PERENCANAAN

PROGRAM PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

DAN KESELAMATAN PASIEN
PUSKESMAS CIBOGO

I. PENDAHULUAN
Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, seluruh unit
pelayanan yang ada dan seluruh karyawan berkomitmen untuk
memberikan pelayanan yang bermutu dan peduli terhadap
keselamatan pasien, pengunjung, masyarakat, dan karyawan yang
bekerja di rumah sakit.
Program mutu dan keselamatan pasien merupakan program yang
wajib direncanakan, dilaksanakan, dimonitor, dievaluasi dan ditindak
lanjuti diseluruh jajaran yang ada di Puskesmas Cibogo, Kepala
Puskesmas, penanggung jawab pelayanan klinis, penanggung
jawab/Koordinator UKM, dan seluruh karyawan
Oleh karena itu perlu disusun program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien, yang menjadi acuan dalam penyusunan
program-program mutu dan keselamatan pasien di unit kerja baik
untuk pelayanan administrasi manajemen, penyelenggaraan UKM,
dan pelayanan klinis untuk dilaksanakan pada tahun 2018.

II. LATAR BELAKANG

UPT Puskesmas Cibogo terletak di pinggir jalan raya yang
alternatif yang cukup ramai dan kondisi jalan yang kurang baik di
beberapa bagian sehingga dalam 1 bulan ada 1-2 korban kecelakaan
luka yang di bawa ke Puskesmas. Keadaan ruang tindakan di
Puskesmas Cibogo mempunyai peralatan terbatas dan ruangan nya
kurang tertata karena keterbatasan dari lahan bangunan Puskesmas
Cibogo.
Dilihat dari kejadian luar biasa, dilaporkan ada kejadian kematian
ibu di wilayah Puskesmas Cibogo sejumlah 2 ibu dan kematian bayi
sejumlah 8 bayi pada tahun 2017, sedangkan di Puskesmas Waled,
Pabuaran dan Gembongan tidak ditemukan kematian ibu. Selain itu,
didapatkan kasus Demam Berdarah (DBD) sebanyak 9 kasus di

1
tahun 2017. Ini menggambarkan bahwa kesadaran masyarakat akan
sanitasi lingkungan yang masih rendah.
Dari umpan balik pelanggan Puksesmas pada tahun 2017,
pelanggan menginginkan ruangan yang nyaman, lebih privasi, dan
luas. Selain itu masukkan dari beberapa pengunjung pasien,
menginginkan pelayanan gigi lebih lengkap. Dari pengamatan
terhadap pelanggan, masih ada pengunjung pasien yang kesulitan
untuk mencapai unit yang dituju dan mengeluhkan petunjuk
ruangan.
UPT Puskesmas Cibogo sudah mengalami pemugaran gedung
Puskesmas pada tahun 2016, dan bangunan yang ada sekarang lebih
tinggi letaknya dibandingkan dengan bangunan lama yang sudah di
bongkar. Untuk menuju ke dalam Puskesmas, pengunjung harus
menaiki 2 umpak tangga. Karena lantai tangga yang licin dan jarak
yang cukup tinggi, ada pengunjung yang hampir terpeleset dan
kesulitan menaiki tangga puskesmas. Puskesmas Cibogo mempunyai
lahan yang sempit dan tidak simetris sehingga dibutuhkan penataan
yang lebih baik untuk memenuhi standar bangunan Puskesmas
Dari segi regulasi internal Puskesmas, kebijakan, pedoman dan
SOP untuk semua kegiatan dan semua unit Puskesmas belum
semuanya lengkap. Ini menggambarkan bahwa Puskesmas hanya
berjalan tanpa adanya pedoman dan peraturan yang diberlakukan.
Serta belum adanya komitment bersama seluruh staf Puskesmas dan
Lintas Sektor untuk mendukung peningkatan mutu puskesmas
sehingga peningkatan mutu/kinerja perlu diterapkan untuk
penyelenggaraan administrasi manajemen, penyelenggaraan UKM,
dan pelayanan kliniS.
Berdasarkan data tersebut di atas, maka prioritas peningkatan
mutu klinis dan keselamatan pasien dan program UKM serta Admen
di Puskesmas Cibogo adalah:
a. Pelayanan di Ruang Tindakan
b. Pelayanan di Ruang Gigi
c. Pelayanan KIA
d. Tata graha / tata bangunan
e. Program P2P Surveilans
f. Kebijakan dan Pedoman
g. Dukungan lintas sektor

2
III. PENGORGANISASIAN DAN TATA HUBUNGAN KERJA
A. PENGORGANISASIAN :
Pengorganisasian dan Tata hubungan kerja dapat dilihat pada bagan
di bawah ini :

Kepala Puskesmas
H. Juju Juarsa,S.Kep.,Ners.

Ketua Tim Mutu

Ari Purba Nurmala,S.Kep.,Ners.

Sekretaris
Sisaka Feraviana,Amd.Keb.
Tim Audit Internal
Tineu Novianty S. Am.KG

Tim Mutu Manajemen Tim Mutu UKM Tim Mutu Klinis (UKP) dan
Sri Mulyani, Amd.Kep Ika Nurhayati, Str.Keb Keselamatan Pasien
Dr Kuwati

Koordinator :
Penyelenggaraan Pelayanan
Puskesmas
Ns. H. Abdul Rohim
Kepemimpinan dan
Manajemen Puskesmas
Suelpi, Adi Cahyani,
Amd.Kep
Peningkatan Mutu
Sasaran Kinerja dan MDGs
Puskesmas
Tim Pengelola Survei
Kepuasan Pelanggan
Saentin,Amd.Kep.
Koordinator :
Upaya Kesehatan yang
Berorientasi Sasaran
Ika Nurhayati, Str.Keb
Kepemimpinan dan
Manajemen Upaya
Puskesmas
Warsini, Amd.Kep
Herawati, Amd.Kep
Koordinator :
Layanan Klinis yang Berorientasi
Pasien
Nurul Alifia Fazrien, Akg.
Manajemen Penunjang Layanan
Klinis
Dr syarifah.
Peningkatan Mutu Klinis dan
Keselamatan Pasien
Irin
TIM Kredensialing
Dr Farmi Ben Bella

Tim Pengelola Umpan Balik TIM Keselamatan Kerja

Siska Feraviana,Amd.Keb. Tuti Alawiyah

TIM Pencegahan dan Pengendalian

Pen Infeksi
Entat Suryatika,S.ST.
gendali Dokumen
Ucin Hernawati

TIM Peningkatan Mutu dan

Keselamatan Pasien
Dr Fahmi Ben Bella

TIM Audit Klinis

Dr Farmi Ben Bella

Bagan organisasi Tim Mutu di Puskesmas

3
 B. TATA HUBUNGAN KERJA DAN ALUR PELAPORAN

Garis koordinasi Ka Puskesmas

Garis pelaporan

Ketua m mutu

Ka n mutu Ka m mutu Ka m mutu

admen ukm klini

Unit-unit pelayanan

1. Tata Hubungan Kerja:

Ketua tim PMKP bertugas melakukan koordinasi mulai dari

perencanaan, pelaksanaan sampai dengan monitoring kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Puskesmas Cibogo.
Penanggung jawab tiap-tiap pokja melakukan koordinasi pelaksanaan
dan monitoring kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
pada pokja yang menjadi tanggung jawabnya. Ketua tim PMKP
bertanggung jawab terhadap Ketua Tim Mutu dalam pelaksanaan
kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Ketua Tim Mutu
bersama dengan tim PMKP mengadakan rapat koordinasi tiap tiga bulan
untuk memonitor kemajuan dalam pelaksanaan kegiatan dan mengatasi
permasalahan.

2. Pelaporan

Tiap pokja melaporkan kegiatan setiap bulan kepada ketua tim PMKP
dalam bentuk laporan bulanan. Ketua tim PMKP melaporkan kegiatan
PMKP kepada Kepala Puskesmas dengan tembusan kepada Ketua Tim
Mutu tiap bulan.

