mengatakan badan lemah, cepat lelah kalau ke kamar mandi, Keadaan umum
lemah, sakit sedang, konjungtiva anemis, membrane mukosa kering, pucat, serum iron
46,0 u9/dl (59-158) ; TIBC 3759 u9/dl (300-400) ; IBC latent 329 u9/dl ; saturasi iron
12,2 % (20-35) ; Hb 7,0 g/dl.
2. Kurang pengetahuan tentang kondisi, pengobatan, factor resiko dan perawatan lanjut
berhubungan dengan keterbatasan koginitf, ditandai dengan Pasien mengatakan belum
mengerti tentang pembatasan diet, pengobatan, faktor resiko dan perawatan lanjut,
bertanya mengenai diet, meminta infotmasi, pendidikan SMA,

Modul Manajemen & Kepemimpinan dalam Keperawatan 25

Modul Manajemen & Kepemimpinan dalam Keperawatan 26
Rencana Keperawatan
Diagnosa Perencanaan Keperawatan
Keperawatan Tujuan dan criteria hasil Intervensi Rasional
Aktivitas intolerans Pasien berpartisipasi dalam 1. Kaji respon pasien terhadap aktivitas, nyeri dada, Mnyebutkan parameter membantu dalam mengkaji respon fisiolgis
berhubungan dengan aktivitas yan diinginkan, keletihan dan kelemahan yang berlebihan, diaporesis, terhadap stress aktivitas dan bila ada mrupakan indicator dari
kelemahan secara melaporkan peningkatan dalam pusing atau pingsan. kelebihan kerja yang berkaitan dengan tingkat aktivitas
umum toleransi aktivitas yang diukur Teknik menghemat energi mengurangi penggunaan energi, juga
selama perawatan, tidak 2. Anjurkan pasien tentang teknik penghematan membantu keseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen.
anemis, membrane mukosa energi misalnya menggunakan kursi saat mandi, Kemajuan aktivitas bertahap mencegah peningkatan kerja jantung
lembab, Hb 11-14 gr/dl. melakukan aktivitas dengan perlahan. tiba-tiba. Memberi bantuan hanya sebatas kebutuhan akan
3. Berikan dorongan untuk melakukan aktivitas / mendorong kemandirian dalam melakukan aktivitas
perawatan diri bertahap jika dapat toleransi Meningkatkan toleransi terhadap kemajuan aktivitas dan
mencegah kelemahan
Meningkatkan jumlah sel pembawa oksigen, memperbaiki
4. Dorong pasien untuk berpartisipasi dalam memilih defisiensi untuk menurunkan resiko.
periode aktivitas.
5. Berikan SDM packed (PRC) sesuai indikasi dan
awasi ketat untuk komplikasi transfusi.

Kurang pengetahuan Setelah 3 kali pertemuan 1. Tetapkan dan nyatakan batas tekanan darah Memberikan dasar untuk pemahaman tentang peningkatan
tentang kondisi, pasien dan keluarga mampu normal. Jelaskan tentang hipertensi dan efeknya pada tekanan darah dan mengklarifikasi istilah medis yang sering
pengobatan, factor mengenal dan mengerti tentang jantung, pembuluh darah, ginjal dan otak. digunakan
resiko dan kondisi, pengobatan, factor 2. Bantu pasien mengidentifikasi factor resiko Factor resiko ini telah menunjukkan hubungan dalam menunjang
perawatan lanjut resiko dan perawatan lanjut jantung yang dapat berubah. hipertensi dan penyakit kardiovaskuler
berhubungan dengan 3. Jelaskan tentang obat yang diresepkan bersamaan Meningkatkan kerjasama dengan regimen pengobatan jangka
keterbatasan dengan rasional, dosis, efek samping yang diperkirakan panjang.
koginitf. dan efek yang merugikan.
4. Anjurkan untuk peningkatan masukan Diuretic dapat menurunkan kadar kalium. Penggantian diet lebih
makanan/cairan tinggi kalium dan minuman yang baik daripadaa obat dan ini untuk memperbaiki kekurangan.
mengandung tinggi kalori. Membantu menurunkan tekanan darah, aerobic juga membantu
5. Dorong pasien untuk membuat program olahraga menguatkan system kardiovaskuler. Latiahn isometric dapat
sndiri seperti aerobic. Tekankan pentingna menghindari meningkatkan kadar katekolamin serum, akan lebih meningkatkan
aktivitas isometric. tekanan darah.

