1

INFORMASI UMUM RESPONDEN

Informasi umum pakar

Beri tanda pada kotak yang tersedia

1. Nama (Jika Berkenan)/Inisial : Ar. Rahman

2. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

3. Posisi pada Struktur Organisasi di … : Co Arsitek
4. Lama Bekerja di posisi ini : 1 tahun

5. Latar belakang Pendidikan : Sarjana

Magister
Doktor
Lainnya. Sebutkan

6. Pengalaman menangani proyek Konstruksi : Tidak Pernah melakukan

jarang melakukan
sering melakukan
selalu melakukan
2

Kode No. Pertanyaan Jawaban Skip

Syarat kelayakan bangunan
Nama Bapak/Ibu?
Kapan Gedung LLDIKTI Biak Tahun Rencana 2020 namun
1
Papua Wilayah XIV dibangun? tertunda
Kapan Gedung LLDIKTI Biak
2 Tahun
Papua mulai dioperasionalkan ?
Apakah Gedung memiliki Izin
3 Ada
Mendirikan Bangunan (IMB) ?
Apakah Gedung memiliki A. AMDAL
dokumen lingkungan berikut B. UKL/UPL
ini? Jawaban Boleh lebih dari
4 AMDAL (Analisis mengenai dampak
satu. Lingkari 1=YA; 2=TIDAK;
lingkungan), UKL (Upaya Pengelolaan
3=TIDAK TAHU. Lingkungan), UPL (Upaya Pemantauan
Lingkungan)
Ada Berapa Lantai (Tingkat) 3 lantai
5
Gedung?
Berpakah Luas tiap Lantai Lantai Luas (M2)
Tersebut? G
I
6
II
III
TF
Berapakah Luas Lantai (awwal)
7 Keseluruhan/ Luas Kotor lantai
(gross area) Gedung?
Berapakah luas ruang aktif (net (awwal)
8
lettable area) Gedung?
Apakah gedung dirancang Iya
9 sebagai bangunan tahan
gempa?
Struktur pondasi apakah yang 1. bor pile
10
digunakan pada Gedung? 2. foot plate
11 Apakah gedung menyediakan Proteksi aktif
sistem proteksi pasif dan/ atau
proteksi aktif berikut ini dalam
mencegah dan menanggulangi
bahaya kebakaran dan bahaya
petir? JAWABAN BOLEH LEBIH
DARI SATU. LINGKARI
1=YA; 2=TIDAK;
3=TIDAK TAHU.
12 Apakah gedung menyediakan Iya
fasilitas dan aksebilitas bagi
penyandang difabel?
13 Apakah penyediaan fasilitas dan Iya
aksesibiltas berikut ini
diterapkan dalam
pembangunan bangunan
gedung sesuai
dengan standar difabel
3

(Peraturan Menteri
No.30/PRT/M/2006)? JAWABAN
BOLEH LEBIH DARI SATU.
LINGKARI
1=YA; 2=TIDAK; 3=TIDAK TAHU.
14 Apakah penyediaan fasilitas dan Iya
aksesibiltas berikut ini
diterapkan dalam
pembangunan tapak bangunan
sesuai dengan standar difabel
(Peraturan Menteri
No.30/PRT/M/2006)? JAWABAN
BOLEH LEBIH DARI SATU.
LINGKARI
1=YA; 2=TIDAK; 3=TIDAK TAHU.

