ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

H
DENGAN GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL: FRAKTUR
DI RUANG ANGGREK B RSUD KOTA BANDUNG

A. Pengkajian
Tanggal masuk : 13 November 2021 Jam 15.30
Tanggal pengkajian : 20 November 2021 Jam 11.00
No RM : 457125
Diagnosa Medis : Close fracture tibia & fibula

1. Identitas klien
Nama : Tn. H
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 17 tahun
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Pelajar
Status perkawinan : Belum Menikah
Suku bangsa : Sunda
Agama : Islam
Alamat : Cisaranten Kulon 001/002
Penanggung jawab klien
Nama : Tn. S (38 tahun)
Pekerjaan : Free lane
Alamat : Cisaranten Kulon 001/002
Hubungan dengan klien : Om

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Nyeri
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Saat masuk RS
Klien datang ke IGD Rumah Sakit hari Sabtu 13 November 2021
jam 13.00 akibat kecelakaan motor di Gede Bage, klien mengalami
fraktur di fibula dan tibia kaki sebelah kiri.
Saat dikaji
Klien mengatakan mengeluh nyeri setelah operasi di kaki kiri,
nyeri dirasakan jika terlalu banyak gerak dan hilang jika tidak
terlalu banyak gerak, nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk, skala
nyeri 3, nyeri tidak dirasakan setiap saat, hanya jika terlalu banyak
bergerak.
 c. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan belum pernah di rawat di RS sebelumnya
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan tidak ada penyakit keturunan dari keluarga
seperti hipertensi, dm, dll.
e. Genogram
Tidak terkaji

3. Riwayat Psikososial-Spiritual
a. Support system
Orang tua klien mengatakan jika ada anggota keluarganya yang
sakit selalu saling mendo’akan satu sama lain
b. Komunikasi
Tidak ada hambatan dalam komunikasi
c. Sistem nilai kepercayaan
Klien menganut agama islam dan percaya bahwa musibah yang
dialaminya adalah sudah takdir Allah SWT
d. Konsep diri
Klien tampak tenang dan kooperatif saat dikaji, klien masih duduk
dibangku SMK

4. Lingkungan
a. Rumah
 Kebersihan : Klien mengatakan lingkungan sekitar
rumah bersih
 Polusi : Lingkungan rumah sedikit jauh dari polusi
kendaraan
 Bahaya : Tidak ada
b. Pekerjaan
 Kebersihan : Tidak ada
 Polusi : Tidak ada
 Bahaya : Tidak ada

