a.

Satus Kesehatan Masa Lalu

1) Penyakit yang pernah dialami
Pasien mengatakan 2 tahun lalu juga mengalami keluhan yang sama
yaitu nyeri telan
2) Pernah dirawat
Pasien mengatakan sebelumnya sudah pernah di rawat di rumah sakit
3) Alergi
Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi, makanan dan obat
4) Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)
Pasien mengatakan tidak suka minum kopi dan tidak merokok
b. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang mengalami riwayat
penyakit yang serius
c. Diagnosa Medis dan therapy
Diangnosa medis : Tonsilitis
infus : RL 20 tpm, Amiparn 20 tpm
Inj ranitidin 2 x 50 mg
Inj cefotaxim 2 x1 gr
Inj kotorolac 2 x 30 mg
Inj metronidazole 3 x 500 mg
1. Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)
a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan.
Pasien mengatakan bahwa di lingkungan keluarga selalu menjaga
kesehatan anggota keluarga dengan baik dan bila ada anggota keluarga
yang sakit selalu memeriksakan kesehatanya ke dokter dan ke puskesmas
terdekat

b. Pola Nutrisi-Metabolik
1) Sebelum sakit :
 Pasien mengatakan di rumah biasanya makan 3x sehari porsi 1 piring
nasi putih sayur- sayuran dan lauk, pasien mengatakan tidak ada
makanan yang di hindari dan tidak ada riwayat alaergi terhadap makanan
2) Saat sakit :
Pasien mengatakan selama sakit, pasien tidak nafsu makan karena
adanya nyeri telan. Pasien mengatakan hanya makan 1/3 porsi makanan
yang diberikan.
c. Pola Eliminasi
1) BAB
 Sebelum sakit:
Pasien mengatakan di rumah BAB 1x sehari. Kadang-kadang 2x
dalam sehari konsintensi lunak warna coklat bau khas feses dan tidak
ada masalah dalam bab
 Saat sakit:
Pasien mengatakan selama sakit BAB jadi tidak rutin
2)   BAK
- Sebelum sakit:
Pasien mengatakan sebelum di rawat di RS dalam sehari kencing 5 x
warna urin kuning jernih bau khas urin dan tidak ada masalah dalam
eliminasi
- Saat sakit:
Selama di RS pasien kencing 3-4 x sehari
d. Pola aktivitas dan latihan
1) Aktivitas
Kemampuan 0 1 2 3 4
Perawatan
Diri
Makan dan  
minum
Mandi 

Toileting 

Berpakaian 
 Berpindah 

0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan
alat, 4: tergantung total
2) Latihan
- Sebelum sakit
Pasien mengatakan sebelum sakit sering melakukan perkerjaan
sehari-hari yaitu menjaga bengkel miliknya
- Saat sakit
Pasien mengatakan selama di RS, aktivitas psien jadi terbatas
e. Pola kognitif dan Persepsi
Pasien mengatakan masih mempunyai daya ingat yang kuat dan berfikir
positif terhadap diri sendiri dan orang lain
f. Pola Persepsi-Konsep diri
Pasien mengatakan ingin segera sembuh sehingga dapat kembali melakukan
aktivitas dan peranya sebagai anak
g. Pola Tidur dan Istirahat
1) Sebelum sakit:
Pasien mengatakan di rumah dalam sehari tidur kurang lebih 8 jam siang
2 jam dan tidur pada malam hari selama 6 jam pasien lebih banyak tidur
pada malam hari dan tidak ada masalah dalam pola tidur
2) Saat sakit:
Selama sakit pasien mengatakan kurang bisa tidur sering terbangun
terutama pada malam hari,
h. Pola Peran-Hubungan
Pasien mengatakan ketika sakit pasien tidak dapat melakukan perannya
sebagai anak dengan baik namun kelurga pasien tetap memberikan
dukungan yang baik kepada pasien
i. Pola Seksual-Reproduksi
Tidak ada masalah
j. Pola Toleransi Stress-Koping
Pasien mengatakan khawatir dengan kondisinya saat ini. Biasanya setiat ada
masalah, selalu didiskusikan dengan keluarga.
 k. Pola Nilai-Kepercayaan
Pasien mengatakan beragama islam mereka selalu menjalankan sholat 5
waktu percaya bahwa sesuatu berawal dari Allah
2. Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum: Cukup, pasien tampak lemah ,pasien sudah bisa duduk
Tingkat kesadaran: komposmetis
GCS: E: 4, V: 5, M: 6
b. Tanda-tanda Vital : TD = 153/98 mmHg, RR = 24 x/ menit, Nadi = 110
x/menit, Suhu = 36˚C, SpO2 = 98%