KEMENTRIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMETRIAN AGAMA KECAMATAN TAKOKAK

Jl. Pasanggrahan No. 07 Pasawahan Takokak Cianjur 43265 Jawa Barat
Email : kua.takokakcjr@gmail.com

Nomor : B- ... .../Kua.10.03. ... /BA.01.1/ ... / ... ... ........... .... ..... ..........
Lampiran : 1 Berkas
Halaman : Pengantar poermohonan Pendaftaran Dan Penerbitan Surat Keterangan Terdaftar
( SKT ) Majelis Taklim

Yth,
Kepala Kantor Kementrian Agama
Kabupaten Cianjur
c.q Kepala Seksi Bimas Islam

Assalamualaikum Wr. Wb.

Berdasarkan Keputusan Kepala Kantor Kemengrian Agama Kabupaten Cianjur Nomor 237 Tahun
2020 Tanggal 24 September 2020 Tentang Standar Prosedur Tata Kelola Pendaftaran dan Penerbitan Surat
Keterangan Terdaftar ( SKT ) Majelis Taklim di Lingkungan Kantor Kemetrian Agama Kabupate Cianjur,
dengan ini kami sampaikan Permohonan Pendaftyaran dan Penerbitan Surat Keterangan Terdaftar ( SKT )
Majelis Taklim Sebagai Berikut :

Nama Majelis Taklim : Darul Muta’Alimin

Nama Pimpinan : KH. Mansur
Alamat : Kampung Ciburial Rt/Rw 005/002 Desa Simpang Kecamnatan
Takokak Kabupaten Cianjur, Jawa Barat – 43265.

Sebagai Bahan Pertimbangan, Kami Lampirkan :

1. Surat Permohonan Pendaftaran Majelis Taklim dari Pemohon;

2. Formulir Data Majelis Taklim;
3. Surat Keterangan Penyelenggaraan Majelis Taklim;
4. Susunan Pengurus Majelis Taklim;
5. Surat Keterangan Domisili dari Desa / Kelurahan;
6. Rekomendasi KUA Kecamatan Takokak;
7. Surat Tugas Petugas Survey
8. Surat Ketrangan Survey Majelis Taklim Dari Petugas Survey;
9. Fotokopi e-KTP Pengurus Masing – Masing 1 Lembar;
10. Fotokopi e – KTP Jamaah Paling Sedikit 15 ( Lima Belas ) orang masing – masing 1 Lembar;
11. Fotokopi Akta Yayasan atau Pendirian Lembaga Berbadan Hukum;
12. Foto – foto Kegiatan Majelis Taklim.

Demikian untuk diketahui dan sebagai bahan pertimbangan sebagaimana mestinya.

Wassalamualaikum Wr. Wb.

Kepala,

Dani Hamdani
 KEMENTRIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
MAJELIS TAKLIM DARUL MUTA’ALIMIN
Kampung Ciburial Simpang Takokak Cianjur 43265 Jawa Barat
No Telep / HP : +62 852 174 874 25

Nomor : ...................................................
Lampiran : 1 Berkas
Halaman : Pengantar poermohonan Pendaftaran Dan Penerbitan Surat Keterangan Terdaftar
( SKT ) Majelis Taklim

Yth,
Kepala Kantor Kementrian Agama
Kabupaten Cianjur
c.q. Kepala Kantor Urusan Agama
di –
Tempat

Assalamualaikum Wr. Wb.

Bersama ini kami sampaikan Permohonan Pendaftaran dan Penerbitan Surat Keterangan Terdaftar
( SKT ) Majelis Taklim Sebagai berikut :

Nama Majelis Taklim : Darul Muta’Alimin

Nama Pimpinan : KH. Mansur
Alamat : Kampung Ciburial Rt/Rw 005/002 Desa Simpang Kecamnatan
Takokak Kabupaten Cianjur, Jawa Barat – 43265.

Sebagai Bahan Pertimbangan, Kami Lampirkan :

1. Formulir Data Majelis Taklim;

2. Surat Keterangan Penyelenggaraan Majelis Taklim;
3. Susunan Pengurus Majelis Taklim;
4. Surat Keterangan Domisili dari Desa / Kelurahan;
5. Fotokopi e – KTP Pengurus Masing – Masing 1 Lembar;
6. Fotokopi e – KTP Jamaah Paling Sedikit 15 ( Lima Belas ) orang masing – masing 1 Lembar;
7. Fotokopi Akta Yayasan atau Pendirian Lembaga Berbadan Hukum;
8. Foto – foto Kegiatan Majelis Taklim.