5. Pola Kebiasaan Sehari-hari

Kebiasaan/Aktivitas Sebelum masuk Saat sakit Ket
RS
1. Pola Nutrisi
a. Asupan ( ) Oral () Oral
b. Frekuensi makan 3x/hari 3x/hari
c. Nafsu makan () Baik () Baik Namun
setelah
 beres
makan,
klien
sering
mengeluh
mual
d. Diet Tidak ada
e. Makanan tambahan Tidak ada Tidak ada
f. Makanan Tidak ada Tidak ada
alergi/tidak boleh
g. Perubahab BB ( ... ) Bertambah ( ... ) Bertambah
dalam 3 bulan ... kg ... kg
terakhir ( ... ) Tetap ( ... ) Tetap
( ... ) Berkurang ( ... ) Berkurang
... kg ... kg
2. Pola Cairan
a. Asupan cairan () Oral () Oral
b. Jenis Air putih Air putih
c. Frekuensi 5-6x/hari 5-6x/hari
d. Volume ± 1.500 cc/hari ± 1.500 cc/hari
3. Pola Eliminasi
BAK
a. Frekuensi 3-4x/hari ... x/hari
b. Jumlah output ... cc/hari ... cc/hari
c. Warna Kuning Kuning
d. Bau Pesing Pesing
e. Keluhan Tidak ada Tidak ada
BAB
a. Frekuensi 1-2x/hari 1x/hari
b. Warna Cokelat Cokelat
c. Bau
d. Konsistensi Lembek Lembek
e. Keluhan Tidak ada Tidak ada
f. Pemaikaian Tidak ada Tidak ada
pencahar
4. Insensible Water ± 1.500 cc/hari ± 1.500 cc/hari
Lose
5. Pola Personal
Hygiene
a. Mandi 2x/hari 1x/hari Diseka
b. Oral hygiene Baru 1x
 Frekuensi 2x/hari 1x/hari oral
 Waktu Pagi dan sore hari hygiene
 semenjak
sakit
c. Cuci rambut 7x/mgg 1x/mgg Baru
keramas
1x selama
sakit
6. Pola Istirahat dan
Tidur
a. Lama tidur 7-8 jam/hari 2-3 jam/hari
b. Waktu
 Siang Tidak pernah 60 - 90 menit
 Malam 7-8 jam 2-3 jam
c. Kebiasaan sebelum Tidak ada Tidak ada
tidur
 Penggunaan
obat tidur
 Kegiatan lain
d. Kesulitan dalam Tidak ada Klien mengatakan
tidur sering terbangun
 Menjelang karena gerakan
tidur kaki kirinya yang
 Sering tidak terkontrol
terbangun saat tidur
 Merasa tidak sehingga timbul
nyaman nyeri.
setelah
bangun tidur
(jelaskan
alasannya)
7. Pola Aktivitas dan
Latihan
a. Kegiatan dalamKlien masih duduk Klien masih
pekerjaan dibangku SMK duduk dibangku
SMK
b. Waktu bekerja Daring -
c. Kegiatan waktu Nongkrong Main gadget
luang bersama teman-
temannya
d. Keluhan dalam Tidak ada Klien mengeluh
beraktivitas nyeri jika kaki
kiri nya terlalu
banyak gerak
e. Olahraga Klien mengatakan -
 Jenis tidak pernah
 Frekuensi Olahraga semenjak
pandemi Covid-19
f. Keterbatasan dalam Tidak ada
hal:
 Mandi Diseka
 Menggunaka Dibantu
n pakaian
 Berhias
8. Pola Kebiasaan
yang
mempengaruhi
kesehatan
a. Merokok () Ya () Tidak
 Frekuensi 2-3x/hari
 Jumlah 2-3 batang rokok
 Lama
pemakaian
b. Minuman keras () Tidak () Tidak
 Frekuensi
 Jumlah
 Lama
pemakaian
c. Ketergantungan obat () Tidak () Tidak

6. Pengkajian Fisik
1) Pemeriksaan Umum
a. Kesadaran : Composmentis, GCS 15
b. Tekanan darah : 140/90 mmHg
c. Nadi : 108 x/mnt
d. Pernafasan : 20 x/mnt
e. Suhu : 36.6°C
f. SPO2 : 97
g. TB/BB
 Sebelum masuk RS :
 Saat dirawat di RS :
2) Pemeriksaan Fisik Per Sistem
a. Sistem Penglihatan
 Posisi mata : () Simetris
 Kelopak mata : Tidak ada edema, tidak ada lesi
  Pergerakan bola mata : Dalam batas normal
 Konjungtiva : Tidak anemis
 Sklera : Tidak ikterik
 Pupil : Ada
Ukuran : ± 2 mm
Reaksi terhadap cahaya : +/+
 Lapang pandang : Dalam batas normal
 Ketajaman penglihatan : Dalam batas normal
 Tanda-tanda radang : Tidak ada tanda-tanda radang
 Pemakaian alat bantu lihat : Tidak ada
 Keluhan lain : Tidak ada keluhan lain diarea mata
b. Sistem Pendengaran
 Kesimetrisan : () Simetris
 Serumen : Dalam keadaan bersih
(warna, konsistensi, bau)
 Tanda radang : Tidak ada tanda peradangan
 Cairan dari telinga : Tidak ada
 Fungsi pendengaran : Dalam batas normal
 Pemakaian alat bantu : Tidak ada
 Test Garpu Tala : Tidak terkaji
c. Sistem Wicara
 Kesulitan/gangguan wicara :
Tidak ada kesulitan dalam berbicara
d. Sistem Pernafasan
 Jalan nafas :-
 RR : 20x/mnt
 Irama : Pengembangan paru kiri dan paru
kanan seimbang/normal
 Kedalaman : () Dalam
 Suara nafas : Tidak ada suara nafas tambahan
 Batuk : () Tidak
 Penggunaan otot bantu nafas : -
 Penggunaan alat bantu nafas : Tidak ada

