FORM IDENTIFIKASI DATA/ INFORMASI KESEHATAN

NO PERTANYAAN PARAMETER JAWABAN KODE

ENTRY

A. IDENTITAS KELUARGA

1 No ID KK 340 215810030092 1

2 Siapa nama kepala Tanda pawira al- 2

keluarga? zaini

3 Berapa umur kepala Tahun 7 9 3

keluarga ?

4 Apakah Jenis kelamin 1. Laki-laki 1 4

kepala keluarga? 2. Perempuan

5 Apakah agama yang 1. Islam 1 5

dianut oleh kepala 2. Katholik
keluarga? 3. Kristen
4. Hindu
5. Budha
6. Konghuch
u
6 Apakah pendidikan 1. Tidak 1 6
terakhir kepala keluarga? sekolah
2. SD
3. SMP
4. SMA
5. Perguruan
Tinggi
7 Apakah pekerjaan kepala 1. Petani 6 7
keluarga? 2. Buruh
3. PNS/ABRI
/POLRI
Sudah tidak bekerja
4. Swasta
5. Wiraswast .................. 7.1
a
6. Lain-lain,
sebutkan!
8 Berapa jumlah anggota 8
keluarga yang tinggal di Orang 0 3
dalam rumah?

9 Apakah terdapat balita di 1. Ya 2 9

dalam rumah ? 2. Tidak
 no 13
10 Berapa jumlah balita di 0 10
Orang
dalam satu rumah?

11 Apakah pendidikan Ibu 1. Tidak 0 11

Balita? sekolah
2. SD
3. SMP
4. SMA
5. Perguruan
Tinggi
12 Apakah terdapat WUS di 1. Ya 1 12
dalam rumah ? 2. Tidakno
15
13 Berapa jumlah WUS di 1 13
Orang
dalam satu rumah?

14 Apakah terdapat Ibu 1. Ya 2 14

Hamil di dalam rumah ? 2. Tidak

15 Berapa jumlah Ibu Hamil 0 15

Orang
didalam satu rumah?

16 Apakah terdapat lansia di 1. Ya 1 16

dalam rumah ? 2. Tidak

17 Berapa jumlah lansia di 2 17

Orang
dalam satu rumah?

B. KEADAAN RUMAH

18 Bagaimana status tempat 1. Milik 1 18

tinggal? sendiri
2. Kontrak
3. Sewa
4. Bebas
sewa
5. Dinas
6. Rumah .................. 18.1
milik
orang
tua/sanaks
audara
7. Lain lain,
sebutkan!
19 Berapa luas rumah yang 12 m2 19
2
m
dimiliki?

C. HIGIENE SANITASI
20 Bagaimana higiene 1. Bersih 2 20
sanitasi lingkungan 2. Tidak
rumah? bersih

21 Darimanakah sumber air 1. Ledeng 2 21

bersih didapatkan? 2. Sumur
bor/pompa
3. Mata air
4. Sungai
5. Air hujan ………… 21.1
6. Lainlain,
sebutkan!
22 Bagaimana penggunaan 1. Sendiri 1 22
fasilitas untuk buang air 2. Umum
besar?

D. PEMANFAATAN PEKARANGAN

23 Apakah halaman 23
pekarangan 1. Ya
dimanfaatkan? 2. Tidak  2
no 30
24 Bagaimana pemanfaatan 24
pekarangan di sekitar
rumah? 1. Ada
1. Sayuran 2. Tidak ada
1. Ada
2. Tanaman buah 2. Tidak ada
1. Ada
3. Kolamikan 2. Tidakada
1. Ada
4. Ternak hewan 2. Tidak ada
kaki 2 1. Ada
2. Tidak ada
5. Ternak hewan 3. Ada
kaki 4 4. Tidak ada

6. Tanaman obat
25 Apakah anggota keluarga 1. Ada 1 25
didalam 2. Tidak
rumah,inimemiliki
sawah?
26 Apakah anggota keluarga 1. Ada 1 26
didalam rumah, memiliki 2. Tidak
kebun?
E. KONSUMSI MAKANAN

27 Apakah semua anggota 1. Ya 1 27

keluarga mempunyai 2. Tidak
kebiasaan sarapan?

28 Apakah dalam keluarga 1. Ya 1 28

ini menggunakan garam 2. Tidak
beryodium dalam
konsumsi sehari hari?

F. KONDISI PEREKONOMIAN

29 (Tanya pak dukuh) 1. Gakin 1 29

2. Tidak
Bagaimana status Gakin
ekonomi?*

30 Apakah sumber 1. Listrik 1 30

penerangan yang 2. Obor
digunakan di dalam 3. Lampu
rumah? minyak
.................. 30.1
tanah
4. Lainlain,
sebutkan!
31 Apakah bahan bakar 1. Listrik 2 31
yang digunakan untuk 2. Kayu
memasak? 3. Gas
4. Arang
5. Minyakta
nah .................. 31.1
6. Lainlain,
sebutkan!
32 Pengeluaran rumah 10.000/hari 32
tangga
 FORMULIR PENILAIAN RUMAH SEHAT

No. Aspek Penilaian Kriteria Nilai Bobot

I. KOMPONEN RUMAH 31
a. Tidak ada 0 0

b. Ada, kotor, sulit dibersihkan, 1

1. Langit-langit dan rawan kecelakaan

c. Ada, bersih, dan tidak rawan 2

kecelakaan

d. Bukan tembok (terbuat dari 1

anyaman bambu/ilalang)

e. Semi permanen/setengah 2 62
tembok/pasangan bata atau
2. Dinding batu yang tidak
diplester/papan tidak kedap

air.