IV. TUJUAN:

4
 A. Tujuan umum
Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di Puskesmas Cibogo
B. Tujuan khusus:
1. Meningkatkan mutu pelayanan klinis
2. Meningkatkan mutu manajemen
3. Meningkatkan mutu penyelenggaraan UKM
4. Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan pasien

V. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan

1 Pembentukan tim Pertemuan Pembentukan Tim Perencanaan Tingkat
perencana tingkat Puskesmas yang bertugas menyusun dan merumuskan
puskesmas dan menetapkan visi, misi, tata nilai, serta Rencana
Usulan Kegiatan dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan,
dengan agenda :
1. Kepala Puskesmas memilih staf sebagai Tim PTP;
2. Kepala Puskesmas membuat Surat Keputusan
Kepala Puskesmas tentang Tim PTP dan lampiran
uraian tugasnya.
3. Tim PTP disosialisasikan kepada seluruh Karyawan
Puskesmas.
2 Lokakarya untuk Pertemuan dengan lintas sektor untuk mendapatkan
memperoleh masukan dan umpan balik bertempat di Puskesmas
masukan dari atau di kecamatan dengan agenda :
lintas sector dan 1. Pemaparan Kepala Puskesmas tentang hasil
masyarakat cakupan kegiatan puskesmas
2. Mengadakan Forum Diskusi Grup untuk
mendapatkan masukan dari lintas sektor
3. Kesepakatan dan kesimpulan
3 Lokakarya Pertemuan seluruh staf Puskesmas dalam rangka
penyusunan penyusunan indikator kinerja PKM dengan
indicator kinerja menyesuaikan SPM dengan agenda :
Puskesmas 1. Kepala Puskesmas memaparkan kebijakan Dinas
(indikator Kesehatan
manajerial, 2. Pelaksana program menyusun indikator kinerja
indikator UKM, 3. Kesepakatan dan Kesimpulan
dan indikator 4. Tim PTP menyusun hasil penyusunan indikator
UKP) kinerja hasil pertemuan
4 Masing-masing Pelaksana kegiatan puskesmas melakukan analisa
unit pelayanan kinerja pencapaian tahun 2015, 2016,2017 dengan
melakukan melihat Laporan Tahunan Program dan PKP yang
analisis kinerja sudah disusun.
pencapaian
pelayanan (3
tahun terakhir)
5 Penyusunan Pelaksana Kegiatan Puskesmas membuat rencana
rencana tahunan tahunan hasil dari analisis kinerja pencapaian tahun
kegiatan tiap-tiap sebelumnya.
upaya (UKM dan
UKP) berdasar
DIPA dan RUK
yang disusun
tahun lalu untuk
tahun ini

6 Kesepakatan Pertemuan dengan masyarakat di Desa untuk membuat

5
 dengan kesepakatan jadwal kegiatan tiap upaya kesehatan
masyarakat yang dilaksanakan di desa dengan agenda :
tentang jadual 1. Pelaksana kegiatan membacakan hasil kegiatan
kegiatan untuk bulan berjalan
tiap-tiap upaya 2. Pelaksana kegiatan membacakan rencana kegiatan
bulan berikutnya
3. Diskusi untuk menyepakati jadual pelaksanaan
kegiatan antara puskesmas dan masyarakat
7 Rapat tiap unit Tiap unit kerja mengadakan pertemuan dengan
kerja (UKM dan pelaksana kegiatan dipimpin oleh penanggung jawab
UKP) untuk UKM dan UKP untuk menyusun RUK tahun 2019,
menyusun dengan agenda :
rencana usulan 1. PJ UKM/UKP membuat undangan kepada pelaksana
kegiatan (RUK) kegiatan
tahun 2019 dan 2. PJ UKM/UKP memimpin pertemuan
usulan untuk 3. Pelaksana kegiatan menyusun RUK
rencana lima 4. PJ UKM/UKP memeriksa kembali hasil penyusunan
tahunan pelaksana kegiatan
5. PJ UKM/UKP memberikan hasil rapat kepada Kepala
PKM dan TIM PTP
8 Lokakarya Pertemuan di Puskesmas yang dihadiri oleh seluruh
penyusun rencana staf puskesmas untuk menyusun rencana lima
lima tahunan tahunan Puskesmas tahun 2019 s/d 2023 dengan
puskesmas 2019 agenda :
sd 2023 (termasuk 1. Kepala Puskesmas memberikan arahan kepada
di dalamnya peserta
penyusunan/revis 2. PJ UKM dan UKP serta Admen memaparkan
i visi dan misi) hasil penyusunan rencana lima tahunan yang
sudah tersusun dari masing-masing pokja
3. Kepala Puskemas Mengesahkan draft rencana
lima tahunan yang sudah tersusun
4. TIM PTP menyusun rencana lima tahunan
Puskesmas
9 Lokakarya Pertemuan di Puskesmas yang dihadiri oleh seluruh
peningkatan mutu staf puskesmas untuk membahas peningkatan mutu
puskesmas dan dan keselamatan pasien dengan agenda :
keselamatan 1. Kepala Puskesmas memberikan arahan kepada
pasien (termasuk peserta
didalamnya 2. Kepala Puskesmas memilih staf yang akan
pembentukan tim menjadi anggota Tim Mutu Keselamatan Pasien
mutu puskesmas 3. Kepala Puskemas Membuat Surat Keputusan
dan keselamatan Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
pasien, dan uraian tugasnya
perumusan 4. Susunan TIM Peningkatan Mutu dan
bersama nilai-nilai Keselamatan Pasien disosialisasikan kepada
budaya) seluruh staf Puskesmas

10 Penyusunan Pertemuan Tim PTP menyusun peraturan internal

peraturan internal Puskesmas dengan agenda :
puskesmas 1. Tim PTP membahas isi peraturan internal
2. Tim PTP mengajukan dan melaporkan hasil
pertemuan kepada kepala Puskesmas
3. Kepala Puskesmas membuat kebijakan
peraturan internla dan lampiranya
4. Peraturan internal disosialisasikan kepada staf
Puskesmas
11 Penunjukan Penunjukkan penanggung jawab mutu dilakukan oleh
Penanggung jawab Kepala Puskesmas kepada Staf Puskesmas.
mutu dan Pembentukan Tim Mutu dilakukan pada saat
pembentukan tim Lokakarya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
mutu puskesmas
dan keselamatan
pasien

12 Penyusunan Kepala Puskesmas dibantu oleh Ketua Tim Mutu

6
 kebijakan mutu menysusun kebijakan mutu puskesmas yang disah kan
dengan Surat Keputusan Kepala Puskesmas dan di
sosialisasikan kepada Seluruh Staf Puskesmas.
13 Penyusunan Kepala Puskesmas dibantu oleh Ketua Tim Mutu dan
rencana program Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
mutu puskesmas menysusun rencana program program mutu dan
dan keselamatan keselamatan pasien, disahkan dengan Surat Keputusan
pasien Kepala Puskesmas dan disosialisasikan kepada seluruh
staf puskesmas.
14 Lokakarya Pertemuan dengan seluruh Staf Puskesmas dalam
penyusunan rangka penyusunan RUK tahun 2019 dengan agenda :
rencana usulan 1. Kepala Puskesmas memberikan arahan
kegiatan tahun penyusunan RUK
2019 2. Ketua Tim PTP memimpin lokakarya
penyusunan RUK
3. Hasil pertemuan di buat rencana tindak lanjut
dan didokumentasikan
15 Revisi rencana Kegiatan revisi RPK dilaksanakan bila ada perubahan
pelaksanaan kebijakan dinas.
kegiatan 2018
(bila perlu)
16 Sosialisasi Pertemuan dengan Lintas Sektor untuk sosialisasi
kegiatan kegiatan Puskesmas dengan agenda :
puskesmas 1. Pembukaan dan arahan camat
kepada lintas 2. Pemaparan kepala puskesmas
sector dan 3. Diskusi
masyarakat 4. Kesepakatan dan kesimpulan
5. Membuat rencana tindak lanjut
17 Mengidentifikasi PJ UKM dan UKP mengidentifikasi kebijakan pedoman
kebijakan, kerangka acuan dan SOP, disampaikan kepada
pedoman, pelaksana program untuk menysusn pedoman
kerangka acuan, kerangka acuan dan SOP yang dibutuhkan untuk
dan SOP yang meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas
perlu disusun
18 Pengumpulan data Setiap pelaksana kegiatan membuat hasil cakupan dan
kinerja bulanan kinerja bulanan. Hasil Kinerja dilaporkan kepada PJ
oleh tiap-tiap unit UKM dan UKP untuk dianalisa dan diberikan catatan
sebelum di tanda tangani oleh kepala Puskesmas.
19 Pertemuan Tiap unit kerja melaksanakan pertemuan bulanan (pra
bulanan tiap-tiap lokbul) untuk membahas pencapaian kinerja program
unit kerja untuk dengan agenda :
membahas 1. PJ UKM dan UKP memberikan arahan kepada
pencapaian pelaksana kegiatan
kinerja 2. Pelaksana kegiatan menguraikan hasil kinerja,
termasuk hasil analisa dan rencana kegiatan
bulan berikutnya
3. Hasil pertemuan disimpulkan, disepakati dan
disusun RTL
20 Mini Lokakarya Pertemuan yang dihadiri oleh seluruh staf puskesmas
bulanan untuk membahas kebijakan, hasil dan rencana
puskesmas kegiatan dengan agenda :
1. Pembukaan
2. Pengenalan Program Baru
3. Pembahasan/Inventarisasi Kegiatan Bulan Lalu
4. Analisa Masalah dan Pemecahan Masalah
5. Penyusunan Kegiatan dan Pembagian Tugas
Bulan Yang Akan Datang
6. Kesepakatan untuk merencanakan rencana
kerja baru
7. Penutupan
21 Pertemuan Pertemuan yang dihadiri oleh seluruh staf puskesmas
evaluasi kinerja untuk membahas hasil kegiatan yang di bandingkan
tahunan di tingkat dengan SPM yang telah ditetapkan sebelumnya oleh
puskesmas Tim PTP dengan agenda :
1. Pembukaan
2. Pembahasan/Inventarisasi Kegiatan

7
 3. Analisa Masalah dan Pemecahan Masalah
4. Penyusunan Rencana Kegiatan yang akan
dilaksanakan tahun berikutnya
5. Kesepakatan untuk merencanakan rencana
kerja baru
6. Penutupan
22 Penghitungan Kegiatan yang dilakukan oleh kepegawaian untuk
kebutuhan SDM menghitung kebutuhan SDM Puskesmas dengan
Puskesmas dan menganalisa dan membandingkan tenaga yang ada dan
penyusunan pola standar tenaga yang telah ditentukan.
ketenagaan
23 Orientasi Kegiatan pengenalan Puskesmas beserta program
karyawan baru kegiatan yang ada di Puskesmas. Orientasi diberikan
(jika ada) selama 1 bulan ke seluruh unit Puskesmas.