 WSD (tipe, undulasi, karakteristik cairan, jumlah cairan,

tanda infeksi, dll) : Tidak ada
e. Sistem Kardiovaskular
Sirkulasi Perifer
 Nadi : 108x/mnt
Irama : () Teratur
Denyut : () Kuat
  Distensi vena jugularis : Dalam batas normal
 Temperatur kulit : () Hangat
 Warna kulit : () Sianosis
 CRT : < 2 detik
 Flebitis : Tidak ada tanda flebitis
 Varises : Tidak ada tanda varises
 Edema (lokasi dan derajat) : Tidak ada edema
Sirkulasi Jantung
 Kecepatan denyut apikal : 62 x/mnt
 Irama : () Teratur
 Bunyi jantung normal : BJ 1 “loop”, BJ 2 “doop”
 Kelainan bunyi jantung : Tidak ada kelainan bunyi
jantung
 Keluhan : Tidak ada
 Nyeri dada : Tidak ada
(penyebaran, lokasi, intensitas, lama, skala)
 Ictus Cordis : Terdengar dan teraba
 Kardiomegali :-
f. Sistem Neurologi
 Glasgow Coma Scale : 15 (E4 M6 V5)
 Tanda peningkatan TIK
Nyeri kepala hebat : Tidak ada
Penurunan kesadaran : Klien sadar penuh
Muntah proyektil : Tidak ada
Papil edema : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada
 Gangguan Neurologis
(N I s/d N XII) : Dalam batas normal
 Pemeriksaan Reflek
 Patologis
R. Oppenheim : Tidak terkaji
R. Hoffman : Tidak terkaji
R. Chaddock : Tidak terkaji
R. Babinski :+
Lain-lain :
Tidak terkaji karena pasien tidak bisa untuk duduk
 Fisiologis
R. Bisep : Tidak terkaji
R. Trisep : Tidak terkaji
R. Brachioradial : Tidak terkaji
R. Patella : Tidak terkaji
 R. Achilles : Tidak terkaji
Lain-lain :
Tidak terkaji karena pasien tidak bisa untuk duduk
 Rangsang Meningen : Tidak terkaji
Kaku kuduk : Tidak terkaji
Kernig sign : Tidak terkaji
Lasegue sign : Tidak terkaji
Brudzinski 1 : Tidak terkaji
Brudzinski 2 : Tidak terkaji
 Kekuatan otot :
5/5 ekstremitas atas
5 ekstremitas bawah sebelah kanan
g. Sistem Pencernaan
 Keadaan mulut : Bersih, mukosa bibir lembab
 Kesulitan menelan : Tidak ada kesulitan menelan
 Muntah : Klien hanya mengeluh mual setiap
setelah selesai makan
(frekuensi, karakteristik, jumlah)
 Nyeri daerahan perut : Tidak ada
(lokasi, frekuensi, penyebaran, lama, skala)
 Bising usus : 10 x/mnt
 Massa pada abdomen :-
Lingkar perut : Tidak terkaji
 Asites :-
 Palpasi Hepar, Gaster : Tidak ada pembesaran
 Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan
 Nyeri lepas : Tidak ada nyeri lepas
 Colostomy : Tidak ada
 Penggunaan NGT : Tidaka ada
h. Sistem Imunologi
 Pembesaran kelenjar getah bening : Tidak ada
i. Sistem Endokrin
 Nafas berbau keton : () Tidak
 Luka : () Tidak ada
 Exopthalmus : () Tidak
 Tremor : () Tidak
 Pembesaran Kelenjar Thyroid : () Tidak
 Tanda peningkatan gula darah : Tidak ada
j. Sistem Urogenital
 Distensi kandung kemih :
 Nyeri tekan :
  Nyeri perkusi :
 Urine :
( ... ) Anuria ( ... ) Hematuria
( ... ) Disuria ( ... ) Nocturia
( ... ) Oliguria
 Penggunaan kateter :
 Keadaan genital :
k. Sistem Integumen
 Keadaan rambut : Baik
Kekuatan : Baik, tidak ada rontok
Warna : Hitam
Kebersihan : Sedikit lepek
 Keadaan kuku : Kuku pendek
Kekuatan : CRT < 2 detik
Warna : Merah muda
Kebersihan : Dalam keadaan bersih
 Tanda radang : Tidak ada tanda peradangan
 Keadaan kulit : Baik
 Turgor : Dalam batas normal
 Warna : Sawo matang
 Kebersihan : Kulit terlihat bersih
 Luka : Terdapat bekas jahitan di area kulit
dengan klavikula, terdapat beberapa area yang luka
 Tanda radang : Tidak ada tanda peradangan
 Dekubitus : Tidak ada luka dekubitus
 Pruritus : Tidak ada luka pruritus
 Tanda perdarahan : Tidak ada
 Diaforesis : Klien terlihat berkeringat
 Luka bakar : Role of nine
Tidak terdapat luka bakar
l. Sistem Muskuloskeletal
 Keterbatasan gerak, deformitas
Jelaskan :
Klien mengatakan jika terlalu banyak gerak, kaki kiri
nya terasa nyeri seperti tertusuk-tusuk.
 Rentang gerak : Terbatas
 Sakit pada tulang dan sendi : Sedikit
 Tanda-tanda fraktur : Kaki kiri
Lokasi : Fibula dan tibia
 Kontraktur pada sendi ekstremitas : Tidak ada
 Tonus otot/kekuatan otot :
 4/4 ekstremitas atas
5 ekstremitas bawah sebelah kanan
 Kelainan bentuk tulang/otot :
Tidak ada kelainan bentuk tulang
 Tanda radang sendi :
Tidak ada peradangan pada sendi
 Penggunaan alat bantu : Tidak ada
 Penggunaan Traksi, Gips, Spalk, ORIF/EP, PSSW
Jelaskan :
Klien sudah menjalani operasi di kaki kiri, jenis
tindakan operasi yaitu ORIF

