Lampiran I Peraturan Menteri PAN dan RB

Nomor : 49 Tanggal 28 Oktober 2011

PUSKESMAS SIMPANG PERIUK

DINAS KESEHATAN KOTA LUBUKLINGGAU
PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 3. Bersikap transparan, jujur, objektif dan akuntabel dalam melaksanakan tugas
Nama : dr juharsah 4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of inrest) dalam pelaksanaan
Nip : 19751225 200604 1 023 tugas
Jabatan : Staf Puskesmas Simpang Periuk 5. memberikan contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan
Unit Kerja : Puskesmas Simpang Periuk dalam melaksanakan tugas kepada sesame pegawai dilingkungan kerja saya
Dengan Ini menyatakan bahwa : secara konsisten.
1. Berperan secara Pro-aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantas korupsi, kolusi 6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas serta turut menjaga
dan nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela. kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang dilaporkan; dan
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung 7. Apabila saya melanggar hal – hal yang telah saya nyatakan dalam FAKTA
berupa suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi administrasi dan dituntut
ketentuan yang berlaku ganti rugi sesuai dengan ketentuan perundang – undangan yang berlaku.

Lubuklinggau, 31 Oktober 2019

Menyaksikan
Kepala UPTD Puskesmas Simpang Periuk Pembuat Pernyataan

dr. Febri Dian Firmansyah dr. Juharsah

Nip.19820202 200803 1 001 Nip. 19751225 200604 1 023
 Lampiran I Peraturan Menteri PAN dan RB
Nomor : 49 Tanggal 28 Oktober 2011

PUSKESMAS SIMPANG PERIUK

DINAS KESEHATAN KOTA LUBUKLINGGAU
PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 3. Bersikap transparan, jujur, objektif dan akuntabel dalam melaksanakan tugas
Nama : dr. Willy Prima lukita 4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of inrest) dalam pelaksanaan
Nip : 19800209 200604 2 006 tugas
Jabatan : Staf Puskesmas Simpang Periuk 5. memberikan contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan
Unit Kerja : Puskesmas Simpang Periuk dalam melaksanakan tugas kepada sesame pegawai dilingkungan kerja saya
Dengan Ini menyatakan bahwa : secara konsisten.
1. Berperan secara Pro-aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantas korupsi, kolusi 6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas serta turut menjaga
dan nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela. kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang dilaporkan; dan
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung 7. Apabila saya melanggar hal – hal yang telah saya nyatakan dalam FAKTA
berupa suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi administrasi dan dituntut
ketentuan yang berlaku ganti rugi sesuai dengan ketentuan perundang – undangan yang berlaku.

Lubuklinggau, 31 Oktober 2019

Menyaksikan
Kepala UPTD Puskesmas Simpang Periuk Pembuat Pernyataan

dr. Febri Dian Firmansyah dr. Willy Prima lukita

Nip.19820202 200803 1 001 Nip. 19800209 200604 2 006
 Lampiran I Peraturan Menteri PAN dan RB
Nomor : 49 Tanggal 28 Oktober 2011

PUSKESMAS SIMPANG PERIUK

DINAS KESEHATAN KOTA LUBUKLINGGAU
PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 3. Bersikap transparan, jujur, objektif dan akuntabel dalam melaksanakan tugas
Nama : Romin 4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of inrest) dalam pelaksanaan
Nip : 19620807 198503 1 011 tugas
Jabatan : Kepala Sub Bag TU Puskesmas Simpang Periuk 5. memberikan contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan
Unit Kerja : Puskesmas Simpang Periuk dalam melaksanakan tugas kepada sesame pegawai dilingkungan kerja saya
Dengan Ini menyatakan bahwa : secara konsisten.
1. Berperan secara Pro-aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantas korupsi, kolusi 6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas serta turut menjaga
dan nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela. kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang dilaporkan; dan
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung 7. Apabila saya melanggar hal – hal yang telah saya nyatakan dalam FAKTA
berupa suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi administrasi dan dituntut
ketentuan yang berlaku ganti rugi sesuai dengan ketentuan perundang – undangan yang berlaku.

Lubuklinggau, 31 Oktober 2019

Menyaksikan
Kepala UPTD Puskesmas Simpang Periuk Pembuat Pernyataan

dr. Febri Dian Firmansyah Romin

Nip.19820202 200803 1 001 Nip. 19620807 198503 1 011
 Lampiran I Peraturan Menteri PAN dan RB
Nomor : 49 Tanggal 28 Oktober 2011

PUSKESMAS SIMPANG PERIUK

DINAS KESEHATAN KOTA LUBUKLINGGAU
PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 3. Bersikap transparan, jujur, objektif dan akuntabel dalam melaksanakan tugas
Nama : drg. Dewi Arimbi 4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of inrest) dalam pelaksanaan
Nip : 19890613 201503 2 005 tugas
Jabatan : Staf Puskesmas Simpang Periuk 5. memberikan contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan
Unit Kerja : Puskesmas Simpang Periuk dalam melaksanakan tugas kepada sesame pegawai dilingkungan kerja saya
Dengan Ini menyatakan bahwa : secara konsisten.
1. Berperan secara Pro-aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantas korupsi, kolusi 6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas serta turut menjaga
dan nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela. kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang dilaporkan; dan
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung 7. Apabila saya melanggar hal – hal yang telah saya nyatakan dalam FAKTA
berupa suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi administrasi dan dituntut
ketentuan yang berlaku ganti rugi sesuai dengan ketentuan perundang – undangan yang berlaku.

Lubuklinggau, 31 Oktober 2019

Menyaksikan
Kepala UPTD Puskesmas Simpang Periuk Pembuat Pernyataan

dr. Febri Dian Firmansyah Drg.Dewi Arimbi

Nip.19820202 200803 1 001 Nip. 19890613 201503 2 005
 Lampiran I Peraturan Menteri PAN dan RB
Nomor : 49 Tanggal 28 Oktober 2011

PUSKESMAS SIMPANG PERIUK

DINAS KESEHATAN KOTA LUBUKLINGGAU
PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 3. Bersikap transparan, jujur, objektif dan akuntabel dalam melaksanakan tugas
Nama : Yustina Yuswanti, S.Si, Apt. 4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of inrest) dalam pelaksanaan
Nip : 19760614 201001 2 004 tugas
Jabatan : Staf Puskesmas Simpang Periuk 5. memberikan contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan
Unit Kerja : Puskesmas Simpang Periuk dalam melaksanakan tugas kepada sesame pegawai dilingkungan kerja saya
Dengan Ini menyatakan bahwa : secara konsisten.
1. Berperan secara Pro-aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantas korupsi, kolusi 6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas serta turut menjaga
dan nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela. kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang dilaporkan; dan
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung 7. Apabila saya melanggar hal – hal yang telah saya nyatakan dalam FAKTA
berupa suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi administrasi dan dituntut
ketentuan yang berlaku ganti rugi sesuai dengan ketentuan perundang – undangan yang berlaku.

Lubuklinggau, 31 Oktober 2019

Menyaksikan
Kepala UPTD Puskesmas Simpang Periuk Pembuat Pernyataan

dr. Febri Dian Firmansyah Yustina Yuswanti, S.Si, Apt

Nip.19820202 200803 1 001 Nip. 19760614 201001 2 004
 Lampiran I Peraturan Menteri PAN dan RB
Nomor : 49 Tanggal 28 Oktober 2011

PUSKESMAS SIMPANG PERIUK

DINAS KESEHATAN KOTA LUBUKLINGGAU
PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 3. Bersikap transparan, jujur, objektif dan akuntabel dalam melaksanakan tugas
Nama : Nuraini, Am.Keb 4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of inrest) dalam pelaksanaan
Nip : 19660305 198703 2 003 tugas
Jabatan : Staf Puskesmas Simpang Periuk 5. memberikan contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan
Unit Kerja : Puskesmas Simpang Periuk dalam melaksanakan tugas kepada sesame pegawai dilingkungan kerja saya
Dengan Ini menyatakan bahwa : secara konsisten.
1. Berperan secara Pro-aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantas korupsi, kolusi 6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas serta turut menjaga
dan nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela. kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang dilaporkan; dan
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung 7. Apabila saya melanggar hal – hal yang telah saya nyatakan dalam FAKTA
berupa suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi administrasi dan dituntut
ketentuan yang berlaku ganti rugi sesuai dengan ketentuan perundang – undangan yang berlaku.

