PEMERINTAH KABUPATEN MAJENE

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jl. Poros Majene-Mamuju Telp. (0422) 21009

SURAT KETERANGAN ISTIRAHAT

No. / RSU / B – 2 / /

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

NAMA :
UMUR :
PEKERJAAN / JABATAN :
ALAMAT :

Diberikan istirahat karena sakit selama : ......................................... Hari / minggu,

dari tanggal .................................................. s/d ...................................................

Majene, ....................................