Jabatan : No. Hp :
………………………………………………. ……………………………………………….
NIP.
Keterangan :
1. Tanggal sesuai hari kerja
2. Rincian sejumlah hari kerja
3. Hasil:
- Guru (siswa dapat memahami/mengerti/menganalisa dsb/dll)
- TAS (surat, laporan, adminitrasi, nota dinas dsb/dll)
4. Keterangan:
- Guru (jumlah siswa )
- TAS (jumlah surat, laporan, administrasi, nota dinas dsb/dll)