Lubuklinggau, 31 Oktober 2019

Menyaksikan
Kepala UPTD Puskesmas Simpang Periuk Pembuat Pernyataan

dr. Febri Dian Firmansyah Nuraini, Am.Keb

Nip.19820202 200803 1 001 Nip. 19660305 198703 2 003
 Lampiran I Peraturan Menteri PAN dan RB
Nomor : 49 Tanggal 28 Oktober 2011

PUSKESMAS SIMPANG PERIUK

DINAS KESEHATAN KOTA LUBUKLINGGAU
PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 3. Bersikap transparan, jujur, objektif dan akuntabel dalam melaksanakan tugas
Nama : R. Noor Edy Susanto 4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of inrest) dalam pelaksanaan
Nip : 19611210 198803 1 002 tugas
Jabatan : Staf Puskesmas Simpang Periuk 5. memberikan contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan
Unit Kerja : Puskesmas Simpang Periuk dalam melaksanakan tugas kepada sesame pegawai dilingkungan kerja saya
Dengan Ini menyatakan bahwa : secara konsisten.
1. Berperan secara Pro-aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantas korupsi, kolusi 6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas serta turut menjaga
dan nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela. kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang dilaporkan; dan
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung 7. Apabila saya melanggar hal – hal yang telah saya nyatakan dalam FAKTA
berupa suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi administrasi dan dituntut
ketentuan yang berlaku ganti rugi sesuai dengan ketentuan perundang – undangan yang berlaku.

Lubuklinggau, 31 Oktober 2019

Menyaksikan
Kepala UPTD Puskesmas Simpang Periuk Pembuat Pernyataan

dr. Febri Dian Firmansyah R.Noor Edy Susanto

Nip.19820202 200803 1 001 Nip. 19611210 198803 1 002
 Lampiran I Peraturan Menteri PAN dan RB
Nomor : 49 Tanggal 28 Oktober 2011

PUSKESMAS SIMPANG PERIUK

DINAS KESEHATAN KOTA LUBUKLINGGAU
PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 3. Bersikap transparan, jujur, objektif dan akuntabel dalam melaksanakan tugas
Nama : Hj.Gusmaini 4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of inrest) dalam pelaksanaan
Nip : 19680909 199001 2 001 tugas
Jabatan : Staf Puskesmas Simpang Periuk 5. memberikan contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan
Unit Kerja : Puskesmas Simpang Periuk dalam melaksanakan tugas kepada sesame pegawai dilingkungan kerja saya
Dengan Ini menyatakan bahwa : secara konsisten.
1. Berperan secara Pro-aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantas korupsi, kolusi 6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas serta turut menjaga
dan nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela. kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang dilaporkan; dan
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung 7. Apabila saya melanggar hal – hal yang telah saya nyatakan dalam FAKTA
berupa suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi administrasi dan dituntut
ketentuan yang berlaku ganti rugi sesuai dengan ketentuan perundang – undangan yang berlaku.

Lubuklinggau, 31 Oktober 2019

Menyaksikan
Kepala UPTD Puskesmas Simpang Periuk Pembuat Pernyataan

dr. Febri Dian Firmansyah Hj.Gusmaini

Nip.19820202 200803 1 001 Nip. 19680909 199001 2 001

Lam
Lam piran I Peraturan Menteri PAN dan RB
 Nomor : 49 Tanggal 28 Oktober 2011

PUSKESMAS SIMPANG PERIUK

DINAS KESEHATAN KOTA LUBUKLINGGAU
PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 3. Bersikap transparan, jujur, objektif dan akuntabel dalam melaksanakan tugas
Nama : Sinar Harahap 4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of inrest) dalam pelaksanaan
Nip : 19650903 198603 2 009 tugas
Jabatan : Staf Puskesmas Simpang Periuk 5. memberikan contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan
Unit Kerja : Puskesmas Simpang Periuk dalam melaksanakan tugas kepada sesame pegawai dilingkungan kerja saya
Dengan Ini menyatakan bahwa : secara konsisten.
1. Berperan secara Pro-aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantas korupsi, kolusi 6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas serta turut menjaga
dan nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela. kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang dilaporkan; dan
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung 7. Apabila saya melanggar hal – hal yang telah saya nyatakan dalam FAKTA
berupa suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi administrasi dan dituntut
ketentuan yang berlaku ganti rugi sesuai dengan ketentuan perundang – undangan yang berlaku.

Lubuklinggau, 31 Oktober 2019

Menyaksikan
Kepala UPTD Puskesmas Simpang Periuk Pembuat Pernyataan

dr. Febri Dian Firmansyah Sinar Harahap

Nip.19820202 200803 1 001 Nip. 19650903 198603 2 009

Lam
Lam piran I Peraturan Menteri PAN dan RB
Nomor : 49 Tanggal 28 Oktober 2011
 PUSKESMAS SIMPANG PERIUK
DINAS KESEHATAN KOTA LUBUKLINGGAU
PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 3. Bersikap transparan, jujur, objektif dan akuntabel dalam melaksanakan tugas
Nama : Hj.Ilmiati, SE, M.M 4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of inrest) dalam pelaksanaan
Nip : 19641201 198802 2 003 tugas
Jabatan : Staf Puskesmas Simpang Periuk 5. memberikan contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan
Unit Kerja : Puskesmas Simpang Periuk dalam melaksanakan tugas kepada sesame pegawai dilingkungan kerja saya
Dengan Ini menyatakan bahwa : secara konsisten.
1. Berperan secara Pro-aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantas korupsi, kolusi 6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas serta turut menjaga
dan nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela. kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang dilaporkan; dan
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung 7. Apabila saya melanggar hal – hal yang telah saya nyatakan dalam FAKTA
berupa suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi administrasi dan dituntut
ketentuan yang berlaku ganti rugi sesuai dengan ketentuan perundang – undangan yang berlaku.

Lubuklinggau, 31 Oktober 2019

Menyaksikan
Kepala UPTD Puskesmas Simpang Periuk Pembuat Pernyataan

dr. Febri Dian Firmansyah Hj. Ilmiati, SE, M.M

Nip.19820202 200803 1 001 Nip. 19641201 198802 2 003

Lamp Lamp iran I Peraturan Menteri PAN dan RB

Nomor : 49 Tanggal 28 Oktober 2011
 PUSKESMAS SIMPANG PERIUK
DINAS KESEHATAN KOTA LUBUKLINGGAU
PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 3. Bersikap transparan, jujur, objektif dan akuntabel dalam melaksanakan tugas
Nama : Ipanturi 4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of inrest) dalam pelaksanaan
Nip : 19641012 198703 1 006 tugas
Jabatan : Staf Puskesmas Simpang Periuk 5. memberikan contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan
Unit Kerja : Puskesmas Simpang Periuk dalam melaksanakan tugas kepada sesame pegawai dilingkungan kerja saya
Dengan Ini menyatakan bahwa : secara konsisten.
1. Berperan secara Pro-aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantas korupsi, kolusi 6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas serta turut menjaga
dan nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela. kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang dilaporkan; dan
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung 7. Apabila saya melanggar hal – hal yang telah saya nyatakan dalam FAKTA
berupa suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi administrasi dan dituntut
ketentuan yang berlaku ganti rugi sesuai dengan ketentuan perundang – undangan yang berlaku.

Lubuklinggau, 31 Oktober 2019

Menyaksikan
Kepala UPTD Puskesmas Simpang Periuk Pembuat Pernyataan

dr. Febri Dian Firmansyah Ipanturi

Nip.19820202 200803 1 001 Nip. 19641012 198703 1 006

Lampiran I Peraturan Menteri PAN dan RB

Nomor : 49 Tanggal 28 Oktober 2011
 PUSKESMAS SIMPANG PERIUK
DINAS KESEHATAN KOTA LUBUKLINGGAU
PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 3. Bersikap transparan, jujur, objektif dan akuntabel dalam melaksanakan tugas
Nama : Susilawati. Am.Keb 4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of inrest) dalam pelaksanaan
Nip : 19691228 199103 2 004 tugas
Jabatan : Staf Puskesmas Simpang Periuk 5. memberikan contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan
Unit Kerja : Puskesmas Simpang Periuk dalam melaksanakan tugas kepada sesame pegawai dilingkungan kerja saya
Dengan Ini menyatakan bahwa : secara konsisten.
1. Berperan secara Pro-aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantas korupsi, kolusi 6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas serta turut menjaga
dan nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela. kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang dilaporkan; dan
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung 7. Apabila saya melanggar hal – hal yang telah saya nyatakan dalam FAKTA
berupa suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi administrasi dan dituntut
ketentuan yang berlaku ganti rugi sesuai dengan ketentuan perundang – undangan yang berlaku.

Lubuklinggau, 31 Oktober 2019

Menyaksikan
Kepala UPTD Puskesmas Simpang Periuk Pembuat Pernyataan

dr. Febri Dian Firmansyah Susilawati, Am.Keb

Nip.19820202 200803 1 001 Nip. 19691228 199103 2 004

Lam
Lam piran I Peraturan Menteri PAN dan RB
Nomor : 49 Tanggal 28 Oktober 2011
 PUSKESMAS SIMPANG PERIUK
DINAS KESEHATAN KOTA LUBUKLINGGAU
PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 3. Bersikap transparan, jujur, objektif dan akuntabel dalam melaksanakan tugas
Nama : Masyito, SKM 4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of inrest) dalam pelaksanaan
Nip : 19690209 199203 2 004 tugas
Jabatan : Staf Puskesmas Simpang Periuk 5. memberikan contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan
Unit Kerja : Puskesmas Simpang Periuk dalam melaksanakan tugas kepada sesame pegawai dilingkungan kerja saya
Dengan Ini menyatakan bahwa : secara konsisten.
1. Berperan secara Pro-aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantas korupsi, kolusi 6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas serta turut menjaga
dan nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela. kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang dilaporkan; dan
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung 7. Apabila saya melanggar hal – hal yang telah saya nyatakan dalam FAKTA
berupa suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi administrasi dan dituntut
ketentuan yang berlaku ganti rugi sesuai dengan ketentuan perundang – undangan yang berlaku.