II. Pemeriksaan Penunjang

1) Pemeriksaan Diagnostik
Radiologi : USG Abdomen
Tanggal 19 November 2021
Kesan :
USG Hepatobilier, gallbladder, limpa, pankreas, kedua ginjal,
kt kemih dalam batas normal.
Saat ini tidak tampak koleksi cairan intraabdomen.
Tak tampak pembesaran KGB paraaorta.
2) Pemeriksaan Laboratorium
19 November 2021
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai
Normal
HEMATOLOGI
Hematologi
Lengkap
Hemoglobin L 9.1 g/dL 13.2 - 17.3
Hematokrit L 26.1 % 40.0 - 52.0
Eritrosit L 3.36 10^6//uL 4.4 - 5.9
MCV L 77.7 um^3 80 -100
MCH L 27.1 pg/cell 32 - 36
MCHC H 34.9 g/dL 26 - 34
Leukosit H 13.52 10^3/uL 4.50 - 12.50
Trombosit 343 10^3/uL 140 - 392
IPF 6.0 % 0.8 - 6.3
Hitung Jenis
Manual
Metamielosit 2 %
Basofil 0.0 % 0-1
Eosinofil L 1.0 % 2-4
Neutrofil Batang 3.0 % 3-5
 Neutrofil Segmen H 79.0 % 40 - 70
Limfosit L 10.0 % 22 - 44
Monosit 5.0 % 2-8
Total 0.27 10^3/uL
Metamielosit
Total Basofil L 0.00 10^3/uL 1.1 - 0.09
Total Eosinofil 0.14 10^3/uL 0.00 - 0.30
Total Neutrofil H 0.41
Batang
Total Neutrofil H 10.68 10^3/uL 1.31 - 6.71
Segmen
Total Limfosit 1.35 10^3/uL 0.90 - 3.22
Total Monosit H 0.68 10^3/uL 0.12 - 0.62
Neutrofil Limfosit 7.91
Ratio
KIMIA
SGOT (AST) H 125 U/L < 37
SGPT (ALT) H 121 U/L < 41
Bilirubin
Bilirubin Total H 4.63 mg/dL < 1.10
Bilirubin Direk H 3.87 mg/dL 0.00 - 0.20
Bilirubin Indirek 0.76 mg/dL 0.20 - 0.80