24 Penilaian kinerja Kegiatan penilaian yang dilakukan oleh PJ pelayanan

karyawan oleh dilakukan setiap 6 bulan.
masing-masing
penanggung jawab
pelayanan
25 Pendidikan dan Pemberian kesempatan kepada staf untuk
pelatihan SDM mengembangkan ilmu pengetahuan sesuai dengan
profesinya. Pendidikan dan pelatihan didapat dari
Dinas, atas usulan Puskesmas atau atas usulan
sendiri.
26 Kajian tahunan Penilaian terhadap struktur organisasi Puskesmas
terhadap struktur dengan melihat Struktur Organisasi Baru sesuai
organisasi dengan Peraturan yang berlaku di lingkungan Dinas
Kesehatan dilakukan oleh Kepala Puskesmas dan
Kepala Kepegawaian
27 SMD dan MMD di Bentuk kegiatan yang dilaksanakan oleh masyarakat
desa/kelurahan desa dan didampingi oleh petugas Puskesmas dalam
mencari, menganalisa, menyusun instrumen survei dan
menampilkan hasil survei dalam Musyawarah
Masyarakat Desa
28 Penilaian kinerja Kegiatan meniali kecakapan penanggung jawab
penanggung jawab pelayanan UKM dan UKP oleh kepala Puskesamas
pelayanan (UKM secara objektif sesuai dengan standar yang sudah
maupun UKP) oleh ditetapkan
Kepala Puskesmas
29 Minilokarya lintas Kegiatan pertemuan yang menghadirkan peserta dari
sektoral lintas sektor dengan agenda :
1. Pembukaan dan Pengarahan oleh camat
2. Pemaparan program baru dan lama oleh kepala
Puskesmas
3. Pemaparan rencana kegiatan yang akan
dilaksanakan
4. Diskusi
5. Kesepakatan
30 Kajian risiko Pengamatan resiko terhadap lingkungan puskesmas
lingkungan dan dampak dari kegiatan pelayanan puskesmas :
Polusi Udara, Suara, Air, dan Tanah oleh Petugas
Sanitarian
31 Tindak lanjut Kegiatan pengurangan resiko yang diakibatkan
terhadap kajian kegiatan Puskesmas meliputi perencanaan dan
risiko lingkungan penanganan resiko yang didapat hasil dari pengkajian
32 Evaluasi terhadap Kegiatan evaluasi hasil dari pelaksanaan tindak lanjut
tindak lanjut penanganan resiko lingkungan.
risiko lingkungan
33 Audit kinerja Kegiatan oleh Kepala Puskesmas untuk memeriksa
keuangan oleh keuangan yang dipegang oleh bendahara Puskesmas
kepala Puskesmas setiap 3 bulan. Hasil Audit dibuat berita acara
pemeriksaan.

8
34 Evaluasi kinerja Kinerja rekanan di evaluasi oleh kepala puskesmas
pihak ketiga atau tim atau perorangan yang ditunjuk kepala
Puskesmas mengenai dokumen perjanjian kerjasama
dan kegiatan / produk hasil kegiatan.
35 Penyusunan Kegiatan pembuatan jadwal oleh petugas Aset Barang
jadual untuk memelihara sarana dan alat secara periodik
pemeliharaan
sarana dan alat
36 Pelaksanaan Kegiatan pelaksanaan pemeliharaan oleh petugas Aset
pemeliharaan Barang dan atau Pihak ke tiga untuk memelihara
sarana dan alat sarana dan alat secara periodik
sesuai jadual
37 Pelaksanaan Kegiatan meningkatkan mutu pelayanan kepada
program mutu pelanggan puskesmas yang sudah direncanakan oleh
puskesmas dan pelaksana kegiatan UKM dan layanan klinis
keselamatan
pasien (sesuai
dengan rencana
program yang
disusun)
38 Pembentukan tim Pemilihan staf puskesmas untuk duduk sebagai
audit internal pelaksana Audit Internal oleh kepala Puskesmas dan di
sahkan dengan Surat Keputusan Kepala Puskesmas
39 Penyusunan Tim Audit Internal menyusun rencana Audit Internal
rencana audit yang terjadwal selama satu tahun
internal (oleh tim
audit internal)
40 Pelaksanaan audit Tim Audit Internal melaksanakan Audit ke setiap unit
internal layanan sesuai dengan jadwal yang telah disusun

41 Tindak lanjut Tim Audit Internal membuat rekomendasi untuk Unit

hasil audit yang diaudit dengan jangka waktu yang telah
internal (oleh ditetapkan.
masing-masing
unit yang diaudit)
42 Pertemuan Pertemuan yang dilaksanakan sekurang-kurangnya 2
tinjauan kali dalam satu tahun yang dipimpin oleh Ketua Tim
manajemen Mutu untuk membahas hasil audit internal, hasil
survei, umpan balik dari masyarakat dengan agenda :
1. Pembukaan : Kepala Puskesmas
2. Pengarahan : Kepala Puskesmas
3. Pembahasan hasil pertemuan tinjauan
manajemen yang lalu : Ketua Tim Mutu
4. Pembahasan hasil audit internal
5. Pembahasan umpan balik/keluhan pelanggan.
6. Pembahasan hasil survey kepuasan pelanggan
7. Pembahasan hasil penilaian kinerja.
8. Pembahasan Masalah-masalah operasional yang
terkait dengan sistem manajemen mutu, dan
pelayanan UKM dan UKP
9. Rekomendasi untuk perbaikan oleh Ketua Tim
Mutu
10. Rencana perbaikan/ perubahan yang perlu
dilakukan oleh Ka PKM
11. Penanggung jawab mutu memberikan simpulan
hasil pertemuan
12. Penutup
43 Tindak lanjut Melaksanakan hasil kesepakatan Rapat Tinjauan
hasil pertemuan Manajemen yang sudah ditetapkan oleh kepala
tinjauan Puskesmas
manajemen

9
44 Survei kebutuhan Pengisian kuosioner survei oleh
masyarakat dan pengunjung/masyarakat Puskesmas dan masyarakat
kepuasan dengan jawaban yang tertutup dan saran-saran dari
masyarakat thd responden.
pelayanan
puskesmas
(termasuk
evaluasi thd akses
pelayanan
maupaun akses
thd informasi
45 Kajibanding Membandingkan kegiatan UKM dan Layanan Klinis
kinerja dengan serta Admen untuk diadopsi dengan tujuan
puskesmas lain meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.
46 Tindak lanjut thd Melaksanakan hasil kaji banding dari FKTP lain untuk
hasil kajibanding meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas
kinerja oleh
masing-masing
unit kerja
47 Kajian uraian Identifikasi uraian tugas karyawan sesuai dengan
tugas karyawan profesi dan keahliannya
untuk tiap-tiap
upaya
48 Penataan system Mengatur dan menata sistem di puskesmas dengan
pelayanan pasien tujuan kenyamanan dan keamanan pasien terpenuhi
rawat jalan
49 Penataan system Mengatur dan menata sistem rawat inap di puskesmas
pelayanan rawat dengan tujuan kenyamanan dan keamanan pasien
inap (jika ada) terpenuhi
50 Penataan system Mengatur dan menata sistem pelayanan obat di
pelayanan obat puskesmas dengan tujuan kemudahan kenyamanan
dan keamanan pasien terpenuhi
51 Penataan system Mengatur dan menata sistem pelayanan laboratorium
pelayanan di puskesmas dengan tujuan kemudahan kenyamanan
laboratorium dan keamanan pasien terpenuhi
52 Penataan system Mengatur dan menata sistem pelayanan rekam medik
pelayanan rekam untuk memudahkan identifikasi pasien, akses
medic penggunaan rekam medis dan melindungi kerahasiaan
rekam medis
53 Penyusunan Membuat rencana program keamanan fasilitas hasil
rencana program dari pengkajian meliputi pemagaran, pemasangan
keamanan fasilitas kamera pengintai, pemasangan APAR, dan latihan
penggunaan APAR
54 Pelaksanaan melaksanakan rencana program keamanan fasilitas
program yang telah disusun meliputi pemagaran, pemasangan
keamanan fasilitas kamera pengintai, pemasangan APAR, dan latihan
penggunaan APAR
55 Penyusunan Membuat rencana program penanggulangan bencana
program dan kebakaran dengan menyediakan sarana dan
penanggulangan prasarana serta latihan pemadaman Api dan Jadwal
bencana dan Jaga Keselamatan Kerja
kebakaran
56 Pelaksanaan Melaksanakan rencana program penanggulangan
program bencana dan kebakaran yang telah disusun dengan
penanggulangan menyediakan sarana dan prasarana serta latihan
bencana dan pemadaman Api dan Jadwal Jaga Keselamatan Kerja
kebakaran
57 Penyusunan Menyusun rencana penanggulangan bencana dan
disaster plan dan kebakaran meliputi : pengenalan dan pengkajian
fire plan bahaya, pengenalan kerentanan, analisis kemungkinan
dampak bencana, Pilihan Tindakan penanggulangan
bencana, mekanisme penanggulangan dampak bencana
dan Alokasi tugas dan Peran Petugas