Lubuklinggau, 31 Oktober 2019

Menyaksikan
Kepala UPTD Puskesmas Simpang Periuk Pembuat Pernyataan

dr. Febri Dian Firmansyah Masyito, SKM

Nip.19820202 200803 1 001 Nip. 19690209 199203 2 004

La
La mpiran I Peraturan Menteri PAN dan RB
Nomor : 49 Tanggal 28 Oktober 2011

PUSKESMAS SIMPANG PERIUK

 DINAS KESEHATAN KOTA LUBUKLINGGAU
PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 3. Bersikap transparan, jujur, objektif dan akuntabel dalam melaksanakan tugas
Nama : Dinayati Ika. S.S.Farm. Apt 4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of inrest) dalam pelaksanaan
Nip : 19880401 201101 2 004 tugas
Jabatan : Staf Puskesmas Simpang Periuk 5. memberikan contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan
Unit Kerja : Puskesmas Simpang Periuk dalam melaksanakan tugas kepada sesame pegawai dilingkungan kerja saya
Dengan Ini menyatakan bahwa : secara konsisten.
1. Berperan secara Pro-aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantas korupsi, kolusi 6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas serta turut menjaga
dan nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela. kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang dilaporkan; dan
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung 7. Apabila saya melanggar hal – hal yang telah saya nyatakan dalam FAKTA
berupa suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi administrasi dan dituntut
ketentuan yang berlaku ganti rugi sesuai dengan ketentuan perundang – undangan yang berlaku.

Lubuklinggau, 31 Oktober 2019

Menyaksikan
Kepala UPTD Puskesmas Simpang Periuk Pembuat Pernyataan

dr. Febri Dian Firmansyah Dinayati Ika. S.S.Farm. Apt

Nip.19820202 200803 1 001 Nip. 19880401 201101 2 004

Lampiran I Peraturan Menteri PAN dan RB Lampiran I Peraturan Menteri PAN dan RB
La La mpiran I Peraturan Menteri PAN dan RB
Nomor : 49 Tanggal 28 Oktober 2011

PUSKESMAS SIMPANG PERIUK

DINAS KESEHATAN KOTA LUBUKLINGGAU
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 3. Bersikap transparan, jujur, objektif dan akuntabel dalam melaksanakan tugas
Nama : Hartiena, S.Kep, Ners 4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of inrest) dalam pelaksanaan
Nip : 19840727 200803 2 003 tugas
Jabatan : Staf Puskesmas Simpang Periuk 5. memberikan contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan
Unit Kerja : Puskesmas Simpang Periuk dalam melaksanakan tugas kepada sesame pegawai dilingkungan kerja saya
Dengan Ini menyatakan bahwa : secara konsisten.
1. Berperan secara Pro-aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantas korupsi, kolusi 6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas serta turut menjaga
dan nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela. kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang dilaporkan; dan
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung 7. Apabila saya melanggar hal – hal yang telah saya nyatakan dalam FAKTA
berupa suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi administrasi dan dituntut
ketentuan yang berlaku ganti rugi sesuai dengan ketentuan perundang – undangan yang berlaku.

Lubuklinggau, 31 Oktober 2019

Menyaksikan
Kepala UPTD Puskesmas Simpang Periuk Pembuat Pernyataan

dr. Febri Dian Firmansyah Hartiena, S.Kep., Ners

Nip.19820202 200803 1 001 Nip. 19840727 200803 2 003

Lampiran I Peraturan Menteri PAN dan RB RB La

Lampiran I Peraturan Menteri PAN dan RB
Nomor : 49 Tanggal 28 Oktober 2011

PUSKESMAS SIMPANG PERIUK

DINAS KESEHATAN KOTA LUBUKLINGGAU
PAKTA INTEGRITAS
 Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 3. Bersikap transparan, jujur, objektif dan akuntabel dalam melaksanakan tugas
Nama : Emi, Am.Keb 4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of inrest) dalam pelaksanaan
Nip : 19701207 199303 2 002 tugas
Jabatan : Staf Puskesmas Simpang Periuk 5. memberikan contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan
Unit Kerja : Puskesmas Simpang Periuk dalam melaksanakan tugas kepada sesame pegawai dilingkungan kerja saya
Dengan Ini menyatakan bahwa : secara konsisten.
1. Berperan secara Pro-aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantas korupsi, kolusi 6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas serta turut menjaga
dan nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela. kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang dilaporkan; dan
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung 7. Apabila saya melanggar hal – hal yang telah saya nyatakan dalam FAKTA
berupa suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi administrasi dan dituntut
ketentuan yang berlaku ganti rugi sesuai dengan ketentuan perundang – undangan yang berlaku.

Lubuklinggau, 31 Oktober 2019

Menyaksikan
Kepala UPTD Puskesmas Simpang Periuk Pembuat Pernyataan

dr. Febri Dian Firmansyah Emi, Am.Keb

Nip.19820202 200803 1 001 Nip. 19701207 199303 2 002

RB La
Lam Lam piran I Peraturan Menteri PAN dan RB
Nomor : 49 Tanggal 28 Oktober 2011

PUSKESMAS SIMPANG PERIUK

DINAS KESEHATAN KOTA LUBUKLINGGAU
PAKTA INTEGRITAS
 Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 3. Bersikap transparan, jujur, objektif dan akuntabel dalam melaksanakan tugas
Nama : Anita, S.Tr. Keb 4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of inrest) dalam pelaksanaan
tugas
Nip : 19711005 199203 2 005
5. memberikan contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan
Jabatan : Staf Puskesmas Simpang Periuk
dalam melaksanakan tugas kepada sesame pegawai dilingkungan kerja saya
Unit Kerja : Puskesmas Simpang Periuk
secara konsisten.
Dengan Ini menyatakan bahwa :
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas serta turut menjaga
1. Berperan secara Pro-aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantas korupsi, kolusi
kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang dilaporkan; dan
dan nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela.
7. Apabila saya melanggar hal – hal yang telah saya nyatakan dalam FAKTA
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung
INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi administrasi dan dituntut
berupa suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan
ganti rugi sesuai dengan ketentuan perundang – undangan yang berlaku.
ketentuan yang berlaku
Lubuklinggau, 31 Oktober 2019
Menyaksikan
Kepala UPTD Puskesmas Simpang Periuk Pembuat Pernyataan

dr. Febri Dian Firmansyah Anita, S.Tr. Keb

Nip.19820202 200803 1 001 Nip. 19711005 199203 2 005

RB La
La la mpiran I Peraturan Menteri PAN dan RB
Nomor : 49 Tanggal 28 Oktober 2011

PUSKESMAS SIMPANG PERIUK

DINAS KESEHATAN KOTA LUBUKLINGGAU
PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 3. Bersikap transparan, jujur, objektif dan akuntabel dalam melaksanakan tugas
 Nama : Morida, AM.Keb 4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of inrest) dalam pelaksanaan
tugas
Nip : 19731028 199301 2 004
5. memberikan contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan
Jabatan : Staf Puskesmas Simpang Periuk
dalam melaksanakan tugas kepada sesame pegawai dilingkungan kerja saya
Unit Kerja : Puskesmas Simpang Periuk
secara konsisten.
Dengan Ini menyatakan bahwa :
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas serta turut menjaga
1. Berperan secara Pro-aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantas korupsi, kolusi
kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang dilaporkan; dan
dan nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela.
7. Apabila saya melanggar hal – hal yang telah saya nyatakan dalam FAKTA
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung
INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi administrasi dan dituntut
berupa suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan
ganti rugi sesuai dengan ketentuan perundang – undangan yang berlaku.
ketentuan yang berlaku
Lubuklinggau, 31 Oktober 2019
Menyaksikan
Kepala UPTD Puskesmas Simpang Periuk Pembuat Pernyataan

dr. Febri Dian Firmansyah Morida, AM.Keb

Nip.19820202 200803 1 001 Nip. 19731028 199301 2 004

La La
lam Lam piran I Peraturan Menteri PAN dan RB
Nomor : 49 Tanggal 28 Oktober 2011

