LAPORAN BBDM MODUL 7.

3 KELOMPOK 4
 “ KASUS : F-01 ”

Pembimbing : drg.

Disusun oleh:

Emilia Sukmawati              22010218130031

Annisa Kusuma Wardani   22010218130032
Ega Iqomatul Haque          22010218130033
Damayanti Diah R.            22010218130035
Shafira Ardhiyanti              22010218130036
Alfia Zakia Zahra               22010218130037
Kurniawan Dwi Putra         22010218130040
Bernadetta Sicilia               22010218130041
Aditya Dewi Larasati          22010218130042
Indra Setyawati            22010218130043
M. Nuruddin Hidayatullah 22010218130044

PROGRAM STUDI KEDOKTERAN GIGI

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
2021
 SKENARIO F-01
Seorang pasien Tn. S, pria, umur 65th, datang dengan keluhan nyeri pada luka sariawan di lidah
ujung sebelah kanan sehingga sulit makan dan minum, pasien khawatir karena luka nya semakin
besar. Riwayat penyakit dan pemeriksaan subyektif lain dapat ditanyakan pada pasien
(081325522239) Pemeriksaan obyektif selengkapnya dilihat pada dokumentasi kasus.
Foto kasus klinis :

Sasaran belajar :
1. Mampu melakukan pemeriksaan subyektif dan obyektif untuk menentukan diagnosis
2. Mampu menentukan diagnosis, DD dan diagnosis banding
3. Mampu menentukan pengelolaan kasus

Belajar Mandiri

1. Mampu melakukan pemeriksaan subyektif dan obyektif untuk menentukan diagnosis

 RUMAH SAKIT NASIONAL REKAM MEDIS MAHASISWA KEPANITERAAN
DIPONEGORO PROGRAM STUDI Nama Mahasiswa : Damayanti Diah
PENDIDIKAN PROFESI DOKTER GIGI FK NIM : 22010218130035
UNDIP Periode : 2021/2022
Jl. Prof. Soedarto, Tembalang – Semarang
LEMBAR IDENTITAS PASIEN

1. Nama pasien : Tn. S

2. Jenis Kelamin :L/P Umur : 66 th Gol.Darah : tidak
diketahui
3. Tanggal lahir : 22 September 1956
4. Alamat Domisili : Jalan Purwoyoso
Kecamatan/Kabupaten/Provinsi : Ngaliyan/ Kabupaten Semarang/ Jawa Tengah
Telepon / HP : 081325522239
5. Pekerjaan : Pensiunan Biro Hukum
6. Tanggal pemeriksaan : 1 Desember 2021
7. Waktu pemeriksaan : 15.00 WIB

RIWAYAT KESEHATAN
1. Medical History : Hipertensi Ya / Tidak
Penyakit Gula Ya / Tidak
Penyakit Ginjal Ya / Tidak
Hepatitis Ya / Tidak
Alergi Ya / Tidak, …………………
2. Tanda-tanda Vital :
● Tensi : 120/80 mmHg
● Temperatur : 36oC
● Pulsus : 80 kali/menit
● Tinggi/Berat Badan : 160 cm / 40 kg
● Riwayat didapatkan dari : ☑ Anamnesis □ Alloanamnesis
Nama :………………..
Hubungan dengan Pasien : …………………
 RUMAH SAKIT NASIONAL Nomor rekam medis
DIPONEGORO PROGRAM STUDI
PENDIDIKAN PROFESI DOKTER GIGI FK
UNDIP
Jl. Prof. Soedarto, Tembalang – Semarang
ANAMNESIS Nama : S Alamat : Jalan
Tgl Lahir: 22 September 1956 Purwoyoso,
Umur: 65 Ngaliyan
Semarang
Jenis Kelamin :
L/P

● Keluhan Utama : Nyeri pada luka sariawan di lidah ujung sebelah

kanan
● Keadaan Sakit Sekarang : Nyeri dirasakan pada luka di ujung lidah sejak satu
minggu yang lalu. Rasa sakit yang dialami berada pada
interval 7 (tujuh)
Pressure illness : Rasa nyeri menyebabkan pasien susah makan dan
akan lebih nyeri jika tersenggol ketika makan minum
atau berbicara. nyeri tidak akan terasa terlalu sakit
jika
pasien diam.
Kronologi : Pasien merasakan nyeri karena luka di ujung lidah
yang menyebabkan pasien susah makan. Untuk
mengatasi rasa nyeri pasien meminum parasetamol
dan mycostatin untuk meredakan nyerinya namun
tidak berpengaruh.