Demikian untuk diketahui dan sebagai bahan pertimbangan sebagaimana mestinya.

Wassalamualaikum Wr. Wb.

Cianjur, ... ............... .......

Pimpinan Majelis Taklim,

KH. Mansur
 FORMULIR DATA MAJELIS TAKLIM

1. Nama Majelis Taklim : Darul Muta’Alimin

2. Nama Pimpinan : KH. Mansur
3. Tanggal Berdiri : 14 Mei 2001
4. Penyelenggara : DKM Darul Muta’Alimin
5. Nomor dan Tanggal Akta :
6. Alamat : Kampung Ciburial Rt/Rw 005/002 Desa Simpang Kecamnatan
Takokak Kabupaten Cianjur, Jawa Barat – 43265.
7. Nomor Telepon / HP : +62 852 174 874 25
8. Alamat e – Mail :
9. Jadwal Pengajian :
1) Setiap Hari Kamis Waktu Pukul 08:00 WIB
Jenis Jamaah Perempuan Jumlah Jamaah 40 Orang.
2) Setiap Hari Jumat Waktu Pukul 09:00 WIB
Jenis Jamaah Laki – Laki Jumlah Jamaah Orang.
3) Setiap Hari Waktu Pukul WIB
Jenis Jamaah Jumlah Jamaah Orang.

10. Materi Pengajian :

1) FIQIH Referensi Pokok :
- Fiqih Sunnah
- Sapinatun Naja
- Durattun Nasihin

2) TAUHID Referensi Pokok :

- Al – Muawanah
- Khojinatul Asror
- Riyadus Sholihin

3) TASAWUF Referensi Pokok :

- Sulamu Taufiq
- Fathul Mu’In
11. Data Pengajar / Pengasu :

1) Nama : KH. Mansur

Tempat Tanggal Lahir : Cianjur, 10 Mei 1960
Alamat : Kp. Ciburial Rt/Rw 005/002 Des. Simpang
Kec. Takokak Kab. Cianjur, Jawa Barat - 43265
Pendidikan Formal Terakhir : SLTA Tahun Lulus :
Pendidikan Non Formal : - Ponpes Teluk Agung Tahun Lulus :
- Ponpes Cibeureum
2) Nama : Saiful
Tempat Tanggal Lahir : Cianjur, 03 Maret 1978
Alamat : Kp. Ciburial
Pendidikan Formal Terakhir : SLTP Tahun Lulus :
Pendidikan Non Formal : - Ponpes Bebedahan Tahun Lulus :
- Ponpes Riyadul Mutaalimi

12. Data Jamaah Tetap ( Paling Sedikti 15 Orang ) :

Jenis
Usia
No. Nama Kelamin Alamat
( Tahun )
( L/P )
1 2 3 4 5

1 Jukinsih P Kp. Ciburial

2 Oman L Kp. Ciburial
3 Komar L Kp. Ciburial
4 Maman L Kp. Ciburial
5 Syahid L Kp. Ciburial
6 Tauhid L Kp. Ciburial
7 Badri L Kp. Ciburial
8 Osep L Kp. Ciburial
9 Adin L Kp. Ciburial
10 Sastra L Kp. Ciburial
11 Ejen L Kp. Ciburial
12 Wanto L Kp. Ciburial
13 Endil L Kp. Ciburial
14 Sadili L Kp. Ciburial
15 Dayat L Kp. Ciburial

Cianjur, .... ............ .......

Pimpinan Majelis Taklim,

KH. Mansur
 DEWAN KEMAKMURAN MASJID
( DKM ) DARUL MUTA’ALIMIN
Kampung Ciburial Simpang Takokak Cianjur 43265 Jawa Barat
No Telep / HP : +62 852 174 874 25

SURAT KETERANGAN
Nomor : SKET-09/I/DKM/XII/2020

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : KH. Mansur

Tempat Tanggal Lahir : Cianjur, 10 Desember 1960
Jabatan : Pimpinan Dewan Kemakmuran Masjid ( DKM )
Alamat : Kp. Ciburial Rt/Rw 005/002 Des. Simpang
Kec. Takokak Kab. Cianjur, Jawa Barat – 43265.