PUSKESMAS SIMPANG PERIUK

DINAS KESEHATAN KOTA LUBUKLINGGAU
PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 3. Bersikap transparan, jujur, objektif dan akuntabel dalam melaksanakan tugas
Nama : Dahlia 4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of inrest) dalam pelaksanaan
 tugas
Nip : 19670710 198911 2 002
5. memberikan contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan
Jabatan : Staf Puskesmas Simpang Periuk
dalam melaksanakan tugas kepada sesame pegawai dilingkungan kerja saya
Unit Kerja : Puskesmas Simpang Periuk
secara konsisten.
Dengan Ini menyatakan bahwa :
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas serta turut menjaga
1. Berperan secara Pro-aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantas korupsi, kolusi
kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang dilaporkan; dan
dan nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela.
7. Apabila saya melanggar hal – hal yang telah saya nyatakan dalam FAKTA
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung
INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi administrasi dan dituntut
berupa suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan
ganti rugi sesuai dengan ketentuan perundang – undangan yang berlaku.
ketentuan yang berlaku
Lubuklinggau, 31 Oktober 2019
Menyaksikan
Kepala UPTD Puskesmas Simpang Periuk Pembuat Pernyataan

dr. Febri Dian Firmansyah Dahlia

Nip.19820202 200803 1 001 Nip. 19670710 198911 2 002

La La
lam Lam piran I Peraturan Menteri PAN dan RB
Nomor : 49 Tanggal 28 Oktober 2011

PUSKESMAS SIMPANG PERIUK

DINAS KESEHATAN KOTA LUBUKLINGGAU
PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 3. Bersikap transparan, jujur, objektif dan akuntabel dalam melaksanakan tugas
Nama : Mardiany, Aswan, SKM 4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of inrest) dalam pelaksanaan
 Nip : 19780327 200312 2 007 tugas
Jabatan : Staf Puskesmas Simpang Periuk 5. memberikan contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan
Unit Kerja : Puskesmas Simpang Periuk dalam melaksanakan tugas kepada sesame pegawai dilingkungan kerja saya
Dengan Ini menyatakan bahwa : secara konsisten.
1. Berperan secara Pro-aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantas korupsi, kolusi 6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas serta turut menjaga
dan nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela. kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang dilaporkan; dan
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung 7. Apabila saya melanggar hal – hal yang telah saya nyatakan dalam FAKTA
berupa suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi administrasi dan dituntut
ketentuan yang berlaku ganti rugi sesuai dengan ketentuan perundang – undangan yang berlaku.
Lubuklinggau, 31 Oktober 2019
Menyaksikan
Kepala UPTD Puskesmas Simpang Periuk Pembuat Pernyataan

dr. Febri Dian Firmansyah Mardiany Aswan, SKM

Nip.19820202 200803 1 001 Nip. 19780327 200312 2 007

La La
lam Lam piran I Peraturan Menteri PAN dan RB
Nomor : 49 Tanggal 28 Oktober 2011

PUSKESMAS SIMPANG PERIUK

DINAS KESEHATAN KOTA LUBUKLINGGAU
PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 3. Bersikap transparan, jujur, objektif dan akuntabel dalam melaksanakan tugas
Nama : Yusmarheni, AMK 4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of inrest) dalam pelaksanaan
tugas
Nip : 19780505 200501 2 015
 Jabatan : Staf Puskesmas Simpang Periuk 5. memberikan contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan
Unit Kerja : Puskesmas Simpang Periuk dalam melaksanakan tugas kepada sesame pegawai dilingkungan kerja saya
Dengan Ini menyatakan bahwa : secara konsisten.
1. Berperan secara Pro-aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantas korupsi, kolusi 6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas serta turut menjaga
dan nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela. kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang dilaporkan; dan
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung 7. Apabila saya melanggar hal – hal yang telah saya nyatakan dalam FAKTA
berupa suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi administrasi dan dituntut
ketentuan yang berlaku ganti rugi sesuai dengan ketentuan perundang – undangan yang berlaku.
Lubuklinggau, 31 Oktober 2019
Menyaksikan
Kepala UPTD Puskesmas Simpang Periuk Pembuat Pernyataan

dr. Febri Dian Firmansyah Yusmarheni, AMK

Nip.19820202 200803 1 001 Nip. 19780505 200501 2 015

La La
lam Lam piran I Peraturan Menteri PAN dan RB
Nomor : 49 Tanggal 28 Oktober 2011

PUSKESMAS SIMPANG PERIUK

DINAS KESEHATAN KOTA LUBUKLINGGAU
PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 3. Bersikap transparan, jujur, objektif dan akuntabel dalam melaksanakan tugas
Nama : Ummi Syadiah, S.Kep, Ns 4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of inrest) dalam pelaksanaan
tugas
Nip : 19801004 200501 2 009
5. memberikan contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan
Jabatan : Staf Puskesmas Simpang Periuk
 Unit Kerja : Puskesmas Simpang Periuk dalam melaksanakan tugas kepada sesame pegawai dilingkungan kerja saya
Dengan Ini menyatakan bahwa : secara konsisten.
1. Berperan secara Pro-aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantas korupsi, kolusi 6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas serta turut menjaga
dan nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela. kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang dilaporkan; dan
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung 7. Apabila saya melanggar hal – hal yang telah saya nyatakan dalam FAKTA
berupa suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi administrasi dan dituntut
ketentuan yang berlaku ganti rugi sesuai dengan ketentuan perundang – undangan yang berlaku.
Lubuklinggau, 31 Oktober 2019
Menyaksikan
Kepala UPTD Puskesmas Simpang Periuk Pembuat Pernyataan

dr. Febri Dian Firmansyah Ummi Syadiah, S.Kep, Ns

Nip.19820202 200803 1 001 Nip. 19801004 200501 2 009

La La
lam Lam piran I Peraturan Menteri PAN dan RB
Nomor : 49 Tanggal 28 Oktober 2011

PUSKESMAS SIMPANG PERIUK

DINAS KESEHATAN KOTA LUBUKLINGGAU
PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 3. Bersikap transparan, jujur, objektif dan akuntabel dalam melaksanakan tugas
Nama : Lilis Kusuma, AMK 4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of inrest) dalam pelaksanaan
tugas
Nip : 19820506 200501 2 007
5. memberikan contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan
Jabatan : Staf Puskesmas Simpang Periuk
dalam melaksanakan tugas kepada sesame pegawai dilingkungan kerja saya
Unit Kerja : Puskesmas Simpang Periuk
 Dengan Ini menyatakan bahwa : secara konsisten.
1. Berperan secara Pro-aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantas korupsi, kolusi 6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas serta turut menjaga
dan nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela. kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang dilaporkan; dan
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung 7. Apabila saya melanggar hal – hal yang telah saya nyatakan dalam FAKTA
berupa suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi administrasi dan dituntut
ketentuan yang berlaku ganti rugi sesuai dengan ketentuan perundang – undangan yang berlaku.
Lubuklinggau, 31 Oktober 2019
Menyaksikan
Kepala UPTD Puskesmas Simpang Periuk Pembuat Pernyataan

dr. Febri Dian Firmansyah Lilis Kusuma, AMK

Nip.19820202 200803 1 001 Nip. 19820506 200501 2 007

La La
lam Lam piran I Peraturan Menteri PAN dan RB
Nomor : 49 Tanggal 28 Oktober 2011

PUSKESMAS SIMPANG PERIUK

DINAS KESEHATAN KOTA LUBUKLINGGAU
PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 3. Bersikap transparan, jujur, objektif dan akuntabel dalam melaksanakan tugas
Nama : Rizka Nursandy, SKM 4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of inrest) dalam pelaksanaan
tugas
Nip : 19861122 201001 2 018
5. memberikan contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan
Jabatan : Staf Puskesmas Simpang Periuk
dalam melaksanakan tugas kepada sesame pegawai dilingkungan kerja saya
Unit Kerja : Puskesmas Simpang Periuk
secara konsisten.
Dengan Ini menyatakan bahwa :
 1. Berperan secara Pro-aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantas korupsi, kolusi 6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas serta turut menjaga
dan nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela. kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang dilaporkan; dan
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung 7. Apabila saya melanggar hal – hal yang telah saya nyatakan dalam FAKTA
berupa suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi administrasi dan dituntut
ketentuan yang berlaku ganti rugi sesuai dengan ketentuan perundang – undangan yang berlaku.
Lubuklinggau, 31 Oktober 2019
Menyaksikan
Kepala UPTD Puskesmas Simpang Periuk Pembuat Pernyataan

dr. Febri Dian Firmansyah Rizka Nursandy, SKM

Nip.19820202 200803 1 001 Nip. 19861122 201001 2 018

lam Lam piran I Peraturan Menteri PAN dan RB

Nomor : 49 Tanggal 28 Oktober 2011

PUSKESMAS SIMPANG PERIUK

DINAS KESEHATAN KOTA LUBUKLINGGAU
PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 3. Bersikap transparan, jujur, objektif dan akuntabel dalam melaksanakan tugas
Nama : Elis Dawani Siregar, AMF 4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of inrest) dalam pelaksanaan
tugas
Nip : 19790802 200604 2 018
5. memberikan contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan
Jabatan : Staf Puskesmas Simpang Periuk
dalam melaksanakan tugas kepada sesame pegawai dilingkungan kerja saya
Unit Kerja : Puskesmas Simpang Periuk
secara konsisten.
Dengan Ini menyatakan bahwa :
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas serta turut menjaga
1. Berperan secara Pro-aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantas korupsi, kolusi
 dan nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela. kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang dilaporkan; dan
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung 7. Apabila saya melanggar hal – hal yang telah saya nyatakan dalam FAKTA
berupa suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi administrasi dan dituntut
ketentuan yang berlaku ganti rugi sesuai dengan ketentuan perundang – undangan yang berlaku.
Lubuklinggau, 31 Oktober 2019
Menyaksikan
Kepala UPTD Puskesmas Simpang Periuk Pembuat Pernyataan

dr. Febri Dian Firmansyah Elisdawani Siregar, AMF

Nip.19820202 200803 1 001 Nip. 19790802 200604 2 018

la m
Lam Lam piran I Peraturan Menteri PAN dan RB
Nomor : 49 Tanggal 28 Oktober 2011