● Riwayat Kesehatan Keluarga :

Ayah : Tidak memiliki riwayat penyakit yang sama

Ibu : Tidak memiliki riwayat penyakit yang sama
Saudara : Tidak memiliki riwayat penyakit yang sama

● Riwayat Kesehatan Umum : Tidak ada penyakit

sistemik

● Riwayat Kesehatan Dental : Pernah mengalami

sariawan satu tahun yang lalu diberikan obat gel oleh dokter

● Riwayat Trauma Dental :

Waktu kejadian : Tidak pernah mengalami trauma
Gigi yang mengalami trauma : Tidak pernah mengalami trauma
Perawatan yang sudah diberikan : Tidak pernah mengalami trauma
 Keadaan Trauma Dental Sekarang : Tidak pernah mengalami trauma

● Pencegahan Penyakit Gigi

a. Menyikat Gigi : 2x sehari
Keterangan (kapan dilakukan) : pagi dan malam
b. Topikal fluor : Ya/Tidak
Keterangan : Tidak menggunakan topikal fluor
c. Kumur-kumur : Ya/Tidak
Keterangan : Tidak menggunakan obat kumur
 Nomor rekam medis
RUMAH SAKIT NASIONAL
DIPONEGORO PROGRAM STUDI
PENDIDIKAN PROFESI DOKTER GIGI FK
UNDIP
Jl. Prof. Soedarto, Tembalang – Semarang

PEMERIKSAA Nama : Tn. S Alamat : Jalan

N Tgl Lahir: 22 September 1956 Purwoyoso,
Umur:65 th Ngaliyan,
OBJEKTIF
Semarang
Jenis Kelamin :
L/P

◻ Endokrin : Tidak dilakukan pemeriksaan

◻ Gastrointestinal : Tidak dilakukan pemeriksaan
◻ Hemetopoetik : Tidak dilakukan pemeriksaan
◻ Kardiovaskuler : Tekanan darah 120/80 mmHg, denyut nadi 80 kali/menit (dalam
batas normal)
◻ Muskuloskeletal : Tidak dilakukan pemeriksaan
◻ Neurologik : Tidak dilakukan pemeriksaan
◻ Respirasi : Laju pernafasan 20 kali/menit (dalam batas normal)
◻ Urologik : Tidak dilakukan pemeriksaan
A. Pemeriksaan Ekstra Oral

1. Status General
Keadaan Umum : √ Baik □ Tampak Sakit □ Sesak □ Pucat □ Lemah □ Kejang

2. Pemeriksaan Kepala dan Leher

Fasial Neuro- Kel.Ludah Kel Tl. TMJ

Musku Limfe Raha
lar ng
Deformita Normal Normal Normal Normal Normal Normal
s
Nyeri Tidak Tidak ada Tidak Tidak Tidak
ada keluhan nyeri nyeri di nyeri di nyeri
keluhan kelenjar tulang pada
nyeri limfe rahang TMJ
atas
dan
tulang
rahang
bawah
Tumor Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
ditemuk ditemukan ditemukan ditemuka ditemuk ditemuk
an adanya tumor adanya n adanya an an
adanya tumor. tumor adanya adanya
tumor tumor. tumor
Gangg Normal Normal Normal Normal Normal
 uan
fungsi