Dengan ini menerangkan Bahwa MDTA Darul Muta’Alimin telah menyelenggarakan kegiatan
pendidikan dan penyuluhan keagamaan kepada masyarakat dalam bentuk Lembaga Majelis Taklim Sebagai
Berikut :
Nama Majelis Taklim : Al - Wirdah
Nama Pimpinan : Sri Ratnawati
Tanggal / Bulan / Tahun Berdiri : 01 Juni 2002
Alamat : Kampung Ciburial Rt/Rw 005/002 Desa Simpang
Kecamnatan Takokak Kabupaten Cianjur,
Jawa Barat – 43265.
Susunan Pengurus : Terlampir

Demikian Surat keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan dan sebagai bahan
pertimbangan sebagaimana mestinya.

Cianjur, .... ............ .......

Pimpinan / Ketua,

KH. Mansur
 DEWAN KEMAKMURAN MASJID
( MDTA ) DARUL MUTA’ALIMIN
Kampung Ciburial Simpang Takokak Cianjur 43265 Jawa Barat
No Telep / HP : +62 852 174 874 25

SUSUNAN PENGURUS
MAJELIS TAKLIM DARUL MUTA’ALIMIN

Ketua : KH. Mansur

Sekretaris : Sastra W
Bendahara : Ejen

Seksi – seksi

Keagamaan : Saiful
Pembangunan : Haris
Pembersihan : Komar
Pendidikan : Dayat

Cianjur, .... ............ .......

Pimpinan / Ketua,

KH. Mansur
 KEMENTRIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMETRIAN AGAMA KECAMATAN TAKOKAK
Jl. Pasanggrahan No. 07 Pasawahan Takokak Cianjur 43265 Jawa Barat
Email : kua.takokakcjr@gmail.com

REKOMENDASI
Nomor : B- ... ... /Kua.10.03. ... /BA.01.1/ ... / ... ...

Membaca : Surat dari Pengurus Majelis Taklim Darul Muta’Alimin Nomor : SKET-
09/I/DKM/XII/2020 Tanggal .... ................ ....... Perihal Permohonan Pendaftaran Majelis
Taklim.
Menimbang : Bahwa setelah dilaksanakan Survey Majelis Taklim dan analisa sebagaimana mestinya,
Majelis Taklim Darul Muta’Alimin benar berada di alamat tersebut, aktif melaksanakan
kegiatan pembinaan dan penyuluhan keagamaan kepada masyarakat dan layak di berikan
rekomendasi untuk proses Pendaftaran Majelis Taklim.

Mengingat : 1. Peraturan Agama Nomor 29 Tahun 2019 Tentang Majelis Taklim ( Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 1453 )
2. Surat Kepala Kantor Wilayah Kementrian Agama Agama Provinsi Jawa Barat Nomor B-
576/Kw.10/VII.2/08/2020 Tanggal 25 Agustus 2020 Hal Penerbitan Surat Keterangan
Terdaftar Majelis Taklim di Jawa Barat.
3. Keputusan Kepala Kantor Kementrian Agama Kabupaten Cianjur Nomor 237 Tahun
2020 Tanggal 24 September 2020 Tentang Standar Prosedur Tata Kelola Pendaftaran dan
Penerbitan Surat Keterangan Terdaftar ( SKT ) Majelis Taklim di Lingkungan Kantor
Kementrian Agama Kabupaten Cianjur.

MEMBERIKAN REKOMENDASI

Kepada : Nama Majelis Taklim : Darul Muta’Alimin

Nama Pimpinan : KH. Mansur
Alamat : Jl./Kampung, RT/Rw : Kampung Ciburial Rt/Rw 005/002
Desa / Kelurahan : Simpang
Kecamnatan : Takokak
Kabupaten : Cianjur, Kode POS – 43265.

Untuk : Mengajukan Permohonan Pendaftaran Majelis Taklim kepada Yth. Kepala Kantor
Kementrian Agama Kabupaten Cianjur melalui Kepala Seksi Bimas Islam.