10
58 Penyusunan Menyusun rencana program dengan menganalisa jenis,
rencana program sumber, cara pembuangan dan dampak linkungan yang
pengelolaan bahan akan ditimbulkan serta cara pengelolaan bahan B3 dan
berbahaya limbah yang aman buat pelanggan puskesmas dan
beracun dan lingkungan sekitar puskesmas
limbah
59 Pelaksanaan Melaksanakan program yang telah tersusun dalam
program rencana program pengelolaan bahan B3 dan limbah
pengelolaan bahan Puskesmas
berbahaya
beracuan dan
limbah
60 Penyusunan Menyusun rencana untuk pemeliharaan alat medis
rencana program secara periodik
pemeliharaan alat
medis
61 Pelaksanaan Melaksanakan pemeliharaan alat medis secara periodik
program sesuai dengan rencana yang telah disusun
pemeliharaan alat
medis
62 Penilaian kinerja Menilai secara objektif dengan instrumen yang telah
sdm klinis ditetapkan oleh tim kredensiang puskesmas secara
periodik paling lama 1 kali dalam 1 tahun
63 Pemasangan Memasang alat pelindung di atap bangunan Puskesmas
Penangkal Petir karena secara fisik bangunan Puskesmas berada lebih
tinggi dari bangunan sekitarnya
Unit Layanan
Klinis
64 Penataan ruang Menyusun dan menata ruang tindakan di Puskesmas :
tindakan pemasangan bed tindakan, kelengkapan alat, lemari
penyumpanan Alat, Triase, pemasangan SOP,
kelengkapan obat anaphilactik shock.
65 Penataan ruang Menyusun dan menata ruang pelayanan gigi :
pelayanan gigi pemasangan tirai, perluasan ruangan, kelengkapan
alat, lemari penyimpanan alat dan pemasangan dental
unit.
66 Penyediaan Ruang Menyediakan sebuah ruangan yang akan digunakan
Pojok ASI untuk ibu menyusui.

67 Penataan Ruang Menyediakan ruangan yang akan digunakan secara

Konseling Terpadu bersama-sama oleh program yang membutuhkan
tehnik konseling.
68 Pemasangan List Memasang list anti selip di setiap sudut batas injakan
Tangga tangga
69 Pemasangan Alas Memasang alas karet di lantai kamar mandi.
Karet Kamar
Mandi Pelanggan
UKM
70 Supervisi Bidan koordinator melihat fasilitas dan kemampuan
Fasilitatif Bidan Bidan Puskesmas dalam menolong persalinan.
Koordinator
71 Kredensialing Tim kredensialing melaksanakan tugas untuk
Bidan menentukan rekredensial Bidan
72 Merencanakan Surveilans mengadakan peningkatan kapasitas kader
Program PJB dan untuk melaksanakan kegiatan PJB dan PSN
PSN
73 Melaksanakan Kader dan Surveilans mengadakan kegiatan PJB dan
Program PJB dan PSN ke setiap Desa
PSN

11
VI. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN DAN SASARAN:

A. Cara melaksanakan kegiatan:

Secara umum dalam pelaksanaan program mutu dan keselamatan
pasien adalah mengikuti siklus Plan Do Check Action

B. Sasaran :
1. Komitmen karyawan untuk meningkatkan mutu
2. Tersusunnya tata nilai mutu dan perilaku dalam pemberian
pelayanan
3. Terlaksananya penilaian kinerja baik Admen, UKP, dan UKM
4. Terlaksananya audit internal
5. Terlaksananya pertemuan tinjauan manajemen
6. Dilakukannya tindak lanjut perbaikan terhadap hasil
penilaian kinerja, audit internal, dan pertemuan tinjauan
manajemen
7. Seluruh unit pelayanan minimal melakukan satu siklus
PDCA untuk menyelesaikan permalahan yang ada
8. Terlaksananya evaluasi kontrak pihak ketiga
9. Kinerja pelayanan klinis diukur pada semua unit pelayanan
10. Tercapainya sasaran keselamatan pasien
11. 100 % insiden keselamatan pasien dilaporkan dan ditindak
lanjuti
12. Manajemen risiko diterapkan pada tahun 2018 di seluruh
unit pelayanan.
13. Tidak terjadi kematian ibu pada tahun 2018
14. Tidak ada kematian bayi pada tahun 2018
15. Tidak ada kejadian KLB demam berdarah di tahun 2018
16. Terlaksananya diklat PMKP sesuai rencana
17. Pasien/pelanggan Puskesmas merasa nyaman.
18. Kemudahan Pelanggan untuk mencapai unit pelayanan
yang dituju

C. Rincian Kegiatan, Sasaran & Cara Melaksanakan Kegiatan :

Rincian Kegiatan, Sasaran dan Cara Melaksanakan Kegiatan
dapat dilihat pada halaman berkut :

12
No Kegiatan Pokok Rincian kegiatan Sasaran (target yang Waktu Penanggung Pelaksana Biaya Sumber
harus dicapai) Pel;aksaanaan jawab biaya

1 Pembentukan tim perencana Pertemuan Pembentukan Tim Terbentuk Tim Kepala Kepala
tingkat puskesmas Perencanaan Tingkat Perencanaan Tingkat Puskesmas Puskesmas
Puskesmas yang bertugas Puskesmas
menyusun dan merumuskan
dan menetapkan visi, misi, tata
nilai, serta Rencana Usulan
Kegiatan dan Rencana
Pelaksanaan Kegiatan, dengan
agenda :
1. Kepala Puskesmas
memilih staf sebagai
Tim PTP
2. Kepala Puskesmas
membuat Surat
Keputusan Kepala
Puskesmas tentang Tim
PTP dan lampiran
uraian tugasnya.
3. Tim PTP
disosialisasikan kepada
seluruh Karyawan
Puskesmas.

2 Lokakarya untuk Pertemuan dengan lintas Adanya masukan dan Kepala Kepala
memperoleh masukan dari sektor untuk mendapatkan dukungan dari lintas Puskesmas Puskesmas
lintas sector dan masukan dan umpan balik sektor
masyarakat bertempat di Puskesmas atau
di kecamatan dengan agenda :
1. Pemaparan Kepala
Puskesmas tentang
hasil cakupan kegiatan
puskesmas
2. Mengadakan Forum
Diskusi Grup untuk
mendapatkan masukan

13
 dari lintas sektor
3. Kesepakatan dan
kesimpulan

3 Lokakarya penyusunan Pertemuan seluruh staf Tersusunnya Kepala Kepala

indicator kinerja Puskesmas Puskesmas dalam rangka Indikator Kinerja Puskesmas Puskesmas
(indikator manajerial, penyusunan indikator kinerja
indikator UKM, dan PKM dengan menyesuaikan
indikator UKP) SPM dengan agenda :
1. Kepala Puskesmas
memaparkan kebijakan
Dinas Kesehatan
2. Pelaksana program
menyusun indikator
kinerja
3. Kesepakatan dan
Kesimpulan
4. Tim PTP menyusun
hasil penyusunan
indikator kinerja hasil
pertemuan

4 Masing-masing unit Pelaksana kegiatan puskesmas Adanya analisis Kepala PJ UKM

pelayanan melakukan melakukan analisa kinerja kinerja 3 tahun Puskesmas dan PJ
analisis kinerja pencapaian pencapaian tahun 2015, terakhir Layanan
pelayanan (3 tahun terakhir) 2016,2017 dengan melihat Klinis
Laporan Tahunan Program dan
PKP yang sudah disusun.