PUSKESMAS SIMPANG PERIUK

DINAS KESEHATAN KOTA LUBUKLINGGAU
PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 3. Bersikap transparan, jujur, objektif dan akuntabel dalam melaksanakan tugas
Nama : Titin Astuti, AMK 4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of inrest) dalam pelaksanaan
tugas
Nip : 19810710 200604 2 023
5. memberikan contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan
Jabatan : Staf Puskesmas Simpang Periuk
dalam melaksanakan tugas kepada sesame pegawai dilingkungan kerja saya
Unit Kerja : Puskesmas Simpang Periuk
secara konsisten.
Dengan Ini menyatakan bahwa :
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas serta turut menjaga
1. Berperan secara Pro-aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantas korupsi, kolusi
kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang dilaporkan; dan
dan nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela.
 2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung 7. Apabila saya melanggar hal – hal yang telah saya nyatakan dalam FAKTA
berupa suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi administrasi dan dituntut
ketentuan yang berlaku ganti rugi sesuai dengan ketentuan perundang – undangan yang berlaku.
Lubuklinggau, 31 Oktober 2019
Menyaksikan
Kepala UPTD Puskesmas Simpang Periuk Pembuat Pernyataan

dr. Febri Dian Firmansyah Titin Astuti, AMK

Nip.19820202 200803 1 001 Nip. 19810710 200604 2 023
Lam
Lam piran I Peraturan Menteri PAN dan RB
Nomor : 49 Tanggal 28 Oktober 2011

PUSKESMAS SIMPANG PERIUK

DINAS KESEHATAN KOTA LUBUKLINGGAU
PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 3. Bersikap transparan, jujur, objektif dan akuntabel dalam melaksanakan tugas
Nama : Edy Sarwono 4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of inrest) dalam pelaksanaan
tugas
Nip : 19800422 200604 1 007
5. memberikan contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan
Jabatan : Staf Puskesmas Simpang Periuk
dalam melaksanakan tugas kepada sesame pegawai dilingkungan kerja saya
Unit Kerja : Puskesmas Simpang Periuk
secara konsisten.
Dengan Ini menyatakan bahwa :
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas serta turut menjaga
1. Berperan secara Pro-aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantas korupsi, kolusi
kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang dilaporkan; dan
dan nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela.
7. Apabila saya melanggar hal – hal yang telah saya nyatakan dalam FAKTA
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung
 berupa suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi administrasi dan dituntut
ketentuan yang berlaku ganti rugi sesuai dengan ketentuan perundang – undangan yang berlaku.
Lubuklinggau, 31 Oktober 2019
Menyaksikan
Kepala UPTD Puskesmas Simpang Periuk Pembuat Pernyataan

dr. Febri Dian Firmansyah Edy Sarwono, AMK

Nip.19820202 200803 1 001 Nip. 19800422 200604 1 007

Lam piran I Peraturan Menteri PAN dan RB

Nomor : 49 Tanggal 28 Oktober 2011

PUSKESMAS SIMPANG PERIUK

DINAS KESEHATAN KOTA LUBUKLINGGAU
PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 3. Bersikap transparan, jujur, objektif dan akuntabel dalam melaksanakan tugas
Nama : Yonalia Dianti, S.Kep 4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of inrest) dalam pelaksanaan
tugas
Nip : 19840408 200604 2 010
5. memberikan contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan
Jabatan : Staf Puskesmas Simpang Periuk
dalam melaksanakan tugas kepada sesame pegawai dilingkungan kerja saya
Unit Kerja : Puskesmas Simpang Periuk
secara konsisten.
Dengan Ini menyatakan bahwa :
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas serta turut menjaga
1. Berperan secara Pro-aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantas korupsi, kolusi
kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang dilaporkan; dan
dan nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela.
7. Apabila saya melanggar hal – hal yang telah saya nyatakan dalam FAKTA
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung
INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi administrasi dan dituntut
berupa suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan
 ketentuan yang berlaku ganti rugi sesuai dengan ketentuan perundang – undangan yang berlaku.
Lubuklinggau, 31 Oktober 2019
Menyaksikan
Kepala UPTD Puskesmas Simpang Periuk Pembuat Pernyataan

dr. Febri Dian Firmansyah Yonalia Dianti, S.Kep

Nip.19820202 200803 1 001 Nip. 19840408 200604 2 010

Lam piran I Peraturan Menteri PAN dan RB

Nomor : 49 Tanggal 28 Oktober 2011

PUSKESMAS SIMPANG PERIUK

DINAS KESEHATAN KOTA LUBUKLINGGAU
PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 3. Bersikap transparan, jujur, objektif dan akuntabel dalam melaksanakan tugas
Nama : Listari Ningsih, AMK 4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of inrest) dalam pelaksanaan
tugas
Nip : 19840429 200604 2 007
5. memberikan contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan
Jabatan : Staf Puskesmas Simpang Periuk
dalam melaksanakan tugas kepada sesame pegawai dilingkungan kerja saya
Unit Kerja : Puskesmas Simpang Periuk
secara konsisten.
Dengan Ini menyatakan bahwa :
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas serta turut menjaga
1. Berperan secara Pro-aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantas korupsi, kolusi
kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang dilaporkan; dan
dan nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela.
7. Apabila saya melanggar hal – hal yang telah saya nyatakan dalam FAKTA
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung
INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi administrasi dan dituntut
berupa suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan
 ketentuan yang berlaku ganti rugi sesuai dengan ketentuan perundang – undangan yang berlaku.
Lubuklinggau, 31 Oktober 2019
Menyaksikan
Kepala UPTD Puskesmas Simpang Periuk Pembuat Pernyataan

dr. Febri Dian Firmansyah Listari Ningsih, AMK

Nip.19820202 200803 1 001 Nip. 19840429 200604 2 007

Lam piran I Peraturan Menteri PAN dan RB

Nomor : 49 Tanggal 28 Oktober 2011

PUSKESMAS SIMPANG PERIUK

DINAS KESEHATAN KOTA LUBUKLINGGAU
PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 3. Bersikap transparan, jujur, objektif dan akuntabel dalam melaksanakan tugas
Nama : Dempi Agustina, AMK 4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of inrest) dalam pelaksanaan
tugas
Nip : 19830816 200604 2 012
5. memberikan contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan
Jabatan : Staf Puskesmas Simpang Periuk
dalam melaksanakan tugas kepada sesame pegawai dilingkungan kerja saya
Unit Kerja : Puskesmas Simpang Periuk
secara konsisten.
Dengan Ini menyatakan bahwa :
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas serta turut menjaga
1. Berperan secara Pro-aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantas korupsi, kolusi
kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang dilaporkan; dan
dan nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela.
7. Apabila saya melanggar hal – hal yang telah saya nyatakan dalam FAKTA
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung
INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi administrasi dan dituntut
berupa suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan
ganti rugi sesuai dengan ketentuan perundang – undangan yang berlaku.
ketentuan yang berlaku
 Lubuklinggau, 31 Oktober 2019
Menyaksikan
Kepala UPTD Puskesmas Simpang Periuk Pembuat Pernyataan

dr. Febri Dian Firmansyah Dempi Agustina, AMK

Nip.19820202 200803 1 001 Nip. 19830816 200604 2 012

Lam piran I Peraturan Menteri PAN dan RB

Nomor : 49 Tanggal 28 Oktober 2011

PUSKESMAS SIMPANG PERIUK

DINAS KESEHATAN KOTA LUBUKLINGGAU
PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 3. Bersikap transparan, jujur, objektif dan akuntabel dalam melaksanakan tugas
Nama : Siti Nurbaya 4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of inrest) dalam pelaksanaan
tugas
Nip : 19810605 200601 2 009
5. memberikan contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan
Jabatan : Staf Puskesmas Simpang Periuk
dalam melaksanakan tugas kepada sesame pegawai dilingkungan kerja saya
Unit Kerja : Puskesmas Simpang Periuk
secara konsisten.
Dengan Ini menyatakan bahwa :
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas serta turut menjaga
1. Berperan secara Pro-aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantas korupsi, kolusi
kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang dilaporkan; dan
dan nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela.
7. Apabila saya melanggar hal – hal yang telah saya nyatakan dalam FAKTA
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung
INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi administrasi dan dituntut
berupa suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan
ganti rugi sesuai dengan ketentuan perundang – undangan yang berlaku.
ketentuan yang berlaku
Lubuklinggau, 31 Oktober 2019
 Menyaksikan
Kepala UPTD Puskesmas Simpang Periuk Pembuat Pernyataan