III.Penatalaksanaan Medis
1) Jelaskan tindakan medis yang sudah dilakukan
Klien sudah menjalani operasi di kaki kiri, jenis tindakan
operasi yaitu ORIF
Terpasang infus ditangan kiri
2) Pemberian obat
Nama Dosis Cara Kerja Rute Tujuan
Bactesyn 3x1,5 gr Untuk menghindari Oral Untuk
rasa tidak nyaman mengurangi
pada saluran cerna rasa mual

IV. Data Fokus (kelompok data bermasalah hasil pengkajian)

1) Data Subjektif
a) Klien mengatakan mengeluh nyeri setelah operasi di kaki
kiri, nyeri dirasakan jika terlalu banyak gerak dan hilang
jika tidak terlalu banyak gerak, nyeri dirasakan seperti
tertusuk-tusuk, nyeri tidak dirasakan setiap saat, hanya jika
terlalu banyak bergerak.
 b) Klien mengatakan jika kaki kirinya terlalu banyak gerak
sering terasa nyeri. Mandi diseka, berpakaian dibantu.
c) Klien mengatakan sulit tidur dan sering terbangun karena
nyeri yang dirasakan di kaki kiri nya akibat gerakan tidak
terkontrol saar tidur.
2) Data Objektif
Skala nyeri 3
Kekuatan otot ekstremitas atas 4/4
Tekanan darah : 140/90 mmHg
Nadi : 108 x/mnt
Pernafasan : 20 x/mnt
Suhu : 36.6°C
SPO2 : 97
Tangan kiri terpasang infus
Frekuensi tidur malam 2-3 jam

B. Analisa Data
N SYMPTOMS (S) ETIOLOGI (E) PROBLEM (P)
O
1 DS : Fraktur Nyeri akut
Klien mengatakan mengeluh
nyeri setelah operasi di kaki kiri, Cedera sel
nyeri dirasakan jika terlalu
banyak gerak dan hilang jika Degranulasi sel
tidak terlalu banyak gerak, nyeri mast
dirasakan seperti tertusuk-tusuk,
nyeri tidak dirasakan setiap saat, Pelepasan
hanya jika terlalu banyak mediator kimia
bergerak
DO : Nociceptor
Skala nyeri 3
Tekanan darah : 140/90 mmHg Medulla spinalis
Nadi : 108 x/mnt
Pernafasan : 20 x/mnt Korteks serebri
Suhu : 36.6°C
Nyeri
SPO2 : 97
2 DS : Fraktur Gangguan
Klien mengatakan jika kaki mobilitas fisik
kirinya terlalu banyak gerak Cedera sel
sering terasa nyeri.
Mandi diseka, berpakaian dibantu Terapi restriktif
DO :
 Kekuatan otot ekstremitas atas Gangguan
4/4 mobilitas fisik
Tangan kiri terpasang infus RL
IV
3 DS : Fraktur Gangguan pola
Klien mengatakan sulit tidur dan tidur
sering terbangun karena nyeri Cedera sel
yang dirasakan di kaki kiri nya
akibat gerakan tidak terkontrol Terapi restriktif
saar tidur
DO : Mobilitas fisik
Frekuensi tidur malam 2-3 jam terganggu

Gangguan pola
tidur

C. Diagnosa Keperawatan
1) Nyeri akut b.d agen cedera fisik (fraktur) d.d frekuensi tekanan darah
dan nadi meningkat
2) Gangguan mobilitas fisik b.d kerusakan integritas struktur tulang d.d
nyeri saat bergerak, gerakan terbatas
3) Gangguan pola tidur d.d mengeluh sulit tidur, pola tidur berubah