5 Penyusunan rencana Pelaksana Kegiatan Puskesmas Adanya susunan PJ UKM dan Pelaksana
tahunan kegiatan tiap-tiap membuat rencana tahunan Rencana Tahunan PJ UKP Program
upaya (UKM dan UKP) hasil dari analisis kinerja Kegiatan Tiap-tiap Puskesmas
berdasar DIPA dan RUK pencapaian tahun sebelumnya. Upaya
yang disusun tahun lalu
untuk tahun ini

6 Kesepakatan dengan Pertemuan dengan masyarakat Kesepakatan jadwal Ketua Tim Pelaksana
masyarakat tentang jadual di Desa untuk membuat puskesmas dengan Mutu Program
kegiatan untuk tiap-tiap kesepakatan jadwal kegiatan masyarakat Puskesmas
upaya tiap upaya kesehatan yang

14
 dilaksanakan di desa dengan
agenda :
1. Pelaksana kegiatan
membacakan hasil
kegiatan bulan berjalan
2. Pelaksana kegiatan
membacakan rencana
kegiatan bulan
berikutnya
3. Diskusi untuk
menyepakati jadual
pelaksanaan kegiatan
antara puskesmas dan
masyarakat

7 Rapat tiap unit kerja (UKM Tiap unit kerja mengadakan Adanya Draf RUK PJ UKM dan Pelaksana
dan UKP) untuk menyusun pertemuan dengan pelaksana tahun 2019 PJ UKP Kegiatan
rencana usulan kegiatan kegiatan dipimpin oleh
(RUK) tahun 2019 dan penanggung jawab UKM dan
usulan untuk rencana lima UKP untuk menyusun RUK
tahunan tahun 2019, dengan agenda :
1. PJ UKM/UKP membuat
undangan kepada
pelaksana kegiatan
2. PJ UKM/UKP
memimpin pertemuan
3. Pelaksana kegiatan
menyusun RUK
4. PJ UKM/UKP
memeriksa kembali
hasil penyusunan
pelaksana kegiatan
5. PJ UKM/UKP
memberikan hasil rapat
kepada Kepala PKM
dan TIM PTP

8 Lokakarya penyusun Pertemuan di Puskesmas yang Adanya perencanaan Kepala Kepala

rencana lima tahunan dihadiri oleh seluruh staf penyusunan rencana Puskesmas Puskesmas
puskesmas 2019 sd 2023 puskesmas untuk menyusun

15
 (termasuk di dalamnya rencana lima tahunan lima tahunan
penyusunan/revisi visi dan Puskesmas tahun 2019 s/d puskesmas
misi) 2023 dengan agenda :
1. Kepala Puskesmas
memberikan arahan
kepada peserta
2. PJ UKM dan UKP serta
Admen memaparkan
hasil penyusunan
rencana lima tahunan
yang sudah tersusun
dari masing-masing
pokja
3. Kepala Puskemas
Mengesahkan draft
rencana lima tahunan
yang sudah tersusun
4. TIM PTP menyusun
rencana lima tahunan
Puskesmas

9 Lokakarya peningkatan Pertemuan di Puskesmas yang Tim Mutu terbentuk Kepala Kepala
mutu puskesmas dan dihadiri oleh seluruh staf Puskesmas Puskesmas
keselamatan pasien puskesmas untuk membahas
(termasuk didalamnya peningkatan mutu dan
pembentukan tim mutu keselamatan pasien dengan
puskesmas dan keselamatan agenda :
pasien, perumusan bersama 1. Kepala Puskesmas
nilai-nilai budaya) memberikan arahan
kepada peserta
2. Kepala Puskesmas
memilih staf yang akan
menjadi anggota Tim
Mutu Keselamatan
Pasien
3. Kepala Puskemas
Membuat Surat
Keputusan Tim
Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien

16
 dan uraian tugasnya
4. Susunan TIM
Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
disosialisasikan kepada
seluruh staf Puskesmas

10 Penyusunan peraturan Pertemuan Tim PTP menyusun Adanya Peraturan Ketua Tim Tim PTP
internal puskesmas peraturan internal Puskesmas Internal PTP
dengan agenda :
1. Tim PTP membahas isi
peraturan internal
2. Tim PTP mengajukan
dan melaporkan hasil
pertemuan kepada
kepala Puskesmas
3. Kepala Puskesmas
membuat kebijakan
peraturan internla dan
lampiranya
4. Peraturan internal
disosialisasikan kepada
staf Puskesmas

11 Penunjukan Penanggung Penunjukkan penanggung Adanya Ketua Tim Kepala Kepala

jawab mutu dan jawab mutu dilakukan oleh Mutu Puskesmas Puskesmas
pembentukan tim mutu Kepala Puskesmas kepada Staf
puskesmas dan keselamatan Puskesmas. Pembentukan Tim
pasien Mutu dilakukan pada saat
Lokakarya Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien.

12 Penyusunan kebijakan mutu Kepala Puskesmas dibantu Adanya Kepala Ketua Tim
oleh Ketua Tim Mutu Kebijakan/Pedoman Puskesmas Mutu
menysusun kebijakan mutu Mutu Puskesmas
puskesmas yang disah kan
dengan Surat Keputusan
Kepala Puskesmas dan di
sosialisasikan kepada Seluruh

17
 Staf Puskesmas.

13 Penyusunan rencana Kepala Puskesmas dibantu Adanya Rencana Kepala Ketua Tim
program mutu puskesmas oleh Ketua Tim Mutu dan Tim Program Mutu Puskesmas Mutu dan
dan keselamatan pasien Peningkatan Mutu dan Puskesmas dan Tim PMKP
Keselamatan Pasien Keselamatan Pasien
menysusun rencana program
program mutu dan
keselamatan pasien, disahkan
dengan Surat Keputusan
Kepala Puskesmas dan
disosialisasikan kepada
seluruh staf puskesmas.

14 Lokakarya penyusunan Pertemuan dengan seluruh Rencana Tindak Kepala Ketua Tim
rencana usulan kegiatan Staf Puskesmas dalam rangka Lanjut Penyusunan Puskesmas PTP
tahun 2019 penyusunan RUK tahun 2019 RUK tahun 2019
dengan agenda :
1. Kepala Puskesmas
memberikan arahan
penyusunan RUK
2. Ketua Tim PTP
memimpin lokakarya
penyusunan RUK
3. Hasil pertemuan di
buat rencana tindak
lanjut dan
didokumentasikan

15 Revisi rencana pelaksanaan Kegiatan revisi RPK Adanya draft Revisi Kepala PJ UKM
kegiatan 2018 (bila perlu) dilaksanakan bila ada Pelaksanaan Puskesmas dan UKP
perubahan kebijakan dinas. Kegaiatan 2018

16 Sosialisasi kegiatan Pertemuan dengan Lintas Adanya dukungan Kepala Kepala

puskesmas kepada lintas Sektor untuk sosialisasi lintas sektor dan Puskesmas Puskesmas
sector dan masyarakat kegiatan Puskesmas dengan masyarakat kepada
agenda : Puskesmas
1. Pembukaan dan arahan
camat
2. Pemaparan kepala

18
 puskesmas
3. Diskusi
4. Kesepakatan dan
kesimpulan
5. Membuat rencana
tindak lanjut
17 Mengidentifikasi kebijakan, PJ UKM dan UKP Adanya Kebijakan, Kepala Pelaksana
pedoman, kerangka acuan, mengidentifikasi kebijakan Pedoman,Kerangka Puskesmas Program/
dan SOP yang perlu disusun pedoman kerangka acuan dan Acuan dan SOP setiap Layanan
SOP, disampaikan kepada Unit Layanan
pelaksana program untuk
menysusn pedoman kerangka
acuan dan SOP yang
dibutuhkan untuk
meningkatkan mutu dan
kinerja Puskesmas

18 Pengumpulan data kinerja Setiap pelaksana kegiatan Adanya data kinerja PJ UKM dan Pelaksana
bulanan oleh tiap-tiap unit membuat hasil cakupan dan bulanan tiap unit UKP Program /
kinerja bulanan. Hasil Kinerja Layanan
dilaporkan kepada PJ UKM
dan UKP untuk dianalisa dan
diberikan catatan sebelum di
tanda tangani oleh kepala
Puskesmas.