f. Permanen(tembok/pasangan 3
bata atau batu yang
diplester), papan kedap air

g. Tanah 0

h. Papan/anyaman bambu dekat 1

3. Lantai dengan tanah/plesteren yang
retak dan berdebu

i. Diplester/ubin/keramik/papa 2 62
n (rumah panggung)

4. Jendela kamar tidur j. Tidak ada 0 0

k. Ada 1
5. Jendela ruang keluarga l. Tidak ada 0

m. Ada 1 31
 n. Tidak ada 0
o. Ada, luas ventilasi permanen 1 31
6. Ventilasi <10% dari luas lantai
p. Ada, luas ventilasi permanen 2
>10% dari luas lantai
q. Tidak ada 0 0
r. Ada, luas ventilasi dapur 1
<10% dari luas lantai dapur
s. Ada, luas ventilasi dapur
7. Lubang asap dapur >10% dari luas lantai dapur
(asap keluar dengan 2
sempurna) atau ada exhaust
fan/ada peralatan lain yang
sejenis
t. Tidak terang (Tidak dapat 0
digunakan untuk membaca)
u. Kurang terang, sehingga
kurang jelas untuk 1 31
dipergunakan membaca
8. Pencahayaan
dengan normal
v. Terang dan tidak silau
sehingga dapat dipergunakan 2
untuk membaca dengan
normal
II. SARANA SANITASI 25
a. Tidak ada 0
b. Ada, bukan milik sendiri dan
tidak memenuhi syarat 1
Sarana Air Bersih kesehatan

1. (SGL/SPT/PP/KU/PAH c. Ada, milik sendiri dan tidak 2 50

memenuhi syarat kesehatan
)
d. Ada, bukan milik sendiri dan 3
memenuhi syarat kesehatan
e. Ada, milik sendiri dan 4
memenuhi syarat kesehatan
f. Tidak ada 0
2. Jamban (sarana g. Ada, bukan leher angsa, tidak
pembuangan kotoran) ada tutup disalurkan ke 1
,
sungai/kolam
 h. Ada, bukan leher angsa, ada
tutup, disalurkan ke 2
sungai/kolam
i. Ada, bukan leher angsa, ada
tutup, disalurkan ke septic 3
tank
j. Ada, leher angsa, ada tutup, 4 100
disalurkan ke septic tank
k. Tidak ada, sehingga
tergenang tidak teratur di 0
halaman rumah
l. Ada, diresapkan tetapi
mencemari sumber air (jarak 1
dengan sumber air <10 m)
3. Sarana pembuangan air m. Ada, dialirkan ke selokan 2
limbah (SPAL) terbuka
n. Ada, diresapkan tetapi tidak
mencemari sumber air (jarak 3
dengan sumber air >10 m)
o. Ada, disalurkan ke selokan
tertutup (saluran kota) untuk 4 100
diolah lebih lanjut
p. Tidak ada 0
Sarana pembuangan q. Ada, tidak kedap air dan 1 25
tidak ada tutup
4. sampah (tempat
sampah) r. Ada, kedap air dan tidak ada 2
tutup
s. Ada, kedap air, dan tertutup 3
III. PERILAKU PENGHUNI 44
a. Tidak pernah dibuka 0 0
1. Membuka jendela kamar b. Kadang-kadang dibuka 1
c. Setiap hari dibuka 2
Membuka jendela ruang d. Tidak pernah dibuka 0
2. e. Kadang-kadang dibuka 1 44
keluarga
f. Setiap hari dibuka 2
Membersihkan halaman g. Tidak pernah 0
3. h. Kadang-kadang 1 44
rumah
i. Setiap hari 2
4. Membuang tinja bayi j. Dibuang ke 0
 dan balita ke jamban sungai/kebun/kolam/sembara
Ngan
k. Kadang-kadang ke jamban 1
l. Setiap hari ke jamban 2 88
m. Dibuang ke
sungai/kebun/kolam/sembara 0
5. Membuang sampah ke Ngan
tempat sampah n. Kadang-kadang ke tempat
44
1
Sampah
o. Setiap hari ke tempat sampah 2
Penilaian = Total Nilai x Bobot 712

REKAP IDENTIFIKASI MASALAH

No Masalah Lokasi
1. Rumah tidak memenuhi syarat Rumah mbah Tanda

2. Kondisi jamban, sumur, dapur, dan Rumah mbah Tanda

kandang menjadi satu

A. RENCANA KEGIATAN PkM/ PEMECAHAN MASALAH

No Masalah Rencana Pemecahan Masalah

1. Rumah tidak sehat Diberikannya penyuluhan

2. Kandang dalam rumah Diberikannya penyuluhan

dan pemberian leaflet

B. EVALUASI HASIL TINDAKAN

Tangga Tindakan yang diberikan Hasil

l
Sabtu,
25 Mei Diberikannya penyuluhan Anak mbah Tanda semakin mengerti
2019 pentingnya menjaga kebersihan rumah.

Selasa,
18 Juni Diberikannya penyuluhan Anak mbah Tanda semakin mengerti
2019 dampak kotoran kandang yang dapat
 mencemari air tanah/sumur.

Minggu
Pemberian informasi dengan Anak mbah Tanda semakin mengerti
,7 Juli
media leaflet PHBS tentang PHBS
2019