dr. Febri Dian Firmansyah Siti Nurbaya, AMK

Nip.19820202 200803 1 001 Nip. 19810605 200501 2 009

Lam piran I Peraturan Menteri PAN dan RB

Nomor : 49 Tanggal 28 Oktober 2011

PUSKESMAS SIMPANG PERIUK

DINAS KESEHATAN KOTA LUBUKLINGGAU
PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 3. Bersikap transparan, jujur, objektif dan akuntabel dalam melaksanakan tugas
Nama : Reni Yunita, SKM 4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of inrest) dalam pelaksanaan
tugas
Nip : 19860715 201101 2 008
5. memberikan contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan
Jabatan : Staf Puskesmas Simpang Periuk
dalam melaksanakan tugas kepada sesame pegawai dilingkungan kerja saya
Unit Kerja : Puskesmas Simpang Periuk
secara konsisten.
Dengan Ini menyatakan bahwa :
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas serta turut menjaga
1. Berperan secara Pro-aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantas korupsi, kolusi
kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang dilaporkan; dan
dan nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela.
7. Apabila saya melanggar hal – hal yang telah saya nyatakan dalam FAKTA
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung
INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi administrasi dan dituntut
berupa suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan
ganti rugi sesuai dengan ketentuan perundang – undangan yang berlaku.
ketentuan yang berlaku
Lubuklinggau, 31 Oktober 2019
Menyaksikan
 Kepala UPTD Puskesmas Simpang Periuk Pembuat Pernyataan

dr. Febri Dian Firmansyah Reni Yunita, SKM

Nip.19820202 200803 1 001 Nip. 19860715 201101 2 008

Lam piran I Peraturan Menteri PAN dan RB

Nomor : 49 Tanggal 28 Oktober 2011

PUSKESMAS SIMPANG PERIUK

DINAS KESEHATAN KOTA LUBUKLINGGAU
PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 3. Bersikap transparan, jujur, objektif dan akuntabel dalam melaksanakan tugas
Nama : Linda Puji Astuti 4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of inrest) dalam pelaksanaan
tugas
Nip : 19840714 200604 2 007
5. memberikan contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan
Jabatan : Staf Puskesmas Simpang Periuk
dalam melaksanakan tugas kepada sesame pegawai dilingkungan kerja saya
Unit Kerja : Puskesmas Simpang Periuk
secara konsisten.
Dengan Ini menyatakan bahwa :
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas serta turut menjaga
1. Berperan secara Pro-aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantas korupsi, kolusi
kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang dilaporkan; dan
dan nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela.
7. Apabila saya melanggar hal – hal yang telah saya nyatakan dalam FAKTA
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung
INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi administrasi dan dituntut
berupa suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan
ganti rugi sesuai dengan ketentuan perundang – undangan yang berlaku.
ketentuan yang berlaku
Lubuklinggau, 31 Oktober 2019
Menyaksikan
Kepala UPTD Puskesmas Simpang Periuk Pembuat Pernyataan
 dr. Febri Dian Firmansyah Linda Puji Astuti
Nip.19820202 200803 1 001 Nip. 19840714 200604 2 007

Lam piran I Peraturan Menteri PAN dan RB

Nomor : 49 Tanggal 28 Oktober 2011

PUSKESMAS SIMPANG PERIUK

DINAS KESEHATAN KOTA LUBUKLINGGAU
PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 3. Bersikap transparan, jujur, objektif dan akuntabel dalam melaksanakan tugas
Nama : Hartiena, S.Kep, Ners 4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of inrest) dalam pelaksanaan
Nip : 19840727 200803 2 003 tugas
Jabatan : Staf Puskesmas Simpang Periuk 5. memberikan contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan
Unit Kerja : Puskesmas Simpang Periuk dalam melaksanakan tugas kepada sesame pegawai dilingkungan kerja saya
Dengan Ini menyatakan bahwa : secara konsisten.
1. Berperan secara Pro-aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantas korupsi, kolusi 6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas serta turut menjaga
dan nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela. kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang dilaporkan; dan
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung 7. Apabila saya melanggar hal – hal yang telah saya nyatakan dalam FAKTA
berupa suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi administrasi dan dituntut
ketentuan yang berlaku ganti rugi sesuai dengan ketentuan perundang – undangan yang berlaku.
Lubuklinggau, 31 Oktober 2019
Menyaksikan
Kepala UPTD Puskesmas Simpang Periuk Pembuat Pernyataan

dr. Febri Dian Firmansyah Hartiena, S.Kep, Ners

Nip.19820202 200803 1 001 Nip. 19840727 200803 2 00

Lampiran I Peraturan Menteri PAN dan RB

Nomor : 49 Tanggal 28 Oktober 2011

PUSKESMAS SIMPANG PERIUK

DINAS KESEHATAN KOTA LUBUKLINGGAU
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 3. Bersikap transparan, jujur, objektif dan akuntabel dalam melaksanakan tugas
Nama : Ns. Yeni Mulyani, S.Kep. MM 4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of inrest) dalam pelaksanaan
Nip : 19790714 200604 2 007 tugas
Jabatan : Staf Puskesmas Simpang Periuk 5. memberikan contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan
Unit Kerja : Puskesmas Simpang Periuk dalam melaksanakan tugas kepada sesame pegawai dilingkungan kerja saya
Dengan Ini menyatakan bahwa : secara konsisten.
1. Berperan secara Pro-aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantas korupsi, kolusi 6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas serta turut menjaga
dan nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela. kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang dilaporkan; dan
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung 7. Apabila saya melanggar hal – hal yang telah saya nyatakan dalam FAKTA
berupa suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi administrasi dan dituntut
ketentuan yang berlaku ganti rugi sesuai dengan ketentuan perundang – undangan yang berlaku.

Lubuklinggau, 31 Oktober 2019

Menyaksikan
Kepala UPTD Puskesmas Simpang Periuk Pembuat Pernyataan

dr. Febri Dian Firmansyah Ns. Yeni Mulyani, S.Kep. MM

Nip.19820202 200803 1 001 Nip. 19790714 200604 2 007

Lampiran I Peraturan Menteri PAN dan RB

Nomor : 49 Tanggal 28 Oktober 2011

PUSKESMAS SIMPANG PERIUK

 DINAS KESEHATAN KOTA LUBUKLINGGAU
PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 3. Bersikap transparan, jujur, objektif dan akuntabel dalam melaksanakan tugas
Nama : Ns. Reni Haryani,S.Kep 4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of inrest) dalam pelaksanaan
Nip : 19801004 200604 2 012 tugas
Jabatan : Staf Puskesmas Simpang Periuk 5. memberikan contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan
Unit Kerja : Puskesmas Simpang Periuk dalam melaksanakan tugas kepada sesame pegawai dilingkungan kerja saya
Dengan Ini menyatakan bahwa : secara konsisten.
1. Berperan secara Pro-aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantas korupsi, kolusi 6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas serta turut menjaga
dan nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela. kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang dilaporkan; dan
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung 7. Apabila saya melanggar hal – hal yang telah saya nyatakan dalam FAKTA
berupa suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi administrasi dan dituntut
ketentuan yang berlaku ganti rugi sesuai dengan ketentuan perundang – undangan yang berlaku.

Lubuklinggau, 31 Oktober 2019

Menyaksikan
Kepala UPTD Puskesmas Simpang Periuk Pembuat Pernyataan

dr. Febri Dian Firmansyah Ns. Reni Haryani,S.Kep

Nip.19820202 200803 1 001 Nip. 19801004 200604 2 012

Lampiran I Peraturan Menteri PAN dan RB

Nomor : 49 Tanggal 28 Oktober 2011
 PUSKESMAS SIMPANG PERIUK
DINAS KESEHATAN KOTA LUBUKLINGGAU
PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 3. Bersikap transparan, jujur, objektif dan akuntabel dalam melaksanakan tugas
Nama : Suyatmi 4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of inrest) dalam pelaksanaan
Nip : 19641010 198503 2 009 tugas
Jabatan : Staf Puskesmas Simpang Periuk 5. memberikan contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan
Unit Kerja : Puskesmas Simpang Periuk dalam melaksanakan tugas kepada sesame pegawai dilingkungan kerja saya
Dengan Ini menyatakan bahwa : secara konsisten.
1. Berperan secara Pro-aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantas korupsi, kolusi 6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas serta turut menjaga
dan nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela. kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang dilaporkan; dan
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung 7. Apabila saya melanggar hal – hal yang telah saya nyatakan dalam FAKTA
berupa suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi administrasi dan dituntut
ketentuan yang berlaku ganti rugi sesuai dengan ketentuan perundang – undangan yang berlaku.