19 Pertemuan bulanan tiap-tiap
unit kerja untuk membahas
pencapaian kinerja
Tiap unit kerja melaksanakan Adanya Susunan RTL PJ UKM dan Pelaksana
pertemuan bulanan (pra hasil pertemuan UKP Program /
lokbul) untuk membahas Layanan
pencapaian kinerja program
dengan agenda :
1. PJ UKM dan UKP
memberikan arahan
kepada pelaksana
kegiatan
2. Pelaksana kegiatan
menguraikan hasil
kinerja, termasuk hasil
analisa dan rencana
kegiatan bulan

19
 berikutnya
3. Hasil pertemuan
disimpulkan, disepakati
dan disusun RTL

20 Mini Lokakarya bulanan Pertemuan yang dihadiri oleh Kesepakatan untuk Kepala PJ UKM
puskesmas seluruh staf puskesmas untuk melaksanakan Puskesmas dan UKP
membahas kebijakan, hasil kegiatan sesuai
dan rencana kegiatan dengan dengan rencana
agenda :
1. Pembukaan
2. Pengenalan Program
Baru
3. Pembahasan/Inventaris
asi Kegiatan Bulan Lalu
4. Analisa Masalah dan
Pemecahan Masalah
5. Penyusunan Kegiatan
dan Pembagian Tugas
Bulan Yang Akan
Datang
6. Kesepakatan untuk
merencanakan rencana
kerja baru
7. Penutupan

21 Pertemuan evaluasi kinerja Pertemuan yang dihadiri oleh Kesepakatan untuk PDCA Kepala Ketua Tim
tahunan di tingkat seluruh staf puskesmas untuk merencanakan Puskesmas PTP
puskesmas membahas hasil kegiatan yang rencana kerja yang
di bandingkan dengan SPM tahun berikutnya
yang telah ditetapkan
sebelumnya oleh Tim PTP
dengan agenda :
1. Pembukaan
2. Pembahasan/Inventaris
asi Kegiatan
3. Analisa Masalah dan
Pemecahan Masalah
4. Penyusunan Rencana
Kegiatan yang akan

20
 dilaksanakan tahun
berikutnya
5. Kesepakatan untuk
merencanakan rencana
kerja yang baru
6. Penutupan

22 Penghitungan kebutuhan Kegiatan yang dilakukan oleh Adanya Kebutuhan PDCA Kepala Kepala TU
SDM Puskesmas dan kepegawaian untuk SDM Puskesmas Puskesmas
penyusunan pola menghitung kebutuhan SDM
ketenagaan Puskesmas dengan
menganalisa dan
membandingkan tenaga yang
ada dan standar tenaga yang
telah ditentukan.

23 Orientasi karyawan baru Kegiatan pengenalan 100% karyawan baru PDCA Ketua Tim Tim
(jika ada) Puskesmas beserta program mendapatkan Mutu Kredensiali
kegiatan yang ada di orientasi ng
Puskesmas. Orientasi
diberikan selama 1 bulan ke
seluruh unit Puskesmas.

24 Penilaian kinerja karyawan Kegiatan penilaian yang 100% kinerja PDCA Ketua Tim PJ UKM
oleh masing-masing dilakukan oleh PJ pelayanan karyawan dinilai Mutu dan PJ
penanggung jawab dilakukan setiap 6 bulan. UKP
pelayanan

25 Pendidikan dan pelatihan Pemberian kesempatan kepada 100% staf PDCA Kepala Kepala TU
SDM staf untuk mengembangkan mendapatkan Puskesmas
ilmu pengetahuan sesuai pelatihan sesuai
dengan profesinya. Pendidikan dengan
dan pelatihan didapat dari kompetensinya
Dinas, atas usulan Puskesmas
atau atas usulan sendiri.

26 Kajian tahunan terhadap Penilaian terhadap struktur Adanya Kajian PDCA Kepala Kepala TU
struktur organisasi organisasi Puskesmas dengan Struktur Organisasi Puskesmas
melihat Struktur Organisasi
Baru sesuai dengan Peraturan
yang berlaku di lingkungan

21
 Dinas Kesehatan dilakukan
oleh Kepala Puskesmas dan
Kepala Kepegawaian

27 SMD dan MMD di Bentuk kegiatan yang Adanya Umpan Balik PDCA Petugas Pelaksana
desa/kelurahan dilaksanakan oleh masyarakat untuk kegiatan Promosi Program /
desa dan didampingi oleh peningkatan Mutu Kesehatan Kegiatan
petugas Puskesmas dalam Puskesmas
mencari, menganalisa,
menyusun instrumen survei
dan menampilkan hasil survei
dalam Musyawarah
Masyarakat Desa

28 Penilaian kinerja Kegiatan meniali kecakapan 100% Penanggung PDCA Kepala Kepala
penanggung jawab penanggung jawab pelayanan Jawab UKM dan UKP Puskesmas Puskesmas
pelayanan (UKM maupun UKM dan UKP oleh kepala dinilai
UKP) oleh Kepala Puskesamas secara objektif
Puskesmas sesuai dengan standar yang
sudah ditetapkan

29 Minilokarya lintas sektoral Kegiatan pertemuan yang Adanya kesepakatan PDCA Kepala Kepala
menghadirkan peserta dari dan dukungan lintas Puskesmas Puskesmas
lintas sektor dengan agenda : sektor
1. Pembukaan dan
Pengarahan oleh camat
2. Pemaparan program
baru dan lama oleh
kepala Puskesmas
3. Pemaparan rencana
kegiatan yang akan
dilaksanakan
4. Diskusi
5. Kesepakatan

30 Kajian risiko lingkungan Pengamatan resiko terhadap Adanya Kajian resiko PDCA Kepala Sanitarian
lingkungan puskesmas dan lingkungan Puskesmas

22
 dampak dari kegiatan
pelayanan puskesmas : Polusi
Udara, Suara, Air, dan Tanah
oleh Petugas Sanitarian

31 Tindak lanjut terhadap Kegiatan pengurangan resiko 100% hasil kajian PDCA Kepala Sanitarian
kajian risiko lingkungan yang diakibatkan kegiatan dapat ditindak lanjut Puskesmas
Puskesmas meliputi
perencanaan dan penanganan
resiko yang didapat hasil dari
pengkajian

32 Evaluasi terhadap tindak Kegiatan evaluasi hasil dari 100% tindak lanjut PDCA Kepala Sanitarian
lanjut risiko lingkungan pelaksanaan tindak lanjut resiko lingkungan Puskesmas
penanganan resiko lingkungan. dievaluasi

33 Audit kinerja keuangan oleh Kegiatan oleh Kepala 100 % bendahara PDCA Kepala Kepala
kepala Puskesmas Puskesmas untuk memeriksa Puskesmas di audit Puskesmas Puskesmas
keuangan yang dipegang oleh oleh kepala
bendahara Puskesmas setiap 3 Puskesmas
bulan. Hasil Audit dibuat
berita acara pemeriksaan.

34 Evaluasi kinerja pihak Kinerja rekanan di evaluasi 100% pihak ketiga PDCA Kepala Kepala
ketiga oleh kepala puskesmas atau dievaluasi Puskesmas Puskesmas
tim atau perorangan yang
ditunjuk kepala Puskesmas
mengenai dokumen perjanjian
kerjasama dan kegiatan /
produk hasil kegiatan.

35 Penyusunan jadual Kegiatan pembuatan jadwal 100% sarana dan alat PDCA Kepala Pengelola
pemeliharaan sarana dan oleh petugas Aset Barang Puskesmas Barang
alat untuk memelihara sarana dan
alat secara periodik

36 Pelaksanaan pemeliharaan Kegiatan pelaksanaan 100% sarana dan alat PDCA Kepala Pengelola
sarana dan alat sesuai pemeliharaan oleh petugas Puskesmas Barang
jadual Aset Barang dan atau Pihak ke
tiga untuk memelihara sarana

23
 dan alat secara periodik

37 Pelaksanaan program mutu Kegiatan meningkatkan mutu 100% program PDCA Ketua Tim Tim
puskesmas dan keselamatan pelayanan kepada pelanggan Mutu Peningkata
pasien (sesuai dengan puskesmas yang sudah n Mutu
rencana program yang direncanakan oleh pelaksana dan
disusun) kegiatan UKM dan layanan Keselamata
klinis n Pasien

38 Pembentukan tim audit Pemilihan staf puskesmas Tim Audit Internal PDCA Kepala Ketua Tim
internal untuk duduk sebagai terbentuk Puskesmas Mutu
pelaksana Audit Internal oleh
kepala Puskesmas dan di
sahkan dengan Surat
Keputusan Kepala Puskesmas

39 Penyusunan rencana audit Tim Audit Internal menyusun Adanya Rencana PDCA Ketua Tim AI Tim AI
internal (oleh tim audit rencana Audit Internal yang Audit Internal
internal) terjadwal selama satu tahun

40 Pelaksanaan audit internal Tim Audit Internal 100 % Unit di audit PDCA Ketua Tim AI Tim AI
melaksanakan Audit ke setiap
unit layanan sesuai dengan
jadwal yang telah disusun

41 Tindak lanjut hasil audit Tim Audit Internal membuat 100 % rekomendasi PDCA PJ UKM dan Ketua/Pela
internal (oleh masing- rekomendasi untuk Unit yang Tim AI ditindak lanjut PJ UKP ksana
masing unit yang diaudit) diaudit dengan jangka waktu Kegiatan /
yang telah ditetapkan. Unit

42 Pertemuan tinjauan Pertemuan yang dilaksanakan Adanya rencana PDCA Ketua Tim Ketua Tim
manajemen sekurang-kurangnya 2 kali perbaikan mutu Mutu Mutu
dalam satu tahun yang
dipimpin oleh Ketua Tim Mutu
untuk membahas hasil audit
internal, hasil survei, umpan
balik dari masyarakat dengan
agenda :