B. Pemeriksaan Intra Oral

● Jaringan Lunak : Warna merah muda, tidak ada pembengkakan, normal
● Mukosa : Warna merah muda, tidak ada pembengkakan, normal
● Lidah : Terdapat ulkus pada ujung lidah sebelah kanan
● Gusi : Warna merah muda, tidak ada pembengkakan, normal
● Langit-langit : Normal, warna merah muda, tidak ada pembengkakan
● Jaringan keras : Normal, tidak ada fraktur
● Oklusi : Relasi molar klas 1 Angle
● Fraktur dental Ya Tidak
Jika ya, tipe dan lokasi ....................................................................
● Fraktur pada alveolar Ya Tidak
Jika ya, tipe dan lokasi ....................................................................
● Keterangan tambahan : Tidak terdapat keterangan

● Odontogram

Keterangan : : Gigi belum erupsi Σ : Gigi goyah Ο : Karies

X : Gigi sudah dicabut / tanggal V : Gigi tinggal akar ● : Tumpatan
● Peta Mukosa Jaringan Lunak

a. Lokasi lesi : Ujung lidah kanan ()

b. Bentuk lesi :
c. Ukuran : ……………………………………………….
d. Batas lesi : ………………………………………………
e. Warna lesi : ………………………………………………
f.Jumlah lesi : ……………………………………………….

• Kondisi umum gigi-geligi

Buru Sedan Baik
k g

Buru Sedan Baik

k g

Edg Overje Normal

e to t
edge

Deep Open Normal

a. Karies : Tidak ada karies

b. Status periodontal : Baik

c. Hubungan oklusi horizontal : Dalam batas normal

d. Hubungan oklusi vertikal : Dalam batas normal

 RUMAH SAKIT NASIONAL Nomor rekam medis
DIPONEGORO PROGRAM STUDI
PENDIDIKAN PROFESI DOKTER GIGI FK
UNDIP
Jl. Prof. Soedarto, Tembalang – Semarang

PEMERIKSAA Nama : Tn. S Alamat : Jalan

Tgl Lahir: 22 September 1956 Purwoyoso,
N Umur:65 th Ngaliyan,
Semarang
PENUNJANG Jenis Kelamin : L/P

● PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK / LABORATORIUM

Di usulkan pemeriksaan darah rutin

● PEMERIKSAAN RADIOGRAFI

Tidak dilakukan radiografi

 RUMAH SAKIT NASIONAL Nomor rekam medis
DIPONEGORO PROGRAM STUDI
PENDIDIKAN PROFESI DOKTER GIGI FK
UNDIP
Jl. Prof. Soedarto, Tembalang – Semarang

LEMBA Nama : .............................................. Alamat : ................

.. .
R Tgl Lahir: ..........................Umur: Jenis Kelamin :
L/P
TINDAKA th

Tang PPA HASIL ASESMEN Instruksi Review

gal & (Profesio PASIEN DAN PPA &
Pukul nal PEMBERIAN (Instruksi Verifik
Pemberi PELAYANAN ditulis dengan asi
Asuhan) (Tulis dengan format SOAP) rinci dan jelas)
DPJP
 S:
O: Ekstra oral : baik
Intra oral :
I : Terdapat ulkus pada ujung
lidah kanan
P:

A:
P:
 RUMAH SAKIT NASIONAL
DIPONEGORO PROGRAM STUDI
PENDIDIKAN PROFESI DOKTER GIGI FK Nomor rekam medis
UNDIP
Jl. Prof. Soedarto, Tembalang – Semarang
LEMBAR Nama : .............................................. Alamat : ................
.. .
KONSULTA Tgl Lahir: ..........................Umur: Jenis Kelamin :
L/P
SI th

Semarang,
Jam :
Kepada TS ..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
● Ikhtisar Klinik & Laboratorium Singkat :

● Konsultasi yang diminta :

Dokter Penanggung Jawab Pasien,

…………………………………..
 RUMAH SAKIT NASIONAL
DIPONEGORO PROGRAM STUDI
PENDIDIKAN PROFESI DOKTER GIGI FK
UNDIP
Jl. Prof. Soedarto, Tembalang – Semarang Nomor rekam medis

