KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

DIREKTORAT JENDERAL SUMBER DAYA AIR

Jl. Pattimura 20/7 Kebayoran Baru, Jakarta Selatan 12110 Telp. 7396616, Fac. 7208285

FORMULIR PERMINTAAN INFORMASI PUBLIK

Nomor :
Tanggal :

Cara Penyampaian Permintaan : 1. Langsung 2. Website 3. Email 4. Fax 5. Via Pos

Yang bertanda tangan di bawah ini, mengajukan permohonan informasi:

DATA PEMOHON INFORMASI

Nama (sesuai Identitas) : ______________________________________________
No Kartu Identitas (KTP/SIM) : ______________________________________________
Alamat Rumah : ______________________________________________
Nomor Telepon/HP : ______________________________________________
Email : ______________________________________________
Pekerjaan : ______________________________________________
Alamat Kantor : ______________________________________________

Bertindak untuk dan atas nama:

Nama Organisasi Masyarakat/PERS/Institusi : ____________________________________

Alamat Organisasi Masyarakat/PERS/Institusi : ____________________________________
Nomor AD/ART Organisasi, Akte Pendirian Organisasi, Kartu PERS :
__________________________________________________________________________

PENGAJUAN PERMOHONAN INFORMASI

Rincian Informasi yang Dibutuhkan : ___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
Lokasi Kegiatan/Infrastruktur SDA : ___________________________________________

Tujuan Detail Penggunaan Informasi : ___________________________________________

___________________________________________
___________________________________________
Cara Mendapatkan Informasi : 1. Melihat/membaca/mendengarkan/mencatat; atau
2. Mendapatkan salinan informasi (Hardcopy/Softcopy):
a. Diambil Langsung
b. Kurir
c. Via Pos
d. Email
e. Faksimile
f.

Informasi yang diperoleh tidak akan disalahgunakan dan hanya digunakan sebagaimana mestinya
sesuai dengan tujuan permohonan tersebut diatas.

Petugas Pelayanan Informasi Pemohon Informasi

(Penerima Permohonan)

( ) ( )

Catatan:
1. PPID menyediakan informasi publik secara gratis (tidak dipungut biaya), sedangkan untuk penggandaan atau perekaman,
pemohon/pengguna informasi publik dapat melakukan penggandaan/fotocopy sendiri di sekitar gedung Kementerian PU atau
menyediakan CD/DVD kosong atau flashdisk untuk perekaman data dan informasinya
2. Informasi lebih lanjut hubungi Ruang Layanan Informasi Publik di No. Telepon/Faks: (021) 7228497
3. Bila Pemohon dan Pengguna Informasi berbeda, maka data Pemohon dan Pengguna harus dicantumkan
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENYALAHGUNAKAN INFORMASI PUBLIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :
Alamat :
No. KTP :
No. Handphone :

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan menyalahgunakan setiap informasi/data publik
yang saya dapatkan dari Direktorat Jenderal Sumber Daya Air sebagaimana yang saya minta dari
permohonan informasi sebelumnya, baik disengaja maupun tidak sengaja serta tidak melakukan
perbuatan melanggar hukum dengan informasi publik tersebut.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Apabila dikemudian hari
ditemukan adanya pelanggaran yang tidak sesuai dengan surat ini maka saya siap menerima
konskuensinya.

Jakarta, ............................... 20....

Pemohon Informasi,

(Tanda tangan dan nama jelas)