Demikian agar maklum, untuk dijadikan bahan seperlunya.

Cianjur, .... ............ .......

Kepala,

Dani Hamdani
 SURAT KETERANGAN
SURVEI MAJELIS TAKLIM

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ....................................................................
NIP : ....................................................................
Pangkat, Gol/Ruang : ....................................................................
Jabatan : Penyuluh Agama Islam Fungsional / Non PNS Kecamatan Takokak
Bertindak selaku Petugas Survei Majelis Taklim berdasarkan Surat Tugas dari Kepala KUA Kecamatan
Takokak Nomor : ............................................ Tanggal .... .............. ........

Dengan ini menerangkan bahwa telah dilaksanakan Survei Najelis Taklim pada hari .............
Tanggal .......................... ke lokasi Majelis Taklim :
Nama Majelis Taklim : Al - Wirdah
Alamat : Kampung Ciburial Rt/Rw 005/002 Desa Simpang Kecamnatan
Takokak Kabupaten Cianjur, Jawa Barat – 43265.

Dengan hasil keterangan sebagai berikut :

1. Nama Pimpinan : KH. Mansur
2. Tanggal / Bulan / Tahun berdiri : 14 Mei 2001
3. Penyelenggara : Darul Muta’Alimin
4. Nomor dan Tanggal Akta :
5. Nomor Telepon / HP : +62 852 174 874 25
6. Alamat e – Mail :
7. Jumlah Jamaah tetap :
Laki – laki Perempuan Jumlah

Orang Orang Orang

8. Jumlah Pengasuh / Pengajar :
Laki – laki Perempuan Jumlah

Orang Orang Orang

9. Jadwal Pengajian : Terlampir

10. Foto Kegiata Survey : Terlampir

Cianjur, .... ................ ..

Pimpinan Majelis Taklim, Petugas Survey,

_______________________ ___________________________
 KEMENTRIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMETRIAN AGAMA KECAMATAN TAKOKAK
Jl. Pasanggrahan No. 07 Pasawahan Takokak Cianjur 43265 Jawa Barat
Email : kua.takokakcjr@gmail.com

SURAT TUGAS
Nomor : B- ... ... /Kua.10.03. ... /BA.01.1/ ... / ... ...

Menimbang : a. Bahwa Untuk menindaklanjut surat dari Pengurus Majelis Taklim Darul Muta’Alimin
Nomor : SKET-09/I/MDT/XII/2020 Tanggal .... .............. ......
b. yang namanya tercantum dalam Surat Tugas ini dipandang cakap dan mampu untuk
melaksanakan tugas tersebut.
c. berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a dan huruf b, perlu
menugaskan pegawai untuk melaksanakan survei Majelis taklim ke lokasi Majelis Taklim
dimaksud.

Dasar : 1. Peraturan Mentri agama Nomor 29 Tahun 2019 Tentang Majelis Taklim ( Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 1453 );
2. Surat Kepala Kantor Wilayah Kementrian Agama Agama Provinsi Jawa Barat
Nomor B-576/Kw.10/VII.2/08/2020 Tanggal 25 Agustus 2020 Hal Penerbitan Surat
Keterangan Terdaftar Majelis Taklim di Jawa Barat;
3. Keputusan Kepala Kantor Kementrian Agama Kabupaten Cianjur Nomor 23 Tahun 2020
Tanggal 24 September 2020 Tentang Standar Prosedur Tata Kelola Pendaftaran dan
Penerbitan Surat Keterangan Terdaftar ( SKT ) Majelis Taklim di Lingkungan Kantor
Kementrian Agama Kabupaten Cianjur.

MEMBERI TUGAS

Kepada : Nama : ..........................................................

NIP : ..........................................................
Pangkat, Gol/Ruang : ..........................................................
Jabatan : Penyuluh Agama Islam Fungsional / Non PNS Kecamatan Takokak

Untuk : Melaksanakan Survei Majelis Taklim ke :

Nama Majelis Taklim : Darul Muta’Alimin
Alamat : Kampung Ciburial Rt/Rw 005/002 Desa Simpang
Kecamnatan Takokak Kabupaten Cianjur Jawa Barat – 43265.

Demikian, untuk diketahui dan dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Cianjur, .... ............ ...

Kepala,

Dani Hamdani