PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP KEBAN AGUNG
Alamat : Jln. Lintas Batu Bandung – Keban Agung Kec. Bermani Ilir (39374)
email: pkm-kebanagung185@gmail.com, KEPAHIANG

SURAT PERNYATAAN ATASAN LANGSUNG

NOMOR: 445/ /PKM-Kba/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Bangun Hasugian,SKM
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap Keban Agung
Unit kerja : UPT Puskesmas Rawat Inap Keban Agung

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa nama – nama berikut ini :

JENIS TENAGA RUANG JUMLAH HARI BULAN

NO NAMA
KESEHATAN BERTUGAS PENUGASAN PENUGASAN
Dokter
1 dr. Ragil Putra Jaya Utama 14 hari Agustus 2021
Internsip
Dokter
2 dr. Ade Sovia Pohan 14 hari Agustus 2021
Internsip

Adalah benar yang bersangkutan hingga saat ini aktif bertugas di UPT Puskesmas
Rawat Inap Keban Agung terhitung mulai tanggal 01 Agustus 2021 sampai dengan 31
Agustus 2021.
Demikian surat pernyataan ini diberikan untuk keperluan pengusulan insentif tenaga
kesehatan bulan Agustus tahun 2021, atas perhatiannya disampaikan terimakasih.

Dikeluarkan di : Keban Agung

Pada tanggal : 31 Agustus 2021
Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap
Keban Agung

Bangun Hasugian,SKM
NIP. 19680623 199402 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP KEBAN AGUNG
Alamat : Jln. Lintas Batu Bandung – Keban Agung Kec. Bermani Ilir (39374)
email: pkm-kebanagung185@gmail.com, KEPAHIANG

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS (SPMT)

NOMOR: 837/ /TU/PKM-Kba/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Bangun Hasugian, SKM

NIK : 19680623 199402 1 001
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap Keban Agung
Unit kerja : UPT Puskesmas Rawat Inap Keban Agung

Dengan ini menyatakan bahwa Tenaga Kesehatan yang namanya tercantum dalam
lampiran surat ini melaksanakan tugas sesuai hari penugasan yang tercantum dalam
lampiran tersebut.

Dengan surat ini dibuat dengan sungguhnya, untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Keban Agung

Pada tanggal : 31 Agustus 2021
Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap
Keban Agung

Bangun Hasugian,SKM
NIP. 19680623 199402 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP KEBAN AGUNG
Alamat : Jln. Lintas Batu Bandung – Keban Agung Kec. Bermani Ilir (39374)
email: pkm-kebanagung185@gmail.com, KEPAHIANG

LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

DAFTAR NAMA TENAGA KESEHATAN YANG MENANGANI COVID-19
PADA UPT PUSKESMAS RAWAT INAP KEBAN AGUNG
BULAN AGUSTUS 2021

No NIK Nama JENIS NAKES

1 1708040506960005 dr. Ragil Putra Jaya Utama Dokter Internsip

2 2171035207960005 dr. Ade Sovia Pohan Dokter Internsip

Melaksanakan tugas untuk melakukan pelayanan, pencegahan dan penanganan

Corona Virus Disease 2019 (Covid-19) mulai dari tanggal 01 Agustus 2021 sampai 31
Agustus 2021 di UPT Puskesmas Rawat Inap Keban Agung.

Demikian surat pernyataan melaksanakan tugas ini dibuat dengan sebenar-benarnya

dan digunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Keban Agung

Pada tanggal : 31 Agustus 2021
Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap
Keban Agung

Bangun Hasugian,SKM
NIP. 19680623 199402 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP KEBAN AGUNG
Alamat : Jln. Lintas Batu Bandung – Keban Agung Kec. Bermani Ilir (39374)
email: pkm-kebanagung185@gmail.com, KEPAHIANG

SURAT TUGAS
NOMOR: 836/ /PKM-Kba/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Bangun Hasugian, SKM

NIK : 19680623 199402 1 001
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap Keban Agung
Unit kerja : UPT Puskesmas Rawat Inap Keban Agung

Dengan ini menugaskan nama-nama Tenaga Kesehatan sebagaimana terlampir

untuk menangani Covid-19 di UPT Rawat Inap Keban Agung bulan Agustus 2021.
Demikian surat tugas diberikan untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Keban Agung

Pada tanggal : 01 Agustus 2021
Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap
Keban Agung

Bangun Hasugian,SKM
NIP. 19680623 199402 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP KEBAN AGUNG
Alamat : Jln. Lintas Batu Bandung – Keban Agung Kec. Bermani Ilir (39374)
email: pkm-kebanagung185@gmail.com, KEPAHIANG

DAFTAR NAMA TENAGA KESEHATAN YANG MENANGANI COVID-19

PADA UPT PUSKESMAS RAWAT INAP KEBAN AGUNG
BULAN AGUSTUS 2021

No NIK Nama JENIS NAKES

1 1708040506960005 dr. Ragil Putra Jaya Utama Dokter Internsip

2 2171035207960005 dr. Ade Sovia Pohan Dokter Internsip

Dikeluarkan di : Keban Agung

Pada tanggal : 01 Agustus 2021
Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap
Keban Agung

Bangun Hasugian,SKM
NIP. 19680623 199402 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP KEBAN AGUNG
Alamat : Jln. Lintas Batu Bandung – Keban Agung Kec. Bermani Ilir (39374)
email: pkm-kebanagung185@gmail.com, KEPAHIANG

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

NOMOR: 445/ /PKM-Kba/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Bangun Hasugian, SKM
NIK : 19680623 199402 1 001
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap Keban Agung
Unit kerja : UPT Puskesmas Rawat Inap Keban Agung

Dengan ini menyatakan bahwa semua dokumen yang disampaikan dalam rangka
pengajuan insentif bagi tenaga kesehatan yang menangani Covid-19 periode bulan Agustus
2021 pada fasilitas kesehatan atau institusi kesehatan UPT Puskesmas Rawat Inap Keban
Agung adalah benar.
Selanjutnya jika di kemudian hari pada saat dilakukan audit/ pemeriksaan dan
dinyatakan bahwa dokumen yang disampaikan tidak benar/ tidak valid maka saya bersedia
bertanggung jawab atas ketidakbenaran dokumen tersebut.
Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini saya buat dengan sungguh-
sungguh dan sebenarnya.

Dikeluarkan di : Keban Agung

Pada tanggal : 31 Agustus 2021
Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap
Keban Agung

Bangun Hasugian,SKM
NIP. 19680623 199402 1 001