Kode No Pertanyaan Jawaban Skip

Tepat Guna Lahan
Nama Bapak/Ibu?
Apakah tersedia surat A. Exterior Bangunan . 1-2-3
pernyataan yang memuat B. Manajemen Hama Terpadu/Gulma.
komitmen manajemen 1-2-3
T1 puncak C. Manajemen Habitat Sekitar Tapak
& 1 mengenai pemeliharaan dengan tidak menggunakan bahan-
T2 berikut ini? JAWABAN BOLEH bahan beracun. 1-2-3
LEBIH DARI SATU. LINGKARI D. Penguranan pemakaian kendaraan
1=YA; 2=TIDAK; 3=TIDAK bermotor. 1-2-3
TAHU.
A. Terdapat fasilitas umum X.A
(dalam jarak pencapaian Jarak X.B
No. Fasilitas Umum
jalan utama sejauh ≤1500 (m)
m dari tapak) apa sajakah 1 Parkir Kantor 10 1-2
yang ada di sekitar 2 Pedestrian 0 1-2
gedung? 3 Area duduk 20 1-2
B. Apakah gedung 4 Taman 10 1-2
T3
menyediakan fasilitas 5 Sepeda 10 1-2
pejalan kaki yang aman, 6 1-2
2 nyaman dan bebas dari
perpotongan akses
kendaraan bermotor Sumber: Hasil Pengamatan, 2019
T4
untuk menghubungkan
ke fasilitas umum diatas
dan/ atau dengan stasiun
transportasi massal?
JAWABAN BOLEH LEBIH
DARI SATU. LINGKARI
1=YA; 2=TIDAK
T5 3 Apakah tersedia halte atau Ada
stasiun transportasi umum
dalam jangkauan ≤300 m
4

dari gerbang lokasi gedung?

Apakah tersedia shuttle bus Ada
bagi
pengguna gedung untuk
mencapai stasiun
T6 4
transportasi umum atau car
pooling yang terintegrasi
dengan shuttle bus tersebut?
Jumlah bus minimal 2 unit
Apakah tersedia fasilitas jalur Ada
pejalan kaki di dalam area
T7 5
gedung untuk mencapai
stasiun transportasi tsb?
6. a. Apakah opsi berikut ini Car Pooling 6.a 6.b
diterapkan pada area gedung A) Stiker 1-2-3 11
dalam rangka mendorong B) Poster 1-2-3 12
pengurangan pemakaian C) Email 1-2-3 13
kendaraan bermotor
pribadi? JAWABAN BOLEH Feeder Bus
LEBIH DARI SATU. LINGKARI D) Stiker 1-2-3 21
1=YA; 2=TIDAK; 3=TIDAK E) Poster 1-2-3 22
T8 6 TAHU. F) Email 1-2-3 23

6. b. Apakah tersedia opsi Voucher Kendaraan

berikut ini di setiap lantai Umum/ Diskriminasi
yang mengkampanyekan Tarif Parkir
penerapan tersebut? G) Stiker 1-2-3 31
LINGKARI JIKA YA. H) Poster 1-2-3 32
I) Email 1-2-3 33
J) Lainnya 1-2-3 34
Berapakah jumlah pengguna
7 (….) Orang (Leli)
tetap Gedung?
Apakah tersedia parkir YA, TERSEDIA
8 sepeda di area Gedung? TIDAK TERSEDIA …………
T9 TIDAK TAHU …………
Berapa banyak unit parkir (….) Unit
9
yang tersedia?
Berapa luas lahan parkir
10 (……..X……..) m2
sepeda yang tersedia?
Apakah gedung
menyediakan tempat ganti YA, TERSEDIA
T10 baju khusus dan kamar TIDAK TERSEDIA …………
mandi khusus pengguna TIDAK TAHU …………
sepeda?
T11 Berapakah luas total lahan
12 …………m2 (Awwal)
(tapak) gedung?
13 Berapakah luas area …………m2 (20Ha x 60%)
lansekap berupa vegetasi
(softscape) gedung? YANG
TERLETAK DI ATAS
PERMUKAAN TANAH
5

