REKAPITULASI KELUHAN DAN UMPAN BALIK

(DIBUAT DALAM BUKU REKAPITULASI ATAU FORMAT REKAPITULASI)

REKAPITULASI KELUHAN DAN UMPAN BALIK PELANGGAN

BULAN : …………………………………………2018

SUMBER
NO TANGGAL ISI KELUHAN/MASUKAN NAMA PELANGGAN
INFORMASI

IDENTIFIKASI DAN ANALISIS KELUHAN DAN UMPAN BALIK PELANGGAN

BULAN :……………………………………..2018

NO SUMBER MASALAH/KELUHAN PENYEBAB UPAYA ALTERNATIF UPAYA TERPILIH

INFORMASI PELANGGAN
Kotak Pelayanan obat lambat Adanya beban ganda petugas 1. Menambah tenaga Pemberdayaan petugas
kefarmasian puskesmas kefarmasia kefarmasian yang sudah ada
2. Pemberdayaan petugas
kefarmasian yang sudah
ada

CIREBON, ………………………..
 MENGETAHUI TIM KEPUASAN PELANGGAN
KETUA TIM MUTU KETUA

RENCANA TINDAK LANJUT KELUHAN DAN UMPAN BALIK PELANGGAN

BULAN : ……………………………………..2018
WAKTU WAKTU PENANGGUNG
NO KEGIATAN TUJUAN SASARAN BIAYA
PELAKSANAAN PENYELESAIAN JAWAB
Pemberdayaan petugas kefarmasian Terlayaninya pelanggan Petugas Kefarmasian Dinamisasi staf 8 Januari 2020 Kepala Puskesmas 0
yang sudah ada sesuai dengan terget tanggal 7 januari
waktu yang telah 2020
ditentukan

CIREBON, ………………………..
MENGETAHUI TIM KEPUASAN PELANGGAN
KETUA TIM MUTU KETUA
 EVALUASI TINDAK LANJUT KELUHAN DAN UMPAN BALIK PELANGGAN
BULAN : ………………………………………….2018
UPAYA KEGIATAN EVALUASI
KEGIATAN/TINDAK
NO MASALAH BENTUK KEGIATAN WAKTU HASIL EVALUASI WAKTU PELAKSANAAN
LANJUT
(PROSES) PELAKSANAAN
Pelayanan obat lambat Pemberdayaan petugas Petugas farmasi dilakukan 8 Telah ditempatkan 2 orang 8
kefarmasian yang sudah oleh 2 orang petugas farmasi
ada

CIREBON, ………………………..
MENGETAHUI TIM KEPUASAN PELANGGAN
KETUA TIM MUTU KETUA
 BUKTI RESPON KELUHAN DAN UMPAN BALIK PELANGGAN

BULAN :. …………………………………………2018

PELANGGAN YANG TERHORMAT,

TERIMA KASIH ATAS SARAN, MASUKAN DAN KRITIK YANG SUDAH BAPAK IBU SAMPAIKAN
BERIKUT INI KAMI SAMPAIKAN TINDAK LANJUT HASIL SARAN, MASUKAN DAN KRITIK
PADA BULAN ……………………………..2018

NO SARAN/KRITIK/KELUHAN UPAYA YANG SUDAH DILAKUKAN

1. Pelayanan obat lambat Telah ditempatkan 2 0rang petugas pelayanan obat

2.
3.
4.

CIREBON, ………………………..
MENGETAHUI TIM KEPUASAN PELANGGAN
KETUA TIM MUTU KETUA