PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KESEHATAN JIWA

Tanggal MRS : ………………..

Tanggal Dirawat di Ruangan : ………………..
Tanggal Pengkajian : 12 Agustus 2021
Ruang Rawat : …………………

I. IDENTITAS KLIEN
Nama Tn. E (L)
Umur : 44 tahun
Alamat : Ranuyoso
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Status : Menikah
Pekerjaan :-
Jenis Kel. : Laki-laki
No CM : ………………………

II. ALASAN MASUK

a. Data Primer
Pasien mengatakan sebelumnya ia bekerja pada pemerintah, karena kontrak habis, ia
harus mencari pekerjaan lain, namun karena saat ini Indonesia sedang dalam masa
pandemi COVID-19, ia tidak menemukan lowongan pekerjaan dan pasien juga tidak
mendapat bantuan dari pemerintah, ia cemas karena tidak bisa menafkahi keluarganya.
b. Data Sekunder
Menurut istri pasien, keluarga saat ini sedang mengalami krisis ekonomi dan pasien
tidak bekerja, pasien bingung mencari pekerjaan karena dimana-mana tidak ada
lowongan pekerjaan, berulangkali pasien mengajukan bantuan kepada pemerintah
namun tidak mendapatkannya, oleh karenanya pasien kesulitan tidur, selalu khawatir
anak dan istrinya tidak bisa makan karena ia tidak bekerja.
c. Keluhan Utama Saat Pengkajian
Pada saat dilakukan pengkajian pada 12 Agustus 2021, pasien mengatakan ia khawatir
tidak bisa memberi nafkah kepada anak dan istrinya saat ini, pasien mengatakan tidak
tahu lagi harus mencari kemana pekerjaan di masa pandemi. Pasien juga mengeluhkan
saat ini ia pusing dan susah tidur. Dari hasil pengamatan, nampak ekspresi wajah
pasien tegang dan gelisah, tampak tangan pasien tremor, tekanan darah 140/90 mmHg.

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (FAKTOR PRESIPITASI)

...............................................................................................................................................

1
 ...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................

IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU (FAKTOR PREDISPOSISI)

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
 Ya
 Tidak
JikaYa, Jelaskan kapan, tanda gejala/keluhan :
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
2. Faktor Penyebab/Pendukung :
a. Riwayat Trauma
Usia Pelaku Korban Saksi
1. Aniaya fisik ………… ………… ………… …………
2. Aniaya seksual ………… ………… ………… …………
3. Penolakan 40 tahun Istri Pasien Keluarga
4. Kekerasan dalam keluarga ………… ………… ………… …………
5. Tindakan kriminal ………… ………… ………… …………
Jelaskan:
Pasien mengatakan saat ibu mertuanya meninggal akibat kecelakaan, ia pernah
mendapat penolakan dari istrinya karena istrinya menganggap bahwa kecelakaan
itu disebabkan oleh dirinya yang tidak mau mengantarkan anaknya ke sekolah
sehingga ibu mertuanya yang harus mengantarkan anaknya dan mengalami
kecelakaan.
Diagnosa Keperawatan : ketidakmampuan koping keluarga
b. Pernah melakukan upaya / percobaan / bunuh diri
Jelaskan:

Klien mengatakan tidak pernah melakukan upaya atau percobaan bunuh diri.
Diagnosa Keperawatan :

2
 c. Pengalaman masalalu yang tidak menyenangkan (peristiwa kegagalan, kematian,
perpisahan)
Jika ada jelaskan :
Pasien mengatakan ia pernah gagal melindungi ibu mertuanya, seharusnya pada
saat itu ia yang mengantarkan anaknya pergi ke sekolah, sehingga ibu mertuanya
tidak harus meninggal akibat kecelakaan.
Diagnosa Keperawatan : Berduka
d. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang)
 Ya
 Tidak
Jika ya, Jelaskan
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
Diagnosa Keperawatan :
e. Riwayat Penggunaan NAPZA
Klien tidak memiliki riwayat penggunaan NAPZA.
Diagnosa Keperawatan :
3. Upaya yang telah dilakukan terkait kondisi di atas dan hasilnya :
Jelaskan :
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Diagnosa Keperawatan :
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Anggota keluarga yang gangguan jiwa?
 Ada
 Tidak
Jika ada :
Hubungan keluarga :
..........................................................................................................................................
Gejala :
..........................................................................................................................................
Riwayat pengobatan :
..........................................................................................................................................
 Diagnosa Keperawatan :