Berapakah luas area

bangunan taman (hardscape)
gedung? TERMASUK TAMAN
14 …………m2 10% x luas total bangunan
DI ATAS BASEMANT, ROOF
GARDEN, TERRACE GARDEN,
DAN WALL GARDEN
Berapakah luas gedung yang …………m2 (Luas Atap)
15
tertutup atap?
Apa jenis material atap yang Material Luas
No Merk
T12 digunakan gedung? Atap m2
16 SERTAKAN MERK-NYA Dan
Berapakah luas area yang
tertutup jenis atap tersebut? (Awwal)
Berapakah luas paving di …………m2
T13 17
area gedung?
Berapakah luas taman …………m2 (luas roof x 20%)
T14 18
(rumput) di area gedung?
Apakah sebagian lahan A. Utilitas Umum ( Gardu Listrik,
terbuka Gedung di Jaringan Air Bersih. Jaringan Telepon
dedikasikan untuk …………
T15 19 kepentingan umum berikut B. Pendukung Jalur Sirkulasi Umum (Bus
ini? JAWABAN BOLEH LEBIH Bay, Lay By, Droopoff) …………..
DARI SATU. LINGKARI 1=YA; C. Ruang Terbuka Hijau Privat ……….
2=TIDAK; 3=TIDAK TAHU. D. Lainnya. (Sebutkan) …………
Apakah gedung pernah
melakukan revitalisasi & YA, TERSEDIA …………
pembangunan di atas lahan TIDAK TERSEDIA …………
T16 20 TIDAK TAHU …………
yang bernilai negatif dan
tidak terpakai karena bekas
pembangunan?

Kode No Pertanyaan Jawaban Skip

Efisiensi dan Konservasi Energi
Nama Bapak/Ibu?
Apakah tersedia surat
pernyataan yang memuat
komitmen manajemen
puncak mengenai tindakan A. Adanya Audit Energi …………1-2-3
T17 1
berikut ini? JAWABAN BOLEH B. Target Penghematan Energi ……1-2-3
LEBIH DARI SATU. LINGKARI
1=YA; 2=TIDAK; 3=TIDAK
TAHU.
Apakah tersedia opsi berikut
ini di setiap lantai gedung
yang mengkampanyekan A. Stiker………..1-2-3
T18 2 hemat energi? JAWABAN B. Poster…………1-2-3
BOLEH LEBIH DARI SATU. C. Email…………1-2-3
LINGKARI 1=YA; 2=TIDAK;
3=TIDAK TAHU.
T19 3 Berapa Intensitas Konsumsi
6

Energi
Apakah merk lampu yang Merk
Besar Watt Kuantitas
digunakan gedung? Lampu
Berapakah Watt-nya? Berapa TL
T20 4 unit? Downlight
PLC
Downlight
IL
Apakah gedungA. Sistem tata udara…………1-2-3
menyediakan sub-meterB. Sistem tata cahaya dan kotak
listrik berikut ini? JAWABAN kontak…………1-2-3
T21 5
BOLEH LEBIH DARI SATU. C. Sistem beban lainnya, sebutkan
LINGKARI 1=YA; 2=TIDAK; …………1-2-3
3=TIDAK TAHU.
Apa saja sumber air yang -Air Sumur
T22 6
digunakan Gedung? -Air Hujan
Apakah sistem AC gedung Iya
T23 7 menggunakan cooling
tower?
Apakah untuk kebutuhan Iya
make up water cooling tower
T24 8
menggunakan air daur
ulang?
Berasal darimanakah air daur Hujan
T25 9
ulang tersebut?
Apakah di setiap dapur atau Iya
pantry menyediakan sistem
T26 10
filtrasi yang menghasilkan air
minum?
Berapa banyak unit keran air 75
T27 11
di seluruh area gedung?
Apakah keran air gedung Ada
T28 12 menggunakan fitur auto
stop?
Berapa banyak unit keran air
T29 13
berfitur auto stop?

