b. Kesesuaian dengan
tujuan untuk
mencapai visi
c. Makna dari misi
d. Tolok Ukur
Keberhasilan Misi
melalui indicator
yang menjadi
dampak misi
e. Pemahaman Staf
tentang Misi
(minimal 50% jml
Pegawai))
Kelengkapan
Dokumen Ada, 9 Ada, 7-8 Ada, 5-6 Ada, 3-4 Ada, 1 Tidak
3 80 %
Perencanaan Item Item Item Item Item Ada
Puskesmas
a. Ada Dokumen
b. perencanaan
Ada, Analisa Situasi
c. Ada, Identifikasi
Masalah
d. Ada, Prioritas
Masalah
e. Ada, Upaya
Pemecahan
Masalah
f. Ada, Prioritas
Upaya Pemecahan
Masalah
g. Ada, Rencana
Evaluasi / Indikator
Keberhasilan
h. Ada, RUK
i. Ada, RPK/RBA/RSB
Ketepatan
Lokakarya Mini Ada, 6 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak
4 80 %
Bulanan Item Item Item Item Item Ada
a. Dilaksanakan
minimal 11 kali
setiap tahun
b. Sosialisasi masalah
masalah kesehatan
terkini
Ada, Identifikasi
Masalah oleh
masing-masing PJ
Upaya
c. Evaluasi kegiatan
kegiatan yang telah
dilaksanakan oleh
masing-masing PJ
Upaya
Ada, Upaya
Pemecahan
d. Masalah Tindak
Rencana
Lanjut (RTL) oleh
masing-masing PJ
Upaya
e. Ada notulen, daftar
hadir, dan bukti fisik
yang lain
f. Ada, Penyusunan
RPK Bulanan
Ketepatan
Ada, 6 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada,1 Tidak
5 Lokakarya Mini 80 %
Item Item Item Item Item Ada
Tribulanan
a. Dilaksanakan
minimal 3 kali/tahun
b. Dipimpin oleh camat
atau sekcam
c. Dihadiri minimal 5
sektor terkait
d. Evaluasi kegiatan
kegiatan yang telah
dilaksanakan
Kepala Puskesmas
e. Sosialisasi masalah
masalah kesehatan
terkini Kepala
Puskesmas
f. Ada notulen, daftar
hadir, dan bukti fisik
yang lain, Dokumen
Kesepakatan
dengan capaian
rencana kerja 3
bulan kedepan
secara jelas
Ketepatan Rapat
Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak
6 Tinjauan 80 %
Item Item Item Item Item Ada
Manajemen
a. Dilaksanakan 2 kali
setiap tahun
b. Dipimpin oleh ketua
mutu
c. Dihadiri Kepala
Puskesmas,Tim
Audit
Internal,Administrasi
Manajemen,
UKM,UKP,PPI,
Manajemen resiko
dan Tim Lainnya
(Koper)
d. Evaluasi efektifitas
upaya perbaikan/ 6
bulan
e. Ada notulen, daftar
hadir, Rekomendasi
perbaikan, dan bukti
fisik yang
lain(materi masing-
masing PJ)
Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak
7 Rapat Internal 80 %
Item Item Item Item Item Ada
a. Dilaksanakan
minimal 11 kali
setiap tahun
b. Dilakukan
minimalsebelum
Lokmin
c Dipimpin oleh
masing-masing
Ketua Tim/PJ
seperti ,Tim Audit
Internal,Administrasi
Manajemen,
UKM,UKP,PPI,
Manajemen resiko
dan Tim Lainnya
(Koper)
d. Monitoring kegiatan
TIM/Upaya dengan
menggunakan
checklist monitoring
masing-masing
(target capaian)
e. Ada notulen, daftar
hadir, Rekomendasi
perbaikan, dan bukti
fisik yang
lain(materi masing-
Kelengkapan
Laporan Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak
8 100 %
Akuntabilitas Item Item Item Item Item Ada
Kinerja (SIP)
a. Adanya Laporan
b. Terisi lengkap
c. Dilaporkan
maksimal tanggal 5
pada bulan
d. berikutnya
Indikator
Keberhasilan
meliputi Input,
Proses dan Output
e. Memuat pencapaian
indikator SPM,PIS-
PK
Penyajian Data
Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak
9 Program 100 %
Item Item Item Item Item Ada
Kesehatan
a. Situasi Daerah,
misal geografi, jalur
angkutan, desa
b. Fasilitasi
Kesehatan, misal ,
pusling, rumah
sakit, rumah
bersalin, Balai
Pengobatan,
Posyandu,daerah
c. binaan
Sarana dan lain lain
Pendidikan
misal SD, SMP,
SMA, Akademi/
Perguruan tinggi
d. Data kependudukan
misal jumlah KK,
Penduduk per-desa/
kelurahan,
penduduk per-
golongan umur, per-
e. jenis kelamin misal
Vital Statistik,
jumlah kematian
kasar, kelahiran,
kematian ibu,
kematian Balita,
Kematian Bayi
f. Data Ketenagaan
Puskesmas, misal
tenaga menurut
jenis ketenagaan
(ABK)
g. Gambaran 10
Penyakit terbanyak
h. Gambaran Cakupan
program-program
i. Distribusi
Penyebaran
Penyakit misal
malaria, kusta,
tuberkolosis, Diare,
DBD, HIV/AIDS dan
lain lain
j Distribusi indicator
pelayanan
perorangan,
Keselamatan
Pasien,PPI
1. Visi Organisasi Puskesmas
Dasar Pemikiran
b) Manajemen Obat
Lokasi dan
Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak
2 pendistribusian 90 %
Item Item Item Item Item Ada
alat kesehtan
a. Terdapat gudang
alat terpisah,aman
dan sesuai standar
puskesmas
b. Tersedia kartu
pemeliharaan Alat
c. Tersedia buku
distribusi alat sesuai
permintaan ruangan
3. Ketepatan Waktu
Waktu pelaksanaan kalibrasialat
Kalibrasi Alat
yang sesuai rencana dalam 1tahun
x 100 %=¿ 75 %
Rencana waktu
pelaksanaan kalibrasi alat
4 Sterilisasi Alat
Kesehatan 80%
a. Memiliki ruangan
sterilisasi
b. Memiliki PJ
sterilisasi
e. Tersedianyan
Jadwal sterilisasi
f. Pendistribusian Alat
kesehatan stelah di
sterilisasi dibuktikan
dengan buku
distribusi
a) Sumberdaya Manusia
k. Sertifikat pelatihan
3 Struktur Organisasi beserta uraian tugas dan tanggung jawab setiap
petugas 100 %
b. Adanya uraian tugas dan tanggung jawab yang jelas untuk seluruh
petugas
100 %
100 %