BERITA ACARA PEMERIKSAAN FISIK

PERSEDIAAN VAKSIN COVID – 19

STOK OPNAME PERTANGGAL 30 NOPEMBER 2021
Pada hari ini, Rabu tanggal Satu bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu di
Puskesmas Kendal Kecamatan Kendal Kabupaten Ngawi sampai dengan selesai, kami:
1. Nama : SIGIT MARDYANTO, ST, MM
NIP :19720305 200604 1 017
Jabatan : Auditor Madya (Pengendali Teknis)
Berdasarkan Surat Tugas Nomor 700/03.94/PWS/404.060/2021 tanggal 12 Nopember 2021
telah melakukan pemeriksaan fisik atas persediaan vaksin Covid-19 pada Puskesmas
Kendal Kecamatan Kendal Kabupaten Ngawi yang dikelola oleh:
2. Nama : KENTI PRATIWI,S.Farm.,Apt.
NIP : 19950705 201903 2 014
Jabatan : PJ Aplikasi Smile
Nomor dan Tgl SK : 188.4/00.05/404.102.013/2021 tanggal 11 Januari 2021

Dengan hasil sebagai berikut:

No Jenis Vaksin Satuan Jumlah Satuan Jumlah Keterangan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1. Sinovac Single Dose Vial 0 Dosis 0 Perhitungan 1 vial ke
2. Vial 0 Dosis 0 dosis sesuai dengan
Sinovac Multi 10 Dose
standar Kemenkes per
3. Sinovac Multi 2 Dose Vial 286 Dosis 572
Jenis vaksin
4. Astrazeneca Multi 10 Vial 0 Dosis 0
Dose
5. Astrazeneca Multi 10 Vial 0 Dosis 0
Dose ( ITALY)
6. Astrazeneca Multi 10 Vial 247 Dosis 2470
Dose ( JAPAN )
7. Astrazeneca Multi 10 Vial 0 Dosis 0
Dose ( THAILAND )
8. Astrazeneca Multi 10 Vial 0 Dosis 0
Dose ( AUSTRALIA )
9. Astrazeneca Uk 8 Dose Vial 0 Dosis 0
10. Astrazeneca Uk 8 Dose Vial 0 Dosis 0
FRANCE
11. Moderna Vial 0 Dosis 0
12. Sinofarm Vial 0 Dosis 0
13. Pfiser Vial 0 Dosis 0
JUMLAH Vial 533 Dosis 3042

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Fisik Persediaan Vaksin Covid-19 ini dibuat
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang diperiksa Tim Auditor
Pj Aplikasi Smile
1. SIGIT MARDYANTO, ST, MM
NIP. 197203052006041017 ...........
KENTI PRATIWI,S.Farm.,Apt. 2. INEKE KUSUMADEWI,SE
NIP. 19950705 201903 2 014 NIP.197907022011012013 ...........
3. SURAWAN, S.Sos, M.Si
Mengetahui
NIP.19690316 200312 1 004 ...........
Kepala Puskesmas Kendal
4. CITRA DEYU P, SE, M.Si
NIP. 198509282009012006 ...........
dr. NURKHOLID SETIAWAN 5. SUPRIYADI, S.Sos
NIP.19830126 200901 1 007 NIP.197805302008011012 ...........
6. ANANG YENI SUSANTO, AMd
NIP.197806142010011003 ...........
 BERITA ACARA PEMBAHASAN
PENGAWASAN PELAKSANAAN DISTRIBUSI DAN PENGELOLAAN PERSEDIAAN VAKSIN
CORONAVIRUS DISEASE 2019 (COVID-19)
PADA PUSKESMAS KENDAL KECAMATAN KENDAL KABUPATEN NGAWI

Pada hari ini, Rabu tanggal Satu bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu di Puskesmas
Kendal Kecamatan Kendal Kabupaten Ngawi pada pukul 10.00 WIB, kami:

1. N a m a : SIGIT MARDYANTO, ST, MM

NIP : 197203052006041017
Jabatan : Auditor Madya (Pengendali Teknis)

Sebagai “PIHAK KESATU ”

2. N a m a : dr. NURKHOLID SETIAWAN

NIP : 19830126 200901 1 007
Jabatan : Kepala Puskesmas Kendal Kecamatan Kendal Kabupaten Ngawi

Sebagai “PIHAK KEDUA” telah mengadakan pembahasan bersama mengenai hasil pengawasan
Pelaksanaan Vaksinasi Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) Tahap IV pada Puskesmas
Kendal Kecamatan Kendal Kabupaten Ngawi, sebagaimana tertuang dalam Lampiran.

Tindak lanjut temuan tersebut di atas merupakan wewenang pimpinan obyek pemeriksaan.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

SIGIT MARDYANTO, ST, MM dr. NURKHOLID SETIAWAN

NIP . 197203052006041017 NIP. 19830126 200901 1 007
 LAMPIRAN BERITA ACARA KESEPAKATAN
HASIL PENGAWASAN PELAKSANAAN DISTRIBUSI DAN PENGELOLAAN PERSEDIAAN
VAKSIN CORONAVIRUS DISEASE 2019 (COVID-19)
PADA PUSKESMAS KENDAL KECAMATAN KENDAL KABUPATEN NGAWI

1. Hasil Pengawasan
Dari Hasil Stok Opname atas vaksin program di gudang farmasi entitas pencatatan
Puskesmas Kendal per tanggal 30 Nopember 2021 (cut off audit), dihasilkan simpulan sebagai
berikut:

Sisa Stok
Sisa Stok Selisih
menurut Penjelasan
No. Jenis Vaksin Audited (dosis
SMILE Selisih
(dosis) )
(dosis)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1. Sinovac Single Dose 0 0 0

2. Sinovac Multi 10 0 0 0
Dose

3. Sinovac Multi 2 Dose 572 572 0

4. Astrazeneca Multi 10 0 0 0
Dose

5. Astrazeneca Multi 10 0 0 0
Dose (Italy )

6. Astrazeneca Multi 10 2470 2470 0

Dose (Japan)

7. Astrazeneca Multi 10 0 0 0
Dose (Thailand)

8. Astrazeneca Multi 10 0 0 0
Dose (Australia)

9. Astrazeneca Uk 8 0 0 0
Dose

10. Astrazeneca Uk 8 0 0 0
Dose FRANCE

11. Moderna 0 0 0

12. Sinofarm 0 0 0

13. Pfiser 0 0 0

  Total 3042 3042 0

Dari hasil stok opname, tidak ada selisih antara hasil stock opname dengan  catatan hasil
output SMILE terkait sisa persediaan vaksin di Puskesmas Kendal.

Demikian Berita Acara Hasil Pembahasan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

SIGIT MARDYANTO, ST, MM dr. NURKHOLID SETIAWAN

NIP . 197203052006041017 NIP. 19830126 200901 1 007