D. Rencana Asuhan Keperawatan

FORMAT
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. H Nama Mahasiswa : Muhammad Dandi P
Ruang : Anggrek B NIM : 321053
No. RM : 457125
N Dx & Data Tujuan & Kriteria Hasil Tindakan (Operasional)
o Penunjang (SMART)
1 Nyeri akut b.d Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri
agen cedera keperawatan selama 3x24 Observasi
fisik (fraktur) jam diharapkan nyeri 1. Identifikasi skala nyeri
d.d frekuensi 2. Identifikasi faktor yang
berkurang/hilang dengan
tekanan darah memperberat nyeri dan
dan nadi kriteria hasil : memperingan nyeri
meningkat 1. Tekanan darah
Edukasi
dalam batas normal
1. Jelaskan strategi
2. Nadi dalam batas
meredakan nyeri
normal
2. Ajarkan teknik
3. Skala nyeri
nonfarmakologis untuk
menurun (0-2)
mengurangi rasa nyeri
(terapi relaksasi)
 2 Gangguan Setelah dilakukan tindakan Dukungan Mobilisasi
mobilitas fisik keperawatan selama 3x24 Observasi
b.d kerusakan jam diharapkan mobilitas 1. Identifikasi adanya
integritas fisik meningkat dengan nyeri atau keluhan fisik
struktur tulang kriteria hasil : lainnya
d.d nyeri saat 1. Nyeri saat bergerak Edukasi
bergerak, berkurang/hilang 1. Ajarkan mobilisasi
gerakan terbatas 2. Pergerakan tidak sederhana yang harus
terbatas dilakukan (miring
kanan miring kiri)
Dukungan Perawatan Diri
Observasi
1. Identifikasi kebiasaan
aktivitas perawatan diri
sesuai usia
Terapeutik
1. Sediakan lingkungan
yang terapeutik
(privasi)
2. Dampingi dalam
melakukan perawatan
diri sampai mandiri
(mandi, berpakaian)
3 Gangguan pola Setelah dilakukan tindakan Dukungan Tidur
tidur d.d keperawatan selama 3x24 Observasi
mengeluh sulit jam diharapkan pola tidur 1. Identifikasi pola
tidur, pola tidur membaik dengan kriteria aktivitas dan tidur
berubah hasil : 2. Identifikasi faktor
1. Klien tidak pengganggu tidur
mengeluh sulit (fisik)
tidur kembali Edukasi
2. Frekuensi tidur 7-8 1. Anjurkan menepati
jam kebiasaan waktu tidur
2. Ajarkan terapi
nonfarmakologi (teapi
relaksasi sebelum tidur)

E. Catatan Tindakan dan Evaluasi

TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI
Tgl No. No. Urut Tindakan Paraf SOAP Paraf
Dx. Tindakan & &
Kep Nama Nama
Sabtu, 1 O : 1,2 Jam 11.20
20 Nov E : 1,2 Manajemen Nyeri
2021 Observasi
 1. Mengidentifikasi M. M.
skala nyeri Dand Dandi
2. Mengidentifikasi i
faktor yang
memperberat nyeri
dan memperingan
nyeri
Edukasi
1. Menjelaskan strategi
meredakan nyeri
2. Mengajarkan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri (terapi
relaksasi)
Sabtu, 2 O : 1, 1 Jam 11.30
20 Nov T : 1, 2 Dukungan Mobilisasi
2021 E:1 Observasi
1. Mengidentifikasi M. M.
adanya nyeri atau Dand Dandi
keluhan fisik i
lainnya
Edukasi
1. Mengajarkan
mobilisasi
sederhana yang
harus dilakukan
(miring kanan
miring kiri)
Dukungan Perawatan Diri
Observasi
1. Mengidentifikasi
kebiasaan aktivitas
perawatan diri
sesuai usia
Terapeutik
1. Menyediakan
lingkungan yang
terapeutik (privasi)
2. Mendampingi dalam
melakukan
perawatan diri
sampai mandiri
(mandi, berpakaian)
Sabtu, 3 O : 1, 2 Jam 11.40
20 Nov E : 1, 2 Dukungan Tidur
2021 Observasi
1. Mengidentifikasi
pola aktivitas dan M. M.
tidur Dand Dandi
2. Mengidentifikasi i
faktor pengganggu
tidur (fisik)
Edukasi
1. Menganjurkan
menepati kebiasaan
waktu tidur
2. Mengajarkan terapi
nonfarmakologi
(teapi relaksasi
sebelum tidur)
Minggu, 1 O : 1,2 Jam 21.20 Jam 21.20
21 Nov E:2 Manajemen Nyeri S:
2021 Observasi Klien mengatakan
1. Mengidentifikasi kondisi nyerinya
skala nyeri M sudah sedikit M
2. Mengidentifikasi Dand berkurang Dandi
faktor yang i O:
memperberat nyeri Klien terlihat tenang
dan memperingan Skal nyeri 2
nyeri TD : 130/80
Edukasi N : 95 x/mnt
Mengajarkan teknik RR : 20 x/mnt
nonfarmakologis S : 36.8
untuk mengurangi SPO2 : 98
rasa nyeri (terapi A:
relaksasi) Masalah teratasi
sebagian
P:
Intervensi
dilanjutkan :
Rencana GP besok
pagi