Pelaksanaan dan Evaluasi Keperawatan

Diagnosa Hari/tanggal Tindakan keperawatan Evaluasi keperawatan

Modul Manajemen & Kepemimpinan dalam Keperawatan 27

 kep. (jam)
Selasa, 20 – 06 – 2021 Jam 20.30
1. 16.15 Mengganti PRC yang habis dengan RL S : mengatakan masih lemah, cepat lelah kalau ke
19.30 Mengkaji respon pasien terhadap aktivitas, nyeri dada, keletihan dan kelemahan kamar mandi
yang berlebihan, diaporesis, pusing atau pingsan. O: konjungtiva anemis, pucat, membrane mukosa
Mengnjurkan pasien tentang teknik penghematan energi misalnya menggunakan kering,
kursi saat mandi, melakukan aktivitas dengan perlahan. A : masalah belum teratasi
Mendorong pasien untuk berpartisipasi dalam memilih periode aktivitas. P: tindakan keperawatan dipertahankan

2. 18.00 Memberitahukan kepada pasien batas tekanan darah normal dan hipertensi dan
efeknya pada jantung, pembuluh darah, ginjal dan otak.
Mengidentifikasi bersama pasien faktor resiko jantung yang dapat berubah.
Menjelaskan tentang obat yang diresepkan bersamaan dengan rasional, dosis, efek
samping yang diperkirakan dan efek yang merugikan seperti captopril, asenolal,
Hct, ISDN, ASA.
Kamis, 22 – 06 – 2021
1. 15.30 Menanyakan respon pasien terhadap aktivitas, keletihan dan kelemahan yang
berlebihan, diaporesis, pusing atau pingsan.
Mengingatkan kembali pasien tentang teknik penghematan energi seperti
menggunakan kursi saat mandi, melakukan aktivitas dengan perlahan.
Mendorong pasien untuk berpartisipasi dalam memilih periode aktivitas.
2 17.30 Menjelaskan tentang obat yang diresepkan bersamaan dengan rasional, dosis, efek
samping yang diperkirakan dan efek yang merugikan seperti captopril, asenolal,
Hct, ISDN, ASA.
Menganjurkan untuk peningkatan masukan makanan/cairan tinggi kalium seperti
pisang, tomat dan jeruk dan minuman yang mengandung tinggi kalori seperti susu.
Memberitahukan pasien untuk membuat program olahraga sendiri seperti aerobic.
Tekankan pentingnya mnghindari aktivitas isometric seperti mengangkat beban
yang berat.
Jumat, 23 –06 – 2021
1. 08.00 Menanyakan respon pasien terhadap aktivitas, keletihan dan kelemahan yang
Jam 20.30
S : mengatakan hanya memahami tentang factor
resiko jantung dan batas normal tekanan darah dan
efeknya pada jantung, ginjal dan otak.
O: menyebutkan batas tekanan darah norml dan
efeknya pada ginjal dan otak seperti gangguan
kencing dan stroke.
A : belum memahami obat yang diperolehnya
P: tindakan keperawatan dipertahankan
Jam 20.30
S : mengatakan lemah berkurang, kalau ke kamar
mandi tidak lelah.
O: konjungtiva anemis, pucat, membrane mukosa
lembab, Hb 9 g/dl
A : pasien mulai toleransi terhadap aktivitasnya.
P: tindakan keperawatan dipertahankan
Jam 20.30
S : mengatakan memahami sedikit obat yang
diperolehnya karena ada bebrapa obat yang
didapatkannya, mengatakan akan melakukan jalan
kaki ringan bila pualng rumah, dan memahami
pentingnya makan dan minuman yang adekuat.
O: menyebutkan batas tekanan darah normal,
memahami yang dijelaskan perawat
A : masalah teratasi
P: tindakan keperawatan dipertahankan atau
dievaluasi saat pasien pulang
Jam 09.30
S : mengatakan tidak lemah, kalau ke kamar mandi

Modul Manajemen & Kepemimpinan dalam Keperawatan 28

 berlebihan, diaporesis, pusing atau pingsan. tidak lelah.
Mengingatkan kembali pasien tentang teknik penghematan energi. O: konjungtiva anemis, pucat berkurang, membrane
mukosa lembab,
A : pasien toleransi terhadap aktivitasnya.
P: tindakan keperawatan dihentikan
Jam 09.45
2. 09.00 Memberikan pendidikan kesehatan pulang dengan mengingatkan kembali apa yang S : mengatakan memahami apa yang sudah
sudah dijelaskan oleh perawat dijelaskan
O: menyebutkan batas tekanan darah normal,
10.45 Pasien KRS (keluar rumah sakit) memahami yang dijelaskan perawat
A : masalah teratasi
P: tindakan keperawatan dihentikan.

Modul Manajemen & Kepemimpinan dalam Keperawatan 29