Lubuklinggau, 31 Oktober 2019

Menyaksikan
Kepala UPTD Puskesmas Simpang Periuk Pembuat Pernyataan

dr. Febri Dian Firmansyah Suyatmi

Nip.19820202 200803 1 001 Nip. 19641010 198503 2 009

Lampiran I Peraturan Menteri PAN dan RB

Nomor : 49 Tanggal 28 Oktober 2011
 PUSKESMAS SIMPANG PERIUK
DINAS KESEHATAN KOTA LUBUKLINGGAU
PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 3. Bersikap transparan, jujur, objektif dan akuntabel dalam melaksanakan tugas
Nama : Kahiri 4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of inrest) dalam pelaksanaan
Nip : 19631212 198603 1 012 tugas
Jabatan : Staf Puskesmas Simpang Periuk 5. memberikan contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan
Unit Kerja : Puskesmas Simpang Periuk dalam melaksanakan tugas kepada sesame pegawai dilingkungan kerja saya
Dengan Ini menyatakan bahwa : secara konsisten.
1. Berperan secara Pro-aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantas korupsi, kolusi 6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas serta turut menjaga
dan nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela. kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang dilaporkan; dan
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung 7. Apabila saya melanggar hal – hal yang telah saya nyatakan dalam FAKTA
berupa suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi administrasi dan dituntut
ketentuan yang berlaku ganti rugi sesuai dengan ketentuan perundang – undangan yang berlaku.

Lubuklinggau, 31 Oktober 2019

Menyaksikan
Kepala UPTD Puskesmas Simpang Periuk Pembuat Pernyataan

dr. Febri Dian Firmansyah Kahiri

Nip.19820202 200803 1 001 Nip. 19631212 198603 1 012

Lampiran I Peraturan Menteri PAN dan RB

Nomor : 49 Tanggal 28 Oktober 2011
 PUSKESMAS SIMPANG PERIUK
DINAS KESEHATAN KOTA LUBUKLINGGAU
PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 3. Bersikap transparan, jujur, objektif dan akuntabel dalam melaksanakan tugas
Nama : Marliana 4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of inrest) dalam pelaksanaan
Nip : 19630719 198703 2 003 tugas
Jabatan : Staf Puskesmas Simpang Periuk 5. memberikan contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan
Unit Kerja : Puskesmas Simpang Periuk dalam melaksanakan tugas kepada sesame pegawai dilingkungan kerja saya
Dengan Ini menyatakan bahwa : secara konsisten.
1. Berperan secara Pro-aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantas korupsi, kolusi 6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas serta turut menjaga
dan nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela. kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang dilaporkan; dan
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung 7. Apabila saya melanggar hal – hal yang telah saya nyatakan dalam FAKTA
berupa suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi administrasi dan dituntut
ketentuan yang berlaku ganti rugi sesuai dengan ketentuan perundang – undangan yang berlaku.

Lubuklinggau, 31 Oktober 2019

Menyaksikan
Kepala UPTD Puskesmas Simpang Periuk Pembuat Pernyataan

dr. Febri Dian Firmansyah Marliana

Nip.19820202 200803 1 001 Nip. 19630719 198703 2 003

Lampiran I Peraturan Menteri PAN dan RB

Nomor : 49 Tanggal 28 Oktober 2011
 PUSKESMAS SIMPANG PERIUK
DINAS KESEHATAN KOTA LUBUKLINGGAU
PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 3. Bersikap transparan, jujur, objektif dan akuntabel dalam melaksanakan tugas
Nama : Nurhayati 4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of inrest) dalam pelaksanaan
Nip : 19620313 198703 2 006 tugas
Jabatan : Staf Puskesmas Simpang Periuk 5. memberikan contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan
Unit Kerja : Puskesmas Simpang Periuk dalam melaksanakan tugas kepada sesame pegawai dilingkungan kerja saya
Dengan Ini menyatakan bahwa : secara konsisten.
1. Berperan secara Pro-aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantas korupsi, kolusi 6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas serta turut menjaga
dan nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela. kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang dilaporkan; dan
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung 7. Apabila saya melanggar hal – hal yang telah saya nyatakan dalam FAKTA
berupa suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi administrasi dan dituntut
ketentuan yang berlaku ganti rugi sesuai dengan ketentuan perundang – undangan yang berlaku.

Lubuklinggau, 31 Oktober 2019

Menyaksikan
Kepala UPTD Puskesmas Simpang Periuk Pembuat Pernyataan

dr. Febri Dian Firmansyah Nurhayati

Nip.19820202 200803 1 001 Nip. 19620313 198703 2 006

Lampiran I Peraturan Menteri PAN dan RB

Nomor : 49 Tanggal 28 Oktober 2011
 PUSKESMAS SIMPANG PERIUK
DINAS KESEHATAN KOTA LUBUKLINGGAU
PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 3. Bersikap transparan, jujur, objektif dan akuntabel dalam melaksanakan tugas
Nama : Hj. Rahmi 4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of inrest) dalam pelaksanaan
Nip : 19640411 198501 2 001 tugas
Jabatan : Staf Puskesmas Simpang Periuk 5. memberikan contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan
Unit Kerja : Puskesmas Simpang Periuk dalam melaksanakan tugas kepada sesame pegawai dilingkungan kerja saya
Dengan Ini menyatakan bahwa : secara konsisten.
1. Berperan secara Pro-aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantas korupsi, kolusi 6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas serta turut menjaga
dan nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela. kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang dilaporkan; dan
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung 7. Apabila saya melanggar hal – hal yang telah saya nyatakan dalam FAKTA
berupa suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi administrasi dan dituntut
ketentuan yang berlaku ganti rugi sesuai dengan ketentuan perundang – undangan yang berlaku.

Lubuklinggau, 31 Oktober 2019

Menyaksikan
Kepala UPTD Puskesmas Simpang Periuk Pembuat Pernyataan

dr. Febri Dian Firmansyah Hj. Rahmi

Nip.19820202 200803 1 001 Nip. 19640411 198501 2 001

Lampiran I Peraturan Menteri PAN dan RB

Nomor : 49 Tanggal 28 Oktober 2011
 PUSKESMAS SIMPANG PERIUK
DINAS KESEHATAN KOTA LUBUKLINGGAU
PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 3. Bersikap transparan, jujur, objektif dan akuntabel dalam melaksanakan tugas
Nama : Uci Suminta, S.Kep 4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of inrest) dalam pelaksanaan
Nip : 19850501 200904 2 001 tugas
Jabatan : Staf Puskesmas Simpang Periuk 5. memberikan contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan
Unit Kerja : Puskesmas Simpang Periuk dalam melaksanakan tugas kepada sesame pegawai dilingkungan kerja saya
Dengan Ini menyatakan bahwa : secara konsisten.
1. Berperan secara Pro-aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantas korupsi, kolusi 6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas serta turut menjaga
dan nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela. kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang dilaporkan; dan
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung 7. Apabila saya melanggar hal – hal yang telah saya nyatakan dalam FAKTA
berupa suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi administrasi dan dituntut
ketentuan yang berlaku ganti rugi sesuai dengan ketentuan perundang – undangan yang berlaku.

Lubuklinggau, 31 Oktober 2019

Menyaksikan
Kepala UPTD Puskesmas Simpang Periuk Pembuat Pernyataan

dr. Febri Dian Firmansyah Uci Suminta, S.Kep

Nip.19820202 200803 1 001 Nip. 19850501 200904 2 001

Lampiran I Peraturan Menteri PAN dan RB

Nomor : 49 Tanggal 28 Oktober 2011
 PUSKESMAS SIMPANG PERIUK
DINAS KESEHATAN KOTA LUBUKLINGGAU
PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 3. Bersikap transparan, jujur, objektif dan akuntabel dalam melaksanakan tugas
Nama : Septuanda Murti, SKM, MM 4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of inrest) dalam pelaksanaan
Nip : 19880901 200803 2 001 tugas
Jabatan : Staf Puskesmas Simpang Periuk 5. memberikan contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan
Unit Kerja : Puskesmas Simpang Periuk dalam melaksanakan tugas kepada sesame pegawai dilingkungan kerja saya
Dengan Ini menyatakan bahwa : secara konsisten.
1. Berperan secara Pro-aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantas korupsi, kolusi 6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas serta turut menjaga
dan nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela. kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang dilaporkan; dan
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung 7. Apabila saya melanggar hal – hal yang telah saya nyatakan dalam FAKTA
berupa suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi administrasi dan dituntut
ketentuan yang berlaku ganti rugi sesuai dengan ketentuan perundang – undangan yang berlaku.