V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (Sebelum dan sesudah sakit)

1. Genogram:

Jelaskan:
= Laki-laki
= Perempuan
= Pasien
Diagnosa Keperawatan :
2. Konsep Diri
a. Citra tubuh :
Klien mengatakan dirinya seorang laki-laki dan menyukai seluruh bagian tubuhnya.
b. Identitas :
Klien dapat menyebutkan identitasnya, klien berperan sebagai anak dan suami dan
ayah dalam keluarganya.

c. Peran :
Klien mengatakan dirinya berperan sebagai kepala keluarga bagi istri dan anaknya.
d. Ideal diri :
Klien mengatakan dirinya ingin membahagiakan keluarganya.
e. Harga diri :
Klien merasa dirinya berharga dalam keluarga maupun dalam masyarakat.
Diagnosa Keperawatan :
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti/terdekat
Klien mengatakan orang terdekatnya adalah istrinya.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat dan hubungan sosial
Klien berperan serta dalam kegiatan kelompok dan masyarakat, hubungan sosial
klien baik.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Klien tidak memiliki hambatan dalam berhubungan dengan orang lain.
Diagnosa Keperawatan :

4. Spiritual
 a. Agama
Agama yang dianut klien adalah islam. Klien mengatakan dirinya selalu sholat 5
waktu dan sering mengaji.
b. Pandangan terhadap gangguan jiwa
Klien memandang gangguan jiwa adalah masalah yang serius yang kadang tidak
disadari oleh orang lain.
Diagnosa Keperawatan:

VI. PEMERIKSAAAN FISIK

1. Keadaan umum
Penampilan klien rapi, klien tampak gelisah, kontak mata buruk.
2. Kesadaran (Kuantitas)
Kesadaran composmentis GCS 456.
3. Tanda vital:
TD : 140/90 mmHg
N : 110 x/menit
S : 37,1 CO
P : 22 x/menit
4. Ukur:
BB : 60 Kg
TB : 169 Cm
5. Keluhan fisik:
Jelaskan :
Pasien mengatakan khawatir karena tidak bisa menafkahi anak dan istrinya, sulit tidur,
pusing, nampak tremor, gugup saat bicara, hipertensi (TD: 140/90 mmHg).
Diagnosa Keperawatan : Ansietas
VII. STATUS MENTAL
1. Penampilan (Penanpilan usia, cara perpakaian, kebersihan)
Jelaskan:

Klien tampak rapi, rambut klien tampak beruban, klien tampak bersih, kuku rapi.
Diagnosa Keperawatan:
2. Pembicaraan (Frekuensi, Volume, Jumlah, Karakter) :
Jelaskan:

Frekuensi bicara klien jarang, volume bicara klien kecil dan klien bicara dengan cepat
cepat.
Diagnosa Keperawatan: Ansietas
3. Aktifitas motorik/Psikomotor Kelambatan :
 Hipokinesia, hipoaktifitas
  Katalepsi
 Sub stupor katatonik
 Fleksibilitas serea
Jelaskan:
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Peningkatan :

 Hiperkinesia, hiperaktifitas  Grimace

 Stereotipi  Otomatisma
 Gaduh Gelisah Katatonik  Negativisme
 Mannarism  Reaksikonversi
 Katapleksi  Tremor
 Tik  Verbigerasi
 Ekhopraxia  Berjalankaku/rigid
 Command automatism  Kompulsif: sebutkan …………
Jelaskan:
Pasien nampak gelisah saat dilakukan pengkajian, pasien tampak tremor.
Diagnosa Keperawatan : Ansietas
4. Mood dan Afek
a. Mood
 Depresi  Khawatir
 Ketakutan  Anhedonia
 Euforia  Kesepian
 Lain lain
Jelaskan
Pasien mengatakan ia khawatir pada anak dan istrinya karena hingga saat ini pasien
tidak dapat menafkahi mereka.
b. Afek
 Sesuai  Tidak sesuai
 Tumpul/dangkal/datar  Labil
Jelaskan:
Pada saat dilakukan pengkajian, seringkali jawaban pasien berubah-ubah dengan
volume kecil dan jawaban yang cepat.
Diagnosa Keperawatan: Ansietas
5. Interaksi Selama Wawancara
 Bermusuhan  Kontak mata kurang
 Tidak kooperatif  Defensif
 Mudah tersinggung  Curiga
Jelaskan:
Pada saat dilakukan pengkajian, sesekali pandangan pasien nampak melamun.
Diagnosa Keperawatan: Ansietas.
6. Persepsi Sensorik
a. Halusinasi
 Pendengaran
 Penglihatan
 Perabaan
 Pengecapan
 Penciuman
b. Ilusi
 Ada
 Tidak ada

Jelaskan:

Pasien tidak mengalami halusinasi ataupun ilusi.