Kode No Pertanyaan Jawaban Skip

Siklus dan sumber daya material
Nama Bapak/Ibu?
Apakah gedung tidak
T30 1 menggunakan sistem AC
non-CFC?
Apa saja material ramah atap aspal
T31 2 lingkungan yang akan
digunakan pada gedung
T32 3 Apakah tersedia surat A. Sampah Organik
pernyataan yang memuat B. Sampah Anorganik
komitmen untuk mengatur, C. Sampah yang mengandung B3
mengelola sampah
7

berdasarkan pemisahan
berikut: JAWABAN BOLEH
LEBIH DARI SATU. LINGKARI
1=YA; 2=TIDAK; 3= TIDAK
TAHU.
Apakah tersedia opsi berikut A. Stiker
ini di setiap lantai gedung B. Poster
T33 4 yang mengkampanyekan C. Email
“Buanglah sampah sesuai
jenisnya”?
a. Apa jenis AC yang Jenis Merk Jenis Nilai
No
digunakan pada Gedung? AC AC R ODP
Misal : AC Split split
b. Apa merk AC yang
digunakan pada Gedung?
T34 5
Misal : Panasonic
AC.PC.24KKP
c. Apa jenis refrigerannya?
Misal : R-22, maka ODP
0,05
Apakah ada Standar
Prosedur Operasi dan
YA, TERSEDIA …………
laporan untuk
T35 6 TIDAK TERSEDIA …………
mengumpulkan dan memilah TIDAK TAHU …………
sampah berdasarkan
jenisnya?
Apakah pengolahan sampah A. Mandiri
dilakukan secara: LINGKARI B. Bekerja sama dengan badan resmi
T36 7
1=YA; 2=TIDAK; 3=TIDAK pengolahan limbah organik
TAHU.
Apakah pengolahan sampah YA, TERSEDIA …………
T37 8 berprinsip 3R (Reduce, TIDAK TERSEDIA …………
Reuse, Recycle)? TIDAK TAHU …………

Kode No Pertanyaan Jawaban Skip

Kenyamanan dan kesehatan dalam ruang
Nama Bapak/Ibu?
Apakah ada Laporan yang
YA, TERSEDIA …………
memuat komitmen untuk
T38 1 TIDAK TERSEDIA …………
mengurangi aktifitas TIDAK TAHU …………
merokok dalam gedung?
Apakah gedung akan YA, TERSEDIA …………
T39 2 dilakukan uji laboratorium TIDAK TERSEDIA …………
kualitas udara luar gedung? TIDAK TAHU …………
Apakah uji laboratorium
T40 3 disesuaikan dengan SNI 03-
6572-2001?
Berapa jarak area merokok
T41 4
dari pintu masuk Gedung?
T42 5 Apakah gedung tidak
8

menyediakan sensor CO2

untuk ruangan
berkepadatan tinggi?
Misalnya Ballroom/ Ruang
Serba Guna, Ruang Rapat
Umum, Ruang Kerja Umum
ApakahGedung
T43 6 menyediakan tempat parkir
tertutup di dalam Gedung?
Apakah Gedung akan
melakukan uji laboratorium
kualitas udara dalam ruang?
T44 7
Apakah sesuai dengan
standar gas pencemar
Permenkas?
Apakah Gedung akan
melakukan pengujian
8
tingkat pencahayaan di
setiap ruang kerja ?
Apakah uji tersebut
memenuhi SNI tentang
9
konservasi energi pada
sistem pencahayaan?
PENGAMATAN TINGKAT Ruangan Standar pagi siang sore
T45 PENCAHAYAAN
Untuk Perkantoran (dalam
Lux)
- Ruang direktur = 350
10 - Ruang kerja = 350
- Ruang komputer = 350
- Ruang rapat = 300
- Ruang gambar = 750
- Ruang arsip = 150 Sumber: Hasil Pengukuran Pencahayaan
- Ruang arsip aktif = 300 (Dalam Lux)
Apakah Gedung akan
11 melakukan uji tingkat bunyi
di setiap ruang
Apakah pengujian
T46
memenuhi SNI tentang
12 spesifikasi Tingkat Bunyi
dan waktu Dengung dalam
bangunan?

Terimakasih atas partisipasi Bapak/Ibu. Mudah-mudahan Bapak/Ibu tetap berkenan saya datangi
dan juga hubungi melalui nomor telepon yang saya miliki jika terdapat jawaban yang perlu
dikonsfirmasi kembali.