Lubuklinggau, 31 Oktober 2019

Menyaksikan
Kepala UPTD Puskesmas Simpang Periuk Pembuat Pernyataan

dr. Febri Dian Firmansyah Septuanda Murti, SKM, MM

Nip.19820202 200803 1 001 Nip. 19880901 200803 2 001

Lampiran I Peraturan Menteri PAN dan RB

Nomor : 49 Tanggal 28 Oktober 2011
 PUSKESMAS SIMPANG PERIUK
DINAS KESEHATAN KOTA LUBUKLINGGAU
PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 3. Bersikap transparan, jujur, objektif dan akuntabel dalam melaksanakan tugas
Nama : Apriana Lukita, AMK 4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of inrest) dalam pelaksanaan
Nip : 19730406 200803 2 001 tugas
Jabatan : Staf Puskesmas Simpang Periuk 5. memberikan contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan
Unit Kerja : Puskesmas Simpang Periuk dalam melaksanakan tugas kepada sesame pegawai dilingkungan kerja saya
Dengan Ini menyatakan bahwa : secara konsisten.
1. Berperan secara Pro-aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantas korupsi, kolusi 6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas serta turut menjaga
dan nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela. kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang dilaporkan; dan
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung 7. Apabila saya melanggar hal – hal yang telah saya nyatakan dalam FAKTA
berupa suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi administrasi dan dituntut
ketentuan yang berlaku ganti rugi sesuai dengan ketentuan perundang – undangan yang berlaku.

Lubuklinggau, 31 Oktober 2019

Menyaksikan
Kepala UPTD Puskesmas Simpang Periuk Pembuat Pernyataan

dr. Febri Dian Firmansyah Apriana Lukita, AMK

Nip.19820202 200803 1 001 Nip. 19730406 200803 2 001

Lampiran I Peraturan Menteri PAN dan RB

Nomor : 49 Tanggal 28 Oktober 2011
 PUSKESMAS SIMPANG PERIUK
DINAS KESEHATAN KOTA LUBUKLINGGAU
PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 3. Bersikap transparan, jujur, objektif dan akuntabel dalam melaksanakan tugas
Nama : Heny Herawati, AMK 4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of inrest) dalam pelaksanaan
Nip : 19820605 200803 2 001 tugas
Jabatan : Staf Puskesmas Simpang Periuk 5. memberikan contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan
Unit Kerja : Puskesmas Simpang Periuk dalam melaksanakan tugas kepada sesame pegawai dilingkungan kerja saya
Dengan Ini menyatakan bahwa : secara konsisten.
1. Berperan secara Pro-aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantas korupsi, kolusi 6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas serta turut menjaga
dan nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela. kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang dilaporkan; dan
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung 7. Apabila saya melanggar hal – hal yang telah saya nyatakan dalam FAKTA
berupa suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi administrasi dan dituntut
ketentuan yang berlaku ganti rugi sesuai dengan ketentuan perundang – undangan yang berlaku.

Lubuklinggau, 31 Oktober 2019

Menyaksikan
Kepala UPTD Puskesmas Simpang Periuk Pembuat Pernyataan

dr. Febri Dian Firmansyah Heny Herawati, AMK

Nip.19820202 200803 1 001 Nip. 19820605 200803 2 001

Lampiran I Peraturan Menteri PAN dan RB

Nomor : 49 Tanggal 28 Oktober 2011
 PUSKESMAS SIMPANG PERIUK
DINAS KESEHATAN KOTA LUBUKLINGGAU
PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 3. Bersikap transparan, jujur, objektif dan akuntabel dalam melaksanakan tugas
Nama : Restiana, AM.Kep 4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of inrest) dalam pelaksanaan
Nip : 19861014 200803 2 001 tugas
Jabatan : Staf Puskesmas Simpang Periuk 5. memberikan contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan
Unit Kerja : Puskesmas Simpang Periuk dalam melaksanakan tugas kepada sesame pegawai dilingkungan kerja saya
Dengan Ini menyatakan bahwa : secara konsisten.
1. Berperan secara Pro-aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantas korupsi, kolusi 6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas serta turut menjaga
dan nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela. kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang dilaporkan; dan
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung 7. Apabila saya melanggar hal – hal yang telah saya nyatakan dalam FAKTA
berupa suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi administrasi dan dituntut
ketentuan yang berlaku ganti rugi sesuai dengan ketentuan perundang – undangan yang berlaku.

Lubuklinggau, 31 Oktober 2019

Menyaksikan
Kepala UPTD Puskesmas Simpang Periuk Pembuat Pernyataan

dr. Febri Dian Firmansyah Restiana, AM.Kep

Nip.19820202 200803 1 001 Nip. 19861014 200803 2 001

Lampiran I Peraturan Menteri PAN dan RB

Nomor : 49 Tanggal 28 Oktober 2011
 PUSKESMAS SIMPANG PERIUK
DINAS KESEHATAN KOTA LUBUKLINGGAU
PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 3. Bersikap transparan, jujur, objektif dan akuntabel dalam melaksanakan tugas
Nama : Intan Julita, AM.Kep 4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of inrest) dalam pelaksanaan
Nip : 19860713 200903 2 001 tugas
Jabatan : Staf Puskesmas Simpang Periuk 5. memberikan contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan
Unit Kerja : Puskesmas Simpang Periuk dalam melaksanakan tugas kepada sesame pegawai dilingkungan kerja saya
Dengan Ini menyatakan bahwa : secara konsisten.
1. Berperan secara Pro-aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantas korupsi, kolusi 6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas serta turut menjaga
dan nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela. kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang dilaporkan; dan
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung 7. Apabila saya melanggar hal – hal yang telah saya nyatakan dalam FAKTA
berupa suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi administrasi dan dituntut
ketentuan yang berlaku ganti rugi sesuai dengan ketentuan perundang – undangan yang berlaku.

Lubuklinggau, 31 Oktober 2019

Menyaksikan
Kepala UPTD Puskesmas Simpang Periuk Pembuat Pernyataan

dr. Febri Dian Firmansyah Intan Julita, AM.Kep

Nip.19820202 200803 1 001 Nip. 19860713 200903 2 001

Lampiran I Peraturan Menteri PAN dan RB

Nomor : 49 Tanggal 28 Oktober 2011
 PUSKESMAS SIMPANG PERIUK
DINAS KESEHATAN KOTA LUBUKLINGGAU
PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 3. Bersikap transparan, jujur, objektif dan akuntabel dalam melaksanakan tugas
Nama : Diah Liska Utami,AM.Keb 4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of inrest) dalam pelaksanaan
Nip : 19870110 200903 2 009 tugas
Jabatan : Staf Puskesmas Simpang Periuk 5. memberikan contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan
Unit Kerja : Puskesmas Simpang Periuk dalam melaksanakan tugas kepada sesame pegawai dilingkungan kerja saya
Dengan Ini menyatakan bahwa : secara konsisten.
1. Berperan secara Pro-aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantas korupsi, kolusi 6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas serta turut menjaga
dan nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela. kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang dilaporkan; dan
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung 7. Apabila saya melanggar hal – hal yang telah saya nyatakan dalam FAKTA
berupa suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi administrasi dan dituntut
ketentuan yang berlaku ganti rugi sesuai dengan ketentuan perundang – undangan yang berlaku.

Lubuklinggau, 31 Oktober 2019

Menyaksikan
Kepala UPTD Puskesmas Simpang Periuk Pembuat Pernyataan

dr. Febri Dian Firmansyah Diah Liska Utami,AM.Keb

Nip.19820202 200803 1 001 Nip. 19870110 200903 2 009

Lampiran I Peraturan Menteri PAN dan RB

Nomor : 49 Tanggal 28 Oktober 2011
 PUSKESMAS SIMPANG PERIUK
DINAS KESEHATAN KOTA LUBUKLINGGAU
PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 3. Bersikap transparan, jujur, objektif dan akuntabel dalam melaksanakan tugas
Nama : Apriandi, AMK 4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of inrest) dalam pelaksanaan
Nip : 19810402 200501 1 004 tugas
Jabatan : Staf Puskesmas Simpang Periuk 5. memberikan contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan
Unit Kerja : Puskesmas Simpang Periuk dalam melaksanakan tugas kepada sesame pegawai dilingkungan kerja saya
Dengan Ini menyatakan bahwa : secara konsisten.
1. Berperan secara Pro-aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantas korupsi, kolusi 6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas serta turut menjaga
dan nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela. kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang dilaporkan; dan
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung 7. Apabila saya melanggar hal – hal yang telah saya nyatakan dalam FAKTA
berupa suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi administrasi dan dituntut
ketentuan yang berlaku ganti rugi sesuai dengan ketentuan perundang – undangan yang berlaku.

Lubuklinggau, 31 Oktober 2019

Menyaksikan
Kepala UPTD Puskesmas Simpang Periuk Pembuat Pernyataan

dr. Febri Dian Firmansyah Apriandi, AMK

Nip.19820202 200803 1 001 Nip. 19810402 200501 1 004