BERITA ACARA SERAH TERIMA

NO: 1989122/BAST/PO64F69F83AE506/05102023

Pada hari ini, Kamis tanggal 05 bulan Oktober tahun 2023, sesuai dengan:
Nomor Surat Pesanan : PO64F69F83AE506
Nama Pekerjaan : Pengadaan Barang/Jasa melalui mitra SIPLah Toko Ladang
Tanggal Pemesanan : 05/09/2023
Tanggal Barang diterima : 05/10/2023

Kami yang tercantum di bawah ini:

1. Nama : Cucu Jamiat
Jabatan : Pimpinan
Nama Perusahaan : LISCA
Alamat Perusahaan : Btn Bumi Sirnagalih Permai, Jl. Candrawulan No.14 RT 03/12, Kabupaten Cianjur,
Jawa Barat 43285
No. Telepon : 085659515182
Sebagai pihak yang menyerahkan, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama : Ika Rahmawati,s.pd
Jabatan : Kepala Sekolah
Nama Satdik : SD NEGERI SUKAMAJU
Alamat Satdik : Hegarmanah, Kec. Takokak, Kab. Cianjur, Prov. Jawa Barat
No. Telepon : 085798845674
Sebagai pihak yang menerima, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan hasil pekerjaan Pengadaan Barang/Jasa melalui mitra SIPLah Toko Ladang kepada
PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA telah menerima hasil pekerjaan tersebut dalam jumlah yang lengkap dan kondisi yang baik
sesuai dengan rincian berikut:

No Barang/jasa Jumlah Dipesan Jumlah Diterima Jumlah Diterima

Kondisi Baik Kondisi Rusak
1 PENGGANDAAN / CETAK NASKAH SOAL 27 27 0
PTS 1 ( PENILAIAN TENGAH SEMESTER )
1 KELAS 6
2 PENGGANDAAN / CETAK NASKAH SOAL 29 29 0
PATS 1 ( PENILAIAN TENGAH
SEMESTER ) 1 KELAS 5
3 PENGGANDAAN / CETAK NASKAH SOAL 25 25 0
PTS 1 ( PENILAIAN TENGAH SEMESTER )
1 KELAS 4 SD
4 PENGGANDAAN / CETAK NASKAH SOAL 38 38 0
PTS 1 ( PENILAIAN TENGAH SEMESTER )
KELAS 3 SD
5 PENGGANDAAN / CETAK NASKAH SOAL 36 36 0
PTS I ( PENILAIAN TENGAH SEMESTER )
KELAS 1 SD
6 PENGGANDAAN / CETAK NASKAH PTS 1 24 24 0
(PENILAIAN TENGAH SEMESETER )
KELAS 2 SD
Berita Acara Serah Terima ini berfungsi sebagai bukti serah terima hasil pekerjaan kepada PIHAK KEDUA, untuk
selanjutnya dicatat pada buku penerimaan barang sekolah. Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya
untuk dipergunakan sebagaimana seharusnya.

https://api.siplah.tokoladang.co.id/document/PO64F69F83AE506/bast Halaman 1
 PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Cucu Jamiat Ika Rahmawati,s.pd

Pimpinan 198611122009022004
PEMERIKSA BARANG

Ika Rahmawati,s.pd
198611122009022004

https://api.siplah.tokoladang.co.id/document/PO64F69F83AE506/bast Halaman 2
Gambar Produk
Berikut adalah bukti gambar yang diunggah oleh SATDIK:

https://api.siplah.tokoladang.co.id/document/PO64F69F83AE506/bast Halaman 3
 SURAT HASIL PEMERIKSAAN
NO: 1989122/SHP/PO64F69F83AE506

Pada hari ini Kamis, 5 Oktober 2023, sesuai dengan:

Nomor Surat Pesanan : PO64F69F83AE506

Tanggal : Selasa, 5 September 2023
Nama Pekerjaan : Pengadaan Barang/Jasa di Sekolah
Tahun : 2023

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Ika Rahmawati,s.pd

Jabatan : Kepala Sekolah
Nama Satuan Pendidikan : SD NEGERI SUKAMAJU
Alamat Satuan Pendidikan : Hegarmanah, Kec. Takokak, Kab. Cianjur, Prov. Jawa Barat
No. Telepon : 085798845674

Telah melakukan pemeriksaan terhadap hasil pekerjaan sesuai dengan pemesanan dimaksud dengan rincian berikut:

No Nama Barang/Jasa Jumlah Spesifikasi Kondisi

1 PENGGANDAAN / CETAK NASKAH SOAL PTS 1 ( 27 Sesuai Baik
PENILAIAN TENGAH SEMESTER ) 1 KELAS 6
2 PENGGANDAAN / CETAK NASKAH SOAL PATS 1 ( 29 Sesuai Baik
PENILAIAN TENGAH SEMESTER ) 1 KELAS 5
3 PENGGANDAAN / CETAK NASKAH SOAL PTS 1 ( 25 Sesuai Baik
PENILAIAN TENGAH SEMESTER ) 1 KELAS 4 SD
4 PENGGANDAAN / CETAK NASKAH SOAL PTS 1 ( 38 Sesuai Baik
PENILAIAN TENGAH SEMESTER ) KELAS 3 SD
5 PENGGANDAAN / CETAK NASKAH SOAL PTS I ( 36 Sesuai Baik
PENILAIAN TENGAH SEMESTER ) KELAS 1 SD
6 PENGGANDAAN / CETAK NASKAH PTS 1 (PENILAIAN 24 Sesuai Baik
TENGAH SEMESETER ) KELAS 2 SD

Demikian Surat Pemeriksaan Hasil Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana seharusnya:

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Cucu Jamiat Ika Rahmawati,s.pd

Pimpinan 198611122009022004

https://api.siplah.tokoladang.co.id/document/PO64F69F83AE506/bast Halaman 4