24
 1. Pembukaan : Kepala
Puskesmas
2. Pengarahan : Kepala
Puskesmas
3. Pembahasan hasil
pertemuan tinjauan
manajemen yang lalu :
Ketua Tim Mutu
4. Pembahasan hasil audit
internal
5. Pembahasan umpan
balik/keluhan pelanggan.
6. Pembahasan hasil survey
kepuasan pelanggan
7. Pembahasan hasil
penilaian kinerja.
8. Pembahasan Masalah-
masalah operasional yang
terkait dengan sistem
manajemen mutu, dan
pelayanan UKM dan UKP
9. Rekomendasi untuk
perbaikan oleh Ketua Tim
Mutu
10. Rencana perbaikan/
perubahan yang perlu
dilakukan oleh Ka PKM
11. Penanggung jawab
mutu memberikan
simpulan hasil pertemuan
12. Penutup

43 Tindak lanjut hasil Melaksanakan hasil 100% RTL PDCA Ketua Tim Pelaksana
pertemuan tinjauan kesepakatan Rapat Tinjauan dilkaksanakan Mutu Kegiatan/U
manajemen Manajemen yang sudah nit
ditetapkan oleh kepala Pelayanan
Puskesmas

25
44 Survei kebutuhan Pengisian kuosioner survei Adanya hasil survei PDCA Ketua tim Tim Survei
masyarakat dan kepuasan oleh pengunjung/masyarakat survei
masyarakat thd pelayanan Puskesmas dan masyarakat
puskesmas (termasuk dengan jawaban yang tertutup
evaluasi thd akses dan saran-saran dari
pelayanan maupaun akses responden.
thd informasi

45 Kajibanding kinerja dengan Membandingkan kegiatan UKM Adanya Perbaikan PDCA Kepala Ketua
puskesmas lain dan Layanan Klinis serta Mutu Puskesmas Puskesmas Manajeme
Admen untuk diadopsi dengan n Mutu
tujuan meningkatkan mutu Puskesmas
dan keselamatan pasien.

46 Tindak lanjut thd hasil Melaksanakan hasil kaji Adanya peningkatan PDCA Ketua Pelaksana
kajibanding kinerja oleh banding dari FKTP lain untuk mutu puskesmas Manajemen Program/K
masing-masing unit kerja meningkatkan mutu dan Mutu egiatan
kinerja Puskesmas Puskesmas

47 Kajian uraian tugas Identifikasi uraian tugas 100% keryawan PDCA PJ UKM dan Pelaksana
karyawan untuk tiap-tiap karyawan sesuai dengan mempunyai uraian UKP, PJ Program/K
upaya profesi dan keahliannya tugas Admen egiatan
Puskesmas

48 Penataan system pelayanan Mengatur dan menata sistem Sistem rawat jalan PDCA PJ UKP Pelaksana
pasien rawat jalan di puskesmas dengan tujuan tertata kegiatan di
kenyamanan dan keamanan rawat jalan
pasien terpenuhi

49 Penataan system pelayanan Mengatur dan menata sistem Sistem Rawat Inap PDCA PJ UKP Pelaksana
rawat inap (jika ada) rawat inap di puskesmas tertata kegiatan di
dengan tujuan kenyamanan rawat inap
dan keamanan pasien
terpenuhi

50 Penataan system pelayanan Mengatur dan menata sistem Sistem pelayanan PDCA PJ UKP Pelaksana
obat pelayanan obat di puskesmas obat tertata Farmasi
dengan tujuan kemudahan
kenyamanan dan keamanan
pasien terpenuhi

26
51 Penataan system pelayanan Mengatur dan menata sistem Sitem pelayanan di PDCA PJ UKP Pelaksana
laboratorium pelayanan laboratorium di laboratorium tertata Laboratori
puskesmas dengan tujuan um
kemudahan kenyamanan dan
keamanan pasien terpenuhi

52 Penataan system pelayanan Mengatur dan menata sistem Sistem Rekam Medis PDCA PJ UKP Rekam
rekam medic pelayanan rekam medik untuk tertata Medis
memudahkan identifikasi
pasien, akses penggunaan
rekam medis dan melindungi
kerahasiaan rekam medis

53 Penyusunan rencana Membuat rencana program Adanya rencana PDCA PJ UKP PJ UKP
program keamanan fasilitas keamanan fasilitas hasil dari program keamanan
pengkajian meliputi fasilitas
pemagaran, pemasangan
kamera pengintai, pemasangan
APAR, dan latihan penggunaan
APAR

54 Pelaksanaan program melaksanakan rencana Rencana Program PDCA PJ UKP PJ UKP

keamanan fasilitas program keamanan fasilitas Keamanan
yang telah disusun meliputi dilaksanakan
pemagaran, pemasangan
kamera pengintai, pemasangan
APAR, dan latihan penggunaan
APAR

55 Penyusunan program Membuat rencana program Adanya susunan PDCA Kepala PJ UKP
penanggulangan bencana penanggulangan bencana dan program Puskesmas
dan kebakaran kebakaran dengan penanggulangan
menyediakan sarana dan bencana dan
prasarana serta latihan kebakaran
pemadaman Api dan Jadwal
Jaga Keselamatan Kerja

56 Pelaksanaan program Melaksanakan rencana 100% program PDCA Kepala PJ UKP

penanggulangan bencana program penanggulangan penanggulangan Puskesmas
dan kebakaran bencana dan kebakaran yang bencana terlaksana
telah disusun dengan

27
 menyediakan sarana dan
prasarana serta latihan
pemadaman Api dan Jadwal
Jaga Keselamatan Kerja

57 Penyusunan disaster plan Menyusun rencana Adanya rencana PDCA Kepala Kepala
dan fire plan penanggulangan bencana dan penanggulangan Puskesmas Puskesmas
kebakaran meliputi : bencana dan
pengenalan dan pengkajian kebakaran
bahaya, pengenalan
kerentanan, analisis
kemungkinan dampak
bencana, Pilihan Tindakan
penanggulangan bencana,
mekanisme penanggulangan
dampak bencana dan Alokasi
tugas dan Peran Petugas

58 Penyusunan rencana Menyusun rencana program Adanya rencana PDCA Kepala Sanitarian
program pengelolaan bahan dengan menganalisa jenis, program pengelolaan Puskesmas
berbahaya beracun dan sumber, cara pembuangan dan bahan berbahaya
limbah dampak linkungan yang akan beracun dan limbah
ditimbulkan serta cara
pengelolaan bahan B3 dan
limbah yang aman buat
pelanggan puskesmas dan
lingkungan sekitar puskesmas

59 Pelaksanaan program Melaksanakan program yang 100% program PDCA Kepala Sanitarian
pengelolaan bahan telah tersusun dalam rencana pengelolaam bahan Puskesmas
berbahaya beracuan dan program pengelolaan bahan B3 berbahaya beracun
limbah dan limbah Puskesmas dan limbah
terlaksana

60 Penyusunan rencana Menyusun rencana untuk Adanya susunan PDCA Kepala Pengelola
program pemeliharaan alat pemeliharaan alat medis rencana pemeliharaan Puskesmas Barang
medis secara periodik alat medis

61 Pelaksanaan program Melaksanakan pemeliharaan 100% alat medis PDCA Kepala Pengelola
pemeliharaan alat medis alat medis secara periodik terpelihara Puskesmas Barang
sesuai dengan rencana yang

28
 telah disusun

62 Penilaian kinerja sdm klinis Menilai secara objektif dengan 100% SDM klinis PDCA Kepala Tim
instrumen yang telah diniali Puskesmas Kredensiali
ditetapkan oleh tim ng
kredensiang puskesmas secara
periodik paling lama 1 kali
dalam 1 tahun

63 Pemasangan penagkal petir Memasang alat pelindung di 100 % atap bangunan PDCA Kepala Kepala
atap bangunan Puskesmas di lantai 2 Puskesmas Puskesmas
karena secara fisik bangunan
Puskesmas berada lebih tinggi
dari bangunan sekitarnya

Unit Layanan Klinis

64 Penataan ruang tindakan Menyusun dan menata ruang Ruang tindakan PDCA Kepala PJ UKP
tindakan di Puskesmas : tertata, 100% sarana Puskesmas
pemasangan bed tindakan, dan prasarana
kelengkapan alat, lemari lengkap
penyumpanan Alat, Triase,
pemasangan SOP, kelengkapan
obat anaphilactik shock.

65 Penataan ruang pelayanan Menyusun dan menata ruang Ruang pelayanan gigi PDCA Kepala Perawat
gigi pelayanan gigi : pemasangan tertata, 100% sarana Puskesmas gigi
tirai, perluasan ruangan, dan prasarana
kelengkapan alat, lemari lengkap
penyimpanan alat dan
pemasangan dental unit

66 Penyediaan Ruang Pojok ASI Menyediakan sebuah ruangan Ruangan tersedia, PDCA Kepala
yang akan digunakan untuk 100% dimanfaatkan Puskesmas
ibu menyusui. oleh ibu menyusui

67 Penataan Ruang Konseling Menyediakan ruangan yang Ruangan tersedia, PDCA Kepala
Terpadu akan digunakan secara 100% dimanfaatkan Puskesmas
bersama-sama oleh program pelaksana program
yang membutuhkan tehnik
konseling.