Minggu, 2 O:1 Jam 21.30 Jam 21.30

21 Nov E:1 Dukungan Mobilisasi S:
2021 Observasi Klien mengatakan
1. Mengidentifikasi kondisi nyerinya
adanya nyeri atau sudah sedikit
keluhan fisik berkurang
lainnya O:
Edukasi Klien bisa
 1. Mengajarkan melakukan miring
mobilisasi kanan miring kiri
sederhana yang A:
harus dilakukan Masalah teratasi
(miring kanan sebagian
miring kiri) P:
Intervensi
dilanjutkan
Minggu, 3 O:2 Jam 21.40 Jam 21.40
21 Nov E:2 Dukungan Tidur S:
2021 Observasi Klien mengatakan
Mengidentifikasi sudah bisa tidur
faktor pengganggu sedikit nyenyak
tidur (fisik) O:
Edukasi Frekuensi tidur 4-5
Mengajarkan terapi jam
nonfarmakologi A:
(teapi relaksasi Masalah teratasi
sebelum tidur) sebagian
P:
Intervensi
dilanjutkan
Selasa, 1 O : 1,2 Jam 10.45 Jam 10.45
23 Nov E:2 Tindakan GP S:
2021 Manajemen Nyeri Klien mengatakan
Observasi kondisi nyerinya
1. Mengidentifikasi M. masih sama, hanya M.
skala nyeri Dand sedikit nyeri Dandi
2. Mengidentifikasi i O:
faktor yang Klien terlihat tenang
memperberat nyeri Skal nyeri 2
dan memperingan TD : 130/80
nyeri N : 98 x/mnt
Edukasi RR : 20 x/mnt
Mengajarkan teknik S : 36.6
nonfarmakologis SPO2 : 100
untuk mengurangi A:
rasa nyeri (terapi Masalah teratasi
relaksasi) sebagian
P:
Intervensi
dilanjutkan
Selasa, 2 O:1 Jam 10.55 Jam 10.55
23 Nov E:1 Dukungan Mobilisasi S:
2021 Observasi Klien mengatakan
1. Mengidentifikasi kondisi nyerinya
 adanya nyeri atau masih sama, hanya
keluhan fisik sedikit nyeri
lainnya O:
Edukasi Klien bisa
1. Mengajarkan melakukan
mobilisasi mengangkat kaki
sederhana yang kanan dan kiri
harus dilakukan A:
(angkat kaki kanan Masalah teratasi
kiri) sebagian
P:
Intervensi
dilanjutkan
Selasa, 3 O:2 Jam 11.05 Jam 11.05
23 Nov E:2 Dukungan Tidur S:
2021 Observasi Klien mengatakan
Mengidentifikasi sudah bisa tidur
faktor pengganggu sedikit nyenyak
tidur (fisik) O:
Edukasi Frekuensi tidur 5-6
Mengajarkan terapi jam
nonfarmakologi A:
(teapi relaksasi Masalah teratasi
sebelum tidur) sebagian
P:
Intervensi
dilanjutkan