Diagnosa Keperawatan: -
7. Proses Pikir
a. Arus Pikir:
 Koheren  Inkoheren
 Sirkumtansial  Asosiai longgar
 tangensial  Flight of Idea
 Blocking  Perseverasi
 Logorhoe  Neologisme
 Clang Association  Main kata kata
 Afasia  Lain lain…
Jelaskan:
Sesekali pasien berbicara berbelit-belit dan mengulang apa yang telah dibicarakan,
tapi sampai pada tujuan.
b. Isi Pikir
 Obsesif  Fobia, sebutkan…………..
 Ekstasi  Waham:
 Fantasi o Agama
 Alienasi o Somatik/hipokondria

7
  Pikiran bunuh diri o Kebesaran
 Preokupasi o Kejar / curiga
 Pikiran isolasisosial o Nihilistik
 Ide yang terkait o Dosa
 PikiranRendahdiri o Sisip pikir
 Pesimisme o Siar piker
 Pikiran magis o Kontrol pikir
 Pikiran curiga  Lain lain :
Jelaskan:
Pasien mengatakan selalu memikirkan anak istrinya dan selalu memikirkan
bagaimana cara mendapatkan uang, terkadang pasien mencoba menghilangkan
pemikirannya tersebut, namun tidak bisa.
c. Bentuk pikir :
 Realistik
 Non realistik
 Dereistik
 Otistik
Jelaskan:

Pasien berpikir sesuai kenyataan/realita yang ada, dimana pasien memikirkan

keadaannya saat ini yang tidak bekerja dan tidak dapat memberi nafkah kepada anak
dan istrinya.
Diagnosa Keperawatan: -

8. Kesadaran
 Orientasi (waktu, tempat, orang)
Jelaskan:
Orientasi baik, pasien mengetahui hari ini adalah hari kamis, tanggal 12 Agustus
2021, pasien berada dirumah, dan pasien mampu menyebutkan nama istri dan
anaknya serta nama perawat.
 Meninggi
 Menurun:
 Kesadaran berubah
 Hipnosa
 Confusion
 Sedasi
 Stupor
Jelaskan:
Pasien tidak mengalami perubahan orientasi maupun kesadaran.
Diagnosa Keperawatan:

8
 9. Memori
 Gangguan daya ingat jangka panjang ( > 1 bulan)
 Gangguan dayaingat jangka menengah ( 24 jam - ≤ 1 bulan)
 Gangguan daya ingat pendek (kurun waktu 10 detik sampai 15 menit)
Jelaskan:
Pasien tidak mengalami penurunan daya ingat.
Diagnosa Keperawatan:
10. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
a. Konsentrasi
 Mudah beralih
 Tidak mampu
berkonsentrasi Jelaskan:

Konsentrasi pasien baik, hanya sesekali saat bercerita pasien tampak melamun.
b. Berhitung
Jelaskan:

Pasien mampu berhitung.

Diagnosa Keperawatan:
11. Kemampuan Penilaian
 Gangguan ringan
 Gangguan
bermakna Jelaskan :
Klien dapat memilih dan mengambil keputusan yang sederhana.
Diagnosa Keperawatan:
12. Daya Tilik Diri
 Mengingkari penyakit yang diderita
 Menyalah kanhal-hal diluar dirinya
Jelaskan:
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Diagnosa Keperawatan:

VIII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan
 perawatan kesehatan,

 transportasi,
 tempat tinggal.
9
  Keuangan dan kebutuhan
lainnya. Jelaskan:

Klien mampu memenuhi semua kebutuhan kecuali keuangan karena klien sebagai
kepala keluarga tidak bekerja dan sulit mencari pekerjaan.
2. Kegiatan Hidup Sehari hari
a. Perawatan diri
1) Mandi
Jelaskan :
Klien dapat melakukan mandi secara mandiri tanpa bantuan, mandi
dilakukan sebanyak 2x.
2) Berpakaian, berhias dan
berdandan Jelaskan :
Klien mampu berpakaian rapi dan berhias (mencukur kumis dan jenggot
serta memotong kuku) secara mandiri tanpa bantuan.
3) Makan
Jelaskan :
Klien mampu makan secara mandiri tanpa bantuan, makan dilakukan
sebanyak 2x dalam sehari.
4) Toileting (BAK, BAB)
Jelaskan :
Klien mampu toileting (BAB BAK) secara mandiri tanpa bantuan, BAB
selalu rutin sebanyak 1x dalam sehari dan BAK sebanyak 5-8 kali per hari.
Diagnosa Keperawatan:
b. Nutrisi
Berapa frekwensi makan dan frekwensi kudapan dalam sehari.
Klien makan 2x sehari dengan nasi, lauk pauk dan sayuran tanpa ada
pantangan atau alergi, klien biasanya makan 1 porsi habis.
Bagaimana nafsu makannya
Nafsu makan baik apabila klien tidak memikirkan masalahnya, jika klien
sedang memikirkan masalahnya, klien tidak nafsu makan hingga tidak makan.
Bagaimana berat badannya.
Berat badan klien 60 kg.
Diagnosa Keperawatan: Resiko defisit nutrisi
c. Tidur
1) Istirahat dan tidur
Tidur siang, lama : pasien jarang tidur siang
Tidur malam, lama : 01.00 WIB s/d 07.00 WIB, 6 jam tidur malam
Aktifitas sebelum/sesudah tidur : Klien biasanya menonton TV sebelum tidur,
sesudah tidur klien biasanya langsung mandi
Jelaskan
Klien sering memikirkan bagaimana cara menafkahi anak istrinya sehingga

10
 klien sulit tidur dalam waktu yang normal.

2) Gangguan tidur
 Insomnia
 Hipersomnia
 Parasomnia
 Lain
lain
Jelaskan
Klien sering memikirkan bagaimana cara menafkahi anak istrinya sehingga
klien sulit untuk memulai tidur dalam waktu yang cukup.
Diagnosa Keperawatan: Gangguan Istirahat Tidur: Insomnia

3. Kemampuan lain lain

 Mengantisipasi kebutuhan hidup

Pasien mampu mengantisipasi kebutuhan hidup.

 Membuat keputusan berdasarkan keinginannya
Pasien mampu membuat keputusan berdasarkan keinginannya.
 Mengatur penggunaan obat dan melakukan pemeriksaan kesehatannya sendiri.
Pasien mampu engatur penggunaan obat dan melakukan pemeriksaan kesehatannya
sendiri.
Diagnosa Keperawatan:
4. Sistem Pendukung Ya Tidak
Keluarga V
Terapis V
Teman sejawat V
Kelompok sosial V
Jelaskan :

Klien memiliki dukungan dari keluarga, teman sejawat serta kelompok sosial
dilingkungan klien.
Diagnosa Keperawatan: -
IX. MEKANISME KOPING
Jelaskan :
1. Koping adaptif
Klien membicarakan masalahnya dengan keluarga
2. Koping maladaptif
Klien kadang tidak makan saat memikirkan masalahnya.
Diagnosa Keperawatan:

X. MASALAH PSIKOSOSIALDAN LINGKUNGAN

 Masalah dengan dukungan kelompok, spesifiknya

11
 Jelaskan :

Klien mengatakan dalam kelompok ia bisa diterima dan tidak diasingkan, hanya saja ia
malu karena tidak memiliki pekerjaan.
 Masalah berhubungan dengan lingkungan,
spesifiknya Jelaskan :

Klien jarang berinteraksi dengan lingkungan karena klien malu tidak memiliki
pekerjaan.
 Masalah dengan pendidikan, spesifiknya
Jelaskan :

Klien merasa karena pendidikannya hanya SMA, oleh karenanya klien tidak kunjung
mendapat pekerjaan atau bantuan dari pemerintah.
 Masalah dengan pekerjaan,
spesifiknya Jelaskan :

Klien mengatakan pekerjaan adalah masalah utamanya saat ini, klien khawatir tidak
bisa menafkahi anak dan juga istrinya, dan klien bingung bagaimana cara mendapatkan
pekerjaan di masa pandemi.
 Masalah dengan perumahan, spesifiknya
Jelaskan :

Klirn tidak memiliki masalah dengan perumahan, klien tinggal bersama istri serta anak-
anaknya.
 Masalah dengan ekonomi, spesifiknya
Jelaskan :

Klien mengatakan ekonominya saat ini sangat buruk, karena klien tidak memiliki
penghasilan sama sekali.
 Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifiknya
Jelaskan :