29
68 Pemasangan List Tangga Memasang list anti selip di 100% tangga PDCA Rumah
setiap sudut batas injakan terpasang Tangga
tangga

69 Pemasangan Alas Karet Memasang alas karet di lantai 100% lantai kamar PDCA Rumah
Kamar Mandi Pelanggan kamar mandi. mandi pelanggan Tangga
terpasang

UKM

70 Supervisi Fasilitatif Bidan Bidan koordinator melihat 100% Bidan PDCA PJ UKM Bidan
Koordinator fasilitas dan kemampuan dikunjungi Koordinato
Bidan Puskesmas dalam r
menolong persalinan.

71 Kredensialing Bidan Tim kredensialing 100% bidan PDCA Ketua Tim Tim
melaksanakan tugas untuk Puskesmas Mutu Kredensiali
menentukan rekredensial ng
Bidan

72 Merencanakan Program PJB Surveilans mengadakan Adanya rencana PDCA PJ UKM Surveilans
dan PSN peningkatan kapasitas kader kegiatan Program PJB
untuk melaksanakan kegiatan dan PSN
PJB dan PSN

73 Melaksanakan Program PJB Kader dan Surveilans 100% desa dilakukan PDCA PJ UKM surveilans
dan PSN mengadakan kegiatan PJB dan PJB dan PSN secara
PSN ke setiap Desa berkala

30
 VII. JADUAL KEGIATAN (GAMBARKAN DALAM BAGAN GANTT UNTUK RENCANA SATU TAHUN)

2017 2018
No Kegiatan
Nov Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
1 Pembentukan tim perencana tingkat puskesmas 22

2 Lokakarya untuk memperoleh masukan dari lintas sector dan 8 9 9 8

masyarakat

3 Lokakarya penyusunan indicator kinerja Puskesmas (indikator 3

manajerial, indikator UKM, dan indikator UKP)

4 Masing-masing unit pelayanan melakukan analisis kinerja pencapaian 12

pelayanan (3 tahun terakhir)

5 Penyusunan rencana tahunan kegiatan tiap-tiap upaya (UKM dan UKP) 29

berdasar DIPA dan RUK yang disusun tahun lalu untuk tahun ini

6 Kesepakatan dengan masyarakat tentang jadual kegiatan untuk tiap- Mg 4 Mg 4 Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg

tiap upaya 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

7 Rapat tiap unit kerja (UKM dan UKP) untuk menyusun rencana usulan 18 Mg
kegiatan (RUK) tahun 2019 dan usulan untuk rencana lima tahunan 19 3

8 Lokakarya penyusun rencana lima tahunan puskesmas 2019 sd 2023 Mg

(termasuk di dalamnya penyusunan/revisi visi dan misi) 4

9 Lokakarya peningkatan mutu puskesmas dan keselamatan pasien 30

(termasuk didalamnya pembentukan tim mutu puskesmas dan
keselamatan pasien, perumusan bersama nilai-nilai budaya)

10 Penyusunan peraturan internal puskesmas 27

11 Penunjukan Penanggung jawab mutu dan pembentukan tim mutu 30

31
 puskesmas dan keselamatan pasien

12 Penyusunan kebijakan mutu 3

13 Penyusunan rencana program mutu puskesmas dan keselamatan 2

pasien

14 Lokakarya penyusunan rencana usulan kegiatan tahun 2019 21

15 Revisi rencana pelaksanaan kegiatan 2018 (bila perlu) Mg

1

16 Sosialisasi kegiatan puskesmas kepada lintas sector dan masyarakat 8 9 9 8

17 Mengidentifikasi kebijakan, pedoman, kerangka acuan, dan SOP yang Mg 1 Mg 1 Mg 1 Mg 1 Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg

perlu disusun 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Penyusunan Dokuman Yang Dipersyaratkan Mg 1- Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg

4 1-4 1-4 1-4 1-4 1-4 1-4 1-4 1-4 1-4 1-4 1-4 1-4 1-4

18 Pengumpulan data kinerja bulanan oleh tiap-tiap unit Mg 4 Mg 4 Mg 4 Mg 4 Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

19 Pertemuan bulanan tiap-tiap unit kerja untuk membahas pencapaian Mg1 Mg1 Mg1 Mg1 Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg1
kinerja 1 1 1 1 1 1 1 1 1

20 Mini Lokakarya bulanan puskesmas 4 5 7 12 12 7 9 6 6 8 8 10

21 Pertemuan evaluasi kinerja tahunan di tingkat puskesmas Mg4

22 Penghitungan kebutuhan SDM Puskesmas dan penyusunan pola Mg

ketenagaan 3

23 Orientasi karyawan baru (jika ada) 1

Mar
et

32
24 Penilaian kinerja karyawan oleh masing-masing penanggung jawab UKM UKM UK UK UK UK UK UK UK UK UK UK
pelayanan Mg 1 Mg 1 M M M M M M M M M M
Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

UK UK UK UKP
P P P Mg
Mg Mg Mg 1
1 1 1

25 Pendidikan dan pelatihan SDM V V

26 Kajian tahunan terhadap struktur organisasi V

27 SMD dan MMD di desa/kelurahan V V V

28 Penilaian kinerja penanggung jawab pelayanan (UKM maupun UKP) V V

oleh Kepala Puskesmas

29 Minilokarya lintas sektoral 8 9 9 8

30 Kajian risiko lingkungan v v v v V

31 Tindak lanjut terhadap kajian risiko lingkungan V v v v v v v v v v V

32 Evaluasi terhadap tindak lanjut risiko lingkungan V v v v v v v v v v V

33 Audit kinerja keuangan oleh kepala Puskesmas V V V V

34 Evaluasi kinerja pihak ketiga V

35 Penyusunan jadual pemeliharaan sarana dan alat V V V V V V V V V V V V

36 Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan alat sesuai jadual V V V V V V V V V V V V

37 Pelaksanaan program mutu puskesmas dan keselamatan pasien V V V V V V V V V V V V

(sesuai dengan rencana program yang disusun)

38 Pembentukan tim audit internal 30

39 Penyusunan rencana audit internal (oleh tim audit internal) V

33
40 Pelaksanaan audit internal V

41 Tindak lanjut hasil audit internal (oleh masing-masing unit yang V V V V V V V V

diaudit)

42 Pertemuan tinjauan manajemen 24

43 Tindak lanjut hasil pertemuan tinjauan manajemen v v v v V

44 Survei kebutuhan masyarakat dan kepuasan masyarakat thd V V

pelayanan puskesmas (termasuk evaluasi thd akses pelayanan
maupaun akses thd informasi

45 Kajibanding kinerja dengan puskesmas lain V

46 Tindak lanjut thd hasil kajibanding kinerja oleh masing-masing unit v V V V V V V V

kerja

47 Kajian uraian tugas karyawan untuk tiap-tiap upaya 2

48 Penataan system pelayanan pasien rawat jalan V V V V V V V V V V V V

49 Penataan system pelayanan rawat inap (jika ada) V V V V V V V V V V V V

50 Penataan system pelayanan obat V V V V V V V V V V V V

51 Penataan system pelayanan laboratorium V V V V V V V V V V V V

52 Penataan system pelayanan rekam medic V V V V V V V V V V V V

53 Penyusunan rencana program keamanan fasilitas V

54 Pelaksanaan program keamanan fasilitas V

55 Penyusunan program penanggulangan bencana dan kebakaran V

56 Pelaksanaan program penanggulangan bencana dan kebakaran V

57 Penyusunan disaster plan dan fire plan V

58 Penyusunan rencana program pengelolaan bahan berbahaya beracun V

dan limbah

59 Pelaksanaan program pengelolaan bahan berbahaya beracuan dan V

34
 limbah

60 Penyusunan rencana program pemeliharaan alat medis V

61 Pelaksanaan program pemeliharaan alat medis V

62 Penilaian kinerja sdm klinis V

Unit Layanan Klinis

63 Penataan ruang tindakan V

64 Penataan ruang pelayanan gigi V

UKM

65 Supervisi Fasilitatif Bidan Koordinator V V

66 Kredensialing Bidan V

67 Merencanakan Program PJB dan PSN V

68 Melaksanakan Program PJB dan PSN V V V V V V V V V V V V

35
VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA

Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan tiap bulan sesuai

dengan jadual kegiatan, dengan pelaporan hasil-hasil yang dicapai
pada bulan tersebut

IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

1. Sensus harian indicator mutu dan pelaporan dilakukan setiap

bulan
2. Dilakukan pencatatan dan pelaporan indikator pelayanan klinis
dari tiap unit kerja
3. Dilakukan pelaporan hasil analisis penilaian kinerja pelayanan
klinis tiap tiga bulan oleh ketua PMKP kepada Kepala Puskesmas,
dan didistribusikan kepada unit-unit terkait untuk ditindak
lanjut
4. Dilakukan pelaporan tahunan hasil analisis penilaian kinerja
pelayanan klinis oleh Ketua PMKP kepada Kepala Puskesmas.

Cibogo, Oktober 2017

Kepala Puskesmas Cibogo

H. Juju Juarsa,S.Kep.,Ners.
NIP. 19700525 199002 1 002

36