PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS SIDAREJA

Jalan Laksamana Yos Sudarso Nomor 49 Telepon (0280) 523118

e-Mail : puskesmassidareja@gmail.com

SIDAREJA

Kode Pos. 53261

KERANGKA ACUAN
INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN
SUMUR GALI PERIODE MARET 2021

I. LATAR BELAKANG

Pembangunan Kesehatan bertujuan untuk meningkatkan kesadaran, kemauan, dan

kemampuan hidup sehat bagi setiap orang agar terwujud derajad kesehatan masyarakat yang optimal (
UU Kesehatan Nomor 32 Tahun 2009). Untuk mencapai tujuan tersebut berbagai program / kegiatan
telah dan akan dilaksanakan / dikembangkan baik oleh pemerintah, swasta maupun masyarakat.
Sesuai dengan penjelasan dalam Undang – undang Kesehatan Nomor 32 Tahun 2009 yang dimaksud
dengan Penyehatan Air meliputi pengamanan dan penetapan kualitas air untuk berbagai kebutuhan
dan kehidupan manusia. Dalam kaitan dengan hal tersebut , maka seharusnya air bersih yang
digunakan selain harus mencukupi dalam arti kuantitas untuk kebutuhan sehari – hari dan juga harus
memenuhi persyaratan kualitas yang telah ditetapkan baik kualitas fisik, bakteriologis, maupun kimia.

Kondisi atau keadaan lingkungan merupakan factor penentu utama derajat kesehatan
masyarakat dalam suatu proses pengamatan, pencatatan, penyuluhan,pendokumentasian secara
verbal dan visual menurut prosedur standar tertentu terhadap satu atau beberapa komponen
lingkungan dengan menggunakan satu atau beberapa parameter sebagai tolak ukur yang dilakukan
secara terencana, terjadwal, dan terkendali dalam satu siklus waktu tertentu yang menekankan
kegiatan pada sumber, ambient (lingkungan), pemaparan dan dampak pada manusia.

II. TUJUAN
a. Tujuan Umum:

Inspeksi kesehatan lingkungan sumur gali bertujuan untuk mengetahui tingkat resiko
melalui form/ checklist inspeksi kesehatan pada sumur gali.

b. Tujuan Khusus:
1. Menilai tingkat resiko dari sarana sumur gali yang ada di wilayah kerja Puskesmas
Sidareja
2. Meningkatnya kualitas air melalui upaya perbaikan
3. Meningkatnya pengertian, kesadaran, kemauan melakukan pengawasan kualitas air.
 III. RINCIAN KEGIATAN

No. Rincian Kegiatan

1. Melakukan pemeriksaan sarana sumur gali berdasarkan checklist / form

Inspeksi Kesehatan Lingkungan yang tersedia.

2. Melakukan perhitungan skor dari hasil inspeksi sarana sumur gali yang
telah dilakukan.

3. Membuat laporan dari hasil Inspeksi Kesehatan Lingkungan sarana sumur

gali yang telah dilakukan.

IV. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

a. Menjelaskan maksud dan tujuan kunjungan
b. Memberikan surat izin tugas dari puskesmas kepada pihak Desa yang dikunjungi
c. Melakukan kegiatan Inspeksi Kesehatan Lingkungan di lokasi pemeriksaan

V. SASARAN
Kegiatan ini dilaksanakan di 10 desa, sebanyak 150 Sarana dengan target setiap kali 15 titik
lokasi

VI. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Jadwal pelaksanaa : bulan Maret s/d Desember 2021

VII. BIAYA

Biaya kegiatan bersumber Dana BOK

VIII. MONITORING DAN EVALUASI

a. Melaksanakan pemantauan terhadap kegiatan inspeksi kesehatan lingkungan sumur gali
pada setiap wilayah kerja puskesmas.
b. Mengevaluasi pelaksanaan kegiatan inspeksi kesehatan lingkungan sumur gali pada setiap
wilayah kerja puskesmas.

IX. PENCATATAN DAN PELAPORAN

Hasil kegiatan inspeksi kesehatan lingkungan sumur gali di catat, dilaporkan kepada Kepala
UPT Puskesmas di setiap wilayah dan didokumentasikan, selanjutnya dilaporkan ke Dinas
Kesehatan Kab.Cilacap.