F. Catatan Perkembangan dan Evaluasi

Tanggal/Jam No. Tindakan Keperawatan Evaluasi
Dx
Sabtu, 20 1 Manajemen Nyeri
Nov 2021 Observasi
Jam 11.20 1. Mengidentifikasi
skala nyeri
2. Mengidentifikasi
faktor yang
memperberat nyeri
dan memperingan
nyeri
Edukasi
1. Menjelaskan strategi
meredakan nyeri
2. Mengajarkan teknik
nonfarmakologis
 untuk mengurangi
rasa nyeri (terapi
relaksasi)
Sabtu, 20 2 Dukungan Mobilisasi
Nov 2021 Observasi
Jam 11.30 1. Mengidentifikasi
adanya nyeri atau
keluhan fisik lainnya
Edukasi
1. Mengajarkan
mobilisasi sederhana
yang harus
dilakukan (miring
kanan miring kiri)
Dukungan Perawatan Diri
Observasi
1. Mengidentifikasi
kebiasaan aktivitas
perawatan diri sesuai
usia
Terapeutik
1. Menyediakan
lingkungan yang
terapeutik (privasi)
2. Mendampingi dalam
melakukan
perawatan diri
sampai mandiri
(mandi, berpakaian)
Sabtu, 20 3 Dukungan Tidur
Nov 2021 Observasi
Jam 11.40 1. Mengidentifikasi
pola aktivitas dan
tidur
2. Mengidentifikasi
faktor pengganggu
tidur (fisik)
Edukasi
1. Menganjurkan
menepati kebiasaan
waktu tidur
2. Mengajarkan terapi
nonfarmakologi
(teapi relaksasi
sebelum tidur)
Minggu, 21 1 Manajemen Nyeri Jam 21.20
Nov 2021 Observasi S:
Jam 21.20 1. Mengidentifikasi Klien mengatakan
skala nyeri O:
2. Mengidentifikasi Klien terlihat tenang
faktor yang TD : 130/80
memperberat nyeri N : 95 x/mnt
dan memperingan RR : 20 x/mnt
nyeri S : 36.8
Edukasi SPO2 : 98
Mengajarkan teknik A:
nonfarmakologis Masalah teratasi sebagian
untuk mengurangi P:
rasa nyeri (terapi Intervensi dilanjutkan :
relaksasi) Rencana GP besok pagi
Minggu, 21 2 Dukungan Mobilisasi Jam 21.30
Nov 2021 Observasi S:
Jam 21.30 Mengidentifikasi Klien mengatakan kondisi
adanya nyeri atau nyerinya sudah sedikit
keluhan fisik lainnya berkurang
Edukasi O:
Mengajarkan Klien bisa melakukan
mobilisasi sederhana miring kanan miring kiri
yang harus A:
dilakukan (miring Masalah teratasi sebagian
kanan miring kiri) P:
Intervensi dilanjutkan
Minggu, 21 3 Dukungan Tidur Jam 21.40
Nov 2021 Observasi S:
Jam 21.40 Mengidentifikasi Klien mengatakan sudah
faktor pengganggu bisa tidur sedikit nyenyak
tidur (fisik) O:
Edukasi Frekuensi tidur 4-5 jam
Mengajarkan terapi A:
nonfarmakologi Masalah teratasi sebagian
(teapi relaksasi P:
sebelum tidur) Intervensi dilanjutkan
Selasa, 23 1 Tindakan GP Jam 10.45
Nov 2021 Manajemen Nyeri S:
Jam 10.45 Observasi Klien mengatakan kondisi
1. Mengidentifikasi nyerinya masih sama, hanya
skala nyeri sedikit nyeri
2. Mengidentifikasi O:
faktor yang Klien terlihat tenang
memperberat nyeri Skal nyeri 2
dan memperingan TD : 130/80
nyeri N : 98 x/mnt
 Edukasi RR : 20 x/mnt
Mengajarkan teknik S : 36.6
nonfarmakologis SPO2 : 100
untuk mengurangi A:
rasa nyeri (terapi Masalah teratasi sebagian
relaksasi) P:
Intervensi dilanjutkan
Selasa, 23 2 Dukungan Mobilisasi Jam 10.55
Nov 2021 Observasi S:
Jam 10.55 Mengidentifikasi Klien mengatakan kondisi
adanya nyeri atau nyerinya masih sama, hanya
keluhan fisik lainnya sedikit nyeri
Edukasi O:
Mengajarkan Klien bisa melakukan
mobilisasi sederhana mengangkat kaki kanan dan
yang harus kiri
dilakukan (angkat A:
kaki kanan kiri) Masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan
Selasa, 23 3 Dukungan Tidur Jam 11.05
Nov 2021 Observasi S:
Jam 11.05 Mengidentifikasi Klien mengatakan sudah
faktor pengganggu bisa tidur sedikit nyenyak
tidur (fisik) O:
Edukasi Frekuensi tidur 5-6 jam
Mengajarkan terapi A:
nonfarmakologi Masalah teratasi sebagian
(teapi relaksasi P:
sebelum tidur) Intervensi dilanjutkan