Klien mengatakan tidak memiliki masalah dengan pelayanan kesehatan, jika sakit klien
berobat ke puskesmas.
 Masalah lainnya,
spesifiknya Jelaskan :
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Diagnosa Keperawatan:

XI. ASPEK PENGETAHUAN

Apakah klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang kurang
12
 tentang suatu hal? Tidak
Bagaimana pengetahuan klien/keluarga saat ini tentang penyakit/gangguan jiwa,
perawatan dan penatalaksanaanya faktor yang memperberat masalah (presipitasi), obat-
obatan atau lainnya. Apakah perlu diberikan tambahan pengetahuan yang berkaitan
dengan spesifiknya masalah tsb?
 Penyakit/gangguan jiwa  Penatalaksanaan
 Sistem pendukung  Lain-lain, jelaskan
 Faktor presipitasi
Jelaskan :
Klien dan keluarga tahu tentang kondisi klien saat ini, keluarga mengatakan keluarga
mampu merawat klien dan bagaimana mengatasi faktor yang memperberat masalah klien.
Diagnosa Keperawatan:

XII. ASPEK MEDIS

1. Diagnosis Multi Axis
Axis I : .........................................................................................................................
Axis II : ........................................................................................................................
Axis III : .........................................................................................................................
Axis IV :.........................................................................................................................
Axis V : ........................................................................................................................
2. Terapi Medis
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................

13
XIII. ANALISA DATA

DIAGNOSA
NO DATA
KEPERAWATAN
1. DS:
klien mengatakan khawatir ia tidak bisa
memberi makan anak dan istrinya, klien
bingung harus mencari pekerjaan kemana
saat pandemi, klien merasa pusing.

DO: Ansietas
TTV:
TD= 140/90 mmHg
N= 110x/menit
S= 37,1 °C
RR= 22x/menit.
Klien tampak tegang, gelisah, pucat, dan
tampak tangan klien tremor
2. DS:
.....................................................................
.....................................................................
DO:
.....................................................................
.....................................................................

3. DS:
.....................................................................
.....................................................................
DO:
.....................................................................
.....................................................................

4. DS:
.....................................................................
.....................................................................
DO:
.....................................................................
.....................................................................

XIV. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ansietas
2. ………………………………………
3. ………………………………………
XV. POHON MASALAH
 Koping Individu Tidak Efektif

Ansietas

Isolasi Sosial: Menarik diri

XVI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ansietas
2. ………………………………………………
3. ………………………………………………
4. .………………………………………………

Lumajang, 12 Agustus 2021

Perawat yang mengkaji

VYRDA ALYA PRADHYNA

NIM. 192303101015
 TINDAKAN KEPERAWATAN JIWA
Nama : Tn. E Ruang :
No CM : Unit :
Tanggal Diagnosa
No Tindakan Keperawatan Evaluasi Ttd
Jam Keperawatan
1. 12 Agustus 2021 Ansietas - Mendiskusikan ansietas, penyebab, S:
proses terjadi, tanda dan gejala, akibat. - Cemas menurun
- Mengukur tanda-tanda vital - Pusing menurun
- Melatih teknik relaksasi fisik napas - Pasien mengatakan lelahnya
dalam berkurang
- Melatih mengatasi ansietas dengan - Pasien sudah merasa lebih
relaksasi otot progresif optimis
- Melatih mengatasi ansietas melalui - Perasaan merasa tidak bahagia
kegiatan spiritual menurun
- Perasaan sudah tidak merasa
sedih
O:
- Klien masih tremor
- Gelisah berkurang
- Kontak mata berkurang
- Bicara masih belum teratur
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi

1
Keterangan :
Cara pendoku mentasian :
 Mengacu pada fasefase komunikasi terapeutik
 Pada kolom waktu diisi : Dx. Kep, Tanggal & jam tindakan
 Pada kolom Tindakan Keperawatan diisi :
 Fase Oreantasi : Saat evaluasi/ validasi
 Fasekerja : Sesuai tindakan fase kerja
 Fase terminasi: Rencana Tindak Lanjut
 KolomEvaluasi:
 Evaluasi subyektif & Obyektif
 Berdasarkan respon subyektif, evaluasi obyektif
 Sesuai hasil evaluasi respon subyektif & obyektif pada fase terminasi
 A : Analisa , Sesuai dengan hasilin teraksi terakhir
 P : Planning , terdiridari P pasien dan P perawat
 P pasien : berdasarkan hasil rencana tindak lanjut pada fase terminasi
 P perawat : berdasarkan hasil kontrak yang akan datang pada fase
terminasi