X. PENUTUP
 Demikian Kerangka Acuan Sebagai Pedoman kegiatan IKL Sumur Gali Di UPTD Puskesmas
Sidareja

Ditetapkan di : Sidareja
Pada tanggal : 01 November 2021
Ptl. Kepala Puskesmas Sidareja

SITI FATIMAH,SKM,M.Kes
Pembina Tingkat I
NIP. 19740606 199903 2 005

LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN

 INSPEKS KESEHATAN LINGKUNGAN SUMUR GALI

1. Dasar : Surat Tugas Kepala UPTD Puskesmas Sidareja Nomor : 094 / / XI / 2021
Tgl. 01 November 2021
2. Tujuan Kegiatan: Mengetahui Resiko Pencemaran Sumur Gali
3. Hasil : Telah dilakukan inspeksi sanitasi di Desa Kunci dengan jumlah 15 sumur gali

Kode Sarana Pemilik Sarana Skor Kriteria

01 Darisman 3 Sedang
02 Subandi 3 Sedang
03 Katiman 4 Sedang
04 Hardi Siran 5 Sedang
05 Sudarjo 4 Sedang
06 Sugeng Riyanto 6 Tinggi
07 Samwiyatma 6 Tinggi
08 Watirah 4 Sedang
09 Carsono 6 Tinggi
10 Sunadi 4 Sedang
11 Supadi 4 Sedang
12 Suparno 7 Tinggi
13 Sukanto 5 Sedang
14 Sukamta 6 Tinggi
15 Marsinah 3 Sedang

4. Kesimpulan
Dari hasil inspeksi sanitasi sumur gali diketahui :
 10 sumur gali memiliki tingkat resiko Sedang
 5 sumur gali memiliki tingkat resiko tinggi
 Resiko pencemaran terjadi dari sumur gali yang berdekatan dengan kandang hewan dan konstruksi
bangunan yang tidak memenuhi syarat kesehatan
 Beberapa dari warga masyarakat Desa Penyarang masih belum memperhatikan ember dan tali
yang masih berada dibawah, sehingga memungkinkan terjadinya pencemaran

5. Saran dan Upaya perbaikan

 Perbaikan pada kondisi sekitar sumur seperti lantai yang mengelilingi sumur apabila terjadi retakan
segera dilakukan penembelan agar tidak terjadi genangan di sekitar sumur
 Usahakan pembuatan kandang hewan terletak jauh dari sumur, karena kotoran hewan dapat
mencemari air sumur
 Biasakan ember dan tali timba diletakkan sedemikan rupa dan tidak diletakkan dibawah sehingga
tidak memungkinkan pencemaran

Mengetahui Sidareja, 01 November 2021

Kepala UPTD. Puskesmas Sidareja Pelaksana

SITI FATIMAH,SKM,M.Kes Apriyati Ningsih, Amd. K.L

NIP. 19740606 199903 2 005

INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN

SUMUR GALI PERIODE NOVEMBER 2021
Kode Sarana : 01 Kode Sarana : 02
Pemilik Sarana : Darisman Pemilik Sarana : Subandi

Kode Sarana : 03 Kode Sarana : 04

Pemilik Sarana : Katiman Pemilik Sarana : Hardi Siran

Kode Sarana : 05 Kode Sarana : 06

Pemilik Sarana : Sudarjo Pemilik Sarana : Sugeng Riyanto
Kode Sarana : 07 Kode Sarana : 08
Pemilik Sarana : Samwiyatma Pemilik Sarana : Watirah

Kode Sarana : 09 Kode Sarana : 10

Pemilik Sarana : Carsono Pemilik Sarana : Suradi
Kode Sarana : 11 Kode Sarana : 12
Pemilik Sarana : Supadi Pemilik Sarana : Suparno

Kode Sarana : 13 Kode Sarana : 14

Pemilik Sarana : Sukanto Pemilik Sarana : Sukamta
Kode Sarana : 15
Pemilik Sarana : Marsinah