Noongan, 02 Desember 2021

Kepada Yth:
Petugas Apotek Kimia
Farma Noongan
Di –
Tempat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Berounly Star Rey, MPH

Jabatan : Dokter

Alamat Praktek : Noongan 2 Kecamatan Langowan Barat

Nomor SIP : SIP 17/SIP/SEKR/1/2017

Menerangkan dengan benar bahwa :

Nama Pasien : ROBBY NICODEMUS

Nomor Kartu BPJS Kesehatan : 0000137030027

Umur : 46 Tahun

Diagnose : Essential (Primary) Hypertension (I10)

Obat-obatan yang digunakan : R/.

1. 1X1 Amlodipin tab 10 mg (30)
2. 1x1 Candesartan tab 8 mg (30)

Adalah benar penderita penyakit kronis terkontrol dan stabil yang telah ditangani
sebanyak 3 (tiga) kali berturut-turut sesuai keterangan di atas. Pemantauan kesehatan dan
peresapan obat menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya. Untuk itu, mohon dibuatkan
kartu/buku Obat Program Rujuk Balik.

Atas bantuan dan kerjasamanya, saya sampaikan terima kasih.

Hormat saya,

dr. Berounly Star Rey, MPH

SIP 17/SIP/SEKR/1/2017