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Tn. S
Umur / jenis kelamin : 66 tahun. Laki-laki / Perempuan
Alamat : Jalan Purwoyoso, Ngaliyan, Semarang
Bukti diri / KTP : 3326136106990001
Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN untuk dilakukan
tindakan medis berupa ........................................................................................................
Terhadap diri saya sendiri / Anak /Istri / Suami / Ayah / Ibu saya dengan :
Nama : ...........................................................................................
Usia / Jenis Kelamin : ...........................................................................................
Alamat : ...........................................................................................
Dirawat di : ...........................................................................................
Yang tujuan, sifat, dan perlunya tindakan medis tersebut di atas, serta resiko yang dapat
ditimbulkan dan upaya mengatasinya telah cukup dijelaskan dokter dan telah saya mengerti
sepenuhnya. Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Semarang,

Dokter Yang membuat pernyataan

................................................ ...........................................................
Nama Lengkap Nama Lengkap

Saksi dari Rumah Sakit, Perawat Bangsal/ Saksi dari Keluarga

Rawat Jalan

........................................................... .............................................................
Nama Lengkap Nama Lengkap
 RUMAH SAKIT NASIONAL
DIPONEGORO PROGRAM STUDI Nomor rekam medis
PENDIDIKAN PROFESI DOKTER GIGI FK
UNDIP
Jl. Prof. Soedarto, Tembalang – Semarang
PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...........................................................................................
Umur / Jenis Kelamin : .............. tahun. Laki-laki / Perempuan
Alamat : ..........................................................................................
Bukti diri / KTP : ..........................................................................................
Dengan ini telah menyatakan PENOLAKAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa ...........................................................................
Terhadap diri saya sendiri / Anak /Istri / Suami / Ayah / Ibu saya dengan :
Nama : ...........................................................................................
Usia / Jenis Kelamin : ...........................................................................................
Alamat : ...........................................................................................
Saya juga telah menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan bahwa saya :
a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya, resiko serta
kemungkinan-kemungkinan yang timbuk apabila tidak dilakukan tindakan medis
berupa ............................................................................................................
b. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan dokter
c. Akan tanggung jawab dan resiko saya sendiri dan tetap menolak untuk dilakukan
tindakan medis yang dianjurkan dokter.
Semarang,

Dokter Yang membuat pernyataan

.......................................................... ...........................................................
Nama Lengkap Nama Lengkap

Saksi dari Rumah Sakit, Perawat Bangsal/ Saksi dari Keluarga

Rawat Jalan

........................................................... .............................................................
Nama Lengkap Nama Lengkap
2. Mampu menentukan diagnosis, DD dan diagnosis banding

Diagnosis : Stomatitis Aftosa Rekuren (SAR)

No. ICD 10 : K.12.0 Recurrent Aphthous Ulcer

Pasien mengeluhkan sariawan seminggu yang lalu dan terasa sakit saat makan dan minum serta
perih saat berbicara. Pasien pernah mengalami sariawan serupa sekitar setahun lalu dan sembuh
dalam berapa minggu. Keluhan dan gejala klinis yang terdapat pada pasien merujuk ke diagnosis
Stomatitis Aftosa Rekuren (SAR).

Stomatitis aftosa rekuren (SAR) merupakan manifestasi yang timbul dalam rongga mulut yang dipicu
oleh faktor predisposisi. Etiologi SAR belum diketahui dengan jelas namun ada beberapa faktor
predisposisi SAR yaitu faktor genetic, kekurangan hematinik (zat besi, folat, dan vitamin B12), menstruasi,
stres, alergi, alergi makanan,trauma local, merokok, produk kimia dan agen mikroba. SAR ditandai dengan
munculnya ulkus nekrotik di awal dengan tepi yang jelas dan dikelilingi area kemerahan. SAR timbul dengan

bentuk yang sama baik bulat maupun oval, sakit dan berbatas eritema.

Sari RK, Ernawati DS, Soebadi B. Recurrent Aphthous Stomatitis Related To Psychological Stress, Food Allergy and Gerd.
ODONTO Dent J. 2019;6:45.
Yonenda A, Prihartini AM. Management Of Recurrent Aphthous Stomatitis (Ras) Mayor In Buccal Mucosa Ayu.
Proccedings B FORKINAS VI FKG UNEJ 14th-15th. 2016;395–401.

3. Mampu menentukan pengelolaan kasus

DAFTAR PUSTAKA